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Une simple prise de sang chez une femme enceinte permet d’analyser le génome du foetus qu’elle
porte. Est-ce une phrase sortie tout droit d’un roman de science-fiction ou bel et bien la réalité des tests
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L'éthique dans les recommandations médicales des tests de diagnostic prénatal non effractifs

  1. 1. 1 L’éthique dans les recommandations médicales des tests de diagnostic prénatal non effractif Geneviève David Une simple prise de sang chez une femme enceinte permet d’analyser le génome du fœtus qu’elle porte. Est-ce une phrase sortie tout droit d’un roman de science-fiction ou bel et bien la réalité des tests de diagnostic prénatal actuels? Le monde des médias s’est mis à bourdonner face à la publication de chercheurs montrant qu’une simple prise de sang était nécessaire pour diagnostiquer le syndrome de Down chez un fœtus1 . Par la suite, des chercheurs de différents groupes ont publié des articles indépendants prouvant que le génotype fœtal peut être bel et bien déterminé à partir d’une prise de sang effectuée chez la mère2-3-4 . Cette 1 Chabut, S. (2012, October 14). Tests prénataux : vers la fin de l'amniocentèse ? [en ligne, consultée le April 15, 2013] de Le Monde: http://www.lemonde.fr/sciences/article/2012/10/04/tris omie-21-vers-la-fin-de-l- amniocentese_1770371_1650684.html 2 Chiu, R. W. (2011). Non-invasive prenatal assessment of trisomy 21 by multiplexed maternal plasma DNA sequencing: large scale validity study. British Medical Journal , 342, 7401. 3 Lo, Y. M. (2010). Maternal Plasma DNA Sequencing Reveals the Genome-Wide Genetic and Mutational Profile of the Fetus. Science Translational Medicine , 2 (61), 61-91. 4 Fan, H. C. (2012). Noninvasive Prenatal Measurement of the Fetal Genome. Nature , 487 (7407), 320-324. nouvelle technologie se nomme le diagnostic prénatal non effractif (DPNEi ) c’est-à-dire un test qui ne comporte pas un passage à travers une membrane cutanée ou une muqueuse. Ce test permet potentiellement de vérifier des milliers de traits génétiques chez le fœtus, et ce, tôt dans la grossesse. Cette possibilité d’avoir accès à autant d’information remet à l’avant scène certaines questions comme l’avortement, l’eugénisme, le consentement libre et éclairé et l’autonomie reproductive de la femmeii . Introduction En février dernier, la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC)/Collège canadien des généticiens médicaux (CCMG) et l’American College of
  2. 2. 2 Obstetricians and Gynecologists (ACOG)/National Society of Genetic Counsellors (NSGC) ont émis des nouvelles recommandations concernant le DPNE 5-6-7 . La position de ces sociétés en matière de DPNE peut-il s’expliquer par une approche éthique? Dans ce texte, je propose des pistes de réflexions éthiques sur les recommandations concernant les tests de DPNE au Canada et aux États-Unis. Dans un premier temps, j’expliquerai plus en détail le test DPNE. Ensuite, je présenterai les recommandations de la SOGC/CCMG et de l’ACOG/NSGC. Finalement, je discuterai de ces recommandations. 5 SOGC. (2013). État actuel du dépistage prénatal non effractif du syndrome de Down, de la trisomie 18 et de la trisomie 13 au moyen d’ADN acellulaire se trouvant dans le plasma maternel. Journal of Obstetrics and Gynaecology of Canada , 35 (2), S1- S6. 6 Wilson, K. L. (2013). NSGC Practice Guideline: Prenatal Screening and Diagnostic Testing Options for Chromosome Aneuploidy. Journal of Genetic Counselling , 22, 4-15. 7 ACOG. (2007). Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician ant Gynecologists (77), 1- 12. Les tests de diagnostic prénatal non effractif Les tests prénataux englobent deux catégories soit le dépistage et le diagnostic. Il est important de faire une distinction entre ces deux catégories. Le dépistage prénatal permet d'identifier les fœtus présentant un risque accru d’anomalies. Ceci fait référence aux tests de routine lors du suivi de la grossesse par une équipe médicale comme certains tests sanguins et les échographies8 . Pour leur part, les tests de diagnostics prénataux (DPN) comme l’amniocentèse et le prélèvement des villosités chorioniques (PVC) permettent d’offrir un diagnostic définitif pour une maladie génétique donnée. La plupart du temps, ces tests diagnostics sont donc pratiqués suite à un test de dépistage positif 9 . Bien que ces tests diagnostics permettent d’obtenir une réponse définitive sur le statut du fœtus, ils sont aussi accompagnés de certains risques puisque ce sont des tests de diagnostic prénatal effractif (DPE). En effet, les risques de fausses couches, c’est-à- 8 Alderson, P. (2001). Prenatal screening and genetics. European Journal of Public Health , 231-232. 9 SOGC. (2005). Amended Canadian Guideline for Prenatal Diagnosis (2005) Change to 2005-Techniques for Prenatal Diagnosis. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada , 27 (11), 1048-1054.
  3. 3. 3 dire un avortement involontaire et spontané, suite à un test de DPE sont bien présents et ils préoccupent souvent la femme enceinte et l’équipe médicale (Tableau I). Toutefois, depuis déjà quelques années les tests de DPNE sont disponibles pour la détection de certaines maladies comme les aneuploïdies et ils ont créé un grand intérêt médical. En 1997, Lo et al. montrent la présence d’ADN fœtal circulant dans le sang maternel10 . Ainsi, une simple prise de sang, suivi d’un séquençage de l’ADN, devient une méthode de DPNE. Cet ADN fœtal est détectable aussi tôt que la 5e semaine de grossesse, mais cet ADN se trouve en plus grande quantité à la 7e semaine 11-12-13 . De plus, cette méthode n’entraîne pas de risque de fausses couches tout en maintenant des niveaux de spécificité et de sensibilité qui sont 10 Lo, Y. M. (2010). Maternal Plasma DNA Sequencing Reveals the Genome-Wide Genetic and Mutational Profile of the Fetus. Science Translational Medicine , 2 (61), 61-91. 11 Hill M, B. A. (2012). Uses of cell free fetal DNA in maternal circulation. Best Practice and Research Clinical Obstetrics and Gynaecology , 26 (5), 639-54. 12 Chiu RW, L. Y. (2012). Noninvasive prenatal diagnosis empowered by high-throughput sequencing. Prenatal Diagnosis , 32 (4), 401-6. 13 Bustamante-Aragonés A, R. d.-T.-R.-L. (2012). Non- invasive prenatal diagnosis of single-gene disorders from maternal blood. Gene , 504 (1), 144-9. comparables aux tests de DPE14-15 . Le test de DPNE en Amérique du Nord se trouve sous les noms de Verifi™ test au Canada16 et MaterniT2117 et Harmony Prenatal Test18 aux États-Unis. Pour l’instant ces tests sont disponibles, mais les coûts associés à ce test, qui varient entre 800 $ et 1500 $, doivent être payés par les individus du projet parental19- 20 . 14 Prenatal Screening (for Down Syndrome, Trisomy 18 and Neural Tube Defects, 2011) for Down Syndrome, Trisomy 18 and Neural Tube Defects. (2011, March). [en ligne, consultée le April 15, 2013] de Prenatal Genetic Screening Program: http://www. bcprenatalscreening.ca/sites/prenatal2/files/Charts_Al gorithms.pdf. 15 Chiu R, L. D. (2011). Non-invasive prenatal diagnosis by fetal nucleic acid analysis in maternal plasma: the coming of age . Semin Fetal Neonatal Med , 16 (2), 88-93. 16 Illumina . (2013). verifi® Prenatal Test. [en ligne, consultée le April 15, 2013] de Verinata Health: http://www.verinata.com/providers/provider- overview/ 17 Sequenom Center for Molecular Medicine. (2013). MaterniT21 Plus. [en ligne, consultée le April 15, 2013] de http://www.sequenomcmm.com/Home/Health-Care- Professionals/Trisomy-21/About-the-Test 18 Ariosa Diagnostics. (2013). Harmony Prenatal Test. [en ligne, consultée le April 15, 2013] de http://www.ariosadx.com/ 19 Ariosa Diagnostics, Inc. (2012). Test prénatal Harmony. [en ligne, consultée le April 15, 2013] de http://www.prenatest.ca/fr/brochure-test-prenatal- harmony.pdf 20 MedCan Clinic. (2013). Non-Invasive Prenatal Testing (NIPT). [en ligne, consultée le April 15, 2013] de http://www.medcan.com/services/genetics/non- invasive_prenatal_testing/
  4. 4. 4 Tableau I : Les tests de diagnostic prénatal Tests effractifs Test non effractif Amniocentèse21 Prélèvement des villosités chorioniques 21 Diagnostic prénatal non effractif 22 Moment du test Vers la 15e semaine 10-12e semaine 5e semaine Durée d’attente pour les résultats du caryotype 2-3 semaines 2-3 semaines Environ 10 jours (analyse du génome) Risques de fausse couche (liés aux tests) 0,3% 1,0% 0% Coût (dollars canadiens) 1100 $23 1000 $23 800$-1500 $24-25 21 Vaiopoulos, A. (2013). Review: advances in non-invasive prenatal diagnosis. In Vivo , 27 (2), 165-170. 22 Puszyk, W. M. (2008). Noninvasive prenatal diagnosis of aneuploidy using cell-free nucleic acids in maternal blood: promises and unanswered questions. Prenatal Diagnosis , 28, 1-6. 23 Clinique OVO. (2013, April 15). Tests de dépistage prénatal. [en ligne, consultée le April 24, 2013] de http://www.cliniqueovo.com/ovo-prenatal/index.asp?page=prenatal_prix 24 MedCan Clinic. (2013). Non-Invasive Prenatal Testing (NIPT). [en ligne, consultée le April 24, 2013] de http://www.medcan.com/services/genetics/non-invasive_prenatal_testing/ 25 Ariosa Diagnostics. (2013). Harmony Prenatal Test. [en ligne, consultée le April 15, 2013] de http://www.ariosadx.com/
  5. 5. 5 Les recommandations des sociétés médicales en Amérique du Nord Lors de l’arrivée sur le marché des tests de DPNE, les sociétés médicales d’Amérique du Nord (Canada et États-Unis) ont soumis à leurs membres des recommandations (Tableau II)26-27- 28 . Les comités qui ont examiné la question des tests de DPNE sont formés de différents professionnels de la santé et spécialistes de la génétique. En effet, des médecins et des conseillers génétiques de six provinces canadiennes et de plusieurs états américains se sont réunis en comités afin de statuer sur des recommandations. Ces recommandations présentent certaines similitudes et différences entre les deux pays. Parmi les similitudes, nous pouvons noter la recommandation d’effectuer des tests de DPNE dans les cas d’aneuploïdies, c’est-à-dire 26 ACOG. (2007). Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician ant Gynecologists (77), 1- 12. 27 SOGC. (2013). État actuel du dépistage prénatal non effractif du syndrome de Down, de la trisomie 18 et de la trisomie 13 au moyen d’ADN acellulaire se trouvant dans le plasma maternel. Journal of Obstetrics and Gynaecology of Canada , 35 (2), S1- S6. 28 Wilson, K. L. (2013). NSGC Practice Guideline: Prenatal Screening and Diagnostic Testing Options for Chromosome Aneuploidy. Journal of Genetic Counselling , 22, 4-15. des maladies reliées à un nombre anormal de chromosomes comme la trisomie 21 qui présente trois chromosomes 21 au lieu de deux. Toutefois, le Canada recommande de se limiter à certaines aneuploïdies soit la trisomie 21, 18, 13 et les aneuploïdies des chromosomes sexuels puisque seulement ces tests ont prouvé leur efficacité selon leurs sources29 . Ensuite, les États-Unis et le Canada recommandent également que si un test de DPNE se révèle positif, un autre test diagnostic, effractif dans ce cas-ci, devrait être fait comme le PVC ou l’amniocentèse afin de valider le diagnostic. Finalement, les États-Unis et le Canada s’entendent pour recommander une session de counselling dans le processus du test de DPNE. Toutefois, le Canada le recommande avant le test de DPNE afin d’éduquer le patient sur les limites de ce test. Du côté américain, ils recommandent du counselling, par un conseiller 29 SOGC. (2013). État actuel du dépistage prénatal non effractif du syndrome de Down, de la trisomie 18 et de la trisomie 13 au moyen d’ADN acellulaire se trouvant dans le plasma maternel. Journal of Obstetrics and Gynaecology of Canada , 35 (2), S1- S6.
  6. 6. 6 Tableau II : Recommandations des sociétés médicales d’Amérique du Nord (États-Unis et Canada) SOGC/CCGMiii 30 ACOG/NSGC31-32 1. « Le dépistage prénatal non effractif faisant appel au séquençage massivement parallèle de l’ADN foetal acellulaire aux fins du dépistage des trisomies 21, 18 et 13 devrait être offert, à titre de solution de rechange à l’amniocentèse, aux femmes exposées à un risque accru. Les services de counseling offerts à ces femmes avant la tenue de ce test devraient comprendre une discussion au sujet des limites du dépistage prénatal non effractif. (II-2A) » 2. « Aucune décision obstétricale irrévocable ne devrait être prise dans les cas de grossesse ayant obtenu des résultats positifs, à la suite de la tenue d’un dépistage prénatal non effractif, sans que l’on ait d’abord confirmé le diagnostic au moyen d’un dépistage diagnostique effractif. (II-2A) » 3. « Bien que l’analyse de l’ADN fœtal acellulaire se trouvant dans le plasma maternel semble très prometteuse à titre de test de dépistage du syndrome de Down et d’autres trisomies, la tenue d’études auprès de grossesses exposées à des risques moyens et une baisse considérable des coûts de la technologie s’avèrent requises avant que celle-ci puisse remplacer l’approche actuelle en matière de dépistage maternel, laquelle fait appel à des marqueurs sériques biochimiques avec ou sans échographie ciblant la clarté nucale fœtale. (III-A) » 1. L’ACOG recommande que les tests de diagnostic non effractif soient disponibles pour l’aneuploidie. Pour les patients à fort risques d’aneuploidie : 2. Le DPNE devrait être offert puisqu’il a un taux de détection élevé et peu de faux positif. 3. Les DPNE devrait seulement être offert dans un contexte de consentement libre et éclairé et de counselling par un professionnel de la santé qualifié comme un conseiller génétique. 4. Un autre test diagnostic devrait être offert dans le cas d’un test DPNE positif afin de confirmer le diagnostic. 5. Les patients qui refusent le test DPNE devraient être informés des tests alternatifs disponibles. 6. Un patient ayant moins de 14 semaines de grossesse devrait se voir offrir le prélèvement des villosités chorioniques et l’amniocentèse comme options de tests pour le diagnostic des aneuploïdies. 7. Un patient ayant plus de 14 semaines de grossesse devrait se voir offrir l’amniocentèse comme un option de test diagnostic pour les aneuploïdies. 30 SOGC. (2013). État actuel du dépistage prénatal non effractif du syndrome de Down, de la trisomie 18 et de la trisomie 13 au moyen d’ADN acellulaire se trouvant dans le plasma maternel. Journal of Obstetrics and Gynaecology of Canada , 35 (2), S1-S6. 31 Wilson, K. L. (2013). NSGC Practice Guideline: Prenatal Screening and Diagnostic Testing Options for Chromosome Aneuploidy. Journal of Genetic Counselling , 22, 4-15. 32 ACOG. (2007). Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician ant Gynecologists (77), 1-12.
  7. 7. 7 génétique, afin que le consentement au test soit libre et éclairé de la part du patient. Du côté des différences, nous pouvons constater que le Canada fait preuve de réserve et de prudence par rapport à ce test de DPNE. Le comité canadien invoque une prudence, c’est-à-dire une attitude consistant à éviter de prendre des risques, par rapport à ce test qui ne devrait pas remplacer les méthodes standard de diagnostic prénatal pour l’instant. De plus, le comité suggère d’attendre que les coûts de ce test diminuent et que des études sur les grossesses non à risque aient été effectuées avant l’utilisation du DPNE à une plus grande échelle. Ces sociétés, SOGC/CCGM et ACOG/NSGC, ont émis des recommandations pour les professionnels de la santé du domaine génétique. Quelles raisons éthiques ont guidé ces sociétés à prendre de telles décisions par rapport au DPNE? Dans la section suivante, je propose une discussion des arguments éthiques qui ont pu teintés les décisions de ces sociétés du Canada et des États-Unis. L’éthique dans les recommandations médicales Cinq grands concepts ont été soulevés dans les recommandations des sociétés SOGC/CCGM et ACOG/NSGC soit l’aneuploïdie, le counselling, la nécessité d’un test de confirmation du diagnostic, le coût du test et les grossesses à risque moyen. Certaines des recommandations relatives à ces concepts me semblent appropriées alors que d’autres me semblent incomplètes et les paragraphes suivants aborderont ce sujet. Les tests de DPNE utilisés seulement pour les aneuploïdies? Autant du côté canadien qu’américain, les sociétés recommandent d’utiliser les tests de DPNE, pour l’instant, seulement pour les aneuploïdies, argument avec lequel je suis en désaccord. En effet, restreindre l’accès au DPNE ne respecte pas la liberté de la femme enceinte, c’est-à-dire, d’agir sans contrainte donc dans ce cas-ci de connaître pleinement le statut génétique du fœtus qu’elle porte33 . Ainsi, 33 Robert, P. (2000). Le Nouveau Petit Robert. Paris: Dictionnaires Le Robert.
  8. 8. 8 en restreignant l’accès à l’information à ces femmes ces recommandations restreignent, selon moi, l’autonomie reproductive de la femme, c’est-à-dire, la faculté d’agir avec indépendance34 . Je ne ferai qu’un bref résumé des arguments relatifs à l’autonomie reproductive de la femme puisque ce sujet pourrait être l’objet d’un mémoire ou même d’une thèse à lui seul tant le sujet est vaste. Dworkin définit cette autonomie reproductive comme le contrôle sur son propre rôle dans la procréation à moins que l'État ait une raison impérieuse pour leur refuser ce contrôle35 . J’ajouterais à cette définition, comme le mentionne Robertson, que « les individus sont libres de procréer ou non, et si des renseignements relatifs à la présence d’une anomalie génétique sont susceptibles d’influer sur cette décision, il est évident que les parents éventuels devraient être libre d’obtenir et d’utiliser les renseignements génétiques pour 34 Robert, P. (2000). Le Nouveau Petit Robert. Paris: Dictionnaires Le Robert. 35 Dworkin, R. (1993). Life’s Dominion : An argument about abortion and euthanasia. London: Harper Collins. étayer leur prise de décision »36 . Pour faire preuve d’une telle autonomie, je pense que la femme devrait être en mesure de posséder toutes les informations relatives au fœtus qu’elle porte afin de prendre une décision éclairée par rapport à sa grossesse c’est-à-dire de la poursuivre ou de l’interrompre. Toutefois, je dois admettre que si les tests de DPNE comportent réellement certaines limites de fiabilité, tel que mentionné par la SOGC/CCGM, je serais encline à limiter pour l’instant ces tests à certaines maladies où le diagnostic est fiable afin d’informer adéquatement les femmes enceintes et ainsi respecter leur autonomie. Certains peuvent toutefois craindre à une dérive vers l’eugénisme par l’utilisation des tests de DPNE. Je dois rappeler, ici, que l’eugénisme se défini comme l’ensemble des méthodes et pratiques visant à transformer le patrimoine génétique humain afin de l’améliorer pour atteindre un idéal déterminé37 . En examinant cette définition, nous pouvons 36 Cousineau, J. (2008). L'autonomie reproductive: un enjeu éthique et légal pour le diagnostic préimplantatoire. La Revue du Barreau canadien , 86 (3), 421-477. 37 Robert, P. (2000). Le Nouveau Petit Robert. Paris: Dictionnaires Le Robert.
  9. 9. 9 constater que l’eugénisme existe déjà par l’utilisation des tests de dépistage et de diagnostic prénatal. Alors, d’un côté l’eugénisme existe déjà en voulant sélectionner des fœtus exempt d’aneuploïdie, mais nous pouvons nous demander si cet eugénisme est justifié. L’UNESCO, dans les cas des diagnostics préimplantatoires (DPI), croit que non en mettant de l’avant ceci : « L’argument principal est que nous n’avons pas le droit de prédéterminer les caractéristiques des générations futures. La notion de justice entre les générations, défendue par des philosophes venus des horizons les plus divers, exige aussi le respect des conditions de vie des personnes futures, qui devraient être libres de développer leurs potentialités sans être conditionnés biologiquement par une conception particulière des traits « bons » et « mauvais » dominant à l’époque de ceux qui les auront conçus. Ni le DPI, ni la génétique en général, ne devrait devenir un instrument de « tyrannie intergénérationnelle »38 . Pour répondre à 38 Organisation des Nations Unies pour l’éducation, la science et la culture (UNESCO), Comité international l’argument avancé par l’UNESCO, je ne pense pas qu’en sélectionnant les fœtus exempts d’aneuploïdies ou d’autres maladies, les DPI, ou les DPNE dans le cas présent, soient un instrument de « tyrannie intergénérationnelle » puisque pour modifier de façon significative et durable et mettre en péril le patrimoine génétique des humains, ceci nécessite plusieurs milliers d’années39 . Comme le mentionne Hubert Doucet peut-être que le diagnostic prénatal n’est qu’un instrument que l’humain utilise afin de rééquilibrer les accidents génétiques qui se retrouvent dans les fausses couches. « Le grand nombre de trisomies observé dans les produits d’avortements spontanés incite à penser que la naissance de tels enfants – lorsqu’elle survient malgré tout – résulte d’un défaut de fonctionnement d’un mécanisme naturel de protection de de bioéthique (CIB),. (2003, April 24). Rapport du CIB sur le diagnostic préimplantatoire et les interventions sur la lignée germinale. Retrieved April 25, 2013 from http://unesdoc.unesco.org/ images/0013/001302/130248f.pdf 39 Jacquard, A. (1978). Éloge de la différence. La génétique et les hommes. Paris: Éditions du Seuil.
  10. 10. 10 l’espèce. »40 . D’un autre côté, il ne faut pas penser que les tests de DPNE positifs pour une aneuploïdie mèneront inévitablement à un avortement donc à une sélection des fœtus. Certaines femmes décident de mettre à terme un fœtus trisomique malgré tout et ce dans une proportion d’environ 10% selon de type d’aneuploïdie41-42 . En résumé, les tests de DPNE permettent aux femmes d’être informée du statut génétique de leur fœtus et elle pourrait de cette façon prendre une décision éclairée face à sa grossesse d’où le fait que le counselling génétique est un aspect important des DPNE. Le counselling dans les tests de DPNE La SOGC/CCGM et l’ACOG/NSGC mentionnent l’importance d’un conseil génétique dans le processus des tests de DPNE, 40 Doucet, H. (1984). Le diagnostic prénatal: interprétation culturelle et réflexions éthiques. Laval théologique et philosophique , 40 (1), 31-48. 41 Rochman, B. (2012, Febuary 27). Early Decision. [en ligne, consultée le April 15, 2013] de Times Magazine: http://www.time.com/time/magazine/article/0,9171,21 06979-2,00.html 42 Hawkins, A. (2013). Variables influencing pregnancy termination following prenatal diagnosis of fetal chromosome abnormalities. Journal of Genetic Counselling , 22, 238-248. argument pour lequel je suis très favorable. Toutefois, certaines lacunes devraient être comblées comme la présence d’un conseil génétique à chaque étape du DPNE. Effectivement, les séances de counselling devraient se faire avant et après le test de DPNE. Avant le test, ceci permettrait de bien informer la femme enceinte des limites, c’est-à- dire ce que permet de détecter les tests de DPNE pour l’instant de façon sûre, tel que le suggère la SOGC/CCGM. Il devrait également avoir une séance de counselling qui informerait les femmes sur les types de résultats possibles ainsi que les décisions auxquelles elles seront confrontées comme l’avortement dans le cas d’un fœtus non désiré. De plus, les services comme ceux d’un conseiller génétique permettent à la femme de prendre une décision libre et éclairée concernant son corps comme le mentionne l’ACOG/NSGC. Le consentement devrait être libre et éclairé c’est-à-dire être volontaire, être donné sans manipulation, sans coercition et influence excessive43 . Ainsi, je 43 Gouvernement du Canada. (1998). Énoncé de politique des trois Conseils, Chapitre 2: Le consentement libre
  11. 11. 11 suggère que le consentement au test soit fait par une personne qualifiée dans le domaine du conseil et de la génétique autre que le médecin traitant. La femme pourrait se sentir contrainte de subir un test de peur d’avoir un suivi ou des traitements de moindre qualité si elle refuse les suggestions de son médecin traitant. Le conseiller génétique étant un professionnel de la santé qui est extérieur aux traitements de la grossesse, il est dans une position favorable afin d’informer le patient et non de le diriger de façon paternaliste dans sa décision. Pour que la femme prenne une décision qui reflète pleinement ses valeurs, un certain temps de réflexion devrait être suggéré entre la première séance de conseil génétique et la signature du consentement au test de DPNE. Toutefois, je suis consciente que ce délai de réflexion retarde les prises de décisions relatives aux tests et éventuellement à une décision comme l’avortement et il est connu qu’un avortement tardif est plus à risque pour la santé de la et éclairé. [en ligne, consultée le April 15, 2013] de Groupe consultatif interagences en éthique de la recherche: http://ethique.gc.ca/fra/archives/tcps- eptc/section2-chapitre2/ femme44 . Malgré tout, les tests de DPNE pouvant être effectués de manière très précoce, ce délai de réflexion ne devrait pas affecter outre mesure les moments de prise de décisions comparativement aux autres tests diagnostics qui eux sont pratiqués plus tardivement dans la grossesse (Tableau I). Il faut donc selon moi cibler une décision réfléchit en accord avec les valeurs morales et religieuses de la femme même si cela peut amener un court délai afin de viser le bien-être de cette femme. Le bien-être se définit comme un état d’être confortable, d’être en santé autant mentalement que physiquement, et d’être heureux45 et je pense que ceci passe par une décision réfléchît que la femme ne regrettera pas. Cette décision réfléchit peut être potentiellement renforcée par le recours à un deuxième test diagnostic qui viendra confirmer les résultats du premier test. 44 Ravitsky, V. (2009). Non-invasive prenatal diagnosis: an ethical imperative. Nature Reviews Genetics , 10, 733. 45 Organisation Mondiale de la Santé. (2013). Mesure du bien-être et définition d'objectifs à cet égard : une initiative du Bureau régional de l'OMS pour l'Europe. . [en ligne, consultée le April 15, 2013] de http://www.euro.who.int/fr/what-we- publish/abstracts/measurement-of-and-target-setting- for-well-being-an-initiative-by-the-who-regional- office-for-europe
  12. 12. 12 Un deuxième test pour confirmer le diagnostic Les sociétés autant canadiennes qu’américaines recommandent d’effectuer un deuxième test diagnostic afin de confirmer le test de DPNE, position avec laquelle je suis en accord. En effet, tout test n’est pas parfait, il comporte un certain risque d’erreur. Ainsi, la médecine, comme d’autres domaines, fait face à des situations de risques imprévisibles et un modèle anticipatif a été élaboré afin de protéger les humains contre des risques incertains dûs à leurs actions: le principe de précaution. C’est une stratégie prenant en compte les incertitudes scientifiques dans l’évaluation et la gestion des risques. Nous pouvons donc dire que c’est une sorte de prudence face aux incertitudes où la précaution signifie d’agir afin de protéger la santé contre le danger possible comme un avortement inutile dans le cas présent46 . Je pense que ce principe de précaution doit être appliqué pour les tests de DPNE afin de 46 Cour de cassation. (2006). L’innovation technologique – Rapport annuel 2005, Paris, 2006, p. 121. Retrieved April 15, 2013 from http://www. courdecassation.fr/IMG/pdf/cour_cassationrapport_ 2005-3.pdf s’assurer que la décision de la femme concernant sa grossesse soit basée, à la fois sur ses valeurs, mais aussi sur des données diagnostics fiables d’où peut-être la recommandation canadienne concernant les études sur les femmes à risques moyens. Plus d’études chez les femmes à risques moyens La SOGC/CCGM recommande d’attendre des résultats d’études sur le DPNE dans les grossesses à risque moyen avant de remplacer l’approche actuelle qui utilise des marqueurs sériques et l’échographie. Je pense que ces sociétés ont fait cette recommandation en accord avec le principe de précaution que j’ai précédemment expliqué. Dans ce cas-ci, le principe de précaution représenterait une prudence face aux incertitudes liées au test comme les faux positifs, c’est-à-dire, des résultats qui indiquent que le fœtus est atteint d’une aneuploïdie alors qu’en réalité ce n’est pas le cas. Cette situation pourrait mener à des avortements injustifiés, puisqu’en réalité le fœtus était sain. Toutefois, en examinant de plus près les risques de faux positifs des tests de
  13. 13. 13 DPNE et ceux de l’approche actuelle qui utilise des marqueurs sériques et l’échographie, nous pouvons constater une nette différence. En effet, les tests de DPNE présentent moins de faux positif, soit entre 0,07% et 2,2%, comparativement aux méthodes standard de dépistage suggérées par la SOGC, soit entre 5% et 10% 47-48 . Donc, à risques égaux pour la santé de la femme et du fœtus, il est plus avantageux d’avoir recours au DPNE plutôt qu’aux marqueurs sériques et à l’échographie de la clarté nucale. Par le recours au DPNE comme premier test, moins de faux positifs seraient présents, comparativement aux méthodes actuelles, ce qui diminuerait le nombre de femmes subissant inutilement un deuxième test de confirmation du diagnostic qui eux seront effractifs et qui amènent leur lot de risques de fausses couches relatifs à ce type de tests (annexe I). En plus des risques pour le fœtus, il 47 SOGC. (2005). Amended Canadian Guideline for Prenatal Diagnosis (2005) Change to 2005-Techniques for Prenatal Diagnosis. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada , 27 (11), 1048-1054. 48 SOGC. (2013). État actuel du dépistage prénatal non effractif du syndrome de Down, de la trisomie 18 et de la trisomie 13 au moyen d’ADN acellulaire se trouvant dans le plasma maternel. Journal of Obstetrics and Gynaecology of Canada , 35 (2), S1- S6. y a des risques pour la santé mentale de la femme enceinte. En effet, plusieurs études montrent que certaines femmes enceintes vivent de l’anxiété concernant les dommages au fœtus, les risques de fausses couches et les résultats des tests, et ce avant et après une amniocentèse ou un PVC 49-50 . Donc, je privilégierais comme premier test prénatal un DPNE plutôt que l’approche standard utilisé présentement et recommandée par la SOGC. Finalement, je pense que le maintient de la recommandation d’utiliser ces méthodes standards est peut-être lié à un aspect financier sachant que le coût d’un DPNE est légèrement plus élevé51-52 . 49 Kukulu, K. (2006 ). Psychological effects of amniocentesis on women and their spouses: Importance of the testing period and genetic counseling. Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology , 27 (1), 9-15. 50 Hertling-Schaal, E. (2001). Anxiété maternelle induite par les techniques de diagnostic prénatal : reconnaissance et prise en charge. Gynécologie Obstétrique & Fertilité , 29, 440-446. 51 MedCan Clinic. (2013). Non-Invasive Prenatal Testing (NIPT). [en ligne, consultée le April 24, 2013] de http://www.medcan.com/services/genetics/non- invasive_prenatal_testing/ 52 Clinique OVO. (2013, April 15). Tests de dépistage prénatal. [en ligne, consultée le April 24, 2013] de http://www.cliniqueovo.com/ovo- prenatal/index.asp?page=prenatal_prix
  14. 14. 14 Le coût des tests de DPNE La SOGC/CCGM recommande d’attendre que le coût des tests de DPNE diminue avant que cette technologie remplace la stratégie actuelle qui est l’utilisation des marqueurs sériques et de l’échographie. Je suis consciente que les coûts des tests de DPNE sont relativement élevés pour le moment, autour de 1500$53 . Malgré tout, je pense, au contraire, qu’en utilisant le DPNE le système de santé réduira ces coûts. En effet, tel que mentionné précédemment, les DPNE présentent moins de faux positifs. En ayant des taux de faux positifs plus bas, les DPNE réduisent le recours inutile à un deuxième test de confirmation du diagnostic. Ce deuxième test, une amniocentèse ou le prélèvement de villosités chorioniques, représentent aussi un coût pour le système de santé qui est non négligeable. Effectivement, les coûts moyens de l’amniocentèse ou du prélèvement de villosités chorioniques tournent 53 MedCan Clinic. (2013). Non-Invasive Prenatal Testing (NIPT). [en ligne, consultée le April 24, 2013] de http://www.medcan.com/services/genetics/non- invasive_prenatal_testing/ autour de 1000$54 . Donc, je pense que les DPNE pourraient être utilisés pour diminuer ou maintenir les coûts de santé dans le domaine prénatal tout en ayant l’avantage d’un diagnostic clair et non effractif. Conclusion L’utilisation des tests de DPNE soulève un questionnement éthique et bouleverse autant la population générale que le corps médical. Les DPNE sont autorisés au Canada et aux États- Unis et certaines recommandations guident les professionnels de la santé face à cette situation. J’ai proposé une réflexion éthique sur ces recommandations concernant divers aspects comme l’aneuploïdie, le counselling, le recours à un deuxième test, les études plus poussées sur le sujet et les coûts associés au DPNE. Les points essentiels qui émergent de cette réflexion est la nécessité d’avoir recours au conseil génétique pour informer adéquatement les patientes tout au long du processus de DPNE et 54 Clinique OVO. (2013, April 15). Tests de dépistage prénatal. [en ligne, consultée le April 24, 2013] de http://www.cliniqueovo.com/ovo- prenatal/index.asp?page=prenatal_prix
  15. 15. 15 aussi la promotion de l’utilisation du DPNE comme premier test de façon à réduire le taux de faux positifs qui ultimement réduit l’angoisse des femmes et les coûts associés à un test effractif. Cette réflexion éthique sur les DPNE se déroule dans le contexte d’une grossesse présente où il y a une vie potentielle. Toutefois, il existe des tests diagnostics qui permettent de séquencer le génome d’un embryon avant même qu’il soit implanté dans l’utérus d’une femme : le diagnostic préimplantatoire. Il serait intéressant de poursuivre cette réflexion éthique sur les recommandations médicales en terme de DPI qui amènerait un regard différent sur la grossesse.
  16. 16. 16 Rérérences ACOG. (2007). Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician ant Gynecologists (77), 1-12. Alderson, P. (2001). Prenatal screening and genetics. European Journal of Public Health , 231-232. Ariosa Diagnostics. (2013). Harmony Prenatal Test. [en ligne, consultée le April 15, 2013] de http://www.ariosadx.com/ Ariosa Diagnostics, Inc. (2012). Test prénatal Harmony. [en ligne, consultée le April 15, 2013] de http://www.prenatest.ca/fr/brochure- test-prenatal-harmony.pdf Bustamante-Aragonés A, R. d.-T.-R.-L. (2012). Non-invasive prenatal diagnosis of single-gene disorders from maternal blood. Gene , 504 (1), 144-9. Chabut, S. (2012, October 14). Tests prénataux : vers la fin de l'amniocentèse ? [en ligne, consultée le April 15, 2013] de Le Monde: http://www.lemonde.fr/sciences/article/2012/10/ 04/trisomie-21-vers-la-fin-de-l- amniocentese_1770371_1650684.html Chiu R, L. D. (2011). Non-invasive prenatal diagnosis by fetal nucleic acid analysis in maternal plasma: the coming of age . Semin Fetal Neonatal Med , 16 (2), 88-93. Chiu RW, L. Y. (2012). Noninvasive prenatal diagnosis empowered by high-throughput sequencing. Prenatal Diagnosis , 32 (4), 401-6. Chiu, R. W. (2011). Non-invasive prenatal assessment of trisomy 21 by multiplexed maternal plasma DNA sequencing: large scale validity study. British Medical Journal , 342, 7401. Clinique OVO. (2013, April 15). Tests de dépistage prénatal. [en ligne, consultée le April 15, 2013] de http://www.cliniqueovo.com/ovo- prenatal/index.asp?page=prenatal_prix Cour de cassation. (2006). L’innovation technologique – Rapport annuel 2005, Paris, 2006, p. 121. [en ligne, consultée le April 15, 2013] de http://www. courdecassation.fr/IMG/pdf/cour_cassationrapp ort_ 2005-3.pdf Cousineau, J. (2008). L'autonomie reproductive: un enjeu éthique et légal pour le diagnostic préimplantatoire. La Revue du Barreau canadien , 86 (3), 421-477. Dworkin, R. (1993). Life’s Dominion : An argument about abortion and euthanasia. London: Harper Collins. Fan, H. C. (2012). Noninvasive Prenatal Measurement of the Fetal Genome. Nature , 487 (7407), 320-324. Gouvernement du Canada. (1998). Énoncé de politique des trois Conseils, Chapitre 2: Le concentement libre et éclairé. [en ligne, consultée le April 15, 2013] de Groupe consultatif interagences en éthique de la recherche: http://ethique.gc.ca/fra/archives/tcps- eptc/section2-chapitre2/ Gouvernement du Canada. (2012, September 30). Loi sur la procréation assistée (L.C. 2004, ch. 2, 5. (1) e) ). [en ligne, consultée le April 15, 2013] de http://laws-lois.justice.gc.ca/fra/lois/A- 13.4/page-2.html#docCont Hertling-Schaal, E. (2001). Anxiété maternelle induite par les techniques de diagnostic prénatal : reconnaissance et prise en charge. Gynécologie Obstétrique & Fertilité , 29, 440-446. Hill M, B. A. (2012). Uses of cell free fetal DNA in maternal circulation. Best Practice and Research Clinical Obstetrics and Gynaecology , 26 (5), 639-54. Illumina . (2013). verifi® Prenatal Test. [en ligne, consultée le April 15, 2013] de Verinata Health: http://www.verinata.com/providers/provider- overview/
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  18. 18. 18 Listes des abréviations ACOG, American College of Obstetricians and Gynecologists ADN, acide désoxyribonucléique CCMG, Collège canadien des généticiens médicaux DPE, diagnostic prénatal effractif DPI, diagnostic préimplantatoire DPN, diagnostic prénatal DPNE, diagnostic prénatal non effractif NSGC, National Society of Genetic Counsellors PVC, prélèvement des villosités chorioniques SOGC, Société des obstétriciens et gynécologues du Canada
  19. 19. A i n i T i Annexe I : C i Pour le lect non invasive ii Je suis con Toutefois, j’ sujets conne iii L’Associa SOGC/CCM Comparaiso teur voulant e prenatal di nsciente que ’ai mis l’acc exes qui n’au ation canadie MG dans leur on des faux approfondir iagnosis (NI les tests de D ent dans ce t uraient fait q enne des con r pratique. positifs ent r le sujet, le t IPD). DPNE peuve texte sur la f qu’allonger in nseillers géné 19 tre le DPNE terme anglai ent aussi aff femme encei nutilement l étique (ACC E et la métho is de diagno fecter le(s) h inte afin de n e contenu. CG) se base s ode standar stic prénatal homme(s) du ne pas dérive sur les recom rd actuelle l non effracti u projet paren er vers d’aut mmandations if est ntal. tres s du

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