Biodiversidad de Bolivia toma 1 para fauna y flora
ENFOQUES ECOSISTEMICOS
1. Enfoques Ecosistémicos en Salud:
Perspectivas para su adopción en Brasil
y los países de América Latina
Organización Panamericana de la Salud
Series Salud Ambiental 2
2.
3. Enfoques Ecosistémicos en Salud – Perspectivas para
su adopción en Brasil y los países de América Latina
Organización Panamericana de la Salud
Organización Mundial de la Salud
Ministerio de la Salud
Secretaria de Vigilancia Sanitaria
Fundación Oswaldo Cruz
Series Salud Ambiental 2
Brasília
2009
5. Enfoques Ecosistémicos en Salud – Perspectivas para su adopción en Brasil y los países de América Latina 3
Sumário
5 Presentación
7 Introducción
11 Las dos grandes vertientes de los enfoques ecosistémicos
19 Enfoques ecosistémicos y salud pública – Una breve vista para Brasil
21 Enfoques ecosistémicos en las revistas de
salud pública de América Latina
29 Enfoques ecosistémicos en salud – resumen de las
presentaciones de la oficina de Manaus
39 Perspectivas para la adopción de los enfoques ecosistémicos
41 Bibliografía
45 Taller Internacional del Grupo de Trabajo de Salud & Ambiente de la
Red Pan-Amazónica de Ciencia, Tecnología e Innovación en Salud
6. Enfoques Ecosistémicos en Salud – Perspectivas para
su adopción en Brasil y los países de América Latina1
Abreviaturas
AES Abordaje Ecosistémico en Salud
ASE Abordaje de la Salud de Ecosistemas
AM Estado de Amazonas
Bird Banco Internacional para la Reconstrucción y el Desarrollo
C Símbolo químico de carbono
CAP Comunidad Ampliada de Pares
CETAM Centro de Educación Tecnológica del Estado de Amazonas
DDT Dicloro-Difenil-Tricloroetato
EEP Escuela de Engeñaría de Piracicaba
ENSP Escuela Nacional de Salud Pública
FMI Fondo Monetario Internacional
FUNASA Fundación Nacional de Salud
GTA Grupo Técnico de Apoyo
Hg Símbolo químico de mercurio
IDRC International Development Research Centre
ILMD Instituto Leônidas y Maria Deane de la Fiocruz Amazonia
MEA Evaluación de los Ecosistemas del Milenio
MeHg Cloruro de metilmercurio
N Símbolo químico de nitrógeno
ODM Objetivos de Desarrollo del Milenio
OMC Organización Mundial de Comercio
OMS Organización Mundial de la Salud
OPS/OMS Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud
PB Símbolo químico de plomo
PCB Policloruros de Bifenilo
PLUPH Poor Land Use - Poor Health
PNUMA Programa de las Naciones Unidas para el Ambiente
PR Estado de Paraná
PSF Programa de la Salud de la Familia
SARS Severe Acute Respiratory Syndrome
SCIELO A Scientific Electronic Library Online
Se Símbolo químico de selenio
SIG Sistema de Información Geográfica
SOHO Self Organizing Holarquic Open
SP Estado de São Paulo
SUS Sistema Único de Salud
UFMG Universidad Federal del Estado de Minas Gerais
UFPA Universidad Federal del Estado de Pará
UFRJ Universidad Federal del Estado de Rio de Janeiro
USP Universidad del Estado de São Paulo
UQAM Université du Quebec à Montreal
VPSRA Vice-Presidencia de Servicios de Referencia y Ambiente
1 Texto elaborado para la Oficina “Abordaje Ecosistémico en Salud”, realizada en los días 18 y 19 de noviembre 2008, en Manaus, en el Instituto Leônidas y Maria
Deane de la Fundación Oswaldo Cruz (ILMD – FIOCRUZ), en parcería con la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/
OMS), PWR Brasil.
7. Enfoques Ecosistémicos en Salud – Perspectivas para su adopción en Brasil y los países de América Latina 5
Presentación
La Representación de la Organización Panamericana de Salud (OPS/OMS) en Brasil, en asociación con el Mi-
nisterio de Salud, a través del Instituto Leônidas y Maria Deane de la Fiocruz Amazonia (ILMD/FIOCRUZ/
MS), presenta el segundo volumen de la serie de publicaciones sobre Salud Ambiental con el título “Enfoques
ecosistémicos en salud – perspectivas para su adopción en Brasil y los países de América Latina”, producido
como subsidio para los debates realizados en la oficina “Abordaje Ecosistémico en Salud”, realizada en Manaus,
en los días 18 e 19 de noviembre de 2008.
La oficina, realizada por el ILMD/FIOCRUZ/MS en asociación con la OPS/OMS, contó con la participación de
representantes de 15 instituciones federales, estaduales y locales, actuantes en las áreas de salud y ambiente de
la región Amazónica y de estudiosos e investigadores de los temas de salud y enfoques ecosistémicos.
La Evaluación de los Ecosistemas del Milenio fue desarrollada entre 2001 y 2005, para mejor comprender las
consecuencias de las mudanzas en los ecosistemas sobre el bienestar humano y para establecer la base cien-
tífica de las acciones necesarias para la mejoría, la conservación y el uso sustentable de los ecosistemas y sus
contribuciones para el bienestar humano. El enfoque ecosistémico haz la conexión de la gestión ambiental con
la comprensión holística de la salud humana, considerando los factores sociales, económicos y culturales inhe-
rentes a un ecosistema.
El objetivo del evento fue de conocer mejor la propuesta de evaluación ecosistémica y sensibilizar los profe-
sionales que actúan en el área de salud para su aplicación teniendo por fin conocer como las mudanzas en los
servicios de los ecosistemas influyen en el bienestar humano.
En complementación a las ediciones en español e ingles se incluyó el informe del Taller Internacional del
Grupo de Trabajo de Salud & Ambiente de la Red Pan-Amazónica de Ciencia, Tecnología e Innovación en
Salud, realizado en Belem/Pará en los días 19 y 29 de agosto de 2009. La red Red Pan-Amazónica es una red
cooperativa formada por universidades, institutos de investigación, Organización de Cooperación Amazónica
(OTCA), Organización Pan-Americana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), Fundación
Oswaldo Cruz (Fiocruz) de Ministerio de Salud de Brasil y los Ministerios de Salud y Protección Social de los
ocho países-miembros de la Organización del Tratado de Cooperación Amazónica (OTCA) – o sea: Bolivia,
Brasil, Colombia, Ecuador, Guyana, Perú, Surinam y Venezuela
Se espera, con estas ediciones, contribuir, en Brasil y los otros países de la región, con los gestores y trabajadores
en las áreas de salud y ambiente, así como representantes de la sociedad interesados en el asunto y para que se
busque una actuación más efectiva de todos dirigidas a la protección de la salud.
Diego Victoria
Representante OPS/OMS en Brasil
Roberto Sena Rocha
Director del Instituto Leônidas y Maria Deane
de la Fiocruz Amazonia
9. Enfoques Ecosistémicos en Salud – Perspectivas para su adopción en Brasil y los países de América Latina 7
Introducción
Según una síntesis preparada por la OMS sobre los
resultados de la Evaluación de los Ecosistemas del
Milenio1
, impulsada por las Naciones Unidas con el
propósito de conocer y evaluar las consecuencias de
las relaciones existentes entre el medio ambiente y el
bienestar humano, el asunto que se buscó responder
fue “porque los ecosistemas son importantes para la
salud humana”, quedando la respuesta asociada al he-
cho de que estos constituyen los sistemas de apoyo,
las diferentes formas de vida, incluyendo la especie
humana (Corvalan, Hales, McMichael, 2005). Este es-
fuerzo resulta de la constatación de que los servicios
de los ecosistemas son indispensables para el bienestar
y la salud de los humanos en cualquier lugar, involu-
crando relaciones causales complejas entre las mudan-
zas ambientales y salud humana, que son indirectas
y incluyen distintas escalas espaciales y temporales,
quedando dependientes de innumerables fuerzas de
mudanzas (OPS, 2005).
Podemos considerar que el documento citado cons-
tituye un gran esfuerzo de una trayectoria que, par-
ticularmente en la transición del siglo XX para el
XXI, busca cada vez más comprender y solucionar
los problemas resultantes de las acciones humanas en
las mudanzas en la estructura y el funcionamiento de
los ecosistemas. Este esfuerzo surge en un momento
en que se constata que a partir de la segunda mitad
del siglo XX, si por un lado las acciones humanas
sobre los ecosistemas propiciaran beneficios para el
bienestar y salud, por otro lado resulta en gastos cre-
cientes, con la degradación de 60% de los servicios
de los ecosistemas, la exacerbación de la pobreza y
las crecientes inequidades sociales y ambientales. Es
en este contexto que los enfoques ecosistémicos en
salud están adquiriendo importancia en los países de
América Latina, representando un potencial para los
modos de comprensión y búsqueda de soluciones en
la salud pública y, por lo tanto, exigiendo un análisis
critico de sus limitaciones. Feola y Bazzani (2002),
de la Oficina Regional para América Latina y Caribe
(ubicado en Uruguay) del Centro Internacional de
1 El documento “Ecosistemas y Salud Humana: algunos resultados de la Eva-
luación Ecosistémica” es una síntesis elaborada por la Organización Mun-
dial de la Salud (OMS) y traducida para el portugués por la Oficina de la
OPS/OMS en Brasil,
Ecosistemas y Salud Humana: algunos
resultados de la Evaluación de los
Ecosistemas del Milenio1
La Evaluación de los Ecosistemas del Milenio fue desar-
rollada entre 2001 y 2005, para evaluar las consecuen-
cias de las mudanzas en los ecosistemas sobre el bienes-
tar humano y para establecer también la base científica
de las acciones necesarias para la mejora, la conservación
y el uso sustentable de los ecosistemas y sus contribucio-
nes para el bienestar humano.
La evaluación se basa en las vinculaciones entre los eco-
sistemas y el bienestar humano, en particular los servicios
de los ecosistemas, o sea, los beneficios que las personas
obtienen de los ecosistemas. Esos incluyen el proveimien-
to de “servicios” como el abastecimiento de agua y ali-
mentos; madera y fibra; servicios que afectan el clima, las
inundaciones, la sequía, las enfermedades, los residuos y
la calidad del agua; servicios culturales, que proporcionan
beneficios recreativos, estéticos y espirituales; y servicios de
apoyo, como aquel dado a la formación de suelos, la foto-
síntesis y el ciclo nutricional. La especie humana, mientras
que se adapta a las mudanzas ambientales a través de la
cultura y de la tecnología, depende, en última instancia,
plenamente del flujo de servicios de los ecosistemas.
La Evaluación de los Ecosistemas del Milenio trata de
evaluar como las mudanzas en los servicios de los eco-
sistemas influyen sobre el bienestar humano. Se supone
que el bienestar humano tiene constituyentes múltiplos.
Estos incluyen la salud, considerada como sentirse bien
y tener un ambiente físico circundante saludable, el aire
limpio y el acceso al agua limpia; el material mínimo para
una buena vida, las formas de vida seguras y adecuadas,
alimentos suficientes en todo momento, la morada, el
vestuario y el acceso a productos; las relaciones sociales,
incluyendo la cohesión social, el respeto mutuo y la ca-
pacidad de ayuda a los otros, especialmente los niños;
la seguridad, el acceso seguro a los recursos naturales y
otros recursos, la seguridad personal y la vigilancia de los
desastres naturales o provocados por el ser humano; por
fin, la libertad de escoja y de acción, incluyendo la opor-
tunidad de alcanzar lo que un individuo valoriza como
ser y hacer.
1 O processo de Avaliação Ecossistêmica do Milênio, impulsionado pelas
Nações Unidas, é um grande esforço da comunidade científica para con-
hecer e avaliar as consequências das relações existentes entre meio am-
biente e bem-estar humano, o qual gerou grandes informes, que podem
ser acessados no endereço http://www.maweb.org/en/index.aspx.
Fuente: “Ecosistemas y bienestar humano: Síntesis de la salud Un
informe de la Evaluación de los Ecosistemas del Milenio (EM)”
(Corvalan et al, OMS 2005)
10. Enfoques Ecosistémicos en Salud – Perspectivas para su adopción en Brasil y los países de América Latina8
Investigaciones para el Desarrollo (Canadá), inician
las reflexiones finales de la publicación “Desafíos
y Estrategias para la Implementación de un Enfoque
Ecosistémico para la Salud Humana en los países en
Desarrollo: reflexiones a propósito de las consultas re-
gionales realizadas” con un enunciado que llama la
atención para los desafíos que se colocan para este
tipo de abordaje: El enfoque ecosistémico para la sa-
lud humana (ecosalud) presenta muchos retos, pues
atraviesa las fronteras tradicionales de la investiga-
ción. De hecho, se constituye en un nuevo enfoque que
conecta la gestión ambiental integrada con una com-
prensión holística de la salud humana, considerando
los importantes factores sociales, económicos y cultu-
Por que los ecosistemas son importantes para la salud humana?
Fundamentalmente, los ecosistemas constituyen sistemas de apoyo a la vida del planeta – para las especies humanas y
para todas las otras formas de vida. La necesidad biológica del ser humano de tener alimento, agua, aire puro, abrigo y
una condición climática relativamente constante es básica e inalterable.
Los servicios de los ecosistemas son indispensables para el bienestar de todas las personas, en todos los lugares del
mundo. Las relaciones de causa y efecto entre las mudanzas ambientales y la salud humana son complejas, porque son
frecuentemente indirectas, dislocadas en el espacio y en el tiempo, y dependientes de distintas fuerzas modificadoras.
SERVICIOS
DE
LO
S
ECOSISTEMAS
BIENESTAR HUMANO
Figura: Relación entre los servicios de los ecosistemas y sus
impactos sobre el bienestar humano, con énfasis en la salud
Servicios de apoyo
Servicios necesarios para la producción de todos
los otros servicios de los ecosistemas (p.e. ciclo
de nutrientes)
Salud
Servicios de
abastecimiento
Servicios obtenidos de los
ecosistemas (p.e. alimentos y
agua)
Beneficios no-materiales
obtenidos de los
ecosistemas (p.e.
herencia cultural)
Relaciones
sociales
Material
mínimo
Seguridad
Libertades
y escoja
Servicios de
Regulación
Beneficios obtenidos a
través de la regulación de
los procesos de los
ecosistemas (e.g.
regulación climática y
desinfección del agua)
Servicios
Culturales
Fuente: “Ecosistemas y bienestar humano: Síntesis de la salud Un informe de la Evaluación de los Ecosistemas del Milenio (EM)” (Corvalan et al,
OMS 2005).
11. rales inherentes a un ecosistema. (Feola & Bazzani,
2002:67). De la citación del texto de Feola y Bazzani
(2002), podemos inferir que el enfoque ecosistémico
en salud representa, como abordaje integrado, im-
portantes posibilidades de aplicación en los países de
América Latina y también en lo que se refiere a las
posibilidades de trabajo integrado para el diagnósti-
co y la gestión de los problemas ambientales y de sa-
lud. Basado en este texto, así como en otros que vie-
nen buscando abordar estos enfoques en sus aspectos
teóricos y conceptuales, como también prácticos y de
investigación, tanto en Brasil (Possas, 2001; Mina-
yo, 2002; Freitas, 2007) como en otros países (WRI,
2000), principalmente Canadá (Waltner-Toews,
2004; Lebel, 2003), consideramos que estos incluyen
por lo menos tres presuposiciones:
1) para que sean integrados, incluyen la reunión de in-
formaciones distintas, que posibiliten demonstrar
los interfaces entre bienes y servicios de los varios
ecosistemas que deben ser equilibrados con las me-
tas ambientales, políticas, sociales y económicas;
2) para que resulten en propuestas de gestión ambien-
tal integrada, incluyen la formulación de políticas
públicas anchas e instituciones más efectivas para
implementarlas;
3) para que sean más holísticos en la comprensión de
los problemas y que resulten en gestión ambiental
más efectiva, deben envolver la participación del
público en la gestión de los ecosistemas, particular-
mente las comunidades locales.
Basados en estas tres presuposiciones, organizamos
este texto para fornecer subsidios para la reflexión
sobre las perspectivas de adopción de estos enfo-
ques en Brasil, en especial, y en América Latina, de
manera general. En la primera parte, describimos y
comparamos las dos vertientes que se encuentran en
la base del debate teórico y metodológico acerca de
los enfoques ecosistémicos: (a) Abordaje de la Salud
de Ecosistemas (ASE); (b) Abordaje Ecosistémico en
Salud (AES).
En la segunda parte, realizamos un breve análisis de
la producción científica brasileña, teniendo como
base artículos, libros y capítulos de libros. En la ter-
cera parte, analizamos la producción científica te-
niendo como base artículos publicados en revistas de
salud pública de América Latina. En la cuarta parte,
exhibimos el resumen de los trabajos presentados en
la oficina Abordaje Ecosistémico en Salud, realizado
en los días 18 y 19 de noviembre de 2008 en el Ins-
tituto Leônidas y Maria Deane – Fiocruz Amazonia,
Manaus. En la última parte, a partir de estos elemen-
tos y subsidios, hacemos un breve balance de los en-
foques ecosistémicos en Brasil y América Latina.
Fotografía: All type Assessoria Editorial
13. Enfoques Ecosistémicos en Salud – Perspectivas para su adopción en Brasil y los países de América Latina 11
Según Freitas e col. (2007), podemos identificar hoy
día dos grandes vertientes que están en la base de los
estudios que adoptan un enfoque ecosistémico. Una
valoriza fuertemente el desarrollo de modos de men-
suración que permiten identificar los indicios y sínto-
mas de como las mudanzas en los ecosistemas pueden
afectar su propia salud y, por consiguiente, presentan
el potencial presente o futuro de afectar la salud hu-
mana (Rapport, 1998a; Jorgensen e col., 2005; Aron
& Patz, 2001). La otra valoriza fuertemente el desa-
rrollo de abordajes contextualizados y participativos
para la comprensión y busca de soluciones acerca de
mudanzas en los ecosistemas de determinados lugares
(aldeas, aldehuelas, pequeñas ciudades, por ejemplo)
y sus consecuencias sobre la salud de las comunidades
locales (Kay e col., 1999; Waltner-Toews, 2004; Lebel,
2003). La primera privilegia la construcción de infor-
maciones científicas que subsidian la toma de deci-
sión. La segunda privilegia la construcción colectiva
de informaciones, de manera que los actores locales
puedan participar de una manera más calificada de las
demandas o asimismo de las tomas de decisiones.
Las dos grandes vertientes de
los enfoques ecosistémicos
La estructura y el funcionamiento de los ecosistemas del mun-
do fueron más rápidamente modificados en la segunda mitad
del siglo 20 de que en cualquier otro período de la historia
de la humanidad. Los seres humanos están alterando de una
manera fundamental – y, de cierta manera, irreversible – la di-
versidad de la vida en la tierra en un grado significativo de irre-
versibilidad. En lo general, y para la mayoría de los países, las
mudanzas causadas en los ecosistemas del mundo, en décadas
recientes, propiciaran beneficios substanciales para el bienestar
humano y para el desarrollo.
Muchas de las alteraciones más significativas en los ecosistemas
fueron esenciales para satisfacer las necesidades crecientes de ali-
mento y agua; esas alteraciones ayudaran a reducir la proporción
de personas desnutridas y mejorar la salud humana. Mientras
tanto, estos logros fueron obtenidos con costos crecientes en la
forma de degradación de distintos servicios de los ecosistemas,
aumento del riesgo de alteraciones no-lineares y de gran mag-
nitud en los ecosistemas y exacerbación de la pobreza para un
cierto número de personas, contribuyendo para el crecimiento
de las inequidades y disparidades entre grupos de personas.
Existen grandes desigualdades en el acceso a los servicios de
los ecosistemas. Entre los países y dentro de cada uno de ellos,
la pobreza es un determinante básico de subnutrición y en-
fermedades causadas por la falla en el saneamiento básico
(abastecimiento de agua, agotamiento sanitario, limpieza ur-
bana y drenaje) y otros servicios públicos. Muchas personas y
locales afectados de una manera nociva por mudanzas en los
ecosistemas y disminución de los servicios de los ecosistemas
son altamente vulnerables y mal equipados para enfrentar las
pierdas aún más profundas de los servicios de los ecosistemas.
Las mudanzas promovidas por el hombre en los ecosistemas y
en los servicios de los ecosistemas dan forma tanto a las ame-
nazas a las cuales las personas y locales son expuestos como a
la vulnerabilidad de esas personas y locales a estas amenazas.
Entre los grupos altamente vulnerables están aquellos cuyas ne-
cesidades de servicios de los ecosistemas excedieran ya la dis-
ponibilidad de estos servicios, tales como las personas carentes
del abastecimiento adecuado de agua limpia y habitantes de
áreas con producción agrícola en declino (incluyendo una serie
de regiones de África).
Las regiones que enfrentan los mayores desafíos para alcan-
zar los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) coinciden en
gran parte con las regiones que enfrentan los mayores pro-
blemas relacionados con el abastecimiento ecológicamente
sustentable de servicios de los ecosistemas. Muchas de estas
regiones incluyen grandes áreas de tierras secas, en las cuales
una combinación de populación en crecimiento y degradación
del suelo está aumentando la vulnerabilidad de las personas
tanto a las mudanzas económicas como ambientales.
La vulnerabilidad fue también incrementada por el crecimiento
de las populaciones en los ecosistemas bajo riesgos de desas-
tres tales como inundaciones y sequía. Las populaciones están
creciendo en áreas de cuesta litoral y en ecosistemas de tierras
secas. En parte como consecuencia del crecimiento de estas po-
pulaciones vulnerables, el número de desastres naturales (inun-
daciones, sequías, terremotos, etc.) que necesitan de asistencia
internacional cuadruplicó en las últimas cuatro décadas.
La disminución de la salud y del bienestar humano tiende a
aumentar la dependencia inmediata de los servicios de los eco-
sistemas, y la presión adicional resultante puede perjudicar la
capacidad de estos ecosistemas de proveer tales servicios. En
la medida que el bienestar disminuye, las opciones disponibles
para que las personas regulen su uso de recursos naturales en
los niveles sustentables también disminuyen. Eso, por su vez,
aumenta la presión sobre los servicios de los ecosistemas y pue-
de criar una espiral descendiente de pobreza creciente y una
degradación aún mayor de estos servicios de ecosistema.
Ocurrieron mudanzas en los ecosistemas? Cuales son las implicaciones para la salud humana?
Fuente: “Ecosistemas y bienestar humano: Síntesis de la salud Un informe de la Evaluación de los Ecosistemas del Milenio (EM)” (Corvalan et al,
OMS 2005)
14. Enfoques Ecosistémicos en Salud – Perspectivas para su adopción en Brasil y los países de América Latina12
Abordaje de la Salud de
Ecosistemas (ASE)
El ASE busca ser una ciencia integrativa, intentando
ir más allá de las fronteras del estrés ecológico, un
campo dirigido estrictamente a los aspectos biofísicos
de los problemas ambientales. Busca integrar ciencias
naturales (dimensión biofísica), sociales (dimensión
socioeconómica) y de la salud (dimensión de la salud
humana), utilizando como recurso la metáfora del
ecosistema como un paciente, que implica:
1) diagnosticar las disfunciones de los ecosistemas, a
través del monitoreo de indicios e indicadores, con
el objetivo de identificar riesgos de deterioración,
distinguiendo los ecosistemas “saludables” (desea-
bles) de aquellos considerados “patológicos” (inde-
seables);
2) ofrecer opciones para mudanzas del estado de los
ecosistemas, focalizando en las estrategias preventi-
vas con el objetivo de reducir costos de intervencio-
nes pos-daños, así como pierdas de oportunidades
económicas, de riesgos para la salud humana y de
rupturas sociales debido a la degradación ambien-
tal ocurrida (Rapport, 1998b; Rapport, 1998c).
Como ciencia integradora, el ASE busca superar los
limites de los abordajes dominantes económicos (cen-
trados en los precios de los mercados que reflejan la
escasez actual de los recursos naturales y no consi-
derando las consecuencias para las generaciones fu-
turas), ecológicas (tendencia a dejar de lado la socie-
dad y las actividades económicas, siendo ambas vistas
como fuerzas “externas”) y de las engeñarías (busca
de soluciones específicas basadas en estrategias de co-
mando y control).
La integración propuesta por el ASE se hace a través
del análisis de distintas dimensiones y atributos. En
relación a las dimensiones, se consideran cuatro gran-
des estrategias de análisis. En la dimensión biofísica se
evalúan las estructuras y funciones de los ecosistemas,
investigando los factores asociados a los ciclos de nu-
trientes, flujos de energías, diversidad, dominancia de
especies biológicas, ciclos y secuestro de substancias
toxicas y la diversidad de hábitats. En la dimensión so-
cioeconómica, los aspectos económicos y sociales son
tratados de una manera conjunta, enfatizando las dife-
rencias en la capacidad productiva de los ecosistemas,
así como la atribución de distintos valores para el medio
ambiente por parte de las poblaciones, que repercuten
directamente en las políticas económicas de los países,
independientemente de la situación del desarrollo en
que se encuentran. En la dimensión salud humana se es-
tablece el nexo causal entre enfermedades y riesgos para
la salud humana y el desequilibrio del estado de salud
de los ecosistemas, independientemente de ser enfer-
medades infectocontagiosas o crónico-degenerativas.
Y, por último, en lo que consideran la dimensión espa-
cio-temporal, son abordadas las distintas respuestas de
los ecosistemas las diversas formas de estrés, sean ellas
uni o multi-causales, al producir mudanzas de efecto
cumulativo y/o sinérgico afectando la viabilidad del sis-
tema. Por ejemplo, los indicios de disfunciones obser-
vados en componentes aislados en la escala local en un
análisis tradicional y reduccionista pueden acabar por
considerar el ecosistema en cuestión como saludable.
Mientras tanto, los patrones complejos inherentes a las
respuestas de los ecosistemas bajo el estrés pueden sig-
nificar, en larga escala espacial y temporal, disfunciones
que vuelven el mismo ecosistema no saludable (ejemplo
de las actividades agrícolas en el nivel local que pueden
Inundación en Amazonia 2009
Fotografía: Ana Fischer, SVS/MS
Investigación ambiental
Fotografía: Leandro Giatti
15. Enfoques Ecosistémicos en Salud – Perspectivas para su adopción en Brasil y los países de América Latina 13
transformarse en impactos para todo el sistema agrope-
cuario) (Rapport, 1998b; Rapport, 1998c).
Con relación a los atributos, el ASE sugiere ocho cri-
terios/indicadores para la salud de los ecosistemas
aplicables en la integración de las dimensiones expli-
citadas. Los tres primeros criterios/indicadores (vigor,
resilicencia y organización) se caracterizan por su ori-
gen predominantemente biológico y permiten evaluar
la estructura y las funciones de los ecosistemas, siendo
considerados los componentes primarios de la salud de
ecosistemas. Los demás criterios/indicadores represen-
tan la capacidad de gestión, planeamiento y sustentabi-
lidad de las medidas de mitigación y de compensación
tomadas por la sociedad frente a las situaciones de da-
ños ambientales (Rapport, 1998b; Rapport, 1998c). Los
ocho atributos son describidos en el Cuadro 1.
El uso de la metáfora del paciente en el ASE constituye
un requisito fundamental para el suceso de ese abor-
daje, funcionando como una poderosa herramienta de
comunicación con el público en general. Su importan-
cia existe en la posibilidad de ampliación de la noción
de salud individual y/o colectiva para la comprensión
y evaluación de la salud de los ecosistemas, así como
la dependencia de la salud individual en la salud del
ecosistema en que sea inserida. Esta nueva percepción
de la salud causa tanto un ejercicio de integración de
las ciencias naturales y sociales, como trae a tona dis-
cusiones que objetivan una mejor comprensión de la
complejidad asociada al comportamiento de los eco-
sistemas bajo las distintas presiones que en ellos inci-
den (Rapport, 1998a).
El ASE entendido como una propuesta de integración
de las ciencias une dos perspectivas distintas: (a) una
“científica” con la finalidad principal de elucidar como
un determinado ecosistema funciona, analizando po-
sibles patrones deseables (saludables) de los ecosiste-
mas a través del uso de indicadores cuantitativos mul-
Cuadro 1: Atributos del Abordaje de la Salud de Ecosistemas
Nombre
del criterio/
indicador
Definición del criterio/indicador
Vigor Energía o actividad de un ecosistema. Aunque el estrés de los ecosistemas esté asociado con menor
vigor en términos de productividad y potencia/rendimiento, eso no significa que cuanto más alta la
potencia/el rendimiento, más saludable será el ecosistema, pues esta puede depender de subsidios ex-
ternos.
Resilicencia Capacidad de un sistema de enfrentar el estrés y retornar al estado anterior, cuando el estrés disminuye
o termina.
Organización Interrelación entre los distintos elementos bióticos y abióticos de cada ecosistema. Los ecosistemas bajo
estrés demuestran reducción de la riqueza de especies, pocas relaciones simbióticas y más especies
oportunistas entre sus elementos.
Manutención de
Servicios de los
Ecosistemas
Criterio para la evaluación de la salud de ecosistemas. Se refiere a las funciones que benefician las co-
munidades humanas, tales como abastecimiento (alimentos, agua potable, recursos genéticos, etc.),
regulación (del clima, de los ciclos de las aguas, etc.), apoyo (formación de los suelos y ciclos de nu-
trientes) y culturales (ocio y turismo, valor espiritual y religioso).
Opciones de Ges-
tión
Ecosistemas saludables ofrecen una mayor diversidad de potenciales de uso, tales como cosechas de
recursos renovables, recreación y provisión del agua para el consumo humano. Los ecosistemas bajo
estrés no ofrecen muchas opciones de uso o no consiguen mantener/soportar tales opciones por lon-
gos períodos.
Subsidios Redu-
cidos
Los ecosistemas saludables no necesitan de un aumento de subsidios para mantener su productividad.
En la agricultura, el trabajo y el uso de agrotóxicos y combustibles fósiles son suministros adicionales.
Los subsidios ocurren también en la forma de incentivos económicos que estimulan la explotación de
los recursos naturales, sin que la producción obtenida internalice los costos ambientales y de salud.
Generalmente, estos costos suelen ser repasados para la sociedad y no para los emprendimientos que
degradan.
Daños a los Siste-
mas Limítrofes
Los ecosistemas pueden prosperar a expensas de otros. Ocurre cuando los residuos o contaminantes de
una determinada región son transportados para más allá de sus fronteras, ocasionando daños en los
ecosistemas que no los produjeron.
Efectos Sobre la
Salud Humana
La salud humana puede ser una medida sinóptica de la salud del ecosistema. Los ecosistemas saluda-
bles son caracterizados por su capacidad de sustentar poblaciones humanas saludables.
Fuente: Adaptado de Rapport, 1998b
16. Enfoques Ecosistémicos en Salud – Perspectivas para su adopción en Brasil y los países de América Latina14
tidisciplinares; (b) una “valorativa” en que se conside-
ran valores, intereses y derechos sociales que, subsi-
diados por el monitoreo de los indicadores, permitiría
la evaluación de salud ecosistémica para los posibles
escenarios futuros del comportamiento actual (Rap-
port, 1998b; Rapport, 1998c).
Abordaje Ecosistémico
en Salud (AES)
La propuesta presentada por el AES incluye tres as-
pectos fundamentales: la teoría de los sistemas com-
plejos, la hierarquía entre los distintos agrupamientos
(holons) y la dinámica de los ecosistemas frente a las
diversas escalas (espaciales y temporales) y aspectos
que deben ser utilizados para su estudio y compren-
sión. El AES parte de la premisa de que las manifes-
taciones de enfermedad y de salud ocurren en con-
textos socioecológicos complejos, caracterizando los
ecosistemas como sistemas holarquicos abiertos auto-
organizables (SOHO – self organizing holarquic open).
Este abordaje busca determinar eslabones entre la sa-
lud humana y las actividades o eventos que perturban
el estado y la función ecosistémica (Waltner-Toews,
2001 e 2004; Kay e col., 1999).
La estructura teórico-metodológica desarrollada en el
AES fue delineada en función de la complejidad inhe-
rente a los sistemas socioecológicos que incluyen un
conjunto de agrupamientos hierárquicos en múltiplas
escalas (espaciales y temporales) que suelen organizar-
se en círculos de retroalimentación sociales y ecológi-
cos. Lo que se objetiva al analizar esta complejidad es
identificar puntos críticos de inestabilidad que, a veces,
pueden resultar en la emergencia espontanea de nuevas
estructuras y formas de organización que conducen a
mudanzas abruptas de los sistemas y pueden resultar
desde pequeñas alteraciones hasta tragedias ambienta-
les que incluyen el surgimiento de plagas o epidemias
(Waltner-Toews, 2001 e 2004; Kay e col., 1999).
En esa visión, las incertidumbres son inherentes a los
sistemas socioecológicos y conducen a un abordaje di-
rigido principalmente a los problemas ecosistémicos y
de salud locales y regionales. Se basa en el pluralismo
metodológico e incorpora fuertemente los principios
de la participación social, de manera que, aunque la
metodología propuesta posea algunas directrices bá-
sicas, la construcción del abordaje de investigación y
análisis de los ecosistemas, así como la proposición de
estrategias de gestión y políticas públicas, se concen-
Como pueden los ecosistemas mudar en el
futuro? Y cuales serían las implicaciones de
estas mudanzas para la salud humana?
En todos los cuatro escenarios de la Evaluación Ecosis-
témica, las proyecciones de mudanzas indican el creci-
miento significativo en el consumo de los servicios de
los ecosistemas, una pierda continua de la biodiversi-
dad y una degradación progresiva de algunos servicios
de los ecosistemas.
• Durante los próximos 50 años, las proyecciones indican
que la demanda por alimentos debe crecer entre 70 y
80 por ciento, y la demanda por agua entre 30 y 85 por
ciento. En países en desarrollo la captación del agua
debe aumentar significativamente.
• La seguridad alimentar no será alcanzada, según los
escenarios de la Evaluación Ecosistémica, hasta el año
2050, y será difícil erradicar la subnutrición infantil, a
pesar del aumento en el abastecimiento de alimentos y
de dietas más diversificadas.
• Una severa deterioración de los servicios provenientes
de los recursos del agua dulce (tales como hábitat acu-
ático; producción de pescado; abastecimiento de agua
para domicilios, industrias y agricultura) se encuentra
en los escenarios afectados por problemas ambienta-
les. Menos severa, pero también digna de nota, es la
deterioración prevista en los escenarios que son más
proactivos en relación con los problemas ambientales.
• Se prevé que pierdas de hábitats y otras mudanzas en
los ecosistemas lleven a la declinación de la diversidad
de especies nativas locales hasta el año 2050.
En los escenarios más promisores relacionados con la
salud, el número de niños malnutridos es reducido, y
la carga de las enfermedades epidémicas tales como
HIV/AIDS, malaria y tuberculosis también disminuye.
Una mejora en el desarrollo y en la distribución de
vacunas podría permitir a las poblaciones lidiar me-
jor con la próxima pandemia de influenza, al mismo
tempo en que el impacto de nuevas enfermedades,
como SARS, debe ser también limitado por medidas
de salud pública bien coordenadas.
En uno de los escenarios menos promisores, las condi-
ciones sociales y de salud de los países ricos y pobres
divergirían, y una espiral negativa de pobreza, salud
en declinación y ecosistemas degradados podría de-
sarrollarse. Las mudanzas en los ecosistemas pueden
ocurrir en escala de tal magnitud que advendrían efec-
tos catastróficos sobre los procesos económicos, so-
ciales y políticos de los cuales depende la buena salud
humana. Por ejemplo, la diseminación de la inseguri-
dad con relación a los alimentos, después de mudan-
zas climáticas intensas, falencia de las instituciones y
degradación progresiva del suelo podrían agravar las
desigualdades y llevar a conflictos generalizados.
Fuente: “Ecosistemas y bienestar humano: Síntesis de la salud Un
informe de la Evaluación de los Ecosistemas del Milenio (EM)”
(Corvalan et al, OMS 2005)
17. Enfoques Ecosistémicos en Salud – Perspectivas para su adopción en Brasil y los países de América Latina 15
tra en los procesos de aprendizaje social y colaborati-
vo entre los especialistas y los actores sociales locales
(Waltner-Toews, 2004; Kay e col., 1999).
La participación y los procesos de aprendizaje social
y colaborativo pueden conducir a un tipo de gestión
adaptativa, que surge como una alternativa y al mis-
mo tiempo como un complemento de la gestión an-
ticipatoria tradicional. En la gestión adaptativa, las
diferencias entre como el futuro realmente se revela
y como fue anticipado que él se revelaría son vistas
como oportunidades de aprendizaje. El enfoque adap-
tativo del AES presume que las decisiones acerca de
las cuestiones ambientales incluyen el mapeamiento
de la visión de como los territorios o los ambientes
deben co-evoluir como una entidad auto-organizada.
Ese camino también permite identificar cuales son
los actores e intereses sociales en juego, historias de
vida, preocupaciones y perspectivas futuras (Waltner-
Toews, 2004; Lebel, 2003).
Aunque, así como el ASE, el AES considere también
atributos/indicadores que permitan identificar si un
ecosistema se encuentra saludable o no, su metodología
se encuentra centrada en el proceso establecido en cua-
tro etapas articuladas, como se puede ver en la Figura
1. En las etapas describidas abajo, se consideran dos as-
pectos fundamentales: 1) las fronteras de un ecosistema
y/o problema ambiental son constituidas a través de la
negociación entre los diferentes actores sociales involu-
crados; 2) los papeles y las responsabilidades de los dife-
rentes actores sociales son definidos a cada paso. Estos
dos aspectos exigen de aquellos que se dedican a este
abordaje la definición de reglas claras de negociación,
Figura 1: Diagrama de las Etapas del Abordaje Ecosistémico en Salud
Descripciones y narrativas:
desarrollando una comprensión sistémica:
Síntesis del sistema:
Cualitativo: narrativas, historias posibles,
trade-offs, oportunidades y constreñimientos
Cuantitativo: escenarios, trade-offs, costos
y beneficios
Análisis del sistema:
Cualitativo: cuadros modelos conceptuales,
diagramas del sistema, distintas perspectivas
a través de escalas
Cuantitativo: simulaciones, SIGs,
modelos matemáticos
Cuestiones:
Ecológicas,
Sociales y
de Salud
Distintos
actores, equipo de
investigación y otros
interesados
Tomadores de
decisiones, políticos
y otros con
poder de decisión
Análisis de:
Las personas y sus historias:
Múltiplas historias sociales y ecológicas,
cuadros y descripciones del sistema
Ações e aprendizado colaborativo:
Monitoreando y evaluando
Indicadores: se vuelve
cada vez mejor
Implementación:
mudanza la visión
en acciones
Presentando la situación:
el punto de salida
Presentando las cuestiones:
quejas, y/o investigaciones/
agendas
La historia dada:
ecológica, física,
social, económica,
gobernanza, etc.
Diseño de un
abordaje adaptativo
para implementación
de la nueva visión y del
aprendizaje colaborativo
Búsqueda de soluciones:
negociando trade-offs,
criando visiones,
narrativa futura colectiva
Fuente: adaptado de Waltner-Towes e col., 2002
18. maneras de involucrar en los momentos apropiados los
distintos actores con intereses conflictivos, las maneras
de resolver los conflictos y las estrategias para mantener
la participación de los actores hasta el fin del proceso
(Waltner-Toews, 2004; Lebel, 2003).
La primera etapa del proceso consiste en definir la si-
tuación/el problema (articulando una agenda sobre
problemas que deben ser comprendidos y resueltos)
involucrando la comunidad local y, a partir de allí, de-
sarrollar una narrativa sobre las mudanzas-llave, ten-
dencias y patrones, presentes y pasados, percibidos e
identificados por la comunidad y los investigadores.
Esa etapa, que no es exhaustiva y ofrece un rico contex-
to, fornece una base que permite comprender como un
determinado sistema socioecológico alcanzó el estado
actual (Waltner-Toews, 2001 e 2004; Kay e col., 1999).
La segunda etapa incluye el análisis de tres componen-
tes: 1) los distintos actores sociales e intereses involu-
crados; 2) las cuestiones socioecológicas; 3) las estra-
tegias de políticas públicas y gobernanza. El análisis
de los diferentes actores sociales e intereses no sola-
mente busca identificar quien puede y debe participar
en las distintas etapas de investigación y de gestión del
problema sino como también las distintas “versiones”
de la realidad, representando la pluralidad de perspec-
tivas de una variedad de grupos. Este análisis fornece
elementos para incorporar y reconciliar los diferentes
actores sociales e intereses en la agenda de investiga-
ción y gestión. El análisis de las cuestiones socioeco-
lógicas ocurre a partir de técnicas participativas que
involucran los distintos actores y permite identificar
problemas y oportunidades de su gestión. A través de
este análisis se identifican tanto las variables endóge-
nas y exógenas de cada cuestión y sus interacciones
con otras cuestiones, como también los elementos-lla-
ve que los actores locales consideran importante en la
descripción del sistema y que representarán elementos
para mudanzas o manutención del status quo. El aná-
lisis de políticas públicas y gobernanza deben permi-
tir describir un contexto más amplio y las estructuras
relevantes para ellas que constriñan o faciliten la ca-
pacidad local de lidiar con los problemas. Fornece ele-
mentos para identificar, en un contexto más amplio,
lo necesario que debe ser transformado para facilitar
la búsqueda de metas sustentables por las sociedades
locales (Waltner-Toews, 2001 e 2004; Kay e col., 1999).
El resultado de las dos etapas es una serie de narrati-
vas, cuadros y descripciones de como el sistema so-
cioecológico está y también una visión de lo que debe
mudar en la situación actual. Estas narrativas, en sus
distintas formas, sirven de base para un proceso más
formal de desarrollo de una comprensión sistémica de
la situación (Waltner-Toews, 2004; Kay e col., 1999).
La tercera etapa es el desarrollo de una comprensión
sistémica de las descripciones y narrativas del sistema
socio-ecológico. Dos componentes están involucra-
Reunión de la Comunidad
Fuente: www.manuelzao.ufmg.br
19. Enfoques Ecosistémicos en Salud – Perspectivas para su adopción en Brasil y los países de América Latina 17
dos, es decir, el análisis cuantitativo y cualitativo del
sistema y la sinopsis de las descripciones del sistema
que permiten comprender cómo las distintas narrati-
vas interactúan entre sí con el fin de crear lo que es
reconocido como un sistema. El análisis del sistema
consiste básicamente en la construcción de un mode-
lo conceptual que describe espacial y temporalmente
cuales son los elementos clave de la situación y cómo
estos están interconectados e interrelacionados entre
sí, identificando los procesos importantes que lo for-
maron. Este análisis se puede iniciar de una manera
cualitativa y, a veces, sencilla, proporcionando im-
portantes ideas y sugerencias para la acción y, cuando
los datos y la información están disponibles, incluye
análisis cuantitativos que pueden involucrar modelos
estadísticos, simulaciones y análisis espaciales. La si-
nopsis de las descripciones del sistema tiene por ob-
jeto la reconstrucción de un modelo del sistema en su
conjunto y su análisis en términos de salud y la sos-
tenibilidad, identificando cuales son los puntos clave
de intersección entre los diferentes sub-modelos y las
narrativas futuras (escenarios) que constituyen la base
para la elaboración de hipótesis sobre los posibles re-
sultados de intervenciones específicas. Estos modelos
y narrativas futuras se convierten en la base para las
políticas públicas que pueden considerar la multiplici-
dad de perspectivas y objetivos implicados y permitir
que los tomadores de decisiones definan un conjunto
de opciones de gestión viables y equilibrar las inte-
rrelaciones entre los aspectos sociales, económicos y
ecológicos (Waltner-Toews, 2001 y 2004; Kay y col.,
1999).
Con la descripción y comprensión del sistema socio-
ecológico que nos ocupa, se inicia la cuarta etapa con
los siguientes componentes: 1) trabajar con los diver-
sos actores relacionados con el ecosistema con el fin
de descubrir formas que permiten la negociación de
elementos intercambiables, 2) proyectar un enfoque
adaptativo para la aplicación de un aprendizaje co-
laborativo, 3) implementar cambios; 4) monitorear y
evaluar los cambios, con el fin de aprender de ellos.
El objetivo de esta etapa es poner en funcionamiento
un proceso de aprendizaje adaptativo y colaborativo
para la sostenibilidad de los ecosistemas y de la salud
(Waltner-Toews, 2001 y 2004; Kay y col., 1999).
Al mismo tiempo que recibe apoyo de la comprensión
actual de los sistemas complejos, el AES pretende ser
participativo y práctico, tanto en la forma en que for-
malmente analizamos y sintetizamos la comprensión
de los sistemas multidimensionales como en los as-
pectos relacionados con las intervenciones y su moni-
toreo y también los ajustes necesarios.
Como se pueden priorizar las acciones que
tratan de las consecuencias para la salud
humana de las mudanzas en los ecosistemas?
La priorización de acciones que tratan de las consecuen-
cias para la salud humana de las mudanzas en los ecosis-
temas debe reflejar las prioridades y los valores de todos
aquellos que son afectados por las acciones propuestas.
Las decisiones finales sobre la priorización, por lo tanto,
deben ser tomadas por los individuos o por sus represen-
tantes políticos legítimos y basadas en estos valores. Las
evaluaciones científicas pueden fundamentar ese proce-
so de toma de decisión. Las evaluaciones de la carga de
enfermedades, conducidas en el contexto de una Eva-
luación de Impacto en la Salud, son apropiadas para la
agregación de estos impactos, los cuales surgen a través
de una serie de mecanismos. Tales evaluaciones pueden,
potencialmente, ayudar en el establecimiento de priori-
dades y toma de decisiones en el contexto de mudanzas
en los ecosistemas. Sin embargo, ellas deben ser consi-
deradas solamente como uno de los componentes de la
evidencia, ya que no pueden responder totalmente por la
complejidad de las causas, por las escalas de longo plazo
y por la irreversibilidad potencial. Estas propiedades im-
portantes deben ser incluidas en las consideraciones fina-
les sobre cualquier respuesta a las mudanzas ecológicas.
Cuales son las acciones necesarias para tratar
de las consecuencias de las mudanzas en los
ecosistemas en relación con la salud humana?
Hay dos formas de evitar enfermedades y daños causados
por la ruptura de los ecosistemas. Una es prevenir, limitar
o administrar los daños ambientales; la otra es promover
cualquiera alteración que sea necesaria para proteger los
individuos y las poblaciones contra las consecuencias de
las mudanzas en los ecosistemas. Dos aspectos necesitan
ser considerados para entender los impactos negativos
potenciales sobre la salud de las mudanzas en los ecosis-
temas: la vulnerabilidad actual (y probablemente también
futura) de las poblaciones y sus futuras capacidades de
adaptación. Estos dos aspectos están íntimamente rela-
cionados entre sí. Las fuerzas que colocan las poblaciones
en riesgo (tales como la pobreza y las altas cargas de en-
fermedades) en muchos casos también reducen la capa-
cidad de estas poblaciones de prepararse para el futuro.
Fuente: “Ecosistemas y bienestar humano: Síntesis de la salud Un
informe de la Evaluación de los Ecosistemas del Milenio (EM)”
(Corvalan et al, OMS 2005)
Fuente: “Ecosistemas y bienestar humano: Síntesis de la salud Un
informe de la Evaluación de los Ecosistemas del Milenio (EM)”
(Corvalan et al, OMS 2005)
21. En Brasil, en libros o capítulos, o hasta en revistas, se
hallan textos que vienen tratando de los enfoques eco-
sistémicos en salud desde hace por lo menos 2001.
Possas (2001), en el artículo Social ecosystem health:
confronting the complexity and emergence of infec-
tious diseases, trata de la complejidad de la transición
epidemiológica e indica que esta debe incluir simul-
táneamente los aspectos sociales y ecológicos en la
comprensión de la emergencia y reemergencia de
enfermedades infecciosas. Para la autora, analizadas
desde una perspectiva que integre el social y el eco-
lógico, las enfermedades emergentes y reemergentes
vienen colocando una serie de desafíos para la salud
pública en los niveles nacional y global. La autora
argumenta que los abordajes tradicionales y aislados
son insuficientes para enfrentar la complejidad de los
problemas, exigiéndose un abordaje transdisciplinar,
denominado de “ecosistema social y salud”, el cual
debe incorporar distintas perspectivas en un referen-
cial teórico extenso.
Minayo (2002), en el inicio del capítulo “Enfoque
ecossistêmico de saúde e qualidade de vida” del libro
Saúde e Ambiente Sustentável: estreitando nós, consi-
dera el “enfoque ecosistémico de salud como una de
las posibilidades de construcción teórico-práctica de
las relaciones entre salud y ambiente en los niveles
microsociales, dialécticamente articulados a una vi-
sión ampliada de ambos los componentes” (Minayo,
2002:173). En ese texto, la autora llama la atención
para mucha de las posibilidades de ese enfoque, que,
además de integrado, prevé una amplia participación
social en el análisis de los problemas ambientales y
en la búsqueda de soluciones relacionadas con ellos.
Sin embargo, ella considera que, para un enfoque que
se pretende integrado, existen todavía desafíos meto-
dológicos y de carácter operativo, que deben ser tra-
Enfoques ecosistémicos
y salud pública – Una
breve vista para Brasil
Proyecto “Caruso” Fotografía: Jean Remy
22. Enfoques Ecosistémicos en Salud – Perspectivas para su adopción en Brasil y los países de América Latina20
bajados para hacer viable respuestas a los problemas
teóricos centrales de ese enfoque. Entre estos desafíos
cita, como ejemplos, diagnósticos y análisis sociológi-
cos y antropológicos de los problemas en cuestión, in-
cluyendo factores históricos, económicos, culturales,
sociales, de ejercicio del poder, de la actividad produc-
tiva y reproductiva.
Augusto, Carneiro y Martins (2005) organizaran un
libro intitulado “Abordagem Ecossistêmica em Saúde
– Ensaios Para o Controle de Dengue”, que tiene un
capítulo específico, de autoría de Abrahão (Abrahão,
2005: 137-145), dedicado al tema del libro e intitulado
“Dengue, abordagem ecossistêmica”. Para el autor, las
epidemias de dengue constituirían mucho más la evi-
dencia de la crisis ambiental y social de que cualquier
otra cosa. Esa forma de comprensión exigiría un abor-
daje ecosistémico en substitución al modelo químico
dependiente, de manera a respectarse los sistemas
ambientales de apoyo a la vida a través de proyectos
interdisciplinares, transsectoriales y a la acción activa,
inteligente y continua de las redes participativas y so-
ciales sobre los condicionantes socioambientales.
Freitas (2005), en el capítulo del libro publicado “As
Ciências Sociais e o Enfoque Ecossistêmico em Saúde”,
publicado en el libro organizado por Minayo y Coim-
bra Críticas e Atuantes – Ciências Sociais e Humanas
em Saúde na América Latina, realiza una reflexión
sobre los desafíos de las Ciencias Sociales en las cues-
tiones relacionadas con la salud ambiental, teniendo
como base el enfoque ecosistémico de salud. Busca
problematizarlo y ponderar sobre sus interfaces con
las ciencias sociales desde la perspectiva de integrar
una comprensión que incluya los aspectos biofísicos
con los sociales, mas que esto no resulte en un em-
pobrecimiento de las teorías sociales acerca de los
problemas ambientales, como viene ocurriendo en la
actualidad y en la mayoría de los estudios que adoptan
enfoques ecosistémicos en salud.
Gomez y Minayo (2006) buscan situar históricamente
los abordajes de la salud para los problemas de salud
ambiental desde el siglo XVIII, para indicar las pro-
puestas de mudanzas en el paradigma del área de sa-
lud que son resaltadas en el Modelo Lalonde (Canadá)
y en la Carta de Ottawa. A partir de allí, presentan
el abordaje ecosistémico que viene siendo desarro-
llado principalmente en Canadá y que poseen, entre
sus ventajas, comprender los problemas de una ma-
nera contextualizada y en su complejidad; involucrar
los distintos actores sociales, “empoderando” sujetos
a partir de la participación social y adoptar perspec-
tivas inter y transdisciplinares. Los autores destacan
que no existe un paradigma establecido como método
científico para ese enfoque, de manera que se puede
considerar que es mucho más un modelo y una me-
táfora que incluye todos los involucrados como sus
constructores.
Finalmente, Freitas y col. (2007) realiza una revisión
de los artículos científicos publicados en revistas de
salud pública de América Latina. Considerando los
detalles de los resultados, que nos traen más elemen-
tos para reflexión, tratamos de estos en el próximo
ítem.
Sin embargo, antes de pasar para el próximo ítem, es
importante destacar dos aspectos. El primer es que
hay una nítida tendencia de vinculación de los enfo-
ques ecosistémicos en salud adoptados en los textos
citados con la perspectiva propuesta por el AES. El se-
gundo es que hay una predominancia de trabajos de
carácter teórico y conceptual, habiendo una carencia
de textos que resulten de trabajos empíricos.
Criadero de mosquitos
Fotografía: Maria Pia Quiroga. Archivo OPS/OMS
23. Enfoques Ecosistémicos en Salud – Perspectivas para su adopción en Brasil y los países de América Latina 21
En ese ítem, damos continuidad al análisis realizado por
Freitas (2007) sobre estudios que tuviesen las palabras
ecohealth, ecosystem o ecosistema o como palabras del
asunto, realizados por investigadores de América Lati-
na o sobre sus países, publicados en las revistas latinoa-
mericanas de salud pública disponibles en Scielo (http://
wwww.scielosp.org). Un refinamiento de este levanta-
miento fue realizado en dos suplementos especiales de
los Cadernos de Saúde Pública sobre abordajes ecosisté-
micos en salud, siendo los volúmenes 17 (An ecosystem
approach in human health: communicable and emerging
diseases, 2001) y 25 (Ecosystem approaches to controlling
vector-borne diseases: dengue and chagas disease, 2009),
ya que, principalmente en este último volumen, algu-
nos artículos, aunque adoptando estos abordajes, no
tenían en el título, resumen o palabras-llave ninguno de
los descriptores utilizados para la búsqueda. Ese levan-
tamiento realizado en la manera más amplia posible y
no limitándose solamente al resumen, título o palabras-
llave, pues enfocó en el asunto, nos revela un cuadro,
aunque no exhaustivo, importante para que pondere-
mos acerca de los potenciales, limites y desafíos de estos
enfoques en nuestros países.
Fueron identificados 45 artículos cubriendo un perío-
do entre 2000 y 2009, publicados principalmente en los
Cadernos de Saúde Pública (N=36), y a continuación la
Revista de Saúde Pública (N=5), Ciência & Saúde Cole-
tiva (N=2) y uno en otras dos revistas (Revista de Salud
Publica e Revista Cubana de Salud Publica). Casi un
cuarto de los artículos (N=11) trató el ecosistema como
un lugar que fue modificado y se volvió propicio a las
enfermedades con la presencia de los vectores y de los
agentes patogénicos, 10 eran estudios epidemiológicos
en que el ecosistema y una variable ambiental (del total
de estudios, solamente 2 trataban de agentes químicos,
en el caso mercurio), 6 tenían como referencia el enfo-
que de la ecología de vectores; 2 hacían el interface entre
la ecología de vectores y el ecosistema como lugar mo-
dificado; 2 eran estudios de evaluación de programas o
de conocimiento de la población adoptando cuestiona-
rios combinados con datos cuantitativos sobre el medio
ambiente y los problemas de salud. Por fin, 14 artículos
adoptaban enfoques ecosistémicos que, en mayor o me-
nor grado, tenían como presuposiciones combinar: (1)
recopilación de informaciones distintas que posibiliten
demonstrar los interfaces entre bienes y servicios de los
varios ecosistemas que deben ser equilibrados con los
objetivos ambientales, políticos, sociales y económicos;
(2) formulación de políticas públicas amplias y insti-
tuciones más efectivas para implementarlas; (3) parti-
cipación del público en la gestión de los ecosistemas,
particularmente las comunidades locales.
De los 14 artículos que adoptaran enfoques ecosis-
témicos, un cuarto (N=5) fueron de carácter teórico-
conceptual, siendo 2 por investigadores de instituciones
brasileñas (Possas, 2001; Freitas, 2007) y 3 por inves-
tigadores de instituciones de Canadá (Nielsen, 2001;
Waltner-Toews, 2001; Boischio e col., 2009). Los otros
artículos que involucraran trabajo de campo estaban
distribuidos geográficamente de la siguiente manera: 7
publicados por investigadores de instituciones de Amé-
rica Latina, tales como Perú (Murray & Sanchez-Choy,
2001), Colombia (Carrasquilla, 2001; Rojas, 2001), Pa-
raguay (Rojasde-Arias, 2001), Argentina (Sosa-Estani e
col., 2001), Ecuador (Breilh, 2007), Cuba (Diaz e col.,
2009); 1 publicado por investigador de instituciones
de Suecia (Foller, 2001). El último, aunque publicado
en una revista de salud pública de América Latina no
Enfoques ecosistémicos
en las revistas de salud
pública de América Latina
Fotografía: All type Assessoria Editorial
24. Enfoques Ecosistémicos en Salud – Perspectivas para su adopción en Brasil y los países de América Latina22
era de investigadores del continente o sobre sus países,
incluyó la cooperación entre investigadores de Kenia,
Suiza e Italia (Baumgärtner e col., 2001).
Los dados acerca del levantamiento en las revistas
científicas específicas de salud pública en América
Latina revelan que las palabras ecohealth, ecosystem e
ecosistema sólo recientemente vienen siendo incorpo-
radas (los artículos más antiguos son del año 2000) y
que en la mayoría de los artículos el ecosistema no es
tratado de manera sistémica, mas como una variable o
lugar del vector (ecología de vectores), del hospedero,
del agente patogénico, de la enfermedad y de la inter-
vención. Podemos afirmar que todavía es pequeña la
producción científica expresa en la forma de artículos
que traten de considerar el interface ecosistemas y sa-
lud humana, siendo aún restricta al que integra este
interface a través del desarrollo de enfoques ecosisté-
micos en salud. Llama la atención el caso brasileño,
ya que al mismo tiempo que concentra grande parte
de la producción científica en sus revistas, con dos
números especiales sobre el tema, es también el país
que carece de la publicación de estudios de campo que
tengan adoptado ese enfoque.
Así, podemos constatar que, aunque los enfoques eco-
sistémicos para la salud humana están cada vez más
ocupando espacio en la agenda de investigaciones di-
rigidas a la solución de problemas de salud ambiental,
hay todavía pocos trabajos desarrollados y resultados
de pesquisas de campo. Sobre esto llama la atención que
casi un tercio de los artículos identificados que utilizan
este enfoque (5 en 14) sean de carácter teórico-concep-
tual, lo que puede significar que nos encontramos aún
en una fase de formulación y divulgación de estos enfo-
ques y no de una elaboración resultante del acumulo de
trabajos involucrando pesquisas de campo. Llama tam-
bién la atención que de los 14 artículos, 12 tengan invo-
lucrado directamente el financiamiento del Internatio-
nal Development Research Centre (IDRC) de Canadá,
sea para las investigaciones, sea para la publicación de
sus resultados en dos suplementos especiales de los Ca-
dernos de Saúde Pública. Si por un lado indica un claro
incentivo de IDRC para investigaciones adoptando este
enfoque, también revela una cierta dependencia de esta
agencia financiadora.
Recopilando informaciones
distintas
La mayoría de los artículos involucró la recopilación
de informaciones distintas, que pueden ser clasifica-
das en dos grandes grupos.
El primer grupo trata de las principales variables que
fueron tratadas en los mismos. En ese grupo, encon-
tramos en primer lugar las variables ambientales, eco-
lógicas o relacionadas con el ecosistema, tratándolas
como: fuentes de recursos naturales; paisaje modifi-
cado que desregula la relación de los humanos con el
ecosistema y favorece las enfermedades; como resul-
tado de las interacciones entre los distintos aspectos
que regulan los ecosistemas y propician o no el sur-
gimiento de enfermedades, como lluvias, humedad,
temperatura, calentamiento global, El Niño, La Niña,
etc. Además de estos fueron encontradas también las
económicas, sociales y culturales, además de las enfer-
medades como indicador del contexto del ecosistema,
así como también sobre los impactos para la reduc-
ción de las enfermedades después de las intervencio-
nes que incluyen desde aspectos culturales y sociales
hasta las relacionadas con el contexto del ecosistema.
Fotografía: Maria Pia Quiroga. Archivo OPS/OMS
Comunidad andina.
Fotografía: All type Assessoria Editorial
25. Enfoques Ecosistémicos en Salud – Perspectivas para su adopción en Brasil y los países de América Latina 23
O segundo grupo trata de las principales escalas que
fueron tratadas en los mismos. En el nivel más próxi-
mo de los individuos, encontramos abordajes que tra-
taran de la familiar/doméstica/residencial. A partir de
allí, las escalas consideradas trataran de la vecindad,
de la aldea, de la comunidad, del paisaje, del muni-
cipio, de la región, del país y aún de la escala global
(principalmente para mudanzas climáticas).
Con respecto a escalas es importante observar que
tanto el ASE como el AES tratan de las trabajadas en
los artículos. Sin embargo, el enfoque del AES privile-
gia mucho más el interface entre los niveles domésti-
co/residencial y la vecindad/aldea/comunidad/paisaje
de modo que, aunque se refieran a las otras escalas,
las locales predominan. No obstante, como observa-
do en la Evaluación de los Ecosistemas del Milenio
(MEA, 2005), una evaluación completa de las interac-
ciones entre los humanos y los ecosistemas requiere
un abordaje multi-escala, de manera a permitir que
el análisis de las fuerzas exógenas a un cierto local o
región permitan evaluar el impacto diferencial de las
mudanzas en los ecosistemas sobre el bienestar huma-
no y la salud, y apuntar a respuestas diferenciadas y
combinadas en las diferentes escalas. Así, el hecho de
los estudios analizados se centraren en la escala local,
aunque importante, surge como todavía limitado para
la búsqueda de soluciones de los problemas.
En los artículos, de los ocho atributos considerados en
el ASE, solamente los efectos sobre la salud humana
fueron efectivamente considerados, teniendo sido en-
fermedades especificas, como la enfermedad de Cha-
gas, malaria, leishmaniosis y dengue el punto de sali-
da de la mayoría de los estudios. En menor grado, la
manutención de servicios de los ecosistemas, atributo
que viene emergiendo como un criterio-llave para la
evaluación de la salud de ecosistemas, fue considera-
da, asimismo, de una manera bastante limitada.
Servicios de los ecosistemas es un atributo que se re-
fiere a las funciones que benefician las comunidades
humanas, tales como apoyo (formación de los suelos
y ciclos de nutrientes, producción primaria), abasteci-
miento (alimentos, agua potable; combustibles, fibras,
compuestos bioquímicos, recursos genéticos), regula-
ción (clima, ciclos de aguas y su purificación, enfer-
medades, inundaciones, sequías y degradación de los
suelos) y culturales (ocio y turismo, valor espiritual y
religioso, educacionales, herencia cultural y sensación
de lugar). Viene siendo considerado en programas
como el MEA y incorporado por la Organización Pa-
namericana de la Salud y Organización Mundial de la
Salud (OPS, 2005) en atributos-llave para la conside-
ración de los aspectos de salud y de bienestar humano.
Según el documento Ecossistemas e Saúde Humana: al-
guns resultados da Avaliação Ecossistêmica do Milênio:
La Evaluación de los Ecosistemas del Milenio trata
de evaluar como las mudanzas en los servicios de los
ecosistemas influyen sobre el bienestar humano. Se
supone que el bienestar humano tiene constituyentes
múltiplos. Estos incluyen la salud, considerada como
sentirse bien y tener un ambiente físico circundante
saludable, el aire limpio y el acceso a agua limpia; el
material mínimo para una buena vida, las formas
de vida seguras y adecuadas, alimentos suficientes
en todo momento, la morada, el vestuario y el acce-
so a productos; las relaciones sociales, incluyendo la
cohesión social, el respeto mutuo y la capacidad de
ayuda a los otros, especialmente los niños; la seguri-
dad, el acceso seguro a los recursos naturales y otros
recursos, la seguridad personal y la vigilancia de los
desastres naturales o provocados por el ser humano;
por fin, la libertad de escoja y de acción, incluyendo
la oportunidad de alcanzar lo que un individuo valo-
riza como ser y hacer.
Teniendo como referencia los documentos de MEA
(2005) e de OPS (2005), podemos concluir que la re-
lación salud, bienestar y servicios de ecosistemas es
demasiado compleja y exige la recopilación de infor-
maciones distintas sobre los ecosistemas y los aspec-
tos sociales, económicos y culturales en los cuales los
humanos se insieren.
De los 7 artículos que involucraron trabajo de campo
de investigadores de instituciones de América Latina
(Murray & Sanchez-Choy, 2001; Carrasquilla, 2001;
Fotografía: Maria Pia Quiroga. Archivo OPS/OMS
26. Enfoques Ecosistémicos en Salud – Perspectivas para su adopción en Brasil y los países de América Latina24
Rojas, 2001; Rojasde-Arias, 2001; Sosa-Estani e col.,
2001; Breilh, 2007 e Diaz e col., 2009), (falta o número
de artigos no documento original) fueron capaces de
recopilar un conjunto de informaciones bastante dis-
tintas y, aunque que de manera bastante general, de-
mostraron los interfaces entre bienes y servicios de los
varios ecosistemas y sus interfaces con aspectos eco-
nómicos, sociales y culturales. Es importante observar
que, a pesar de que estos aspectos no sean exclusivos
del AES, su propio abordaje favorece que sean trata-
dos de una manera más contextual. El mayor limitan-
te de estos artículos se refiere exactamente al hecho
de que, por más que se citen otros niveles de escalas
o dimensiones ecológicas, no los tengan trabajado de
una manera articulada con los otros, centrándose en
los locales. Solamente 2 artículos buscaran establecer
una relación de los problemas locales con la dinámica
global (Murray e Sanchez, 2001; Breilh, 2007).
De toda manera, para que se pueda avanzar en la re-
copilación de las distintas informaciones y construir
indicadores en un abordaje ecosistémico, Freitas e col.
(2007) argumentan que existen todavía barreras que
deben ser superadas en los países de América Latina,
tanto en relación con la cantidad de datos disponibles,
como también su calidad, que acaban por limitar el
potencial de recopilación de informaciones diferentes,
una de las presuposiciones de abordajes integradas
como los enfoques ecosistémicos. Estas barreras son:
1) la poca tradición y la restricta disponibilidad de da-
tos ambientales y de ecosistemas, comparado con
datos sociales o económicos (Jannuzzi, 2004; IBGE,
2008);
2) datos y mediciones idealmente específicos para un
cierto ecosistema presentan limitaciones para ser
extrapolados para otras escalas (biorregiones, eco-
distritos) y no suelen ser fácilmente encuadrados
en los límites políticos-administrativos de munici-
pios o estados. (Niemeijer, 2002);
3) la fragilidad institucional (ausencia o precariedad
de los recursos humanos, técnicos y financieros
necesarios) que tienen como consecuencia tanto la
inexistencia o hasta la discontinuidad de los pro-
gramas de monitoreo de los ecosistemas, como la
baja calidad de muchos de los datos disponibles.
Además de estas barreras, existe todavía una cuestión
general que es la dificultad de determinación de va-
lores o estados de salud de ecosistemas que sean to-
mados como referencia, ya que muchas veces incluye
juzgamientos subjetivos sobre lo que debe ser conside-
rado “normal” o “aceptable”.
Formulando mudanzas en las
instituciones y en las políticas
La segunda presuposición considera que un enfoque
ecosistémico necesariamente incluye la formulación
de políticas públicas amplias e instituciones más efec-
tivas para su implementación. La idea básica es que
conocido el problema a través de la recopilación de
informaciones diversas, este conocimiento debe es-
tar conectado con lo que hacer acerca de lo mismo.
Este proceso incluye formular un conjunto de políti-
cas o medidas – intervenciones legales, económicas,
financieras, institucionales y sociales – que reduzcan
o eliminen los impactos directos e indirectos sobre los
ecosistemas y que directa e indirectamente afectan la
salud y el bienestar humano (Freitas e col., 2007). Esta
idea básica se encuentra presente en las dos vertientes
abordadas en este texto, o sea, el ASE y el AES.
De los 7 artículos analizados, 3 se centraran en el
diagnóstico de los problemas ambientales, sin pro-
poner mudanzas institucionales o hasta formular
políticas públicas dirigidas a la prevención y el con-
trol del problema. Los otros 3 artículos conectaran
el diagnóstico con propuestas de mudanzas institu-
Fotografía: Maria Pia Quiroga. Archivo OPS/OMS
27. Enfoques Ecosistémicos en Salud – Perspectivas para su adopción en Brasil y los países de América Latina 25
cionales y formulación de políticas públicas, siendo
que casi todos se centraran en la escala residencial/
comunidad, alcanzando al máximo la escala muni-
cipal. Hasta artículos que incluyeron la escala global
(Murray e Sanchez, 2001; Breilh, 2007) no avanzaran
en proposiciones sobre la necesidad de mudanzas
en las instituciones que operan en escala regional o
global (PNUMA, OMS, Bird, Banco Mundial, FMI,
OMC, etc.) y cuyas decisiones afectan el nivel local,
así como intervenciones para la reorientación de la
política y economía global (que reconocidamente
contribuyen para aguzar la pobreza y generar proble-
mas globales, como mudanzas climáticas y la pierda
de biodiversidad).
Cuales son las implicaciones sobre políticas de
acción de las amenazas que las mudanzas en
los ecosistemas presentan a la salud humana?
Medidas para garantizar que la sustentabilidad ecológica pro-
teja los servicios de los ecosistemas, y por lo tanto venga a
beneficiar la salud humana a longo plazo.
Cuando una población es afectada por enfermedades relacio-
nadas con la pobreza y a la falta del “derecho fundamental”
– derecho de acceso cultural o socialmente determinado a los
recursos esenciales como abrigo, comida o agua limpia –, el
abastecimiento de estos recursos debe ser la prioridad máxi-
ma de la política de salud pública.
Donde daños a la salud son causados, directa o indirectamen-
te, por el consumo excesivo de servicios de los ecosistemas
(tales como alimentos y energía), reducciones substanciales
en el consumo traerían beneficios importantes para la salud,
reduciendo simultáneamente la presión sobre los sistemas de
sustentabilidad humana.
Las poblaciones y economías crecientes están asociadas a un
mayor consumo. Eso aumenta ciertos los riesgos a la salud,
tales como excesos alimentares y inactividad física, así como
aumentan las presiones globales sobre los ecosistemas.
• La implementación de mejores sistemas y prácticas de
transporte puede llevar a la reducción de lesiones, al au-
mento de la actividad física en las poblaciones sedenta-
rias y consecuentemente la reducción de la obesidad y
de las enfermedades cardiovasculares, así como reduc-
ciones en la polución del aire en una localidad y emisión
de gases causadores del efecto estufa.
• La integración de políticas nacionales de agricultura y se-
guridad alimentar con los objetivos económicos, sociales
y ambientales de desarrollo sustentable podría ser alcan-
zada, en parte, al asegurarse que los costos ambientales
y sociales de producción y consumo sean más fielmente
reflejados en el precio de los alimentos y del agua. La
reducción del consumo reducido de productos animales
en países ricos resultaría en beneficios para la salud hu-
mana y para los ecosistemas.
Políticas intersectoriales, que promuevan el desarrollo ecoló-
gicamente sustentable y direccionen fuerzas motrices subya-
centes, serán también esenciales. La Agenda 21 y la Declaraci-
ón de Rio sobre el Medio Ambiente y Desarrollo describen un
abordaje amplio del desarrollo ecológicamente sustentable,
que incorpora políticas intersectoriales. Las siguientes estrate-
gias son de relevancia específica para la salud humana:
• Estrategias de mitigación que reducen y redireccionan las
alteraciones en los ecosistemas, mejorando simultánea-
mente la salud humana.
• Estrategias de adaptación, con el fin de reducir los efec-
tos de la ruptura de los ecosistemas en la salud (tratando
de los impactos directos, indirectos y de longo plazo en
la salud humana).
• Acciones integradas para la salud, tales como la evalu-
ación del impacto de los principales proyectos, políticas
y programas de desarrollo, así como el análisis de los
indicadores estadísticos para la salud y el desarrollo sus-
tentable.
• Inclusión de la salud en los esfuerzos de planeamiento
para el desarrollo sustentable, tales como la Agenda 21,
en los acuerdos ambientales y de comercialización mul-
tilaterales y en estrategias de reducción de la pobreza.
• Mejora en la colaboración intersectorial entre las diferen-
tes esferas de gobiernos, instituciones gubernamentales
y ONGs.
• Iniciativas internacionales de desarrollo de capacidades,
que evalúen los vinculos entre salud y medio ambiente, y
usen el conocimiento adquirido para dar respuestas más
efectivas a las amenazas ambientales, en termos de polí-
ticas de acción nacionales y regionales.
• Diseminación de conocimiento y buenas prácticas sobre
logros en la salud obtenidos a través de una política de
acción intersectorial.
La degradación actualmente en curso de los servicios de eco-
sistemas es una barrera significativa para el alcance de los
Objetivos de Desarrollo del Milenio. La utilización ecológica-
mente no-sustentable de los servicios de ecosistemas eleva el
potencial de las mudanzas ecológicas graves e irreversibles.
Las mudanzas en los ecosistemas pueden ocurrir en escala
de magnitud tal que produzcan un efecto catastrófico sobre
los procesos económicos, sociales y políticos de los cuales la
estabilidad social, el bienestar humano y la buena salud son
dependientes. Eso sugiere que un abordaje preventivo con
relación a la protección ambiental se configura como la más
apropiada para proteger y mejorar la salud. Las incertidum-
bres inevitables sobre el impacto de las mudanzas ambien-
tales globales en la salud pública no deben servir de disculpa
para el aplazamiento en la toma de decisiones sobre políticas
de acción.
Fuente: “Ecosistemas y bienestar humano: Síntesis de la salud Un informe de la Evaluación de los Ecosistemas del Milenio (EM)” (Corvalan et al,
OMS 2005)
28. Enfoques Ecosistémicos en Salud – Perspectivas para su adopción en Brasil y los países de América Latina26
Involucrando la participación
del público en la gestión
Como ya se ha indicado, para los enfoques ecosisté-
micos, la participación del público en la gestión de
los mismos, particularmente las comunidades loca-
les, es considerado un elemento esencial. En el ASE,
la participación del público, aunque sea considera-
da importante, no es desarrollada como elemento
integrante de su metodología. El investigador es el
principal formulador de las hipótesis y analista de los
resultados. En el AES, al contrario, la participación
es considerada elemento integrante. El investigador
busca involucrar los diferentes actores en la formu-
lación de las hipótesis y análisis de los resultados, te-
niendo por base la perspectiva de incluir procesos de
aprendizaje social y colaborativa entre especialistas y
actores sociales locales que llevan a la gestión adap-
tativa de los problemas.
Entre los 7 artículos publicados por investigadores de
instituciones latinoamericanas, la mayoría incluyó la
participación directa del público o de la comunidad
local en la investigación. En más de la mitad, la par-
ticipación se dio predominantemente en el momento
del desarrollo de estrategias de prevención puntuales
y locales, centradas en la educación y con la participa-
ción de la comunidad ocurriendo durante la elabora-
ción de los materiales educativos y en la producción
y distribución de las telas protectoras contra los mos-
quitos para la prevención de malaria.
En otros 3 artículos de este universo (Murray e col.,
2001; Breilh, 2007; e Diaz e col., 2009) la participación
de miembros de la comunidad surge como inherente a
la metodología adoptada, involucrando miembros de
las comunidades como actores activos a partir de la
recopilación de informaciones. En estos artículos, la
amplia participación, desde las etapas iniciales y que
se encuentra más próxima de AES, sirvió de base para
promover un amplio diálogo entre los miembros de
la comunidad y dio inicio al proceso de construcción
de un ambiente en el cual la comunidad puede, en los
estudios de Murray e col. (2001) y Diaz e col. (2009),
organizar y elaborar un plano de acción para la reso-
lución futura de los problemas, siendo eso previsto
como etapa siguiente en el estudio de Breilh (2007).
De esta manera, aunque la participación del público sea
crucial en la implementación de los enfoques ecosis-
témicos, ella no es todavía una práctica efectiva en la
mayoría de los estudios, que aún suelen considerar la
participación limitada a programas de educación para
mudanzas de costumbres y actitudes. Además, debe-
mos también considerar que ésta es bastante compleja,
por dos razones. La primera es por involucrar tanto
una grande diversidad y conflictos de valores. La se-
gunda, por ocurrir en contextos de pobreza e inequidad
social que caracterizan muchas localidades de los países
de América Latina, donde cuestiones de sobrevivencia
muchas veces se imponen sobre cuestiones referentes a
la mejora de la calidad ambiental o hasta la integridad
de los ecosistemas (Freitas e col., 2007).
Servicios de los ecosistemas y salud humana
AGUA DULCE
El agua dulce es un recurso esencial para la salud humana;
ella es utilizada para producir alimentos, para beber, lavar,
cocinar y para la dilución y reciclaje de residuos. Global-
mente, la cantidad de agua disponible por persona cayó de
16,800 m3/persona/año, en 1950, para 6,800 m3/persona/
año en 2000. Un tercio de la población mundial vive en pa-
íses que vivencian preocupaciones, desde moderadas hasta
grandes, asociadas con el agua, y esa fracción está creciendo
en la medida que crece la demanda de la población y la
demanda per cápita por agua. Las principales consecuencias
de eso son impactos negativos en la producción de alimen-
tos, en la transmisión de enfermedades y en el desarrollo
económico.
Más de 1 billón de personas enfrenta carencia en el
abastecimiento de agua limpia y segura, mientras que 2,6
billones de personas no tienen acceso a un saneamiento
básico adecuado. Eso tiene provocado una contaminación
microbiológica generalizada del agua potable. Enfermeda-
des infecciosas asociadas con la calidad del agua tiran hasta
3,2 millones de vidas a cada año, aproximadamente 6% de
las muertes en todo el mundo. La carga de enfermedades
causadas por la falta de agua y por saneamiento e higiene
inadecuados totaliza 1,7 millones de muertes y la pierda de
más de 54 millones de años de vida saludable. Es bien sa-
bido que inversiones en la generación de agua potable y en
mejores condiciones saneamiento tienen una relación direc-
ta con una mejora de la salud humana y de la productividad
económica. Cada persona necesita, para consumo e higiene,
desde 20 hasta 50 litros de agua por día, libres de contami-
nantes nocivos químicos o microbiales. Permanecen desafíos
substanciales para el fornecimiento de ese servicio básico a
amplios segmentos de la población humana.
ALIMENTOS
En los países pobres, especialmente en las áreas rurales,
la salud de las poblaciones humanas es altamente depen-
diente de los servicios de ecosistemas productivos locales
29. Enfoques Ecosistémicos en Salud – Perspectivas para su adopción en Brasil y los países de América Latina 27
para la obtención de alimento. La producción acumulada
de alimentos es actualmente suficiente para satisfacer las
necesidades de todos. Sin embargo, de la población mun-
dial actual de poco más de 6 billones de personas, cerca
de 800 millones poseen deficiencia alimentar de proteínas,
al paso que un número semejante está superalimentado.
Además, por lo menos un billón de personas experimenta
deficiencia crónica de micronutrientes. En las comunidades
urbanas más ricas, la dependencia humana de los ecosis-
temas para la nutrición es menos evidente, pero, en último
análisis, no menos fundamental.
El desequilibrio nutricional entre los ricos y pobres ha sido
impulsado antes que nada por factores sociales, aunque fac-
tores ecológicos puedan desempeñar un papel de importan-
cia cada vez mayor en el futuro. La producción de alimentos
no acompañó el crecimiento poblacional en muchos países.
La subnutrición está fuertemente relacionada con la pobre-
za, y en los países más pobres, cerca de un cuarto de la carga
de enfermedades está relacionada con la desnutrición infan-
til y materna. En todo el mundo, la subnutrición es respon-
sable por aproximadamente 10% de la carga de enferme-
dades. En los países más ricos, los riesgos relacionados con
dietas (principalmente sobrealimentación) en combinación
con la falta de actividad física son responsables por cerca de
un cuarto de la carga de enfermedades.
A pesar de causar el agotamiento de los recursos locales,
los logros en el fornecimiento total de alimentos (además
de agua, madera y otros servicios de abastecimiento) han
sido frecuentemente alcanzados por la expansión de la
producción para nuevas regiones. Hoy día, estas opciones
ya fueron, en gran parte, agotadas. El fornecimiento de
alimento suficiente para una población prevista de 8 hasta
9 billones de personas exigirá inversiones en la disminución
de la pobreza o una profunda redistribución de recursos.
Hay importantes permutas que deben ser hechas, entre las
distintas utilizaciones posibles de las tierras productivas. In-
cluir consideraciones sobre la salud de la población al pesar
las escojas disponibles puede llegar a tener implicaciones
importantes en la formulación de políticas de acción.
MADERA, FIBRAS, COMBUSTÍBLE
La generación de energía causa una serie de impactos en
la salud. La polución del aire exterior (en el ambiente abier-
to) empeora las enfermedades del corazón y del pulmón. La
polución del aire interior (en el ambiente cerrado), prove-
niente de quema de biocombustible en locales de calefac-
ción y cocimiento con poca ventilación, causa una cantidad
significativa de enfermedades respiratorias entre adultos y
niños. Cerca de 3% de la carga global de enfermedades pue-
de ser atribuida a la polución del aire en ambientes cerrados
causada por esa fuente. En las áreas donde la demanda por
madera superó el fornecimiento local, y donde las personas
no tienen condiciones de usar otras formas de generación
de energía, hay una vulnerabilidad creciente a enfermedades
y desnutrición por el consumo de agua contaminada por
microorganismos, por la exposición al frio y por el consu-
mo de comida mal cocida. Mujeres y niños pobres en las
comunidades rurales son frecuentemente los más afectados
por la escasez de leña para combustible. Muchas perso-
nas necesitan recorrer longas distancias a pie, buscando y
transportando leña (y, con frecuencia, agua), teniendo, por
lo tanto, menos tiempo y energía para las actividades de
cultivo, preparación de alimentos y frecuencia en la escuela.
Por estas razones, los abastecimientos adecuados de energía
son fundamentales para el desarrollo sustentable.
PRODUTOS BIOLÓGICOS
Billones de personas en todo el mundo dependen en
parte o totalmente de productos colectados en los ecosis-
temas para propósitos medicinales. Asimismo cuando me-
dicamentos sintéticos (que frecuentemente provienen de
fuentes naturales) están disponibles, la necesidad y la de-
manda por productos de la naturaleza persiste. Algunos de
los productos farmacéuticos más conocidos originados de
fuentes naturales incluyen analgésicos (por ejemplo, aspiri-
na), medicamentos para el corazón (digitálicos) y quinina.
MANEJO, PROCESAMIENTO Y
DESINTOXICACIÓN DE NUTRIENTES Y
RESIDUOS
Cualquier reducción en los niveles de nutrientes puede
perjudicar la fertilidad del suelo llevando hasta una reducci-
ón en la producción de alimentos, o que, por su vez, afecta
negativamente el estado nutricional de las familias. Ya está
comprobado que deficiencias en las dietas (tanto de macro
como de micronutrientes) perjudican el crecimiento físico y
mental de los niños. Por lo tanto, eso puede perjudicar la
subsistencia de agricultores, y también limitar las opciones
existentes para sus hijos. Los seres humanos también son
colocados en riesgo por la eutroficación (como en la proli-
feración de algas) y por la presencia de productos químicos
inorgánicos y poluyentes orgánicos persistentes en los ali-
mentos y en el agua. Esto puede ocurrir cuando el acceso
a los mananciales lleva a la contaminación por causas na-
turales (como ocurrió con la contaminación del agua por
arsénico en pozos tubulares en Bangladesh), o donde las
acciones humanas resultan en la liberación de substancias
químicas tóxicas en el medio ambiente (por ejemplo, por el
uso de agrotóxicos). Substancias químicas tóxicas pueden
causar una serie de efectos adversos a la salud, en varios
sistemas de órganos del cuerpo humano. Algunos produc-
tos químicos presentes en efluentes industriales o utilizados
como agrotóxicos, tales como PCBs, dioxinas y DDT, pueden
actuar, en bajos niveles de exposición, como “disruptores
endocrinos” que interfieren en la fisiología humana normal,
debilitando la resistencia a las enfermedades y la reproduc-
ción humana.
CONTROL DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
La magnitud y la dirección de la incidencia alterada de
enfermedades infecciosas debidas a las mudanzas en los
ecosistemas dependen de ecosistemas específicos, del tipo
de mudanza en uso del suelo, de la dinámica de transmi-
sión específica de la enfermedad y de la susceptibilidad de
las poblaciones humanas. Los factores antropogénicos que
influyen en particular en el riesgo de enfermedades infec-
ciosas incluyen: destrucción o invasión del hábitat natural,
especialmente a través del deforestamiento y construcción
de estradas; mudanzas en la distribución y disponibilidad
de aguas superficiales, como, por ejemplo, por la cons-
30. trucción de represas, irrigación y desvío de cursos de agua;
mudanzas en el uso de tierras agrícolas, incluyendo la pro-
liferación tanto de gado como de plantaciones; depósito
de poluyentes químicos, incluyendo nutrientes, fertilizantes
y agrotóxicos; urbanización desordenada o expansión ur-
bana exagerada; variabilidad y mudanza climática; migra-
ciones y viajes/comercio internacionales; y la introducción
humana, intencional o accidental, de agentes patogénicos.
SERVICIOS CULTURALES, ESPIRITUALES Y
RECREACIONALES DE LOS ECOSISTEMAS
Los servicios culturales pueden ser menos tangibles de
que los servicios materiales, sin embargo son altamente
valorizados por las personas en todas las sociedades. Las
personas obtienen distintos beneficios no-materiales de los
ecosistemas. Esto incluye instalaciones recreativas y turis-
mo, apreciación estética, inspiración, una noción de lugar y
valor educacional. Hay prácticas tradicionales vinculadas a
los servicios de los ecosistemas que desempeñan un papel
importante en el desarrollo del capital social y en la inten-
sificación del bienestar social.
REGULACIÓN CLIMÁTICA
Cada uno de los servicios ecológicos mencionados en las
secciones anteriores es sensible al clima, y será, por ese moti-
vo, afectado por mudanzas climáticas antropogénicas. Aun-
que las mudanzas climáticas puedan tener algunos efectos
benéficos para la salud humana, la mayoría de los efectos
esperados será probablemente negativa. Efectos directos,
tales como el aumento de la mortalidad en consecuencia de
las ondas de calor, son los más prontamente previstos, pero
es probable que los efectos indirectos causen impactos ge-
neralizados mayores. La salud humana probablemente sufri-
rá el impacto indirecto de alteraciones inducidas por el clima
en la distribución de ecosistemas productivos y en la dispo-
nibilidad de abastecimiento de agua, alimentos y energía.
Estas mudanzas, por su vez, afectarán la propagación de
enfermedades infecciosas, los estados nutricionales y los pa-
trones de asentamiento humano. Se prevé que los eventos
climáticos extremos aumentarán, incluyendo inundaciones,
tempestades y sequías, además de la elevación de nivel del
mar, como resultado de la mudanza del clima. Estos fenó-
menos tienen efectos locales y, a veces, regionales, tanto di-
rectamente, con muertes y lesiones, cuanto indirectamente,
por el desequilibrio económico causado, daños a la infraes-
tructura y dislocación de poblaciones. Eso, por su vez, puede
provocar un aumento en los casos de enfermedades trans-
misibles como resultado de aglomeraciones, falta de agua
limpia y de morada, estados nutricionales pobres y efectos
adversos para la salud mental.
En todo el mundo, el número anual absoluto de perso-
nas muertas, heridas o desabrigadas por causa de desas-
tres naturales está creciendo. Una fuerte razón para eso
es la creciente ocupación de las orillas y planicies aluviales
expuestas a eventos extremos. Estudios de casos en escala
local demostraron que la degradación ambiental redujo la
capacidad de los ecosistemas de amortecieren condiciones
climáticas extremas, como en el caso de la disminución de
la capacidad de los arrecifes de coral y mangues de estabi-
lizar las líneas costeras y limitar los efectos destructivos de
tempestades marítimas. En muchas áreas, las únicas tierras
disponibles para las comunidades pobres tienen pocas de-
fensas naturales contra los extremos climáticos.
Fonte: “Ecosistemas y bienestar humano: Síntesis de la salud Un
informe de la Evaluación de los Ecosistemas del Milenio (EM)”
(Corvalan et al, OMS 2005)
Fotografía: Maria Pia Quiroga. Archivo OPS/OMS
31. Enfoques Ecosistémicos en Salud – Perspectivas para su adopción en Brasil y los países de América Latina 29
La oficina fue realizada como parte del proyecto Abor-
daje ecosistémico para el o desarrollo de indicadores y
escenarios de sustentabilidad ambiental y de salud en
la ciudad de Manaus/AM – 20202
. El evento fue coor-
dinado por la Fiocruz e ENSP y contó con el apoyo de
la Representación de la OPS/OMS Brasil.
En el primer día, toda la parte de la mañana fue de-
dicada a la apertura y tres presentaciones enfocando
las grandes cuestiones ambientales y de salud que
pueden ser enfrentadas a partir de enfoques ecosis-
témicos en salud y los aspectos teóricos y conceptua-
les, que son: Ecosistemas y salud; Perspectivas para el
abordaje ecosistémico en Brasil; y Fundamentos teóri-
cos y metodológicos para el abordaje ecosistémico. La
tarde de este día y la mañana del segundo día fueron
dedicadas a los paneles con presentación de algunos
proyectos en desarrollo en la Región Amazónica o
2 Este proyecto es financiado en el ámbito del edicto “Ciudades Saludables:
Salud, Medio Ambiente y Desarrollo”, por la Vice-Presidencia de Medio Am-
biente, Atención y Promoción de la Salud de la Fiocruz, Ministerio de la Salud.
proyectos que adoptaran abordajes alineados con los
enfoques ecosistémicos en salud, quedando los resú-
menes de los mismos inmediatamente a continua-
ción de la síntesis de las presentaciones de la mañana
del primer día.
Ecosistemas y salud
Carlos Corvalan,OPS/OMS
La presentación demostró como varias enfermeda-
des poseen una alta atribución ambiental resultando
en una carga ambiental de enfermedades que poseen
como “causas de las causas” mudanzas ambientales
globales (urbanización, uso de energía, etc.) que al-
teran los ecosistemas y sus servicios, como abasteci-
miento del agua o alimentos con calidad y regulación
del clima global y regional. Estas mudanzas, combina-
das con las desigualdades sociales y económicas, ge-
nerando inequidades, resultan en una carga ambiental
de las enfermedades que afecta de manera despropor-
cional las poblaciones más pobres, principalmente las
que viven en los países más pobres.
Enfoques ecosistémicos
en salud – resumen de
las presentaciones de la
oficina de Manaus
Fotografía: Maria Pia Quiroga. Archivo OPS/OMS
