SALUD HUMANA

1. Dr José Miguel Cobos VDr. José Miguel Cobos V.

2. Un documento completo
Un registro secuencial de datos y hechos
Que facilita la comunicación
Que permite la docenciaQue permite la docencia
Que facilita la investigación
Que permite la auditoria
Fuente de control de calidad

3. (Lawrence Weed, 1968)
Desarrolla una modelo dinámico de historia clínica
Consigna eventos relacionados con el cuidado del
pacientepaciente
Pueden no ser un diagnóstico
Son problemasSon problemas
HCOP (Historia Clínica Orientada por
Problemas)

4. Base de datos del paciente
Lista de problemas
Plan de acción
Notas de evolución para cada problemaNotas de evolución para cada problema
Hojas de flujo
áExámenes
medicación

5. "Problema es todo aquello que requiera diagnóstico,
manejo posterior, o interfiera con la calidad de vida, de
acuerdo con la percepción del paciente " (Weed, 1966)
"Es problema cualquier ítem fisiológico, patológico,
psicológico o social que sea de interés para el médico opsicológico o social que sea de interés para el médico o
el paciente " (Rakel, 1995).

6. Es aquello que requiere diagnóstico y/o
manejo y que interfiere con la calidad de
vida del paciente.
Es una instantánea de la salud del paciente,
es una vista al pasado y presente de sues una vista al pasado y presente de su
salud.

7. EJEMPLO DE PROBLEMAS
Tipo de Problema Ejemplo
DIAGNOSTICO / ENFERMEDAD asma diabetesDIAGNOSTICO / ENFERMEDAD asma, diabetes
DEFICIENCIA, INCAPACIDAD MINUSVALIA parálisis cerebral, hemiparesia braquial
derecha
SINTOMA dolor torácico, náuseasSINTOMA dolor torácico, náuseas
SIGNO rubicundez, tensión arterial elevada
EXAMEN COMPLEMENTARIO ANORMAL glucemia elevada, piocitos en orina
ALERGIA, EFECTO ADVERSO DE UN FARMACO alergia a la penicilina, tos por enalapril, g p , p p
INTERVENCION QUIRURGICA pendicitis, colecistectomía
SÍNDROME MEDICAMENTE DEFINIDO síndrome de Menière, síndrome del túnel
carpiano
EFECTOS DE UN TRAUMATISMO hematoma, fractura.
FACTOR DE RIESGO factor de riesgo laboral/ neumoconiosis,
factor de riesgo familiar, cáncer de colon,
poliposis familiar
TRASTORNO PSICOLOGICO/ PSIQUIATRICO depresión, crisis de pánico
ALTERACION FAMILIAR, SOCIAL O LABORAL padres ancianos, niño recién nacido,
ió d iórecesión, guerra, desocupación

8. Anatómicos (hernia, fractura, estenosis mitral)
Fi i ló i (i t i i i )Fisiológicos (ictericia, anemia)
Un signo (hepatomegalia)
Un síntoma (disnea, disuria)
Conductual (depresión)
Social (divorcio, alcoholismo)
Económico (indigencia)( g )
Diagnóstico (fiebre reumática)
De laboratorio (creatinina alta)De laboratorio (creatinina alta)
Incapacidad (amputación, parálisis)
F t d i (hi t i f ili d di b tFactor de riesgo (historia familiar de diabetes,
hipertensión, cancer

9. CLASIFICACION DE LOS PROBLEMAS
PROBLEMA AGUDO CRONICO ASOCIADO
o 2rio
ACTIVO RESUELTO Fecha I
Fecha E
Nemonia x x 4 ‐11‐06
Hipertensión x x
Diabetes x x
Hiponatremia x x 4‐11‐06
7‐11‐06

10. Un término vago o no concreto:
hemopatía,
proceso respiratorio
Algo que se pretende descartar:g q p
descartar hipotiroidismo
Descartar cisticercosis
Una sospecha o diagnóstico probable:
probable hepatitisprobable hepatitis

11. BASE DE DATOSBASE DE DATOS
LISTA DE PROBLEMASLISTA DE PROBLEMAS
NOTAS DE EVOLUCION SOAPNOTAS DE EVOLUCION SOAP
PLAN SNOCAMP
HOJAS DE FLUJO

12. Anamnesis
AntecedentesAntecedentes
Examen físico
D t d l b t i iDatos de laboratorio e imagen

13. ANAMNESIS
Apellidos Nombres:
Edad Estado civil
O ió I ióOcupación Instrucción
Residencia Procedencia
Lateralidad ReligiónLateralidad Religión
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS ANTECEDENTES FAMILIAR SI NO
Clínicos Isquemia cardíacaClínicos Isquemia cardíaca
Quirúrgicos ACV
Traumatológicos Diabetes
Neurológicos Hipertensión
Neumológicos abuso alcohol/drogas
Renales Cáncer de mama
Gineco Obstétricos Cáncer de colon

14. SI NO SI NO
HABITOS Y ACTIVIDAD
SI NO SI NO
Tabaco Protección solar
Alcohol Catarsis
Dieta Sueño
Actividad física Diuresis
Conduce Actividad sexual
Alergias a
di
Factores de riesgo para
VIHmedicamentos VIH

15. PESO TALLA N AN IMC N AN
EXAMEN FISICO
PESO TALLA N AN IMC N AN
Frecuencia cardíaca Oido
Presión arterial Cuello
Temperatura CardiovascularTemperatura Cardiovascular
Frecuencia respiratoria Respiratorio
Oximetría Abdominal
Glicemia NeurológicoGlicemia Neurológico
Piel Renal y genital
Boca Rayos X
visión Electrocardiogramag
N = normal AN = anormal

16. A partir de la base de datos y la evolución
Resumen de la base de datos
Lo que el paciente percibe como problema
Se enumeran según el orden de aparicióng p
Ejemplo: Juan Peralta de 54 años tiene dolor al pechoEjemplo: Juan Peralta, de 54 años, tiene dolor al pecho,
que cede con el reposo y empeora con el esfuerzo
desde hace un mes, PA = 165/95, tuvo hace 4 dias un , / ,
colesterol de 345 y tiene un IMC de 31. Fuma 10
cigarrillos/mes. Su madre era diabética.

17. Juan Peralta 54 a.
PROBLEMAS AGUDO CRONICO ASOCIADO ACTIVO RESUELTO FECHA I
FECHA E
Dolor precordial X XDolor precordial X X
Hipertensión X Xp
Obesidad X X
Fumador X
Hipercolesterolemi
a
X
Antecd. familiares
de diabetes
X

18. S Subjetivo Impresión personal
del paciente o
médico
Tengo dolor al pecho y tengo
miedo a morir por un infarto de
corazónmédico corazón
O Objetivo Dato medible físico o 160/90 hipertension,
O j
de laboratorio
Electrocardiograma: onda T
negativa en der. Inferiores
A Assessment o
valoración,
Analizar lo subjetivo y
objetivo, diagnóstico
Medir la gravedad,
Es una isquemia que requiere el
control de otros factores de riesgo,
evaluar la posibilidad de
evaluación
g ,
estado del problema
p
cateterismo y angioplastia
P Plan 1. Diagnóstico
2 Terapéutico
ECG, enzimas, perfil lipídico, renal
Manejo y medicaciónP 2. Terapéutico
3. Seguimiento
4. Educación
Manejo y medicación
Control con ECG y rehabilitación
Información al paciente y familiares
PLAN TERAPEUTICO: DAVID

19. DEBE EXPRESAR
Hay algún cambio en los síntomas del
pacientepaciente
Cuál es el examen físico
Hay algún cambio con la nota del dia
anterior
Cuáles con los nuevos resultados de los
exámenesexámenes
Cuál es el plan actual para el manejo del
pacientepaciente

20. d blUn SOAP para cada problema
Juan Peralta 54ª
4‐11‐06
Problema 1
Dolor precordialDolor precordial
S siente que el dolor a disminuido
O PA 120/80, ECG: onda T plana, troponina 0,4
A no hay infarto, se trata de una isquemiay , q
P heparina, nitratos, antiagregantes, O2, reposo, atorvastatina
educación en la dieta y ejercicio

21. DE ADE A
Subjetivo Subjetivo
Naturaleza de la enfermedad
Objetivo Objetivo
CounselingCounseling
Análisis Análisis y valoración
Tomar una decisión Médica
Plan Plan

22. S
Motivo de consulta, historia actual, Se queja de dolor de pecho
SNOCAMP
S
, ,
revisión de sistemas, antecedentes,
historia social
q j p
Hipertensión, obesidad, coles terol
alto y es fumador
N
Naturaleza de la enfermedad Cardiopatía isquémica
N
Naturaleza de la enfermedad
Severidad alta, media o baja
Cardiopatía isquémica
Alta severidad
O
Objetivo: Datos de examen físico Presión alta, ECG con T negativa
O
j
Datos de laboratorio e imagen
, g
Colesterol 315, troponina 0,4
C
Consejo: procedimientos a seguir Cateterismo y eval hemodinamica
C Alternativas y riesgos Factores de riesgos importantes
A
Análisis: diagnóstico diferencial
l
Isquemia miocárdica por posible
lA Complicaciones placa ateromatosa en a. coronaria
M
Tomar decisiones:
Tipo de complejidad: alta media baja
Cambio estilo de vida, dejar de
fumar control de hipertensiónM Tipo de complejidad: alta media baja fumar, control de hipertensión
P
Diagnóstico
Terapeutico
ECG, Rx tórax y laboratorio
Antiagregantes nitratos etcP Terapeutico
Seguimiento
Educacional
Antiagregantes, nitratos, etc
Control mensual con ECG y lipidos
Explicación de isquemia y ateroscler

23. HOJAS DE REGISTRO COMPLEMENTARIO
Medicación Fecha
inicio
Dosis Vía Fecha
suspensión
Comentarios
inicio suspensión
Plavix 4/11/06 1 tab PO Antiagregante
plaquetariop q
Cardioaspirina 4/11/06 1 tab PO Antiagregante
plaquetario
Dinitrato de isosorbide 5/11/06 1 tab
TID
PO Vasodilatador
S t l l 4/11/06 1 t b PO B t blSotalol 4/11/06 1 tab
BID
PO Beta bloq.
Antihipertensivo
Atorvastatina 5/11/06 1 tab PO hipocolesterolemiente/ /
QD
p

24. Datos
Hoja de laboratorio
Datos
Fechas
Glicemia
Biometria
Creatinina
Acido úrico
Colesterol
Trigiceridos
HDL‐cHDL c
LDL‐c
etc

25. Perfil renal
Perfil hepáticoPerfil hepático
Perfil de coagulacióng
De peso diario y perímetro abdominal
Etc.

26. EL PACIENTE
• Que tipo de paciente manejamos
• Su edad y estado fisiológico• Su edad y estado fisiológico
• Por qué ingresa y qué nos proponemos
QUIEN COMO POR QUE
• TIPO • EDAD • MOTIVO INGRESOTIPO
• ANTECEDENTES
• ENFERMEDADES
CRONICAS
EDAD
• SÍNTOMA
PRINCIPAL
• COMPLICACIONES
MOTIVO INGRESO
• PROBLEMA
PRINCIPAL
• OTROSCRONICAS
• RESERVA
FISIOLÓGICA
• COMPLICACIONES
• ESTADO
FISIOLÓGICO
• OTROS
PROBLEMAS
• METAS
FISIOLOGICASFISIOLOGICAS