Este documento presenta recomendaciones para el manejo de las espondiloartropatías seronegativas. Se definen las espondilitis anquilosante y la artritis psoriásica, y se describen sus criterios diagnósticos. Para la espondilitis anquilosante, se recomiendan el uso de AINEs, corticoides locales, y terapias anti-TNF en caso de falla del tratamiento convencional. Para la artritis psoriásica, se recomienda el manejo similar al de la artritis reum

1. ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS
RECOMENDACIONES PARA MANEJO
Silvia Juliana Maradei Anaya
Estudiante X Semestre – Medicina
REUMAVANCE – Grupo de investigación en enfermedades autoinmunes

2. CONTENIDO
1. Definiciones.
2. Espondilitis Anquilosante.
3. Recomendaciones del manejo de la AS.
4. Artritis psoriasica.
5. Recomendaciones del manejo de la PsA.
6. Resumen.

3. FR (-)
SISTEMICAS POLIATRITIS
ESPONDILO-
ARTROPATIA
SERONEG.
HLA B27 SACROILEITIS
ENTESITIS ESPONDILITIS
Iglesias, A. Revista Colombiana De Reumatología (2004) Vol. 11: 3;181-198.

4.  Espondilitis anquilosante.
 Artritis Reactiva.
 Espondiloartropatía Psoriásica.
 Espondiloartropatía juvenil.
 Artropatías asociadas a Enfermedad Inflamatoria
Intestinal.
 Espondiloartropatías indiferenciadas.
 Síndrome SAPHO.
Iglesias, A. Revista Colombiana De Reumatología (2004) Vol. 11: 3;181-198.

5. Europa – 1970:
Un grupo de enfermedades diferentes de la AR.
América – 1970:
Variantes de la AR.
La ARA separó las espondiloartropatías de la AR por:
1. Factor reumatoideo negativo.
2. Rasgos comunes sugieren patogénesis similar.
Iglesias, A. Revista Colombiana De Reumatología (2004) Vol. 11: 3;181-198.

6. Espondilitis Anquilosante (EA)
‘Proceso inflamatorio de causa desconocida
que ataca principalmente el esqueleto
axial y que puede afectar las
articulaciones periféricas y las estructuras
extra articulares’
Enfermedad de Marie-Strumpell
Enfermedad de Bechterew

9. Espondilitis Anquilosante (EA)
90% con HLA B27 (OMIM 142830) en caucásicos.
1 a 6% de personas con HLA B27 desarrollan EA.
P 30% en parientes de 1er. Grado HLA B27 positivos.
65% concordancia entre gemelos idénticos.
Género masculino H/M 3:1.
Después de los 40 años es inusual.
En mujer diagnóstico difícil, por su lento desarrollo clínico.
Gaston, H. Nature reviews: Rheumatology (2006). 2;383-392.
Online Mendelian Inheritance in Man webpage.

11. Espondilitis Anquilosante (EA)
TNFα.
LT CD4+ y CD8+ infiltran articulaciones.
TGFβ.
Macrófagos.
ICAM-1.
VCAM-1.
MMP-3.
MRP8 y MRP14.

12. Espondilitis Anquilosante (EA)
• VG y PCR elevadas.
• Factor reumatoide y ANAs negativos.
• IgA sérica elevada.
• Si enfermedad grave Fosfatasa Alcalina elevada.
• Si enfermedad de larga data anemia normocítica
normocrómica.
• Líquido sinovial inflamatorio.

15. Espondilitis Anquilosante (EA)
Criterios de Nueva York 1966.
Diagnóstico:
1. Limitación del movimiento de la columna lumbar en los tres planos: flexión anterior, flexión
lateral y extensión.
2. Dolor en la unión dorso-lumbar o en la columna lumbar.
3. Limitación de la expansión torácica menor o igual a 2.5 cm, medida al nivel del cuarto
espacio intercostal.
Grado radiológico de sacroiliítis:
0= normal, 1= sospechoso, 2= sacroiliítis mínima, 3= Sacroiliítis moderada, 4 = anquílosis.
Diagnóstico definitivo de espondilitis anquilosante:
1. Sacroilítis bilateral grado 3 o 4, más un criterio clínico.
2. Sacroiliítis unilateral grado 3 o 4 o bilateral grado 2, más el criterio clínico 1 o más los
criterios clínicos 2 y 3.
Diagnóstico probable de espondilitis anquilosante:
• Sacroiliítis bilateral grado 3 o 4, sin criterios clínicos.
González, L. Revista Colombiana De Reumatología (2006). Vol. 12: 3;241-262.

16. Criterios modificados de New York 1984.
1. Dolor lumbar de por lo menos 3 meses de duración, que
mejora con el ejercicio y no mejora con el reposo.
2. Limitación de la columna lumbar en los planos frontal y
sagital.
3. Expansión torácica disminuida con respecto a los valores
normales para la edad y el sexo.
4. Sacroiliítis bilateral grado 2 a 4.
5. Sacroiliítis unilateral grado 3 a 4.
Espondilitis anquilosante definida: sacroiliítis unilateral grado
3 o 4, o bilateral grado 2-4 y algún criterio clínico.
González, L. Revista Colombiana De Reumatología (2006). Vol. 12: 3;241-262.

17. Criterios de Roma 1961.
Criterio clínico:
1. Dolor lumbar y rigidez por más de 3 meses que no mejora con el
reposo.
2. Dolor y rigidez en la región torácica.
3. Limitación del movimiento de la columna lumbar.
4. Expansión torácica limitada.
5. Historia o evidencia de iritis o sus secuelas.
Criterio radiológico:
1. Cambios radiológicos bilaterales en articulaciones sacroilíacas
característicos de espondilitis anquilosante (se debe excluir
osteoartritis bilateral de las articulaciones sacroilíacas).
Diagnóstico definitivo de espondilitis anquilosante:
Sacroileítis bilateral grado 3 o 4 más un criterio clínico
como mínimo.
4 criterios clínicos.
González, L. Revista Colombiana De Reumatología (2006). Vol. 12: 3;241-262.

18. Espondilitis Anquilosante (EA)
 AINEs.
 Corticoides.
 Modificadores de la enfermedad.
 Tratamiento de la osteoporosis y otras
secuelas.
 Quirúrgico.
González, L. Revista Colombiana De Reumatología (2006). Vol. 12: 3;241-262.

19. RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO
DE LA ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

20. Principios del tratamiento
• AS requiere manejo multidisciplinario dirigido por un
reumatólogo.
• Maximizar calidad de vida con control sintomático y de
la inflamación, prevención del daño estructural,
preservación de la función e inclusión social.
• La decisión acerca del tratamiento debe ser tomada
por el paciente y el reumatólogo.
• Combinación de métodos farmacológicos y no
farmacológicos.
2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2012;71:4–12.

21. MANEJO GENERAL
Cuales son las manifestaciones actuales de
la enfermedad?
Cual es la severidad de los síntomas?
Cuales son los indicadores pronósticos?
Cual es el estado general del paciente?

22. Tratamiento no farmacológico
EDUCAR AL PACIENTE.
Ejercicio en casa, terapia física.
Natación y gimnasia en el agua.
Corrección de la postura.
2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2012;71:4–12.

23. AINEs
 Tratamiento de primera línea en pacientes con dolor y rigidez.
 Tratamiento permanente si enfermedad activa y sintomática.
INDOMETACINA ES EL UNICO CUYA EFICACIA ES SOPORTADA
POR LA EVIDENCIA (Nivel de evidencia 1B - Fuerza 9.4).
Dougados M, Simon P, Braun J, et al.
ASAS recommendations for collecting, analysing and reporting NSAID intake in clinical
trials/epidemiological studies in axial spondyloarthritis.
Ann Rheum Dis 2011;70:249 – 51.
Escalas C, Trijau S, Dougados M.
Evaluation of the treatment effect of NSAIDs/TNF blockers according to different domains in
ankylosing spondylitis: results of a metaanalysis.
Rheumatology (Oxford) 2010;49:1317 – 25.
2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2012;71:4–12.

24. ANALGESIA
Acetaminofen.
Opioides.
 Si se controla dolor con AINEs pero persiste leve y
ocasional usarlos.
 Si AINEs contraindicados o pobremente tolerados.
No hay evidencia de mejoría en algún desenlace
excepto el dolor!
2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2012;71:4–12.

25. CORTICOIDES
 Se pueden usar glucocorticoides intraarticulares
o en el sitio de la inflamación (Fuerza 8.9 ± 0.4).
 Uso sistémico no esta respaldado por la
evidencia.
2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2012;71:4–12.

26. MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD
• No hay suficiente evidencia que soporte el uso de
DMARDs para el tratamiento de la enfermedad
con compromiso axial ni para el tratamiento de la
enfermedad con cualquier compromiso antes que
el uso de terapias anti-TNFs.
• La Sulfasalazina puede ser utilizada en pacientes
con artritis periférica (Fuerza de la recomendación
9.4 ± 0.2).
2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2012;71:4–12.

27. Anti-TNF
ELECCION SI HAY FALLA EN EL
TRATAMIENTO CONVENCIONAL CON
AINEs Y FISIOTERAPIA O SI ACTIVIDAD
EXCESIVA DE LA ENFERMEDAD.
Anti-TNF es superior a DMARDs.
SI NO HAY RESPUESTA: Cambiar a otro
Anti-TNF.

28. Braun J, Baraliakos X, Listing J, et al. Differences in the incidence of
fl ares or new onset of infl ammatory bowel diseases in patients
with ankylosing spondylitis exposed to therapy with anti-tumor
necrosis factor alpha agents. Arthritis and Rheumatism
2007;57:639 – 47.
Braun J, Baraliakos X, Listing J, et al. Decreased incidence of
anterior uveitis in patients with ankylosing spondylitis treated
with the anti-tumor necrosis factor agents infl iximab and
etanercept. Arthritis and Rheumatism 2005;52:2447 – 51.
Braun J, Rudwaleit M, Kary S, et al. Clinical manifestations and
responsiveness to adalimumab are similar in patients with
ankylosing spondylitis with and without concomitant psoriasis.
Rheumatology (Oxford) 2010;49:1578 – 89.
Rudwaleit M, Van den Bosch F, Kron M, et al. Effectiveness and
safety of adalimumab in patients with ankylosing spondylitis or
psoriatic arthritis and history of anti-tumor necrosis factor
therapy. Arthritis Res Ther 2010;12:R117.

29. INFLIXIMAB
Anticuerpo quimérico (Humano-raton).
Bloquea los receptores de TNF.
Dosis:
3 a 5 mg/Kg Iv. a las 0 – 2 – 6 semanas y luego cada 6 a
8 semanas.
Braun J, Landewé R, Hermann KG, et al. ASSERT Study Group.
Major reduction in spinal infl ammation in patients with ankylosing spondylitis
after treatment with infl iximab: results of a multicenter, randomized, double-
blind, placebo-controlled magnetic resonance imaging study.
Arthritis and Rheumatism 2006;54:1646 – 52.
ETANERCEPT
Análogo del receptor 2 para TNF.
Dosis:
25 mg subcutáneo 2 veces a la semana.

30. MANEJO QUIRURGICO
Reemplazo de cadera.
Osteotomía correctiva espinal.
2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2012;71:4–12.

32. ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS
RECOMENDACIONES PARA MANEJO
Silvia Juliana Maradei Anaya
Estudiante X Semestre – Medicina
REUMAVANCE – Grupo de investigación en enfermedades autoinmunes

33. ARTRITIS PSORIASICA
‘Artritis inflamatoria que aparece en los
individuos que padecen psoriasis’
Psoriasis en caucásicos 1 a 3%.
P en psoriásicos entre 5 y 30%.
Concordancia en gemelos 65% para Psoriasis y 30% para PsA.
HLA Cw6 – HLA B27 – HLA DR4 – HLA DR7
HLA DQ3 – HLA B57 – HLA B13 – MIC A A9

34. ARTRITIS PSORIASICA
Similar a AR:
Membrana sinovial inflamada con menos
hiperplasia y celularidad pero mayor
vascularidad.
Mayor tendencia a la fibrosis sinovial y
entesitis prominente.
González, L. Revista Colombiana De Reumatología (2006). Vol. 12: 3;241-262.

35. ARTRITIS PSORIASICA
Infiltración excesiva de membrana sinovial:
LT CD8+ – LB – Macrófagos.
Predominio Th1.
IL2 – IFNɣ - TNFα.
En menor proporción IL 1 – 6 – 8 – 10 – 12.
RANKL estimula aumento de precursores
osteoclásticos en sangre.
González, L. Revista Colombiana De Reumatología (2006). Vol. 12: 3;241-262.

36. Criterios de Fourniere
Diagnostico de PsA con 11 puntos.
González, L. Revista Colombiana De Reumatología (2006). Vol. 12: 3;241-262.

38. ARTRITIS PSORIASICA
• VSG y PCR elevadas.
• Factor reumatoide y ANAs negativos o muy
reducidos.
• HLA B27 si predominio axial.
• Si enfermedad de larga data acido úrico elevado.
• Líquido sinovial inflamatorio inespecífico.
González, L. Revista Colombiana De Reumatología (2006). Vol. 12: 3;241-262.

39. ARTRITIS PSORIASICA
AINEs.
MTX.
Modificadores de la enfermedad.

40. Principios del tratamiento

41. Recomendaciones
• No se recomiendan AINEs para el manejo del
dolor asociado a PsA. (NE 1B y Fuerza 9.4).
Kivitz AJ, Espinoza LR, Sherrer YR, et al. A comparison of the
effi cacy and safety of celecoxib 200 mg and celecoxib 400
mg once daily in treating the signs and symptoms of
psoriatic arthritis. Semin Arthritis Rheum 2007;37:164–73 .
European League Against Rheumatism recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological
therapies. Ann Rheum Dis 2012;71:4–12.

42. Esteroides sistemicos Vs. inyectados
(NE 3b y Fuerza 8.9).
Hoes J N, Jacobs JW, Verstappen SM, e t al. Adverse events of
low to medium dose oral glucocorticoids in inflammatory
diseases: a meta-analysis. Ann Rheum Dis 2009 ;68:1833-8.
Hoes JN, Jacobs JW, Boers M, et al. EULAR evidence-based
recommendations on the management of systemic
glucocorticoid therapy in rheumatic diseases. Ann Rheum
Dis 2007;66:1560–7.
European League Against Rheumatism recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological
therapies. Ann Rheum Dis 2012;71:4–12.

43. Recomendaciones
DMARDs son buenos para pacientes con actividad elevada de la
enfermedad, muy sintomáticos (NE 1B y Fuerza 9.4).
MTX ES EL DMARD QUE EULAR RECOMIENDA PORQUE
MEJORA LOS DESENLACES DE LA PSORIASIS Y NO
UNICAMENTE LOS DE LA ARTROPATIA (NE1B Y FUERZA 9.1).
Lard LR, Visser H, Speyer I, et al. Early versus delayed
treatment in patients with recent-onset rheumatoid arthritis:
comparison of two cohorts who received different treatment
strategies. Am J Med 2001;111:446–51.
Scarpa R, Peluso R, Atteno M, et al. The effectiveness of a
traditional therapeutical approach in early psoriatic arthritis:
results of a pilot randomised 6-month trial with
methotrexate. Clin Rheumatol 2008;27:823–6.

44. Recomendaciones
• Si no hay adecuada respuesta a un
DMARD asociar MTX y Anti TNF. (NE 1B y
Fuerza 8.9).
• Si entesitis o dactilitis severas considerar
uso de Anti TNF.
European League Against Rheumatism recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological
therapies. Ann Rheum Dis 2012;71:4–12.

45. Si el compromiso es predominantemente axial
usar Anti TNF (NE 2b y Fuerza 9.3 ± 0.9).
• Mease PJ, Goffe BS, Metz J, et al. Etanercept in the
treatment of psoriatic arthritis and psoriasis: a randomised
trial. Lancet 2000; 35:385 – 90.
• Antoni C, Krueger GG, de Vlam K, et al. Infliximab improves
signs and symptoms of psoriatic arthritis: results of the
IMPACT 2 trial. Ann Rheum Dis 2005; 64:1150 – 7.
• Mease PJ, Gladman DD, Ritchlin CT, et al. Adalimumab for
the treatment of patients with moderately to severely active
psoriatic arthritis: results of a double-
blind, randomized, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum
2005; 52:3279 – 89.
European League Against Rheumatism recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological
therapies. Ann Rheum Dis 2012;71:4–12.

46. • Considerar Anti TNF en pacientes que no
hayan recibido DMARDs SI Y SOLO SI LA
ENFERMEDAD ES TAN ACTIVA QUE
LIMITA AMPLIAMENTE AL PACIENTE
(NE 4D y 8.6 ± 1.7).
• Si fallael tratamiento con Anti TNF cambiar
a otro Anti TNF (NE 2B y Fuerza 8.9 ±
1.8).

47. Por ultimo
LA ELECCION DEL TRATAMIENTO NO
SOLO SE HACE CONSIDERANDO LA
ACTIVIDAD DELA PsA, TODAS LAS
COMORBILIDADES Y
CARACTERISTICAS DEL PACIENTE
DEBEN SER TENIDAS EN CUENTA.
(NE 4 y Fuerza de la recomendación 9.5±1.0).

48. GRACIAS.

50. ARTRITIS REACTIVA
‘Artritis aguda no supurativa que aparece
como secuela a una infección pero en otro
sitio anatómico’
Enfermedad de Reiter

51. Conjuntivitis
Artritis HLA B27
Uretritis
ReA FcRe (-)
Enteritis

52. ARTRITIS REACTIVA
HLA B27.
Chlamydia trachomatis.
Yersinia spp.
Respuesta Th1 – Tr1.
IL10.
TGF β.

54. ARTRITIS REACTIVA
• VSG y PCR elevadas.
• Factor reumatoide y ANAs negativos.
• Elevación de Acs contra patógeno.
• Si enfermedad de larga data anemia normocítica
normocrómica.
• Líquido sinovial inflamatorio inespecífico.
Radiológico: Sacroileítis y espondilitis como secuelas tardías.

55. ARTRITIS REACTIVA
Antecedente de secreción uretral, disuria, cervicitis o
enterocolitis que preceden a la artritis en algunas semanas.
Artritis asimétrica de predominio en los miembros inferiores.
Fascitis plantar y/o dedos en salchicha.
Líquido sinovial inflamatorio aséptico.
Cultivo positivo de la secreción
uretral, rectal, endocervical, faríngea.

56. ARTRITIS REACTIVA
 Antibiótico.
 AINEs.
 Corticoides.
 Modificadores de la enfermedad.
 Inmunosupresores?