lkhiyoiyoiyiy

1. PRESENTASI KASUS BANGSAL
HNP lumbal ec Fraktur Kompresi dan Degeneratif
Oleh : Susanti Dwi Ariani
Moderator : dr. Herlina Suryawati, SpS
I. Identitas Penderita
Nama : Ny. M
Umur : 63 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pedagang Kelontong
Alamat : Kuningan – Semarang
Tanggal masuk perawatan : 18 Desember 2014
Tanggal keluar RS : 6 Januari 2015
No CM : C511327
II. Daftar Masalah
No Masalah aktif Tgl No Masalah Pasif Tgl
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Paraparesis Inferior Flaksid5
Hipestesi dari ujung jari kaki sampai
dengan dermatom thorakal 105
Low Back Pain5
Lesi Transversa totalis Medula
Spinalis segmen thorakal 105
HNP Lumbal
Observasi Febris 9
Leukositosis 9
Bakteriuria9
ISK
1

2. III. Data Subyektif
Anamnesis Tanggal : 18 Desember 2014
1. Keluhan utama: lemah kedua anggota gerak bawah
2. Riwayat penyakit sekarang :
Keluhan utama : lemah kedua anggota gerak bawah
Lokasi : kedua anggota gerak bawah
Onset : ± 2 bulan SMRS
Kualitas : anggota gerak bawah kanan hanya mampu melawan gravitasi
anggota gerak bawah kiri tidak dapat melawan tahanan ringan
Kuantitas : Aktivitas sehari-hari dibantu keluarga
Kronologis :
 ± 3 tahun SMRS pasien mengeluh nyeri pada punggung bawah dan terasa
kemeng setelah jatuh terpleset saat berbelanja dipasar,posisi jatuh terlentang
dan punggung bawah terbentur ke sisi trotoar, nyeri tidak menjalar kemudian
pasien ke tukang pijat dan pasien tidak berobat ke fasilitas kesehatan, pasien
merasa nyerinya berkurang setelah dipijat
 ± 2 tahun SMRS pasien mengeluh nyeri punggung bawah kambuh kembali,
dimana nyeri tidak menjalar, pasien kembali ke tukang pijat dan nyeri juga
berkurang, tidak didapati rasa baal, kesemutan dan kelemahan kedua tungkai
 ± 1 tahun SMRS pasien merasakan nyeri punggung bawah kambuh kembali,
tetapi semakin berat,nyeri menjalar kekedua kaki dan diikuti rasa tebal pada
perut seperti diikat sabuk dan jari-jari kaki, tetapi pasien masih bisa berjalan
 ± 3 bulan SMRS, pasien merasa kedua tungkai terasa berat dan merasa tungkai
nya lemah sehingga sulit untuk berjalan dan harus berpegangan, pasien tidak
berobat karena alasan biaya
 ± 2 minggu SMRS pasien tidak dapat bejalan sama sekali, kedua kaki terasa
tebal sampai ke perut, nyeri punggung bawah memberat dengan perubahan
posisi seperti membungkuk dan miring, kemudian pasien di bawa ke RS Panti
Wiloso dan dilakukan foto tulang belakang selanjutnya pasien dirujuk ke RS.Dr
Kariadi
 BAB dan BAK tidak ada kelainan
2

3. Faktor yang memperberat : saat berjalan, saat perubahan posisi
Faktor yang memperingan : istirahat dengan posisi terlentang,minum obat dari
warung
Gejala penyerta : nyeri punggung bawah, rasa tebal dari ujung jari akki
sampai dengan pusar
3. Riwayat penyakit dahulu :
• Riwayat Trauma sejak 3 tahun yang lalu
• Riwayat Darah tinggi disangkal
• Riwayat Kencing manis disangkal
• Riwayat batuk lama disangkal
• Riwayat penurunan berat badan drastis
4. Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini
5. Riwayat sosial ekonomi :
Pasien seorang janda menikah sebanyak 3 x, bekerja sebagai pedagang kelontong
( sering angkat berat ± 10 kg/ hari), tidak ada keluarga yang ditanggung, pengobatan
ditanggung Jamkeskot, kesan sosial ekonomi kurang
IV. Data Obyektif
1. Status presens
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Tanda Vital : TD : 120 / 90 mmHg
N : 84 x/i
RR : 18 x/i
T : 36,7 0
C
VAS : 4-5
2. Status Internus
Kepala :
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, nistagmus (-/-)
Leher : kaku kuduk (-), pembesaran limfonodi (-)
Dada :
3

4. - Jantung : konfigurasi jantung bergeser ke kaudolateral
Bunyi jantung I-II normal, gallop (-), bising sistolik (-).
- Paru : Suara dasar vesikular, ronkhi(-)
- Perut : Supel, nyeri tekan (-), hepar/lien tak teraba, bising usus (+)N
Ekstremitas : Edema (-), turgor cukup
TB : 160 cm
BB : 50 Kg
BMI : BB = 60 Kg = 23,43 Kg/m2
(normoweight)
TB2
1,6 ( m)2
3. Status Psikikus
Cara berpikir : Realistik
Perasaan hati : Eutimik
Tingkah laku : Normoaktif
Ingatan : Baik
Kecerdasan : Cukup
4. Status Neurologis
Kesadaran : GCS: E4M6V5 = 15
Kepala : Bentuk : Mesosefal
Mata : Pupil bulat isokor Φ2,5 mm/2,5 mm, reflex cahaya (+/+)
Nistagmus : (-)
Leher : Sikap : lurus
Pergerakan : Bebas
Kaku kuduk : (-)
Nn Cranialis : dalam batas normal
Motorik Superior Inferior
Gerak : +/+ +↓/+↓
Kekuatan : 5-5-5/5-5-5 3-3-3/3-2-2
Tonus : N/N N/N
Trofi : E/E E/E
Refleks fisiologis : ++/++ ++/++
Refleks patologis : -/- -/-
4

5. Klonus : -/-
Sensibilitas : hipestesi dari ujung jari s/d setinggi dermatom Thorakal 10
Vegetatif : dalam batas normal
Koordinasi, Gait dan Keseimbangan
Cara berjalan : tidak dilakukan
Tes Romberg : tidak dilakukan
Disdiadokokinesis : tidak dilakukan
Ataksia gait : tidak dilakukan
Rebound phenomen : tidak dilakukan
Dismetri : tidak dilakukan
Gerakan-gerakan abnormal
Tremor : tidak ada
Atetose : tidak ada
Mioklonik : tidak ada
Khorea : tidak ada
V. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
HEMATOLOGI
PAKET
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
Leukosit
Trombosit
RDW
12.1
36.7
4.32
27.9
85.0
32.8
10,2
395
12.2
gr%
%
Juta / mmk
Pg
fL
g/dL
ribu / mmk
ribu/mmk
%
12.00 – 15.00
35.0 – 47.0
3.90 – 5.60
27.00 – 32.00
76.00 – 96.00
29.00 – 36.00
4.00 – 11.00
150.0 – 400.0
11.60 – 14.80
KIMIA KLINIK
GDS
Ureum
Creatinin
118
34
1.0
mg/dl
mg/dL
mg/dL
≥126 buruk
15-39
0.60-1.30
ELEKTROLIT
5

6. Natrium
Kalium
Chlorida
138
3.6
108
mmol/l
mmol/l
mmol/l
136 – 145
3.5 – 5.10
98 – 107
Kesan : dalam batas normal
Hasil pemeriksaan EKG tanggal 18 Desember 2014
Kesan : dalam batas normal
Hasil Pemeriksaaan X-foto toraks AP tanggal 18 Desember 2014
kesan : Kardiomegali (LV) disertai elongatio aorta
Pulmo tak tampak kelainan
6

7. VI. Ringkasan.
Subyektif : seorang wanita 64 tahun datang dengan paraparesis inferior flaksid
diikuti hipestesi dari kedua ujung jari kaki s/d setinggi dermatom thorakal 10
dan low back pain
Obyektif :
GCS : E4 M6 V5 =15
Tanda vital : TD :120/80 mmHg, N : 84 x/mnt, RR : 18x/mnt,
T : 36,7 0
C, VAS : 4-5
Mata : nistagmus (-)
Leher : kaku kuduk (-)
Jantung : dalam batas normal
Paru : dalam batas normal
Status neurologis : Paraparesis inferior flaksid
Hipestesi dari kedua ujung jari kaki s/d setinggi dermatom
TH 10
Laboratorium : Dalam batas normal
X foto thoraks : Kardiomegali (LV) + elongatio aorta
EKG : Dalam batas normal
VI. DIAGNOSIS :
I. Diagnosis Klinik :
Paraparesis inferior flaksid
Hipestesi dari kedua ujung jari kaki s/d setinggi
dermatom Th 10
Low Back pain
Diagnosis Topik : medula spinalis segmen vertebra thorakal 10
Diagnosis Etiologik : lesi transversa totalis segmen thorakal 10
DD/ fraktur kompresi ec susp. Osteoporosis
Tumor medula spinalis
7

8. VII. RENCANA PENGELOLAAN AWAL
Lesi transversa totalis segmen thorakal 10 dd/ Fraktur kompresi ec. Osteoporosis
Tumor medula spinalis
IP.Dx :
X Foto Thoracolumbal AP/L,
EMG,
Konsul Rehabilitasi Medik,
Tes Perspirasi
MRI vertebra Thoracolumbal dengan kontras
Tumor marker
IP.Tx : Na. Diklofenac 50 mg/ 12 jam (po)
Amitriptilin 12,5 mg/ 24 jam (po)
Vitamin B1B6B12 1 tab/ 8 jam (po)
Ranitidine 150 mg/12 jam (po)
IP.Mx : tanda vital, defisit neurologis, VAS
IP.Ex : menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit, kondisi pasien
dan penatalaksanaan lebih lanjut.
XIII. Catatan perkembangan
Hari perawatan 1 ( 19 Desember 2014)
S : Lemah kedua anggota gerak bawah
O : GCS : E4M6V5 = 15
TTV : T : 110/70mmHg N:68x/menit RR:18x/menit
T : 360
C, VAS : 4-5
Nn. Kraniales : dalam batas normal
Motorik Superior Inferior
Gerak : +/+ +↓/+↓
Kekuatan : 5-5-5/5-5-5 3-3-3/3-2-2
Tonus : N/N N/N
Trofi : E/E E/E
8

9. Refleks fisiologis : ++/++ ++/++
Refleks patologis : -/- -/-
Klonus : -/-
Sensibilitas : hipestesi dari ujung jari s/d setinggi dermatom
Thorakal 10
Vegetatif : dalam batas normal
Hasil Pemeriksaan X foto Thorakolumbal AP/L tanggal 19 Desember 2014
Kesan :
- Skoliosis V lumbal dengan konveksitas ke kanan
- Kurvutura V Thorakal lebih kifotik
- Kompresi corpus V Th 11, V th 12 dan V L1
- Penyempitan foramen intervertebralis V Th 11-12, Th 12-L1 dan L1-L2, L2-L3,
L3-4, L5-S1
- Spondilosis lumbalis
- Gambaran degeneratif spine disease
9

10. Hasil Pemeriksaan tes perspirasi tanggal 19 Desember 2014
Kesan : Anhidrosis setinggi L2
Hasil Konsul Rehabilitasi Medik tanggal 19 Desember 2014
Fisioterapi :
- Propere positioning
- Miring kanan miring kiri bergantian tiap 2 jam dengan metode log
roll
10

11. - Breathing exercise
- Aktif ROM exercise extremitas superior
- Pasif ROM exercise extremitas inferior
- Mobilisasi bertahap sesuai toleransi
SW :
- Evaluasi keadaan sosial pasien
- Evaluasi keadaan ekonomi pasien
Psikologi :
- Evaluasi kondisi psikis pasien dan keluarga
A : Lesi transversa totalis segmen thorakal 10 dd/ Fraktur kompresi ec. Osteoporosis
Tumor medula spinalis
P : IP.Dx :
EMG  tunggu jadwal tanggal 23 Desember 2014
MRI vertebra Thoracolumbal dengan kontras  tunggu proses
ACC
Tumor marker  tunggu ACC
IP.Tx : Na. Diklofenac 50 mg/ 12 jam (po)
Amitriptilin 12,5 mg/ 24 jam (po)
Vitamin B1B6B12 1 tab/ 8 jam (po)
Ranitidine 150 mg/12 jam (po)
Fisioterapi
IP.Mx : tanda vital, defisit neurologis, VAS
IP.Ex : menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit, kondisi pasien
dan penatalaksanaan lebih lanjut.
Hari perawatan III ( 21 Desember 2014)
S : Lemah kedua anggota gerak bawah, demam
O : GCS : E4M6V5 = 15
TTV : T : 120/80mmHg N:60x/menit RR:20x/menit
11

12. T : 380
C VAS: 3-4
Nn. Kraniales : dalam batas normal
Motorik Superior Inferior
Gerak : +/+ +↓/+↓
Kekuatan : 5-5-5/5-5-5 3-3-3/3-2-2
Tonus : N/N N/N
Trofi : E/E E/E
Refleks fisiologis : ++/++ ++/++
Refleks patologis : -/- -/-
Klonus : -/-
Sensibilitas : Hipestesi dari ujung jari s/d setinggi dermatom
Thorakal 10
Vegetatif : dalam batas normal
A : - Lesi transversa totalis segmen thorakal 10 dd/ Fraktur kompresi ec.
Osteoporosis, Tumor medula spinalis
- Observasi Febris
P :
I. Lesi transversa totalis segmen thorakal 10 dd/ Fraktur kompresi ec.
Osteoporosis, Tumor medula spinalis
Dx :
EMG  tunggu 23 Desember 2014
MRI vertebra Thoracolumbal dengan kontras tunggu ACC
Tumor marker  tunggu ACC
Tx :
IVFD RL 20 tpm
Na. Diklofenac 50 mg/ 12 jam (po)
Amitriptilin 12,5 mg/ 24 jam (po)
Vitamin B1B6B12 1 tab/ 8 jam (po)
Ranitidine 150 mg/12 jam (po)
Fisioterapi
12

13. Mx : tanda vital, defisit neurologis, VAS
Ex : menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit, kondisi pasien
dan penatalaksanaan lebih lanjut.
II. Observasi Febris
Dx : Lab : Darah rutin, urin rutin
Tx : Paracetamol 500 mg/ 8 jam (po)
Mx : tanda vital, defisit neurologis, VAS
Ex : menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit, kondisi pasien
dan penatalaksanaan lebih lanjut.
Hari perawatan IV ( 22 Desember 2014)
S : Lemah kedua anggota gerak bawah, demam,
O : GCS : E4M6V5 = 15
TTV : T : 110/70mmHg N:68x/menit RR:20x/menit
T :38,50
C VAS: 3-4
Nn. Kraniales : dalam batas normal
Motorik Superior Inferior
Gerak : +/+ +↓/+↓
Kekuatan : 5-5-5/5-5-5 3-3-3/3-2-2
Tonus : N/N N/N
Trofi : E/E E/E
Refleks fisiologis : ++/++ ++/++
Refleks patologis : -/- -/-
Klonus : -/-
Sensibilitas : Hipestesi dari ujung jari s/d setinggi dermatom
Thorakal 10
Vegetatif : dalam batas normal
Hasil Pemeriksaan laboratorium Urine rutin tanggal 21 Desember 2014
Kesan: Bakteriuria
Hasil Pemeriksaan laboratorium Darah rutin tanggal 21 Desember 2014
13

14. Kesan: Leukositosis
A : - Lesi transversa totalis segmen thorakal 10 dd/ Fraktur kompresi ec.
Osteoporosis, Tumor medula spinalis
- Susp. ISK
P :
I. Lesi transversa totalis segmen thorakal 10 dd/ Fraktur kompresi ec.
Osteoporosis, Tumor medula spinalis
Dx :
MRI vertebra Thoracolumbal dengan kontras tunggu ACC
Tumor marker  tunggu ACC
Tx :
IVFD RL 20 tpm
Na. Diklofenac 50 mg/ 12 jam (po)
Amitriptilin 12,5 mg/ 24 jam (po)
Vitamin B1B6B12 1 tab/ 8 jam (po)
Ranitidine 150 mg/12 jam (po)
Fisioterapi
Mx : tanda vital, defisit neurologis, VAS
Ex : menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit, kondisi pasien
dan penatalaksanaan lebih lanjut.
II. Susp. ISK
Dx : Kultur Urin
Tx : Paracetamol 500 mg/ 8 jam (po)
Inj. Ceftriaxon 2 gr/ 24 jam (iv)
Mx : tanda vital, defisit neurologis, VAS
Ex : menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit, kondisi pasien
dan penatalaksanaan lebih lanjut.
14

15. Hari perawatan V ( 23 Desember 2014)
S : Lemah kedua anggota gerak bawah, demam
O : GCS : E4M6V5 = 15
TTV : T : 120/90 mmHg N:68x/menit RR:18x/menit
T : 370
C VAS : 2-3
Nn. Kraniales : dalam batas normal
Motorik Superior Inferior
Gerak : +/+ +↓/+↓
Kekuatan : 5-5-5/5-5-5 3-3-3/3-2-2
Tonus : N/N N/N
Trofi : E/E E/E
Refleks fisiologis : ++/++ ++/++
Refleks patologis : -/- -/-
Klonus : -/-
Sensibilitas : hipestesi dari ujung jari s/d setinggi dermatom
Thorakal 10
Vegetatif : dalam batas normal
Hasil Pemeriksaan EMG tanggal 23 Desember 2014
15

16. Kesan : sesuai gambaran radikulopati L5-S1 kiri disertai mononeuropati
mutipleks lesi aksonal N.Peroneal dan N. Tibialis kanan dan kiri
A : - Lesi transversa totalis segmen thorakal 10 dd/ Fraktur kompresi ec.
Osteoporosis, Tumor medula spinalis
- Susp. ISK
P :
I. Lesi transversa totalis segmen thorakal 10 dd/ Fraktur kompresi ec.
Osteoporosis, Tumor medula spinalis
Dx :
MRI vertebra Thoracolumbal dengan kontras tunggu ACC
Tumor marker  tunggu ACC
Tx :
IVFD RL 20 tpm
Na. Diklofenac 50 mg/ 12 jam (po)
Amitriptilin 12,5 mg/ 24 jam (po)
Vitamin B1B6B12 1 tab/ 8 jam (po)
Ranitidine 150 mg/12 jam (po)
Fisioterapi
Mx : tanda vital, defisit neurologis, VAS
Ex : menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit, kondisi pasien
dan penatalaksanaan lebih lanjut.
II. Susp. ISK
Dx : Kultur Urin  tunggu hasil
Tx : Paracetamol 500 mg/ 8 jam (po)
Inj. Ceftriaxon 2 gr/ 24 jam (iv)
Mx : tanda vital, defisit neurologis, VAS
Ex : menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit, kondisi pasien
dan penatalaksanaan lebih lanjut.
16

17. Hari perawatan VII ( 25 Desember 2014)
S : Lemah kedua anggota gerak bawah, demam
O : GCS : E4M6V5 = 15
TTV : T : 120/80mmHg N:64x/menit RR:18x/menit
T : 37,50
C VAS : 2-3
Nn. Kraniales : dalam batas normal
Motorik Superior Inferior
Gerak : +/+ +↓/+↓
Kekuatan : 5-5-5/5-5-5 3-3-3/3-2-2
Tonus : N/N N/N
Trofi : E/E E/E
Refleks fisiologis : ++/++ ++/++
Refleks patologis : -/- -/-
Klonus : -/-
Sensibilitas : hipestesi dari ujung jari s/d setinggi dermatom
Thorakal 10
Vegetatif : dalam batas normal
A : - Lesi transversa totalis segmen thorakal 10 dd/ Fraktur kompresi ec.
Osteoporosis, Tumor medula spinalis
- Susp. ISK
P :
I. Lesi transversa totalis segmen thorakal 10 dd/ Fraktur kompresi ec.
Osteoporosis, Tumor medula spinalis
Dx :
MRI vertebra Thoracolumbal dengan kontras tunggu ACC
Tumor marker  tunggu ACC
Tx :
IVFD RL 20 tpm
Na. Diklofenac 50 mg/ 12 jam (po)
Amitriptilin 12,5 mg/ 24 jam (po)
17

18. Vitamin B1B6B12 1 tab/ 8 jam (po)
Ranitidine 150 mg/12 jam (po)
Fisioterapi
Mx : tanda vital, defisit neurologis, VAS
Ex : menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit, kondisi pasien
dan penatalaksanaan lebih lanjut.
II. Susp. ISK
Dx : Kultur Urin tunggu hasil
Tx : Paracetamol 500 mg/ 8 jam (po)
Inj. Ceftriaxon 2 gr/ 24 jam (iv)
Mx : tanda vital, defisit neurologis, VAS
Ex : menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit, kondisi pasien
dan penatalaksanaan lebih lanjut.
Hari perawatan X ( 28 Desember 2014)
S : Lemah kedua anggota gerak bawah, demam
O : GCS : E4M6V5 = 15
TTV : T : 120/80mmHg N:64x/menit RR:18x/menit
T : 37,50
C VAS : 2-3
Nn. Kraniales : dalam batas normal
Motorik Superior Inferior
Gerak : +/+ +↓/+↓
Kekuatan : 5-5-5/5-5-5 3-3-3/3-2-2
Tonus : N/N N/N
Trofi : E/E E/E
Refleks fisiologis : ++/++ ++/++
Refleks patologis : -/- -/-
Klonus : -/-
Sensibilitas : hipestesi dari ujung jari s/d setinggi dermatom
Thorakal 10
Vegetatif : dalam batas normal
18

19. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Kultur Urine tanggal 27 Desember 2014
Kesan : tidak ada pertumbuhan kuman
Hasil Pemeriksaan Laboratorium tumor marker 27 Desember 2014
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Immunoserologi
CEA
CA 125
CA 15-3
2.29
7.57
11.76
Ng/mL
U/mL
U/mL
0.0 – 5.00
0 – 35
0.0- 30.00
Hasil Pemeriksaan MRI Thoracolumbal tanggal 28 Desember 2014
19

20. 20

21. 21

22. Kesan :
• Kompresi bentuk wedging corpus VTh 11 (moderate) dan corpus
VL 1 (severe) disertai bone bruise dengan osteofit posterior
prominent dan hipertrofi facet joint yang menyebabkan stenosis
canalis spinalis
• Perubahan intensitas sinyal medula spinalis setinggi level VTh 11
s/d VL1 curiga gambaran edema
• Annular bulging diskus intervertebralis VL 2-3 ke posterolateral
disertai penyempitan foramen neuralis kanan-kiri
• Annular bulging diskus intervertebralis VL 3-4 ke posterolateral dan
hipertropi ligamentum flavum setinggi level VL 3-4 yang mendesak
canalis spinalis disertai penyempitan foramen neuralis kanan-kiri
• HNP (protrusi) diskus intervertebralis VL 4-5 dan VL 5- VS1
dengan hipertropi ligamentum flavum setinggi level VL4-5 dan
osteofit posterior dengan stenosis canalis spinalis disertai
penyempitan foramen neuralis kanan-kiri
• Fraktur kompresi biconcave corpus VTh 12 (moderate)
• Spondilosis thoracolumbalis
A : - HNP Lumbal dd/ Fraktur kompresi ec. Osteoporosis (degeneratif)
- Susp. ISK
P :
I. HNP Lumbal dd/ Fraktur kompresi ec. Osteoporosis (degeneratif)
Dx : Konsul ulang Rehabilitasi medik utk wheel chair dan TLSO
Tx :
IVFD RL 20 tpm
Na. Diklofenac 50 mg/ 12 jam (po)
Amitriptilin 12,5 mg/ 24 jam (po)
Vitamin B1B6B12 1 tab/ 8 jam (po)
Ranitidine 150 mg/12 jam (po)
22

23. Fisioterapi
Mx : tanda vital, defisit neurologis, VAS
Ex : menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit, kondisi pasien
dan penatalaksanaan lebih lanjut.
II. Susp. ISK
Dx : -
Tx : Paracetamol 500 mg (po)  bila suhu > 380
C
Inj. Ceftriaxon 2 gr/ 24 jam (iv) besok stop
Mx : tanda vital, defisit neurologis, VAS
Ex : menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit, kondisi pasien
dan penatalaksanaan lebih lanjut.
Hari perawatan XI ( 29 Desember 2014)
S : Lemah kedua anggota gerak bawah
O : GCS : E4M6V5 = 15
TTV : T : 120/80mmHg N:64x/menit RR:18x/menit
T : 37,50
C VAS : 2-3
Nn. Kraniales : dalam batas normal
Motorik Superior Inferior
Gerak : +/+ +↓/+↓
Kekuatan : 5-5-5/5-5-5 3-3-3/3-2-2
Tonus : N/N N/N
Trofi : E/E E/E
Refleks fisiologis : ++/++ ++/++
Refleks patologis : -/- -/-
Klonus : -/-
Sensibilitas : hipestesi dari ujung jari s/d setinggi dermatom
Thorakal 10
Vegetatif : dalam batas normal
Hasil Konsul Rehabilitasi Medik tanggal 29 Desember 2014
23

24.  Tunggu ACC wheelchair dan TLSO
A : - HNP Lumbal dd/ Fraktur kompresi ec. Osteoporosis (degeneratif)
- Susp. ISK
P :
I. HNP Lumbal dd/ Fraktur kompresi ec. Osteoporosis (degeneratif)
Dx :
Tx :
IVFD RL 20 tpm
Na. Diklofenac 50 mg/ 12 jam (po)
Amitriptilin 12,5 mg/ 24 jam (po)
Vitamin B1B6B12 1 tab/ 8 jam (po)
Ranitidine 150 mg/12 jam (po)
Fisioterapi
Mx : tanda vital, defisit neurologis, VAS
Ex : menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit, kondisi pasien
dan penatalaksanaan lebih lanjut.
II. Susp. ISK
Dx : -
Tx : Paracetamol 500 mg (po)  bila suhu > 380
C
Mx : tanda vital, defisit neurologis, VAS
Ex : menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit, kondisi pasien
dan penatalaksanaan lebih lanjut.
Hari perawatan XIII ( 30 Desember 2014)
S : Lemah kedua anggota gerak bawah
O : GCS : E4M6V5 = 15
TTV : T : 120/80mmHg N:64x/menit RR:18x/menit T:37,50
C
Nn. Kraniales : dalam batas normal
Motorik Superior Inferior
Gerak : +/+ +↓/+↓
Kekuatan : 5-5-5/5-5-5 3-3-3/3-2-2
24

25. Tonus : N/N N/N
Trofi : E/E E/E
Refleks fisiologis : ++/++ ++/++
Refleks patologis : -/- -/-
Klonus : -/-
Sensibilitas : hipestesi dari ujung jari s/d setinggi dermatom
Thorakal 10
Vegetatif : dalam batas normal
A : - HNP Lumbal dd/ Fraktur kompresi ec. Osteoporosis (degeneratif)
- Susp. ISK
P :
I. HNP Lumbal dd/ Fraktur kompresi ec. Osteoporosis (degeneratif)
Dx :
Tx :
Aff Infus
Na. Diklofenac 50 mg/ 12 jam (po)
Amitriptilin 12,5 mg/ 24 jam (po)
Vitamin B1B6B12 1 tab/ 8 jam (po)
Ranitidine 150 mg/12 jam (po)
Fisioterapi
Mx : tanda vital, defisit neurologis, VAS
Ex : menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit, kondisi pasien
dan penatalaksanaan lebih lanjut.
II. Susp. ISK
Dx : -
Tx : Paracetamol 500 mg (po)  bila suhu > 380
C
Mx : tanda vital, defisit neurologis, VAS
Ex : menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit, kondisi pasien
dan penatalaksanaan lebih lanjut
25

26. Hari perawatan XVIII ( 4 Januari 2015)
S : Lemah kedua anggota gerak bawah
O : GCS : E4M6V5 = 15
TTV : T : 120/80mmHg N:64x/menit RR:18x/menit T:37,50
C
Nn. Kraniales : dalam batas normal
Motorik Superior Inferior
Gerak : +/+ +↓/+↓
Kekuatan : 5-5-5/5-5-5 3-3-3/3-2-2
Tonus : N/N N/N
Trofi : E/E E/E
Refleks fisiologis : ++/++ ++/++
Refleks patologis : -/- -/-
Klonus : -/-
Sensibilitas : hipestesi dari ujung jari s/d setinggi dermatom
Thorakal 10
Vegetatif : dalam batas normal
A : HNP Lumbal dd/ Fraktur kompresi ec. Osteoporosis (degeneratif)
P :
I. HNP Lumbal dd/ Fraktur kompresi ec. Osteoporosis (degeneratif)
Dx : Masih tunggu Wheelchair
Tx :
Na. Diklofenac 50 mg/ 12 jam (po)
Amitriptilin 12,5 mg/ 24 jam (po)
Vitamin B1B6B12 1 tab/ 8 jam (po)
Ranitidine 150 mg/12 jam (po)
Fisioterapi
Mx : tanda vital, defisit neurologis, VAS
26

27. Ex : menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit, kondisi pasien
dan penatalaksanaan lebih lanjut.
Hari perawatan XX ( 6 Januari 2015)
S : Lemah kedua anggota gerak bawah
O : GCS : E4M6V5 = 15
TTV : T : 120/80mmHg N:64x/menit RR:18x/menit T:37,50
C
Nn. Kraniales : dalam batas normal
Motorik Superior Inferior
Gerak : +/+ +↓/+↓
Kekuatan : 5-5-5/5-5-5 3-3-3/3-2-2
Tonus : N/N N/N
Trofi : E/E E/E
Refleks fisiologis : ++/++ ++/++
Refleks patologis : -/- -/-
Klonus : -/-
Sensibilitas : hipestesi dari ujung jari s/d setinggi dermatom
Thorakal 10
Vegetatif : dalam batas normal
A : HNP Lumbal dd/ Fraktur kompresi ec. Osteoporosis (degeneratif)
P :
I. HNP Lumbal dd/ Fraktur kompresi ec. Osteoporosis (degeneratif)
Dx : Boleh pulang
Tx :
Na. Diklofenac 50 mg/ 12 jam (po)
Amitriptilin 12,5 mg/ 24 jam (po)
Vitamin B1B6B12 1 tab/ 8 jam (po)
Ranitidine 150 mg/12 jam (po)
Fisioterapi
Mx : tanda vital, defisit neurologis, VAS
Ex : Kontrol dan fisioterapi teratur
27

28. 28