1. ABORDAGEM
TERAPÊUTICA NO
LEIOMIOMA UTERINO
Marcelle Rodrigues
Pereira
Orientadora: Prof. Juraci
Ghiaroni

2. Miomas uterinos
 Definição
Tumor benigno originado de uma única célula de músculo
liso do miométrio que sofreu mutação no seu fator de
crescimento
Uptodate2013

3. Miomas uterinos
 Prevalência
Tumor benigno mais comum em mulheres
Assintomáticos: 40 a 50% das mulheres com mais de 35
anos
Aos 50 anos: achado maior que 80% de negras e quase
70% em brancas
Causa isolada mais frequente de histerectomia
Ginecologia ambulatorial baseada em evidências; 239-253. Medbook. Rio de janeiro -
Berek & Novak. Tratado de Ginecologia. 14 edição, 352-
354

4. Miomas uterinos
 Diagnóstico
Menos da metade são sintomáticos
Achados ultrassonográficos
Ginecologia ambulatorial baseada em evidências; 239-253. Medbook. Rio de janeiro -
Uptodate2013

5. Classificação topográfica
Netter

6. Tratamento
 Fatores
determinantes:
 Sintomas
 Tamanho
 Número
 Localização
 Idade
Condições clínicas
Patologias concomitantes
Preservação do útero
Futuro reprodutivo
Managing Uterine Fibroids Medscape
OB/GYN, 2012 Uptodate2013

7. Tratamento
 Conduta expectante
 Não mostrou mudanças nos sintomas ou na qualidade
de vida
 Não há indicação de “terapia profilática” para evitar
futuras complicações
 Ultrassonografia
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8. Tratamento
 Terapia Medicamentosa
 Dificuldade de avaliar os efeitos isolados das drogas
 Mulheres somente com sangramento melhoram com
TH, alto índice de falha a longo prazo
 Revisões sistemáticas :60% histerectomia em 2 anos
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9. Terapia Hormonal
 Evidência de melhora do sangramento uterino anormal,
com limitada eficácia no tratamento dos miomas
 Prática clínica: significativa melhora do sintoma de
hipermenorréia
 ACO
 Nuvaring
 Mirena
 Implante de progesterona, injeção e pílula
Uptodate2013
Medical management of uterine fibroids with medroxiprogesterone acetate(Depo Provera): a
pilot study. J Obstet Gynaecol 2004; 24:798

10. Terapia Hormonal
 Agonistas do GnRh
 Terapia medicamentosa mais efetiva no tratamento da
miomatose uterina
 35 a 60% de redução do tamanho do útero em 3 meses
de início da terapia
 Permite a realização de operações por via
vaginal, laparoscópicas e incisões mais estéticas.
 Perda óssea em 12 meses de tratamento
 Efeitos colaterais – pré-op / criteriosa seleção / associar
ACO
Ginecologia ambulatorial baseada em evidências; 239-253. Medbook. Rio de janeiro -
Uptodate2013

11. Terapia Hormonal
 Antagonista do GnRh
Resultados clínicos semelhantes, sem estudos de longo
prazo
 Moduladores dos receptores de progesterona
 Progesterona : estimula o crescimento do mioma-sem
estudos que comprovem associação com
hiperplasia, atipia ou câncer
 Elevação transitória de transaminases em regimes de
alta dose
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12. Terapia Hormonal
 Mifepristone
 Reduz volume uterino 26 – 74% comparando GnRh
 Melhora sintomática da dor e da qualidade de vida
 Não aprovado pelo FDA
 Ulipristal
 Estudo randomizado: 242 mulheres com menorragia
, anemia associada a miomatose e útero com tamanho
de 16 semanas. reduz 20% volume do mioma
comparado ao placebo
Uptodate2013

13. Terapia Hormonal
 242 mulheres com menorragia , anemia associada a
miomatose e útero com tamanho de 16 semanas
 Ulipristal 5 ou 10mg em 13 semanas
 Resolução da menorragia - 5mg:91% ; 10mg:92% ; placebo:
19%
 Aumento da hemoglobina - 5mg: 4.3g/dl ; 10mg: 4.2g/dl ;
placebo: 3.1g/dl
 Redução volume do mioma - 5mg: 21% ; 10mg: 12% ;
placebo: 3%
 Não houve casos de hiprplasia ou câncer
 Metade das pacientes de cada grupo optaram por tratamento

14. Terapia Hormonal
 Raloxifeno
 Modulador seletivo do receptor de estrogênio
 Efeito incerto / Dados ainda conflitantes
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15. Terapia Hormonal
 Inibidores da Aromatase
 Pequenas séries e um estudo randomizado: diminuição
dos sintomas da miomatose
 Menos efeitos colaterais
 Necessários mais estudos
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16. Tratamento Clínico
 Agentes Antifibrinolíticos
 Ácido tranexâmico – FDA
 Não estudado sua ação na menorragia relacionada ao
mioma
Tranexamic acid treatment for heavy menstrual bleeding: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2010;
116:865

17. Tratamento Clinico
 Antiinflamatórios Não Esteroidais
 Ainda não foi amplamente estudado
 Não reduz a perda sanguinea
 Melhora da dor
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18. Terapia Hormonal
 Danazol e Gestrinona
 Esteróides androgenicos
 Danazol: amenorreia , implantes endometrióticos
, controla a anemia, não diminui o volume
uterino, efeitos colaterais
 Gestrinona: diminui volume do mioma e induz
amenorreia. Vantagem do efeito continuado após sua
interrupção. Não está disponível nos EUA
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19. Tratamento Clínico
 Estudos
 Biologia do leiomioma uterino
 Regulação do fator de crescimento dos miomas
 Interferon: Reverter os efeitos proliferativos do
fibroblasto
Remarkable and persistent shrinkage of uterine leiomyoma associated with interferon alfa for hepatitis.
Lancet 1999

20. Tratamento Cirúrgico
 Histerectomia
 Indicações:
1. Hemorragia aguda que não responde a outras terapias
2. Mulher com prole constituída e risco aumentado de
outras patologias:
endometriose, adenomiose, hiperplasia
endometrial, risco aumentado de câncer uterino ou
ovariano que poderia ser eliminado pela histerectomia
3. Falha da terapia minimamente invasiva
4. Prole constituida e sintomas significativos, multiplos
miomas e desejo definitivo de término dos sintomas
Uptodate2013

21. Histerectomia
 Miomatose uterina
- 30% das histerectomias mulheres brancas
- 50% das histerectomias em mulheres negras
 Elimina o risco de recorrência dos miomas e da
sintomatologia a eles relacionada
 Avaliação da morbidade
Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD.
Uptodate2013

22. Miomectomia
 Indicações
 Prole não constituída e desejo de manutenção do útero
 Terapia efetiva
 Desvantagem
 Histeroscopia + Laparoscopia
A indicação específica de MIOMECTOMIA se baseia na
idade da paciente, ausência de lesões
endometriais, normalidade do colo do útero e desejo de
conservar o útero
Uptodate2013

23. Miomectomia
 Miomectomias
 Abdominal : miomas múltiplos, intersticiais volumosos e
profundos
 Laparoscópica ou vídeo assistidas: subserosos
 Vaginal: paridos ou situados no fundo de saco de Douglas
 Histeroscópica: submucosos
Togas Tulandi; Uterine Fibroids; Cambridge
University; 2003

26. Miomectomia Laparoscópica
 Miomas subserosos e intramurais
 Avaliar:
 Miomas > 5-8 cm
 Múltiplos
 Miomas intramurais profundos
Togas Tulandi; Uterine Fibroids; Cambridge
University; 2003

27. Complicações pós-operatórias
 Recorrência
 Miomectomia Laparoscópica: 21,4%
 Miomectomia Abdominal: 22,3%
Togas Tulandi; Uterine Fibroids; Cambridge
University; 2003

28. Miomectomia Abdominal
 Padrão-ouro para miomas intramurais e
subserosos e relacionados à infertilidade
 Incisão abdominal,tempo
operatório, sangramento intra-operatório, tempo
de hospitalização semelhantes à histerectomia
Togas Tulandi; Uterine Fibroids; Cambridge
University; 2003

29. Técnica Miomectomia
 Incisão central e anterior
 Redução da formação de aderências: 55%
 Incisão posterior: 93,7%
 Excisão do maior número de miomas
 Redução do risco de recorrência
 Nova intervenção em 15-18% dos casos em 10 anos
 Cuidados na sutura
 Barreiras anti-aderentes
(Seprafilm,Dextran,Interceed, Gore-Tex) : caras mas
eficientes
Togas Tulandi; Uterine Fibroids; Cambridge
University; 2003

30. Tratamento Cirúrgico
 Ablação endometrial
 Prole constituída
 Ressecção com eletrodo cirúrgico em alça para raspar o
endométrio e a superfície do endométrio
 Poucos dados avaliando efeitos da ablação e mioma. Age no
controle do sangramento
Uptodate2013

31. Tratamento Cirúrgico
 Miólise
Utiliza bipolar, laser, crioterapia para reduzir o tamanho
dos miomas
Não recomendada em mulheres que desejam gestar
Ginecologia ambulatorial baseada em evidências; 239-253. Medbook. Rio de janeiro -
Uptodate2013

32. Embolização das artérias
uterinas
 1º. relato de Dawbarn, 1904; a partir de 1970, usado no
tratamento de hemorragias gástricas, urinárias e genitais.
 O primeiro trabalho mostrando o tratamento de hemorragia pós-
parto data de 1980 (Pais et cols).
 A dificuldade na disseminação do uso do método é atribuída à
falta de profissionais especializados disponíveis nos Serviços de
Emergência.
 Em 1995, Ravina publica o 1º. relato do uso da embolização das
artérias uterinas no tratamento de pacientes portadoras de
miomas.
Silva, Juraci Ghiaroni de Albuquerque e . Embolizacao intra-arterial de miomas com particulas esfericas de
polivinil-alcool e polivinil acetato como preparo da resseccao cirurgica. Rio de Janeiro: UFRJ/Faculdade de
Medicina 2010

33. Embolização das artérias
uterinas
 Contra-Indicações / Seleção de pacientes
 Infecção do trato genito-urinário
 Malignidade do trato genito-urinário
 Imunossupressão
 Doença vascular grave; malformações A-V
 Alergia ao meio de contraste
 Insuficiência renal
 Gestação
Togas Tulandi; Uterine Fibroids; Cambridge University; 2003
Uterine Fibroid Embolization,Clinical Practice Guidelines;JOGC; October,2004

34. Embolização das artérias
uterinas
 Técnica
 Inicialmente o objetivo era ocluir completamente o fluxo
da artéria uterina.
 Atualmente a tendência é tentar a oclusão distal, somente
da vascularização do mioma, que é terminal.
 O cuidado maior é não ocluir a circulação ovariana, que é
fonte de irrigação colateral para o miométrio.
 Quando esta vascularização é muito importante na
irrigação uterina (1% dos casos), pode haver falha no uso
do método.
Togas Tulandi; Uterine Fibroids; Cambridge University; 200

35. Embolização das artérias
uterinas

36. MRgFUS
 O calor gerado pela USG desnatura proteínas e causa morte
celular.
 A RM dirige o foco e monitora o tratamento mostrando a
temperatura no tecido-alvo.
 Baixa morbidade e recuperação rápida.
 Várias restrições: número e tamanho de miomas, distância da
pele, cicatrizes anteriores.
 Diminuição de 31% do volume, em média.
 Melhora dos sintomas 71% em 6 meses e 50% em 1 ano
LeBlang SD, Hoctor K, Steinberg FL. Leiomyoma shrinkage after MRI-guided focused ultrasound
treatment: report of 80 patients. AJR Am J Roentgenol. 2010;194:274-280

38. Conclusões
 Na maior parte dos casos não há necessidade de
tratamento (50-80%)
 A indicação cirúrgica é a etapa mais importante do
tratamento
 Avaliar criteriosamente se os sintomas da paciente são
causados pelo mioma
 A via não depende da preferência do cirurgião, mas sim
da localização, tamanho e número de miomas