O documento discute a classificação e o tratamento da hiperplasia endometrial. A hiperplasia é definida como uma proliferação anormal das glândulas endometriais que pode ou não progredir para carcinoma. A presença de atipia celular é o fator de risco mais importante para progressão para câncer. A classificação da WHO é discutida e a histerectomia é o tratamento padrão para hiperplasia com atipia, enquanto a hiperplasia sem atipia pode ser tratada com progestágenos.
2. Endométrio Normal
Fase Proliferativa
Relação Glândulas/Estroma < 50%
Glândulas pouco aglomeradas
3. Endométrio Normal
Fase Secretora
Relação Glândulas/Estroma ≥ 50%
Glândulas organizadas, ausência de mitose
4. Hiperplasia Endometrial
Definição:
Proliferação das glândulas endometriais que pode
progredir ou coexistir com o carcinoma de endométrio.
Histopatológico (HTP):
Aumento da relação Glândula/Estroma + glândulas de
formas e tamanhos variados, podendo exibir atipia
celular.
5. Fatores de risco
Estímulo estrogênico, sem contraposição pela
progesterona.
Condições associadas:
• Obesidade
• Nuliparidade
• SOP
• Menopausa tardia (>55anos)
• Diabetes Mellitus
• Sd. Lynch
• Tamoxifeno
6. Classificação
WHO (1994)
• Morfologia Glândula/Estroma – Simples ou Complexa
• Presença ou ausência de atipia celular
Simples Simples
sem atipia com atipia
Complexa Complexa
sem atipia com atipia
Scully RE, et al. Uterine corpus. In: Histological Typing of Female Genital
Tract Tumours, 2nd ed., Springer-Verlag, New York 1994. p.13.
7. Classificação
Neoplasia intraepitelial endometrial (2000)
Hiperplasia Endometrial (EH)
Alterações observadas na anovulação ou situações
de longa exposição ao estrogênio.
Neoplasia intraepitelial endometrial (EIN)
Lesões pré-cancerosas
Mutter GL. Endometrial intraepithelial neoplasia (EIN): will it bring to chaos? The Endometrial
Collaborative Group. Gynecol Oncol 2000; 76:76:287
8. WHO x EIN
Categoria
WHO EIN Funcional Manejo
Simples sem atipia
EH Efeito Hormonioterapi
Complexa sem atipia Estrogênico a
Simples com atipia
EIN Pré-câncer Hormonioterapi
Complexa com atipia a ou Cirurgia
Adenocarcinoma Adenocarcinoma Câncer Estadiamento
Mutter GL. Endometrial intraepithelial neoplasia (EIN): will it bring to chaos? The Endometrial
Collaborative Group. Gynecol Oncol 2000; 76:76:287
9. Simples sem atipia
Glândulas parcialmente aglomeradas
Dilatação cística com ocasional evaginação luminal
Mitoses pouco presentes
Kurman, RJ. tumors of the Uterine Corpus and Gestational Trophoblastic Disease. Atlas of
Tumor Pathology, version 2.0, American Registry of Pathology, Washington DC 1995.
10. Complexa sem atipia
Aglomeração acentuada – Glândula/Estroma>50%
Desorganização e evaginação luminal
Mitoses sempre presentes
Kurman, RJ. tumors of the Uterine Corpus and Gestational Trophoblastic Disease. Atlas of
Tumor Pathology, version 2.0, American Registry of Pathology, Washington DC 1995.
11. Complexa com atipia
Glândulas irregulares e aglomeradas com atipia celular
Diferencia-se do carcinoma de endométrio pela presença
de estroma residual separando as glândulas
Kurman, RJ. tumors of the Uterine Corpus and Gestational Trophoblastic Disease. Atlas of
Tumor Pathology, version 2.0, American Registry of Pathology, Washington DC 1995.
12. Epidemiologia
Mulheres entre 18 – 90 anos (1985 a 2003)
– Incidência geral de 133 em 100 000 mulheres.
– Mais comum entre 50 e 54 anos e raramente abaixo dos 30
anos.
Hiperplasia simples e complexa sem atipia
– Pico entre 50 e 54 anos.
Hiperplasia com atipia
– Pico entre 60 e 64 anos.
Reed SD. Incidence of endometrial hyperplasia. Am J Obstet Gynecol 2009;
200:678.e1.
13. Apresentação Clínica
Sangramento Histopatológico:
uterino anormal Bx. de endométrio
Espessamento Curetagem uterina
endometrial a US Histerectomia
70% - Achados benignos – Pólipos, atrofia, efeito hormonal
15% - Carcinoma
15% - Hiperplasia Endometrial
Espindola D. Management of abnormal uterine bleeding and the pathology of endometrial
hyperplasia. Obstet Gynecol Clin North Am 2007;34:717-37
14. Qual a acurácia da classificação
diagnóstica atual ? Como ela influencia
no tratamento e prognóstico?
Qual a chance de haver um carcinoma
concomitante a hiperplasia
endometrial?
Qual o risco de uma hiperplasia
endometrial evoluir para um
carcinoma?
15. Qual a acurácia da classificação
diagnóstica atual ? Como ela influencia
no tratamento e prognóstico?
Baixa reprodutibilidade da classificação da WHO
Hiperplasia simples sem atipia: 24 – 44%
Concordância
entre Hiperplasia com atipia: 25 – 38%
patologistas
Hiperplasia complexa: 16- 18%
Lacey J: Endometrial hyperplasia and the risk of of progression to carcinoma.
Maturitas 63 (2009) 39-44
16. Qual a chance de haver um carcinoma
concomitante a hiperplasia
endometrial?
o Hiperplasia simples e complexa – Prevalência de carcinoma
concomitante ainda não foi bem documentada.
o Hiplerplasia com atipia – Gynecologic Oncology Group Trial 2006
Carcinoma concomitante em 42.6% das
histerectomias !!
Trimble CL et al. Concurrent endometrial carcinoma in women with a biopsy
diagnosis of atypical endometrial hyperplasia: a Gynecologic Oncology Group
study. Cancer 2006; 106:812-9
17. Qual o risco de uma hiperplasia
endometrial evoluir para um
carcinoma?
• Hip.simples sem atipia – 1%
Incidência de Ca • Hip.complexa sem atipia – 3%
• Hip. com atipia – 29%
Kurman RJ et al. The behavior of endometrial hyperplasia. A long-term study of “untreated” hyperplasia in 170
patients. Cancer 1985;56:403-12
• Hip. simples – RR = 2.0
Risco relativo de desenvolver Ca • Hip. complexa – RR = 2.8
• Hip. com atipia – RR = 14
Lacey Jr et al. Endometrial carcinoma risk among women diagnosed with endometrial hyperplasia: the 34-year
experience in a large health plan. Br J Cancer 2008; 98:45-53cc
Risco absoluto de progessão para • Hip.sem atipia < 5%
carcinoma após 20 anos: • Hip.com atipia – 28%
Lacey Jr et al. Absolute risk of endometrial carcinoma during 20-year follow-up among women with endometrial
hyperplasia. J Clin Oncol 2010; 28: 788-792
18. Terapêutica
Risco de progressão ou presença de carcinoma de
endométrio concomitante
Hiperplasia sem atipia X Hiperplasia com atipia
Progesterona X Histerectomia
19. Hiperplasia Endometrial Sem Atipia
Conduta expectante – Regressão expontânea de 70%
Terapia com progestágenos
• Acetato de medoxiprogesterona - 10 mg diariamente por 3 a 6
meses, regime contínuo evita sangramento irregular.
• DIU medicado (Mirena) – Maior taxa de regressão quando
comparado a progesterona oral ( 92% e 66%) para a hiperplasia
complexa. Sem diferença na hiperplesia simples.
• Progesterona micronizada – 100 a 200 mcg VV do 10º ao 25º
dia do ciclo
• ACO – Pacientes que desejam contracepção e/ou não toleram a
pogesterona isolada.
Giuntoli RL et al. Management of endometrial hyperplasia. UpToDate 2012
20. Hiperplasia Endometrial Sem Atipia
Seguimento:
• Biopsia de endométrio 3 a 6 meses após inicio do tratamento.
• Persistência - aumentar dose ou associar DIU medicado
• Evolução para hiperplasia com atipia – Avaliar histerectomia
• Profilaxia :
o Acetato de medroxiprogesterona 5-10mg , 12 a 14 dias ao mês.
o Acetato de medroxiprogesterona 150 mg IM a cada 3 meses
o DIU medicado
o Progesterora micronizada 200mg VV, 12 a 14 dias ao mês.
Giuntoli RL et al. Management of endometrial hyperplasia. UpToDate 2012
21. Hiperplasia Endometrial Com Atipia
Elevado risco de Ca de endométrio concomitante
Mulheres com prole constituída:
• Pós-menopausa – Histerectomia + Ooforectomia
o Congelação no per-operatório é método falho
o Avaliar acometimento ovariano é de suma importância para
estadiamento do Ca de endométrio – ocorre em 5% dos casos
• Pré-menopausa – Histerectomia + Ooforectomia?
Giuntoli RL et al. Management of endometrial hyperplasia. UpToDate 2012
22. Hiperplasia Endometrial Com Atipia
Desejo de preservar fertlidade ou contra-indicação à
cirurgia
Tratamento com progestágenos:
• Acetato de megestrol 80 a 160mg, 2 vezes ao dia
• Acetato de medroxiprogesterona 600 mg/dia
• DIU medicado
Giuntoli RL et al. Management of endometrial hyperplasia. UpToDate 2012
23. Hiperplasia Endometrial Com Atipia
Seguimento e prognóstico
• Tramento conservador: 14% persistência e 23% de recorrência em
metanálise com seguimento entre 6 e 98 meses
• Bx de endométrio após 3 meses do início do tratamento
• Falha de tratamento se persistência após 9 meses – avaliar
histerectomia
• Manter progesterona em caso de regressão – repetir bx de
endométrio a cada 6 a 12 meses
Giuntoli RL et al. Management of endometrial hyperplasia. UpToDate 2012
24. Conclusões
• Hiperplasia endometrial é definida como uma proliferação anormal
das glândulas endometriais que pode ou não progredir ou coexistir
com carcinoma de endométrio.
• Classificação - WHO
• A presença de atipia celular é o fator de risco mais importante para
coexistência ou progressão para carcinoma de endométrio.
• Resulta da exposição excessiva ao estrogênio sem contraposição da
progesterona.
• A histerectomia é o tratamento de escolha para a hiperplasia com
atipia em mulheres com prole definida.
• A hiperplasia sem atipia pode ser tratada com progestágenos.