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Hiperplasia Endometrial
Classificação e Terapêutica

               Dra. Erica Stein Ciasca
           Orientadora: Dra. Lenita Panaro
          Serviço de Ginecologia – HUCFF
                               21/09/2012
Endométrio Normal




             Fase Proliferativa

 Relação Glândulas/Estroma < 50%
 Glândulas pouco aglomeradas
Endométrio Normal




                 Fase Secretora
 Relação Glândulas/Estroma ≥ 50%
 Glândulas organizadas, ausência de mitose
Hiperplasia Endometrial
Definição:
 Proliferação das glândulas endometriais que pode
 progredir ou coexistir com o carcinoma de endométrio.



Histopatológico (HTP):
 Aumento da relação Glândula/Estroma + glândulas de
 formas e tamanhos variados, podendo exibir atipia
 celular.
Fatores de risco
Estímulo estrogênico, sem contraposição pela
progesterona.
 Condições associadas:

      • Obesidade
      • Nuliparidade
      • SOP
      • Menopausa tardia (>55anos)
      • Diabetes Mellitus
      • Sd. Lynch
      • Tamoxifeno
Classificação
 WHO (1994)
  • Morfologia Glândula/Estroma – Simples ou Complexa
  • Presença ou ausência de atipia celular



            Simples                 Simples
           sem atipia              com atipia


            Complexa               Complexa
            sem atipia             com atipia




                 Scully RE, et al. Uterine corpus. In: Histological Typing of Female Genital
                 Tract Tumours, 2nd ed., Springer-Verlag, New York 1994. p.13.
Classificação
 Neoplasia intraepitelial endometrial (2000)

      Hiperplasia Endometrial (EH)
       Alterações observadas na anovulação ou situações
       de longa exposição ao estrogênio.

    Neoplasia intraepitelial endometrial (EIN)
       Lesões pré-cancerosas




           Mutter GL. Endometrial intraepithelial neoplasia (EIN): will it bring to chaos? The Endometrial
                                                   Collaborative Group. Gynecol Oncol 2000; 76:76:287
WHO x EIN
                                                           Categoria
     WHO                              EIN                  Funcional                   Manejo

Simples sem atipia
                                       EH                     Efeito              Hormonioterapi
Complexa sem atipia                                        Estrogênico                 a


Simples com atipia
                                       EIN                  Pré-câncer            Hormonioterapi
Complexa com atipia                                                                a ou Cirurgia


 Adenocarcinoma             Adenocarcinoma                     Câncer              Estadiamento




              Mutter GL. Endometrial intraepithelial neoplasia (EIN): will it bring to chaos? The Endometrial
                                                      Collaborative Group. Gynecol Oncol 2000; 76:76:287
Simples sem atipia




 Glândulas parcialmente aglomeradas
 Dilatação cística com ocasional evaginação luminal
 Mitoses pouco presentes

          Kurman, RJ. tumors of the Uterine Corpus and Gestational Trophoblastic Disease. Atlas of
          Tumor Pathology, version 2.0, American Registry of Pathology, Washington DC 1995.
Complexa sem atipia




 Aglomeração acentuada – Glândula/Estroma>50%
 Desorganização e evaginação luminal
 Mitoses sempre presentes
        Kurman, RJ. tumors of the Uterine Corpus and Gestational Trophoblastic Disease. Atlas of
        Tumor Pathology, version 2.0, American Registry of Pathology, Washington DC 1995.
Complexa com atipia




 Glândulas irregulares e aglomeradas com atipia celular
 Diferencia-se do carcinoma de endométrio pela presença
  de estroma residual separando as glândulas

          Kurman, RJ. tumors of the Uterine Corpus and Gestational Trophoblastic Disease. Atlas of
          Tumor Pathology, version 2.0, American Registry of Pathology, Washington DC 1995.
Epidemiologia

 Mulheres entre 18 – 90 anos (1985 a 2003)
– Incidência geral de 133 em 100 000 mulheres.
– Mais comum entre 50 e 54 anos e raramente abaixo dos 30
  anos.


 Hiperplasia simples e complexa sem atipia
– Pico entre 50 e 54 anos.


 Hiperplasia com atipia
 – Pico entre 60 e 64 anos.



                   Reed SD. Incidence of endometrial hyperplasia. Am J Obstet Gynecol 2009;
                                                                                200:678.e1.
Apresentação Clínica

Sangramento                                             Histopatológico:
uterino anormal                                        Bx. de endométrio
Espessamento                                           Curetagem uterina
endometrial a US                                          Histerectomia




70% - Achados benignos – Pólipos, atrofia, efeito hormonal
15% - Carcinoma
15% - Hiperplasia Endometrial



            Espindola D. Management of abnormal uterine bleeding and the pathology of endometrial
                                       hyperplasia. Obstet Gynecol Clin North Am 2007;34:717-37
Qual a acurácia da classificação
diagnóstica atual ? Como ela influencia
    no tratamento e prognóstico?




       Qual a chance de haver um carcinoma
            concomitante a hiperplasia
                   endometrial?




     Qual o risco de uma hiperplasia
      endometrial evoluir para um
               carcinoma?
Qual a acurácia da classificação
         diagnóstica atual ? Como ela influencia
             no tratamento e prognóstico?




Baixa reprodutibilidade da classificação da WHO

                      Hiperplasia simples sem atipia: 24 – 44%
 Concordância
     entre            Hiperplasia com atipia: 25 – 38%
  patologistas
                      Hiperplasia complexa: 16- 18%




                   Lacey J: Endometrial hyperplasia and the risk of of progression to carcinoma.
                                                                       Maturitas 63 (2009) 39-44
Qual a chance de haver um carcinoma
                     concomitante a hiperplasia
                            endometrial?



o Hiperplasia simples e complexa – Prevalência de carcinoma
concomitante ainda não foi bem documentada.

o Hiplerplasia com atipia – Gynecologic Oncology Group Trial 2006



                        Carcinoma concomitante em 42.6% das
                                  histerectomias !!



                        Trimble CL et al. Concurrent endometrial carcinoma in women with a biopsy
                      diagnosis of atypical endometrial hyperplasia: a Gynecologic Oncology Group
                                                                     study. Cancer 2006; 106:812-9
Qual o risco de uma hiperplasia
                           endometrial evoluir para um
                                    carcinoma?



                                    • Hip.simples sem atipia – 1%
    Incidência de Ca                • Hip.complexa sem atipia – 3%
                                    • Hip. com atipia – 29%
   Kurman RJ et al. The behavior of endometrial hyperplasia. A long-term study of “untreated” hyperplasia in 170
                                                                              patients. Cancer 1985;56:403-12


                                                      • Hip. simples – RR = 2.0
Risco relativo de desenvolver Ca                      • Hip. complexa – RR = 2.8
                                                      • Hip. com atipia – RR = 14
   Lacey Jr et al. Endometrial carcinoma risk among women diagnosed with endometrial hyperplasia: the 34-year
                                                 experience in a large health plan. Br J Cancer 2008; 98:45-53cc



Risco absoluto de progessão para                        • Hip.sem atipia < 5%
    carcinoma após 20 anos:                             • Hip.com atipia – 28%

  Lacey Jr et al. Absolute risk of endometrial carcinoma during 20-year follow-up among women with endometrial
                                                                     hyperplasia. J Clin Oncol 2010; 28: 788-792
Terapêutica
Risco de progressão ou presença de carcinoma de
endométrio concomitante


 Hiperplasia sem atipia   X   Hiperplasia com atipia


         Progesterona     X   Histerectomia
Hiperplasia Endometrial Sem Atipia
Conduta expectante – Regressão expontânea de 70%

 Terapia com progestágenos

   • Acetato de medoxiprogesterona - 10 mg diariamente por 3 a 6
   meses, regime contínuo evita sangramento irregular.

   • DIU medicado (Mirena) – Maior taxa de regressão quando
   comparado a progesterona oral ( 92% e 66%) para a hiperplasia
   complexa. Sem diferença na hiperplesia simples.

   • Progesterona micronizada – 100 a 200 mcg VV do 10º ao 25º
   dia do ciclo

   • ACO – Pacientes que desejam contracepção e/ou não toleram a
   pogesterona isolada.
                          Giuntoli RL et al. Management of endometrial hyperplasia. UpToDate 2012
Hiperplasia Endometrial Sem Atipia
 Seguimento:

  • Biopsia de endométrio 3 a 6 meses após inicio do tratamento.

  • Persistência - aumentar dose ou associar DIU medicado

  • Evolução para hiperplasia com atipia – Avaliar histerectomia

  • Profilaxia :
     o Acetato de medroxiprogesterona 5-10mg , 12 a 14 dias ao mês.
     o Acetato de medroxiprogesterona 150 mg IM a cada 3 meses
     o DIU medicado
     o Progesterora micronizada 200mg VV, 12 a 14 dias ao mês.




                        Giuntoli RL et al. Management of endometrial hyperplasia. UpToDate 2012
Hiperplasia Endometrial Com Atipia
Elevado risco de Ca de endométrio concomitante

Mulheres com prole constituída:

   • Pós-menopausa – Histerectomia + Ooforectomia
     o Congelação no per-operatório é método falho
     o Avaliar acometimento ovariano é de suma importância para
     estadiamento do Ca de endométrio – ocorre em 5% dos casos


   • Pré-menopausa – Histerectomia + Ooforectomia?




                       Giuntoli RL et al. Management of endometrial hyperplasia. UpToDate 2012
Hiperplasia Endometrial Com Atipia
 Desejo de preservar fertlidade ou contra-indicação à
                             cirurgia


           Tratamento com progestágenos:
 • Acetato de megestrol 80 a 160mg, 2 vezes ao dia


 • Acetato de medroxiprogesterona 600 mg/dia


 • DIU medicado



                       Giuntoli RL et al. Management of endometrial hyperplasia. UpToDate 2012
Hiperplasia Endometrial Com Atipia

 Seguimento e prognóstico
   • Tramento conservador: 14% persistência e 23% de recorrência em
   metanálise com seguimento entre 6 e 98 meses

   • Bx de endométrio após 3 meses do início do tratamento

   • Falha de tratamento se persistência após 9 meses – avaliar
   histerectomia

   • Manter progesterona em caso de regressão – repetir bx de
   endométrio a cada 6 a 12 meses




                        Giuntoli RL et al. Management of endometrial hyperplasia. UpToDate 2012
Conclusões
•   Hiperplasia endometrial é definida como uma proliferação anormal
    das glândulas endometriais que pode ou não progredir ou coexistir
    com carcinoma de endométrio.

•   Classificação - WHO

•   A presença de atipia celular é o fator de risco mais importante para
    coexistência ou progressão para carcinoma de endométrio.

•   Resulta da exposição excessiva ao estrogênio sem contraposição da
    progesterona.

•   A histerectomia é o tratamento de escolha para a hiperplasia com
    atipia em mulheres com prole definida.

•   A hiperplasia sem atipia pode ser tratada com progestágenos.
Hiperplasia Endometrial
Classificação e Terapêutica

               Dra. Erica Stein Ciasca
           Orientadora: Dra. Lenita Panaro
          Serviço de Ginecologia – HUCFF
                               21/09/2012

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  • 1. Hiperplasia Endometrial Classificação e Terapêutica Dra. Erica Stein Ciasca Orientadora: Dra. Lenita Panaro Serviço de Ginecologia – HUCFF 21/09/2012
  • 2. Endométrio Normal Fase Proliferativa  Relação Glândulas/Estroma < 50%  Glândulas pouco aglomeradas
  • 3. Endométrio Normal Fase Secretora  Relação Glândulas/Estroma ≥ 50%  Glândulas organizadas, ausência de mitose
  • 4. Hiperplasia Endometrial Definição:  Proliferação das glândulas endometriais que pode progredir ou coexistir com o carcinoma de endométrio. Histopatológico (HTP):  Aumento da relação Glândula/Estroma + glândulas de formas e tamanhos variados, podendo exibir atipia celular.
  • 5. Fatores de risco Estímulo estrogênico, sem contraposição pela progesterona. Condições associadas: • Obesidade • Nuliparidade • SOP • Menopausa tardia (>55anos) • Diabetes Mellitus • Sd. Lynch • Tamoxifeno
  • 6. Classificação  WHO (1994) • Morfologia Glândula/Estroma – Simples ou Complexa • Presença ou ausência de atipia celular Simples Simples sem atipia com atipia Complexa Complexa sem atipia com atipia Scully RE, et al. Uterine corpus. In: Histological Typing of Female Genital Tract Tumours, 2nd ed., Springer-Verlag, New York 1994. p.13.
  • 7. Classificação  Neoplasia intraepitelial endometrial (2000)  Hiperplasia Endometrial (EH) Alterações observadas na anovulação ou situações de longa exposição ao estrogênio.  Neoplasia intraepitelial endometrial (EIN) Lesões pré-cancerosas Mutter GL. Endometrial intraepithelial neoplasia (EIN): will it bring to chaos? The Endometrial Collaborative Group. Gynecol Oncol 2000; 76:76:287
  • 8. WHO x EIN Categoria WHO EIN Funcional Manejo Simples sem atipia EH Efeito Hormonioterapi Complexa sem atipia Estrogênico a Simples com atipia EIN Pré-câncer Hormonioterapi Complexa com atipia a ou Cirurgia Adenocarcinoma Adenocarcinoma Câncer Estadiamento Mutter GL. Endometrial intraepithelial neoplasia (EIN): will it bring to chaos? The Endometrial Collaborative Group. Gynecol Oncol 2000; 76:76:287
  • 9. Simples sem atipia  Glândulas parcialmente aglomeradas  Dilatação cística com ocasional evaginação luminal  Mitoses pouco presentes Kurman, RJ. tumors of the Uterine Corpus and Gestational Trophoblastic Disease. Atlas of Tumor Pathology, version 2.0, American Registry of Pathology, Washington DC 1995.
  • 10. Complexa sem atipia  Aglomeração acentuada – Glândula/Estroma>50%  Desorganização e evaginação luminal  Mitoses sempre presentes Kurman, RJ. tumors of the Uterine Corpus and Gestational Trophoblastic Disease. Atlas of Tumor Pathology, version 2.0, American Registry of Pathology, Washington DC 1995.
  • 11. Complexa com atipia  Glândulas irregulares e aglomeradas com atipia celular  Diferencia-se do carcinoma de endométrio pela presença de estroma residual separando as glândulas Kurman, RJ. tumors of the Uterine Corpus and Gestational Trophoblastic Disease. Atlas of Tumor Pathology, version 2.0, American Registry of Pathology, Washington DC 1995.
  • 12. Epidemiologia  Mulheres entre 18 – 90 anos (1985 a 2003) – Incidência geral de 133 em 100 000 mulheres. – Mais comum entre 50 e 54 anos e raramente abaixo dos 30 anos.  Hiperplasia simples e complexa sem atipia – Pico entre 50 e 54 anos.  Hiperplasia com atipia – Pico entre 60 e 64 anos. Reed SD. Incidence of endometrial hyperplasia. Am J Obstet Gynecol 2009; 200:678.e1.
  • 13. Apresentação Clínica Sangramento Histopatológico: uterino anormal Bx. de endométrio Espessamento Curetagem uterina endometrial a US Histerectomia 70% - Achados benignos – Pólipos, atrofia, efeito hormonal 15% - Carcinoma 15% - Hiperplasia Endometrial Espindola D. Management of abnormal uterine bleeding and the pathology of endometrial hyperplasia. Obstet Gynecol Clin North Am 2007;34:717-37
  • 14. Qual a acurácia da classificação diagnóstica atual ? Como ela influencia no tratamento e prognóstico? Qual a chance de haver um carcinoma concomitante a hiperplasia endometrial? Qual o risco de uma hiperplasia endometrial evoluir para um carcinoma?
  • 15. Qual a acurácia da classificação diagnóstica atual ? Como ela influencia no tratamento e prognóstico? Baixa reprodutibilidade da classificação da WHO Hiperplasia simples sem atipia: 24 – 44% Concordância entre Hiperplasia com atipia: 25 – 38% patologistas Hiperplasia complexa: 16- 18% Lacey J: Endometrial hyperplasia and the risk of of progression to carcinoma. Maturitas 63 (2009) 39-44
  • 16. Qual a chance de haver um carcinoma concomitante a hiperplasia endometrial? o Hiperplasia simples e complexa – Prevalência de carcinoma concomitante ainda não foi bem documentada. o Hiplerplasia com atipia – Gynecologic Oncology Group Trial 2006 Carcinoma concomitante em 42.6% das histerectomias !! Trimble CL et al. Concurrent endometrial carcinoma in women with a biopsy diagnosis of atypical endometrial hyperplasia: a Gynecologic Oncology Group study. Cancer 2006; 106:812-9
  • 17. Qual o risco de uma hiperplasia endometrial evoluir para um carcinoma? • Hip.simples sem atipia – 1% Incidência de Ca • Hip.complexa sem atipia – 3% • Hip. com atipia – 29% Kurman RJ et al. The behavior of endometrial hyperplasia. A long-term study of “untreated” hyperplasia in 170 patients. Cancer 1985;56:403-12 • Hip. simples – RR = 2.0 Risco relativo de desenvolver Ca • Hip. complexa – RR = 2.8 • Hip. com atipia – RR = 14 Lacey Jr et al. Endometrial carcinoma risk among women diagnosed with endometrial hyperplasia: the 34-year experience in a large health plan. Br J Cancer 2008; 98:45-53cc Risco absoluto de progessão para • Hip.sem atipia < 5% carcinoma após 20 anos: • Hip.com atipia – 28% Lacey Jr et al. Absolute risk of endometrial carcinoma during 20-year follow-up among women with endometrial hyperplasia. J Clin Oncol 2010; 28: 788-792
  • 18. Terapêutica Risco de progressão ou presença de carcinoma de endométrio concomitante Hiperplasia sem atipia X Hiperplasia com atipia Progesterona X Histerectomia
  • 19. Hiperplasia Endometrial Sem Atipia Conduta expectante – Regressão expontânea de 70%  Terapia com progestágenos • Acetato de medoxiprogesterona - 10 mg diariamente por 3 a 6 meses, regime contínuo evita sangramento irregular. • DIU medicado (Mirena) – Maior taxa de regressão quando comparado a progesterona oral ( 92% e 66%) para a hiperplasia complexa. Sem diferença na hiperplesia simples. • Progesterona micronizada – 100 a 200 mcg VV do 10º ao 25º dia do ciclo • ACO – Pacientes que desejam contracepção e/ou não toleram a pogesterona isolada. Giuntoli RL et al. Management of endometrial hyperplasia. UpToDate 2012
  • 20. Hiperplasia Endometrial Sem Atipia  Seguimento: • Biopsia de endométrio 3 a 6 meses após inicio do tratamento. • Persistência - aumentar dose ou associar DIU medicado • Evolução para hiperplasia com atipia – Avaliar histerectomia • Profilaxia : o Acetato de medroxiprogesterona 5-10mg , 12 a 14 dias ao mês. o Acetato de medroxiprogesterona 150 mg IM a cada 3 meses o DIU medicado o Progesterora micronizada 200mg VV, 12 a 14 dias ao mês. Giuntoli RL et al. Management of endometrial hyperplasia. UpToDate 2012
  • 21. Hiperplasia Endometrial Com Atipia Elevado risco de Ca de endométrio concomitante Mulheres com prole constituída: • Pós-menopausa – Histerectomia + Ooforectomia o Congelação no per-operatório é método falho o Avaliar acometimento ovariano é de suma importância para estadiamento do Ca de endométrio – ocorre em 5% dos casos • Pré-menopausa – Histerectomia + Ooforectomia? Giuntoli RL et al. Management of endometrial hyperplasia. UpToDate 2012
  • 22. Hiperplasia Endometrial Com Atipia  Desejo de preservar fertlidade ou contra-indicação à cirurgia Tratamento com progestágenos: • Acetato de megestrol 80 a 160mg, 2 vezes ao dia • Acetato de medroxiprogesterona 600 mg/dia • DIU medicado Giuntoli RL et al. Management of endometrial hyperplasia. UpToDate 2012
  • 23. Hiperplasia Endometrial Com Atipia  Seguimento e prognóstico • Tramento conservador: 14% persistência e 23% de recorrência em metanálise com seguimento entre 6 e 98 meses • Bx de endométrio após 3 meses do início do tratamento • Falha de tratamento se persistência após 9 meses – avaliar histerectomia • Manter progesterona em caso de regressão – repetir bx de endométrio a cada 6 a 12 meses Giuntoli RL et al. Management of endometrial hyperplasia. UpToDate 2012
  • 24. Conclusões • Hiperplasia endometrial é definida como uma proliferação anormal das glândulas endometriais que pode ou não progredir ou coexistir com carcinoma de endométrio. • Classificação - WHO • A presença de atipia celular é o fator de risco mais importante para coexistência ou progressão para carcinoma de endométrio. • Resulta da exposição excessiva ao estrogênio sem contraposição da progesterona. • A histerectomia é o tratamento de escolha para a hiperplasia com atipia em mulheres com prole definida. • A hiperplasia sem atipia pode ser tratada com progestágenos.
  • 25. Hiperplasia Endometrial Classificação e Terapêutica Dra. Erica Stein Ciasca Orientadora: Dra. Lenita Panaro Serviço de Ginecologia – HUCFF 21/09/2012