1. UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTINO FRAGA FILHO
SERVIÇO DE GINECOLOGIA
MÉTODOS MOLECULARES PARA
IDENTIFICAÇÃO DO HPV
NO RASTREIO DO CÂNCER DE
COLO UTERINO
Dra Rejane Santana – R3
Orientadora: Dra Vera Fonseca
2. HPV e Câncer de Colo
Uterino
É um dos principais problemas de saúde
pública
Segundo tipo mais freqüente nas mulheres
500.000 casos/ano
231.000 mortes/ano
América Latina
Brasil (2012: 18.000 / 5.000)
INCA, 2012
3. HPV como fator causal
16 e 18 - >70% dos casos de câncer
5. A presença e persistência de um tipo de
HPV de alto risco é um pré-requisito para o
desenvolvimento do câncer de colo.
HPV:Diagnosis, Prevention, and Treatment,
Clinical Obstetrics and Gynecology, H.Jon, 2012
6. Infecção persistente por HPV do tipo 16
- 5% de risco de desenvolverem NICIII ou
lesão mais grave em 3 anos
- 20% de risco em 10 anos.
A regressão de LSIL em adolescentes é mais
freqüente que em mulheres adultas
-13 a 21 anos: 90%
- Acima de 21 anos: 50-80%
- 1,7% diagnóstico NICII/III
7. RASTREIO
Cobertura do exame citopatológico
é superior a 70%
- duas mortes/100 mil mulheres/ ano
• Rastreamento organizado/ Custo -
benefício/ Alta cobertura
populacional
Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer
do Colo do Útero – Ministério da Saúde – 2011
8. Recrutamento da população-alvo/ sistema
de informação de base populacional
Definição da população-alvo e do intervalo
entre as coletas
Elaboração de guias clínicos para o manejo
dos casos suspeitos.
Recrutamento das mulheres em falta com
rastreamento.
9. Garantia da abordagem necessária para as
mulheres com exames alterados.
Educação e comunicação
Garantia de qualidade dos procedimentos
realizados em todos os níveis do cuidado.
“No Brasil, a inexistência atual de um cadastro
universal de base populacional consistente
impede o recrutamento adequado das
pacientes”
Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do
Colo do Útero – Ministério da Saúde – 2011
10. Papanicolau
• Identificação citológica de alterações celulares
• Taxa de mortalidade < 70% após sua introdução
Patologia Cervical , Garibalde Mortoza Junior , 2006
11. Limitações do Teste
Taxas de falso-negativos: amostra inadequada
Apenas 20% das células são transferidas de
forma efetiva para a lâmina.
Presença de alterações citológicas de
significado indeterminado (ASCUS).
Diagnósticos são pouco reprodutíveis
Colposcopias desnecessárias
$$$
13. Interpretação mais rápida e menos exames
insatisfatórios
Teste DNA-HPV no líquido remanescente.
Arbyn ET AL (2008)
mais cara
não é mais sensível ou mais específica
14. Detecção do HPV
Biologia molecular: identifica
partículas de DNA no
interior das células.
Identificar os tipos
existentes, além de
quantificar as cópias em cada
célula.
Methods for detection of HPV infection and its clinical utility, International Journal of
Gynecology and Obstetrics, 2006
15. Técnicas de Diagnóstico Molecular
Incapacidade de estudos sorológicos e técnicas de
cultivo celular.
Utilidade clínica: capacidade em detectar tipos de
HPV que estão associados com doença clinicamente
relevante, ou seja, os HPVs de alto risco.
Permite detectar seqüências genômicas do HPV nas
diferentes lesões clínicas produzidas pelo vírus.
Baseiam-se na tecnologia de utilização de probes
contra ácidos nucléicos.
Methods for detection of HPV infection and its clinical utility, International Journal of
Gynecology and Obstetrics, 2006
16. PCR
Amplificação de seqüências de DNA
específicas
Produção de um bilhão de cópias a partir de
uma única fita dupla de DNA.
O resultado é o aumento exponencial do
DNA procurado.
18. Amostras
Evitar sangramento durante a coleta
Trabalhosa e $$$
Falsos-positivos: contaminação cruzada de
espécimes ou reagentes.
Testagem de mais de um tipo específico de
HPV
19. Captura Híbrida II
Hibridização em uma solução contendo
probes sintéticos de RNA
Coquetel “A”: probes que detectam os
HPVs de baixo risco (6, 11, 42, 43 e 44)
Coquetel “B” possui probes que detectam
os de alto risco,(16, 18, 31, 33, 35, 39, 45,
51, 52, 56, 58, 59 e 68)
21. Técnica fácil de ser realizada nos
laboratórios e capaz de ser automatizada.
Não necessita de cuidados especiais a fim de
se evitar a contaminação
Muitas vezes apenas o coquetel com probes
para os tipos de alto risco é utilizado,
reduzindo o tempo e os custos.
22. Utilidade Clínica dos testes para
DNA-HPV
Pontos Importantes
- a presença e persistência do HPV é necessária
para o desenvolvimento da neoplasia;
- o desaparecimento do DNA-HPV prediz a
regressão da neoplaisa;
- o intervalo de tempo da infecção transitória.
Methods for detection of HPV infection and its clinical utility, International Journal of
Gynecology and Obstetrics, 2006
23. Adolescentes
> 70% das adolescentes apresentam testes
positivos para DNA-HPV.
Pequena porcentagem apresentarão
infecção persistente pelo HPV de alto risco
Objetivo como screening: focar na
identificação das mulheres com infecção
persistente.
Methods for detection of HPV infection and its clinical utility, International Journal of
Gynecology and Obstetrics, 2006
24. Citologia x Teste DNA-HPV
Em média, a sensibilidade do HPV-DNA é 27% maior
do que a citologia, e sua especificidade é 8,4% menor.
Methods for detection of HPV infection and its clinical utility, International Journal of
Gynecology and Obstetrics, 2006
25. Importância da especificidade em
testes de rastreio
Mulheres com 30 anos ou mais
VPN acima de 97% = os intervalos
entre as coletas podem ser
aumentados
Methods for detection of HPV infection and its clinical utility, International Journal of
Gynecology and Obstetrics, 2006
26. Vantagens do Teste de HPV
• Alta sensibilidade
• Identificação de mulheres que
estão em maior risco de
desenvolver câncer dentro dos
próximos 3 a 10 anos.
Interpretação objetiva
27. Auto Coleta
Mulheres resistentes à coleta por
profissional de saúde
Coleta convencional x Auto-coleta
Baixa sensibilidade para lesões de alto
grau
Methods for detection of HPV infection and its clinical utility, International Journal of
Gynecology and Obstetrics, 2006
28. Rastreio combinado
Citologia + Teste de HPV
FDA 2003: mulheres com idade superior a
30 anos.
Ambos negativos – alto VPN – maior
intervalo entre as avaliações de forma
segura com redução dos custos.
Methods for detection of HPV infection and its clinical utility, International Journal of
Gynecology and Obstetrics, 2006
29. ASCUS
HPV + HPV –
COLPOSCOPIA CITOLOGIA 6-12 MESES
Methods for detection of HPV infection and its clinical utility, International Journal of
Gynecology and Obstetrics, 2006
30. Citologia normal + HPV positivas (16 e 18)
Maior risco de desenvolver NICIII
Colposcopia.
31. ALTS (ASCUS/LSIL Triage Study)
Grande estudo, multicêntrico, randomizado,
conduzido pelo Nacional Cancer Institute em
2001
3488 mulheres
Avaliação de 3 métodos de manejo das mulheres
com ASCUS e LSIL:
colposcopia imediata,
teste do HPV (HCII) com referência à
colposcopia caso o teste seja positivo
repetição da citologia em 6 meses.
32. LSIL
80% das mulheres que diagnóstico citológico de
LSIL: Teste de HPV positivo.
Incapacidade de discriminar entre anormalidades
citológicas clinicamente não significativas e
anormalidades que representem verdadeiros
precursores do câncer cervical
Conclusão: teste
de HPV não tem valor no
manejo das mulheres com LSIL à citologia.
33. ASCUS
EUA: 2,5 milhões/ano.
Brasil: 53,5% (2010)
Grande variação na interpretação do
esfregaço citológico (35-45%)
Presença real de uma patologia x reação
inflamatória benigna.
34. Mulheres com ASCUS
Sensibilidade para detecção de HSIL
- Teste de HPV : 89%
- Citologia : 76%.
Redução no encaminhamento à colposcopia
em torno de 44%.
Sugere que o teste de HPV pode ser
utilizado na pacientes com ASCUS,
determinando se a colposcopia é necessária.
35. Sociedade Americana de
Colposcopia e Patologia Cervical
MANEJO DAS PACIENTE COM ASCUS
repetição da citologia 6-12 meses
realização de colposcopia imediata
avaliação do DNA de HPV de alto risco
36. Diretrizes Brasileiras
Ministério da Saúde – 2011
Rio de Janeiro 2009: 1,85% NICII/III
ACOG: 0,1 a 0,2% câncer
Conduta conservadora, pouco invasiva
NÃO RECOMENDA O USO DO
TESTE DE HPV
37. 30 ANOS OU MAIS ?
ASCUS
SIM NÃO
REPETIR CITOPATOLÓGICO REPETIR CITOPATOLÓGICO EM
EM 6 MESES 12 MESES
NOVO RESULTADO NORMAL ?
NÃO SIM
REPETIR CITOPATOLÓGICO EM 6
COLPOSCOPIA MESES (OU 12, SE MENOS QUE 30
ANOS)
NÃO
DOIS EXAMES CONSECUTIVOS
SIM NORMAIS
RASTREIO TRIENAL
38. HSIL
Colposcopia imediata
São lesões causadas por HPV de alto
risco
Teste desnecessário
A identificação do HPV em nada
acrescenta à conduta.
Methods for detection of HPV infection and its clinical utility, International Journal of
Gynecology and Obstetrics, 2006
39. “Follow Up” no Pós Tratamento
Técnicas ablativas ou excisionais: mais de 90% de taxa
de cura.
Aproximadamente 5% a 15% dos casos as lesões
precursoras vão persistir ou recorrer.
Tradicionalmente: citologia e colposcopia.
Teste de HPV tem sido estudado como uma
alternativa para a detecção da persistência ou
recorrência da doença.
Mais estudos são necessários
Methods for detection of HPV infection and its clinical utility, International Journal of
Gynecology and Obstetrics, 2006
40. Custo - Efetividade
R$ 200,00 a 300,00
Estudo de 2005 no Brasil (publicação: INCA)
Estratégias avaliadas:
- citologia convencional,
- citologia em meio líquido,
- Teste de HPV com coleta por profissional de saúde,
- Teste de HPV com autocoleta,
- Citologia convencional + Teste de HPV
- Citologia em meio liquido + Teste de HPV
Resultado: o Teste de Papanicolau foi aquele que apresentou a
melhor razão de custo-efetividade entre todas as estratégias de
rastreamento analisadas.
41. Outros estudos
Teste de HPV nos casos de ASCUS : parece haver
uma redução nos custos
- redução na quantidade de colposcopias
desnecessárias
- redução na freqüência do rastreio de pacientes com
baixo risco de desenvolver câncer de colo.
Colposcopia imediata é a que possui maiores custos.
Citologia em base líquida + teste de HPV reflexo, nos
casos de ASCUS: conduta com menor custo
- elimina a necessidade de uma segunda consulta
médica e de uma nova coleta de material cervical.
42. Dificuldades no Brasil
DEFICIÊNCIAS ORGANIZACIONAIS
O país ainda não dispõe de um sistema de informação de
base populacional, item importantíssimo para um
rastreamento organizado.
Não se tem controle sobre quem está fazendo os exames
e sobre o intervalo em que os exames tem sido realizados
Há um contigente de mulheres super-rastreadas e outras
em falta com os controles.
Dificuldade de encaminhamento quando necessário
Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do
Colo do Útero – Ministério da Saúde – 2011
43. “Não há ferramentas que
garantam que o intervalo entre
os controles será efetivamente
ampliado a partir da adoção do
teste de HPV, condição
necessária para que se obtenha
algum resultado de custo-
efetividade favorável”
Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer
do Colo do Útero – Ministério da Saúde – 2011
44. Caso Clínico
MRFM, 22 anos, nuligesta, solteira, 03
parceiros sexuais, citologias anuais sem
anormalidades. Atualmente assintomática
veio para consulta de rotina.
Citologia:
- ASCUS
46. Paciente 22 anos com citologia com ASCUS
- MS: citologia em 12 meses
- ASCCP: teste de DNA-HPV
- Outra possibilidade: colposcopia imediata
Colposcopia realizada
Cd: citologia 6-12 meses
47. CONCLUSÕES
Principal estratégia: realização periódica do exame
citopatológico.
Atenção Primária: atingir alta cobertura da população
definida como alvo
Principal aplicação do teste de HPV : identificação das
mulheres que apresentem risco de desenvolver
câncer de colo, detectando a presença de HPV do
tipo oncogênico.
Mulheres com maior x menor risco >>> um maior
custo-benefício e menor tratamento em excesso.
48. É um exame caro
Não é recomendado pelo MS
Teste DNA-HPV não deve ser utilizado como
screening em mulheres com idade inferior a 30
anos.
Pode ser utilizado no manejo de pacientes com
ASCUS.
O screening para HPV de baixo risco não tem
nenhuma utilidade.
49. Estudos realizados em ambientes e
condições experimentais
Dificuldade em conseguir que as mulheres
da faixa etária adequada sejam submetidas
aos testes de rastreio na periodicidade
indicada.
O teste do DNA-HPV pode levar a sério
impacto psicossocial negativo na mulher.