Seminário sobre aspectos atuais no tratamento do prolapso genital

1. Prolapso Genital: Aspectos
Atuais do Tratamento
Autor: Marcelo Morais
Orientador: Rebecca Sotelo

2. Definição
 Associação Internacional de Uroginecologia (IUGA) e
Sociedade Internacional de Continência (ICS)
 Descida de uma ou mais dentre as estruturas a seguir:
 Parede vaginal anterior
 Parede vaginal posterior
 Útero (colo)
 Ápice da vagina (cúpula vaginal após histerectomia).
Haylen, B.T. et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/ International Continence Society (ICS) joint report
on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J (2010) 21:5–26.

3. Fisiopatologia
 Enfraquecimento das estruturas de sustentação,
disfunção neuromuscular ou ambos.
 Diafragma pélvico
 Tecido conjuntivo endopélvico
BEREK, J. S. Tratado de Ginecologia. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan – 14ª ed., 2008

4. Terminologia
 Prolapso de parede
anterior ( cistocele )
 Prolapso de parede
posterior ( retocele /
enterocele )
 Prolapso apical
(uterino /cúpula
vaginal )
 Procidência uterina
(3 compartimentos )
An overview of the epidemiology, risk factors, clinical manifestations, and
management of pelvic organ prolapse in women. UpToDate® 2012.

6. Sistema de Quantificação do Prolapso (POP-Q)

7. Epidemiologia
 Dados do Women´s Helth Initiative:
 Prolapso de parede anterior: 34,3%
 Prolapso de parede posterior: 18,6%
 Prolapso uterino: 14,3%
BEREK, J. S. Tratado de Ginecologia. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan – 14ª ed., 2008

8. Epidemiologia
 200.000 cirurgias/ano nos EUA
 Estudo com 497 mulheres: estágio 0 ( 6,4% )
estágio 1 ( 43,3% )
estágio 2 ( 47,7% )
estágio 3 ( 2,6% )
estágio 4 ( 0% )
An overview of the epidemiology, risk factors, clinical manifestations, and
management of pelvic organ prolapse in women. UpToDate® 2012.

9. Epidemiologia
 Estima-se que nos próximos 30 anos a demanda pelo
tratamento do POP aumentará 45% ( envelhecimento )
 Nos EUA 11% das mulheres até 80 anos são
submetidas à cirurgia de correção de prolapso ou de
incontinência urinária e quase 1/3 das intervenções
consistem em reabordagens cirúrgicas.
BEREK, J. S. Tratado de Ginecologia. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan – 14ª ed., 2008

10. Fatores de risco
 Paridade
 Idade
 Obesidade
 Histerectomia
 Raça e etnia
 Outros: constipação crônica; aumento da pressão
abdominal; doenças do tecido conjuntivo.
An overview of the epidemiology, risk factors, clinical manifestations, and
management of pelvic organ prolapse in women. UpToDate® 2012.

11. Sintomas
• Assintomático
• Sensação de peso ( 2% estágio 2 e 78% estágio 3 )
• Dor em hipogástrio
• Ulceração de colo uterino
• Sintomas urinários e intestinais
www.uroginecologia.com.br/

12. Sintomas
 No geral, a escolha do tratamento depende da intensidade
dos sintomas e do grau de prolapso (compatível com a
saúde geral e o nível de atividade da paciente )
 Dados que associam os sintomas no assoalho pélvico à
extensão do prolapso são fracos
BEREK, J. S. Tratado de Ginecologia. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan – 14ª ed., 2008

13. Tratamento
 Está indicado para as pacientes sintomáticas ou que
tenham condições associadas ao prolapso ( disfunção
urinária, intestinal ou sexual)
 Mulheres assintomáticas não são candidatas ao
tratamento.
An overview of the epidemiology, risk factors, clinical manifestations, and
management of pelvic organ prolapse in women. UpToDate® 2012.

14. Opções terapêuticas
 Conduta expectante
 Tratamento conservador
 Tratamento cirúrgico
An overview of the epidemiology, risk factors, clinical manifestations, and
management of pelvic organ prolapse in women. UpToDate® 2012.

15. Conduta expectante
 Mulheres que toleram os sintomas e desejam evitar o
tratamento
 Se prolapso estágio 3 ou 4: investigar alterações
urinária e intestinal
An overview of the epidemiology, risk factors, clinical manifestations, and
management of pelvic organ prolapse in women. UpToDate® 2012.

16. Tratamento conservador
 Evitar o agravamento do prolapso
 Diminuir a intensidade dos sintomas
 Aumentar a força, a resistência e o suporte da
musculatura do assoalho pélvico
 Evitar ou retardar a intervenção cirúrgica
BEREK, J. S. Tratado de Ginecologia. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan – 14ª ed., 2008

17. Tratamento conservador
• Estrogênios
• Exercícios m. do assoalho pélvico + Biofeedback
• Estudo randomizado : 109 mulheres (estágio 1 a 3)
• Regressão do prolapso ( 19 vs 8 %) e melhora dos sintomas
intestinais e urinários
• Pessários
An overview of the epidemiology, risk factors, clinical manifestations, and
management of pelvic organ prolapse in women. UpToDate® 2012.

18. Tratamento Conservador:
Pessários
 Categorias:
 Sustentação (anel): estágios 2 e 3.
 Preenchimento (Gellhorn): em estágio 4.
• Gestantes ou pacientes que desejam engravidar
• Contraindicação cirúrgica
• Ulceração vaginal ( + estrogênio por 3 a 6 sem ): posterior cirurgia
Vaginal pessary treatment of prolapse and incontinence. UpToDate® 2012.

21. Tratamento cirúrgico
 Pacientes sintomáticas que não optaram ou não
obtiveram sucesso com o tratamento conservador
Pelvic organ prolapse in women: Choosing a primary surgical procedure. UpToDate®2012.

22. Tratamento cirúrgico
 Via vaginal / abdominal / laparoscópica
d Restauradores: estruturas de sustentação endógenas
s Compensatórios: Enxertos / telas
a Obliterativos
BEREK, J. S. Tratado de Ginecologia. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan – 14ª ed., 2008

23. Restauradores x Compensatórios

24. Enxertos
 Substitui por completo o tecido fraco, transpondo aquele
tecido, ou proporcionando uma estrutura para a
proliferação de fibroblastos
f Autólogos
f Aloenxertos
f Xenoenxertos
f Sintéticos ( Prolift )
BEREK, J. S. Tratado de Ginecologia. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan – 14ª ed., 2008

25. Enxertos
 Via vaginal: prolapso de parede anterior e posterior
 Via abdominal (aberta ou laparoscopia): prolapso
apical
Reconstructive materials in urogynecology: Clinical applications. UpToDate® 2012 .

26. Enxertos
Prolapso de parede anterior
 Enxertos não absorvíveis (marlex)
 Menor índice de recorrência quando comparado a
outros enxertos ou à colporrafia tradicional
 Enxertos absorvíveis
 Menos erosão
Reconstructive materials in urogynecology: Clinical applications. UpToDate® 2012 .

27. Enxertos
Prolapso de parede posterior
 Faltam estudos mostrando qual o melhor enxerto.
Parece que os enxertos sintéticos não absorvíveis são
mais eficazes.
Reconstructive materials in urogynecology: Clinical applications. UpToDate® 2012 .

28. Enxertos
Prolapso apical
 Via vaginal: raramente usa-se enxertos
 Via abdominal: Sacrocolpopexia (enxertos sintéticos
não absorvíveis são preferidos – 78 a 100% de sucesso)
Reconstructive materials in urogynecology: Clinical applications. UpToDate® 2012 .

29. FDA
 Julho/2011 comunicou os sérios efeitos adversos
 Erosão
 Dor ( dispareunia )
 Infecção
 Sintomas urinários
 Sangramento
 Perfuração de órgãos ( morte )
 Setembro/2011: Questionou a eficácia e a segurança dos
enxertos transvaginais
Reconstructive materials in urogynecology: Clinical applications. UpToDate® 2012 .

30. Recomendações – Uso de Telas
 Revisão da Cochrane
 Prolapso de parede anterior: Telas ( biológica ou sintéticas ) são
superiores à colporrafia tradicional
 Prolapso apical: Sacrocolpopexia abdominal ( menor recorrência e
dispareunia ) x colpopexia sacroespinhosa vaginal
 Prolapso posterior: Não há evidênica de superioridade das telas em
relação à colporrafia tradicional
 Resultados funcionais não são superiores (telas ) aos reparos
tradicionais
Surgical management of pelvic organ prolapse in women: the updated
summary version Cochrane review.Int Urogynecol J. 2011 Nov ;
22(11):1445-57. Epub 2011 Sep 17 .

31. Recomendações – Uso de Telas
 Provável benefício
 Possível benefício
 Improvável benefício
 Não recomendado
Davila GW, Baessler K, Cosson M, Cardozo L.
Int Urogynecol J. 2012 Apr;23 Suppl 1:S7-14. Epub 2012 Mar 7

32. Recomendações – Uso de Telas
 Idade: < 50 anos : improvável benefício
>= 50 anos : possível benefício
 Prolapso recorrente: possível benefício
 Prolapso anterior: >= estágio 2 : possível beneficio
< estágio 2 : improvável beneficio
Davila GW, Baessler K, Cosson M, Cardozo L.
Int Urogynecol J. 2012 Apr;23 Suppl 1:S7-14. Epub 2012 Mar 7

33. Recomendações – Uso de Telas
 Prolapso posterior: improvável beneficio
 Prolapso apical : possível benefício (S) / improvável benefício
(B)
 Deficiência da fáscia : possível benefício
 Aumento da pressão abdominal crônica : Possível benefício
 Dor crônica: Não recomendado (E, O)
 Possibilidade de gravidez: Não recomendado (E , O)
Davila GW, Baessler K, Cosson M, Cardozo L.
Int Urogynecol J. 2012 Apr;23 Suppl 1:S7-14. Epub 2012 Mar 7

34. Recomendações – Uso de Telas
 Combinação de fatores
 Prolapso recorrente
 Cistocele > estágio 2: provável beneficio
 Prolapso posterior: possível beneficio
 Prolapso apical: provável benefício (S)
 Aumento da pressão abdominal crônica: provável benefício
Davila GW, Baessler K, Cosson M, Cardozo L.
Int Urogynecol J. 2012 Apr;23 Suppl 1:S7-14. Epub 2012 Mar 7

35. Recomendações – Uso de Telas
 Combinação de fatores
 Prolapso recorrente
 Deficiência da fáscia: provável beneficio
 Cistocele > estágio 2 + aumento da pressão abdominal
crônica: provável benefício
 Cistocele > estágio 2 + deficiência da fáscia: provável
benefício

36. Quando realizar histerectomia?
 Patologia uterina ou cervical
 Prole constituída
 Desejo de retirar o útero
 O procedimento proposto requer histerectomia
Pelvic organ prolapse in women: Choosing a primary surgical procedure. UpToDate® 2012.

37. Prolapso X Incontinência Urinária
 Prolapso + incontinência = tratar os dois
 Prolapso sem incontinência
 Se prolapso >= estágio 2 e se for submetida à sacrocolpopexia (abdominal)
fazer o Burch independente de avaliação urinária pré-operatória
 Se prolapso>= estágio 2: Se IU confirmada e for submetida a procedimento
vaginal, deve-se corrigir a IU concomitantemente. Se não houver IU, deve-se
corrigir somente o prolapso
 Prolapso assintomático + IU: Se estágio I, não corrigir , se >= I, individualizar
Pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence in women: Combined surgical treatment. UpToDate®2012.

38. Obliterativo
Colpocleise
 Parcial ( Le Fort )
 Total
Pelvic organ prolapse in women: Obliterative procedures (colpocleisis). UpToDate® 2012.

39. Bibliografia
BEREK, J. S. Tratado de Ginecologia. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan – 14ª ed., 2008
TELINDE'S OPERATIVE GYNECOLOGY - 10TH EDITION
Netto OF. Atlas de cirurgia do assoalho pélvico – novas perspectivas. 1 ed. Midiograf; 2009
E:pelvic-organ-prolapse-in-women-choosing-a-primary-surgical-procedure.htm
E:pelvic-organ-prolapse-in-women-choosing-a-primary-surgical-procedure.htm
E:an-overview-of-the-epidemiology-risk-factors-clinical-manifestations-and-management-of-pelvic-organ-prolapse-in-women.htm
E:pelvic-organ-prolapse-in-women-obliterative-procedures-colpocleisis.htm
E:reconstructive-materials-in-urogynecology-clinical-applications.htm
E:vaginal-pessary-treatment-of-prolapse-and-incontinence.htm
Davila GW, Baessler K, Cosson M, Cardozo L. Int Urogynecol J. 2012 Apr;23 Suppl 1:S7-14. Epub 2012 Mar 7
www.uroginecologia.com.br
Haylen, B.T. et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/ International Continence Society (ICS) joint report on the
terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J (2010) 21:5–26.
Surgical management of pelvic organ prolapse in women: the updated summary version Cochrane review.Int Urogynecol J. 2011
Nov ;22(11):1445-57. Epub 2011 Sep 17 .