Норадреналин у больных с сердечно сосудистой патологией. Осознанная необходимость.
1. Норадреналин у больных
с сердечно-сосудистой патологией.
Осознанная необходимость
Б.А. Аксельрод
Российский Научный Центр Хирургии
им. акад. Б.В. Петровского РАМН
отделение кардиоанестезиологии
6. Влияние адренорецепторы
Влияние на
рецепторы Мезатон
Норадреналин
Адреналин
Допамин
Влияние на Добутамин
рецепторы
Hollenberg S. Chest 2007;132:1678-1687
7. Контроль тонуса сосудов
Норадреналин Норадреналин
время время
Высокая частота импульсов Низкая частота импульсов
14. Работа сердца и норадреналин
Индекс ударной работы ЛЖ норадреналин 100-200 нг/кгмин
г -м· м2сокр.
40
36,5
34,5
30
20
10
0
до инфузии через 1 ч. инфузии
El-Halafawy, 2008
15. Норадреналин
Меньше нарушает периферический кровоток в тканях,
чем мезатон [Totaro, 1997; Dunser, 2003]
Не нарушает перфузию слизистой ЖКТ [Nygren, 2006]
Не увеличивает уровень лактата [Maillet, 2003]
Не увеличивает концентрацию креатинина [Morimatsu, 2003]
Лучше обеспечивает перфузию в тканях
16. Норадреналин против мезатона
Влияние на АД идентичное
Не вызывает ишемию миокарда
Не снижает его сократимость
Меньше нарушает периферическое
кровообращение и не вызывает некрозы
периферических тканей
Не нарушает висцеральное кровообращение
Не ухудшает функцию почек
Обеспечивает лучший транспорт О2
17. Норадреналин против допамина
Допамин оказывает - стимулирующий эффект только в
большой дозе
Норадреналин более предсказуем
Допамин вызывает ишемию миокарда, тахикардию и
нарушения ритма**
Увеличение смертности при использовании допамина
Норадреналин больше увеличивает цербральное
перфузионное давление*
Допамин – чаще некрозы периферических тканей**
* Steiner L., 2004; ** Overgaard С., 2008
22. Диагноз сосудистая недостаточность
Критерии:
Необходимость инфузии вазопрессоров для поддержания
гемодинамической стабильности и тканевой перфузии
Ответ на объемную нагрузку снижен или отсутствует
Carrel, 2000; Sun, 2008; Levin, 2009 с изменениями
24. Сосудистая недостаточность в кардиохирургии
Сосудистая недостаточность (vasoplegic syndrome)
Частота у больных с ИК от 5 до 26%, у больных без ИК 4-11% *#
Вазоплегический шок
Частота у больных с ИК 8,8 -10%, у больных без ИК 2,8% **
Критерии:
1. Отсутствие ответа на вазопрессоры в больших дозах
2. Ответ на объемную нагрузку отсутствует
* Carrel, 2000; Sun, 2008; ** Shanmugam, 2005; # Levin, 2009
30. Норадреналин в операционной
71% до 100 *
21% 100-200
8% больше 200
Стартовая доза – 50 нг/кг мин
n=352, * p<0,05
Аксельрод Б.А., 2012
31. Средние дозы вазопрессоров
Для поддержания среднего АД более 70 мм рт. ст.
Доза
(нг/кгмин)
Мезатон 502-3010
Норадреналин 50-720
Яворовский А.Г., 2012
32. Норадреналин и кровоток по шунтам
1. Кровоток по ВГА – норадреналин 200 нг/кгмин *
мл/мин
40
34,3
30
26,5
20
10
0
до инфузии через 1 ч. инфузии
2. Норадреналин увеличивает кровоток по венозным шунтам **
* El-Halafawy, 2008; ** Egi, 2007
33. Цель-ориентированная терапия
Терапия, позволяющая достичь сердечного
выброса, который обеспечивает адекватную
потреблению доставку кислорода
Улучшение тканевой перфузии
Shoemaker W., 1979, 1988,1992; Rivers E., 2001; Gan T., 2002; Pearse R., 2005; Mayer J., 2010;
34. Цель-ориентированная терапия
Снижает летальность
Уменьшает количество осложнений
Снижает сроки госпитализации
Индивидуализирует терапию
Улучшает результаты лечения
Shoemaker W., 1992; Rivers E., 2001; Gan T., 2002; Pearse R., 2005; Mayer J., 2010;
35. Цели при лечении шока
Нормоволемия
Среднее артериальное давление ≥ 65 мм рт. ст.
Диурез ≥ 0,5 мл/кг· ч
Сатурация крови в верхней полой вене (SvcO2) или
сатурация смешанной венозной крови (SvO2) ≥70%
Увеличение среднего АД
более 70 мм рт. ст., не увеличивает
выживаемость, а наоборот может
увеличить летальность
International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008
Dünser M., 2009
37. Гиповолемический шок у беременных
Снижает риск полиорганной недостаточности
Препарат 1 линии при гиповолемическом шоке
Начало терапии параллельно с инфузией
кристаллоидов
Вазопрессоры Объем
Шифман Е.М., 2012;
39. Диагноз сердечно-сосудистая недостаточность
Критерии:
Необходимость сочетанного применения кардиотоников и
вазопрессоров для поддержания гемодинамической
стабильности и тканевой перфузии
Ответ на объемную нагрузку снижен или отсутствует
40. Норадреналин и кардиогенный шок
Снижение летальности при использовании
норадреналина в терапии (de Bakker, 2010)
Норадреналин – вазопрессор выбора в лечении
ОИМ, осложненного кардиогенным шоком
(Overgaard, 2008)
Оптимален в сочетании с кардиотониками (Levy, 2011)
Адреналин или Норадреналин + Добутамин
41. Адреналин или Норадреналин + Добутамин
Адреналин также эффективен, НО
Адреналин приводит к :
- нарушениям ритма
- тахикардии
- лактатацидозу
- нарушению кровоснабжения слизистой желудка
Оптимальное сочетание норадреналин + добутамин
Levy B., 2011
42. Выбор препарата реаниматологом
Норадреналин Мезатон
размерность 397±322 1756±1254 p
нг/кгмин нг/кгмин
CИ л/минм2 2,9±0,6 2,3±0,4 0,002
АД сист мм рт. ст. 114±14 103±13 >0,05
АД диаст мм рт. ст. 66±11 60±9,7 >0,05
ИУРЛЖ г м/м2 30,7±11,6 22,9±5 0,006
VO2 мл/минм2 162±38 131±32 0,006
ТО2 мл/минм2 439±75 396±64 0,049
Диурез мл/час 88±34 61±23 0,004
Еременко А. А., Бабаев М.А. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2009, N2, т. 2, 54-57
43. Чем лечить сосудистую недостаточность
при наличии сердечной
Вазопрессорами
Сосудистые эффекты
кардиотоников это не
лучший выбор
46. Последствия колебаний АД
Длительность, частота и амплитуда колебаний
АД Общая площадь под кривой ниже и выше порога
Blood Pressure
Безопасная зона
Time время
Aronson, 2010; Lumb, 2012 с изменениями
47. Последствия колебаний АД
АД
Кровотечение
Подъем Ишемия миокарда
ОНМК
Длительность
Длительность
Снижение
Ишемия органов
мишеней
Время
Turan Circulation 2007; 115: 2969-75
Abuelo N Engl J Med 2007; 357: 797-805
Messerli Circulation 2007; 115: 2907-08
Quereshi Circulation 2008; 118: 176-87
Golledge Lancet 2008; 372: 55-66
Rose Neurocritical Care 2004; 3: 287-300
Doyle J Am Coll Cardiol 2009; 53: 2019-27
Rosendorff Circulation 2007; 115: 2761-88
Monk Anes Analg 2005; 100: 4-10
56. Левосимендан 100% Норадреналин
100
мм рт. ст. # АДср
80
* # #
*
*
60
#
40
20
0
Исход Индукция Интубация Стернотомия Перед ИК Сведение Конец
грудины операции
Левосимендан (n=15) Контроль (n=14)
Аксельрод Б.А., 2010 * р<0,05 между группами, # р<0,05 между этапами
57. Анестезиологическая школа РНЦХ РАМН
Сохранение ауторегуляции сердечно-сосудистой
системы – стараемся не создавать ситуации, когда
требуется инфузия вазопрессоров
Инфузию норадреналина начинаем с малых доз
Малый шаг увеличения дозировки
Поддержание должной преднагрузки
58. Клиника Католического Университета
г. Лёвена, Бельгия
Севоран (низкие дозировки)
Норадреналин от 40 нг/кг·мин ВСЕГДА
Прекондиционирование
60. Университетская клиника г. Бонна
Управление гемодинамикой
Кардиотоники и вазопрессоры:
Норадреналин – всем в течение всей операции
Целевой уровень АД ср 50-70 мм рт. ст.
Большое разведение кардиотоников и вазопрессоров
Добутрекс – всем
Допамин – никогда
И.А. Толстова, А.В. Гришин
61. Причины высокой потребности в
норадреналине
1. Особенности инфузионной терапии
Основа – кристаллоидные растворы
Коллоиды – только при геморрагическом шоке
2. Ригидное применение севофлюрана
3. Пожилой возраст больных
И.А. Толстова, А.В. Гришин
63. Введение вазопрессоров
Условия
Нормоволемия
Сердечный индекс 2,5 л /минм2
АД среднее 60-70 мм рт. ст.
Критерии эффективности и безопасности
АД среднее 70 мм рт. ст.
Адекватная периферическая перфузия
Диурез 0,5 мл/кгч
Kaplan J. , 2012
69. Показания к измерению венозной сатурации
1. Все виды шока
2. Тяжелая сочетанная травма
3. Сердечная недостаточность
4. СЛР и постреанимационный период
5. Сепсис
6. Периоперационный период при обширных
хирургических вмешательствах
Киров М.Ю., 2007; Reinhart 1989, 2004; Rives E., 2001; Gattinoni 1995
70. Тканевая оксигенация в клинике
Сепсис (Payen, 2009; Lima, 2009)
Шок (Strahovnik, 2005; Backer, 2010)
Сердечно-легочная реанимация (Creteur, 2008)
Сочетанная травма (von Berg, 2008)
Анестезиология (Ranjan, 2009; Sanders, 2011)
1. Снижение выше летальность
2. Снижение больше осложнений
3. Оценка эффективности терапии
71. Вазопрессоры и тканевая оксигенация
Оксигенация
Тканевая
Церебральная
200 нг
100 нг
**
Б-й К-ин, 54 г., АКШ
72. Еще раз Упс…
мм рт. ст.
200
150
100
50
Большое разведение кардиотоников и вазопрессоров
75. Резюме
Норадреналин :
Препарат выбора для лечения и диагностики
сосудистой недостаточности
Оптимален как компонент терапии ССН и
разных видов шока
Может использоваться для коррекции
кратковременных сосудистых реакций
Эффективен и безопасен в коррекции
вазоплегии ятрогенного генеза
