1. Nefropatía Lúpica Guerrero Melo Erik Morales Ayala Esmeralda

2. Nefritis Lúpica LES Enfermedad autoinmune crónica Causa desconocida Trastorno inmunológico ↓ de la habitual tolerancia a estructuras proteicas propias Función inmunológica  Linfocitos T Nefritis lúpica Principal afectación orgánica 39% pacientes Establecer pronóstico global de la enfermedad

3. LES Pronóstico reservado o grave Corazón, cerebro o riñón. 40% pacientes con formas graves nefritis lúpica Muerte o IRC  5 años Pronóstico ha mejorado Enfoques clínico- terapéuticos

4. Patogenia y Patología Renal

5. Investigaciones  30 años Aberraciones inmunológicas (únicas o compartidas) Trastornos genéticos heredados Factores ambientales

7. Ac anti-ADN Nivel renal depositen Ig’s y complemento No todos son patógenos Tamaño, carga iónica, idiotipo, crioprecipitabilidad y capacidad fagocítica del mesangio.

8. Exceso de antígeno con pequeñas moléculas de ADN Inmunocomplejos no son eliminados rápidamente y anidan en diferentes órganos Inician y aceleran la inflamación glomerular Vía clásica del complemento = nuevo material inmunogénico ↑ de la apoptosis de linfocitos y queratinocitos Autoantígenos

10. Trombocitopenia

11. Abortos

13. Biopsia renal Opiniones diversas Tipo y extensión de la afectación renal Biopsia + clínica + estudios analíticos Pronóstico Tratamiento

14. Lesiones patológicas Proliferación celular (células mesangio, endotelio o epitelio) Epitelial Forma grandes semilunas que ocupan todo el espacio de la cápsula de Bowman Necrosis capilar Material eosinófilo muy a fin a la fibrina  trombos capilares de fibrina

15. Depósitos inmunes: Mesangio, subendotelio y subepitelio Gruesos Rigidez capilar : «Asas de alambre» Inmunofluorescencia: IgG, IgAe IgM + factores de complemento Microscopia electrónica  estructura granular Imágenes en «Huella dactilar» Parecidas con mixovirus Cambios degenerativos de componentes celulares

17. Tipo I: Riñón ópticamente normal o con cambios mínimos No alteraciones Microscopia óptica Con depósitos inmunes

18. Tipo II: Glomerulonefritismesangial Discreto ensanchamiento del mesangio IIa: Glomérulos normales IIb: discreta hipercelularidadmesangial Paredes de capilares normales ID: depósitos mesangiales granulares de IgG y complemento. ME: pequeños depósitos en mesangio

20. Tipo III: Glomerulonefritis proliferativa focal MO: Hipercelularidad con carácter segmentario en menos del 50% de los glomérulos. Acúmulo de células mesangiales y endoteliales. Áreas de necrosis celular con cariorrexis ID: depósitos de todas las Ig’s y complemento en mesangio y paredes capilares de todos los glomérulos.

22. Tipo IV: Glomerulonefritis proliferativa difusa Cambios similares al de tipo III > 50% de los glomérulos Depósitos de inmunocomplejos son más gruesos y diseminados. «Asa de Alambre» de los capilares + depósitos subendoteliales Cuerpos hematoxilínicos, necrosis fibrinoide y semilunas epiteliales  glomérulos.

24. Cuerpos hematoxilínicos

25. Fibrina en espacio de Bowman Inmunofluorescencia Depósitos de todas las Ig’s y factores de complemento a nivel mesangial y paredes capilares = engrosamiento de membrana basal

27. Tipo V: Glomerulonefritis membranosa Idiopática Lesiones asociadas Nefritis lúpicamesangial, proliferativa focal y proliferativa granulares de Ig’s (IgG) y complemento en paredes de capilares. ME Estructuras tubulorreticulares en las células endoteliales Depósitos concurrentes subendoteliales y mesangiales

29. Esclerosis glomerular + Tipo VI  OMS Lesión glomerular directa sin afectación proliferativa previa. Estadios evolucionados de formas proliferativas 3 lesiones adicionales Nefritis tubulointersticial, enfermedad vascular (microangiopatíatrombótica y vasculitis) Nefropatía asociada a lupus inducido por medicamentos.

31. Clínica Variables Ningún síntoma o clínica  biopsia: lesiones patológicas típicas de Glomerulonefritismesangial Menor edad comienzo LES  Nefritis lúpica

33. Glomerulonefritis aguda Comienzo brusco Con o sin cambios en filtrado glomerular Siempre con sedimento urinario Proteinuria moderada HTA Pronóstico de la evolución de la nefritis lúpica hacia la muerte renal

34. Síndrome nefrótico Intensa pronteinuria e hipoproteinemia Sedimento urinario muy alterado y Filtrado glomerular normal o ↓ 60% Progresar IR

35. Glomerulonefritis rápidamente progresiva Afectación rápida del filtrado glomerular Hipertensión arterial Sedimento activo Proteinuria variable IRA oligúrica brote de enfermedad lúpica o por AINE’s

36. IRC Deterioro progresivo de la función renal con HTA Sedimento urinario con anomalías moderadas Proteinuria no nefrótica La actividad clínica de la enfermedad lúpica suele disminuir a medida que desciende el FG y es infrecuente en pacientes con uremia avanzada.

37. Microhematuria y proteinuria Mayoría de los pacientes + formas de afectación glomerular de poca extensión y gravedad Proteinuria inferior a 1g/día puede ser persistente TA y FG  normales

38. Trombogénesis anómala Anticoagulante lúpico Microangiopatíatrombótica con depósitos glomerulares de fibrina = ↓ pronóstico Sx similar a púrpura trombóticatrombocitopénica con anemia hemolítica microangiopática, convulsiones e IR Brotes agudos de LES Embarazo

39. DIAGNÓSTICO

40. DIAGNÓSTICO Evolución de la enfermedad. 1) Análisis de la función renal: 2) Hemograma completo. 3) Análisis serológicos: * Sedimento. * Aclaramiento de creatinina. * Proteinuria de 24 h. * C3, C4, CH50. * ANA y anti-DNA.

41. Complemento sérico: * Consumo de C1q, C4 y C3. Concentraciones seriadas de IgG anti-DNA bicentenario: * Evolución de la nefritis lúpica. Anticuerpos anti C1q y anti-ADN: * Brotes del LES y factores predictivos de recidivas (2 a 3 meses antes). Pronóstico de enfermedad renal a largo plazo es bueno.

45. TRATAMIENTO

46. Esteroides: * Dosis variables y pulsos IV. * Prednisona: Dosis bajas o moderadas. - Formas mesangiales y proliferativas focales. Inmunosupresores: *Ciclofosfamida: Bolus IV mensuales. - Buena respuesta y menores complicaciones. *Azatioprina.

47. Dosis y Esquema de Acuerdo al tipo de Glomerulonefritis Nefropatía mesangial y glomerulonefritis focal: *Prednisona 20-30 mg/día por 6 sem a 3 meses. * Modificaciones en las manifestaciones extrarrenales. GNPF y GNPP: *Se tratan de forma similar y tienen el mismo pronóstico. * Riesgo de enfermedad renal terminal a los 10 años de un 50%. * Prednisona 1 mg/kg por 6 sem a 3 meses.

48. GNPF y GNPP: *Ciclofosfamida en bolus IV de 750 a 100 mg/m2 mensualmente por 6 meses mínimo. - Por 6 semanas, 8 semanas y a cada 3 meses por un lapso de hasta 3 semanas. * Paciente con síndrome nefrótico, respuesta parcial o nula. - Prednisona, cambiar la CFM I.V. mensual por CFM oral diaria 1-2 mg/kg y agregar azatioprina.

49. GN membranosa: *Prednisona 1 mg/kg/día por 6 a 12 semanas hasta llegar a los 10 mg/día por 1 o 2 años. * Administrar citotóxicos a menos que exista componente proliferativo.

50. MMF con prednisona: * Efectivo en GN proliferativa difusa. * Ciclofosfamida oral y prednisona. El tratamiento elegido estará relacionado con el grado de afectación renal y de otros órganos.

51. Formas graves: Proliferativa focal o difusa. * Tratamiento enérgico y sin demora. * Esteroides a dosis altas. (5-10 mg/día de prednisona) * Bolus IV de 6-metilprednisolona: - Afectación del FG. - Gran proteinuria. Considerar la administración de citotóxios combinados con esteroides.

52. National Institute of Health: * Prednisona oral diaria y ciclofosfamida IV (CFIV). -Bolus mensuales: * Mejor terapéutica para la nefritis lúpica. * Prevenir evolución de la IRC.