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Dr. Orlando Rigol Ricardo                   d     Ciudad de La Habana, 2004                                 III
CIP- Editorial Ciencias MédicasObstetricia y Ginecología/Orlando Rigol Ricardo     ...[y otros]. La Habana: Editorial Cien...
AUTORES   Dr. Orlando Rigol Ricardo. Maestro de la Ginecoobstetricia Latinoamericana (FLASOG). Profesor Titular yConsultan...
Dr. Alexis Corrales Gutiérrez. Asistente de la Facultad de Medicina del ISCMVC. Especialista de II Grado eGinecoobstetrici...
COLABORADORES  Dr. Raoul Gazapo Pernas. Especialista de II Grado en Bioestadísticas. Jefe del Servicio de Acupuntura yMedi...
Al profesor Celestino Álvarez Lajonchere, eminente obstetra, que como Jefe de la Cátedra de Obstetricia yGinecología de la...
PRÓLOGOEsta segunda edición del texto de Ginecología y obstetricia responde a la necesidad de actualizar conocimientosy co...
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ÍNDICE GENERALCapítulo 1. Salud reproductiva 1                           Características del feto hasta su madurez 26   De...
Otros procederes diagnósticos 48                Capítulo 8. Atención prenatal 79   Histerometría 48                       ...
Equilibrio hidromineral 108                        Capítulo 13. Hipertensión y embarazo 127   Lactancia materna 108       ...
Clasificación 146                                  Diagnóstico 175   Frecuencia 147                                     Co...
Vía de interrupción 196                                 Clasificación del CIUR 228    Puerperio 197                       ...
Mecanismo de acción 254                                 Tratamiento 271   Contraindicaciones 254                          ...
Etiología y cuadro clínico 281                           Mioma uterino 293   Diagnóstico 282                              ...
Prolapso genital 325                          Tratamiento 355   Cistocele 325                              Capítulo 35. Ev...
Infección por virus del herpes simple (VHS) 396            Hemorragia genital de la recién nacida 409   Biología y patogen...
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SALUD REPRODUCTIVA                                                           Dr. E. Cabezas Cruz    El proceso de reproduc...
6. Atención al parto.                                           ¿Qué es un factor de riesgo? Es cualquier carac- 7. Atenci...
RECUENTO ANATÓMICO Y FISIOLÓGICO DEL APARATO REPRODUCTOR                                                          Dr. O. R...
Fig. 2.1. Vulva. Tomado de FH Netter, Colección Ciba de ilustraciones médicas, Tomo II, 1982.    Aunque no son visibles al...
parados por una armazón conjuntiva. Los lóbulos vier-                    las cuales actúa la oxitocina. Está rodeado por u...
Fig. 2.3. Plano superficial del suelo pelviano. Tomado de FH Netter, op. cit.toneo), tanto los genitales internos como los...
TROMPA                                                                  Mackenrodt como elementos fundamentales, y se-    ...
La porción inferior o cuello, de 3 cm de largo con        PLANO PROFUNDOun conducto de 3 a 5 mm de diámetro, tiene un lími...
Fig. 2.5. Irrigación de los genitales internos. Tomado de FH Netter, op. cit.                                             ...
Fig. 2.6. Drenaje linfático de los genitales internos. Tomado de FH Netter, op. cit.10
Fig. 2.7. Disposición anatómica de los músculos y de las fascias de la pelvis. Tomado de FH Netter, op. cit.              ...
Fig. 2.8. Irrigación de los genitales externos. Tomado de FH Netter, op. cit.                                             ...
Fig. 2.10. Mecanismo de control hipotálamo-hipófisis y su efecto sobre la función ovárica. a) impulsos sensitivos; b) visu...
FSH), que como expresa su nombre, estimula el creci-          para ser liberado y posiblemente fecundado (fig. 2.11).mient...
Fig. 2.11. Ciclo menstrual o genital: hipotálamo-hipófisis, ciclo ovárico, endometrial o uterino. Tomado de FH Netter, op....
CICLO UTERINO Y MECANISMO                                   cadena el mecanismo complejo de la menstruación.ÍNTIMO DE LA M...
e) Son responsables del depósito de grasa en las          CICLO VAGINAL        caderas y los glúteos, y determinan el “con...
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  • quiero saber que es endometrio con inflijo progetacional
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  • la esterilidad es solo para los hombres, la infertilidad (que es en la mujer) sucedes por causas naturales (hormonales) o quirurgicas, los lavado vaginales lo que hacen en barrer la flora vaginal y pueden volverte suceptible a infecciones recurrentes, este procedimiento es poco recomendable. En cuanto a la menopausia tiene un rango de edad de los 38 a los 55, puede ocurrir antes (muy raro) o despues (tambien raro), los sintomas varian de mujer a mujer y la duracion tambien, en promedio duran de 1 - 3 años. existe tratamiento medico para reducir los sintomas. consulta atu medico por cualquier otra duda que tengas.
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03 Ginecologia Y Obstetricia

  1. 1. I
  2. 2. II
  3. 3. Dr. Orlando Rigol Ricardo d Ciudad de La Habana, 2004 III
  4. 4. CIP- Editorial Ciencias MédicasObstetricia y Ginecología/Orlando Rigol Ricardo ...[y otros]. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2004 XX. 438p. Ilus.Incluye bibliografía al final de la obra. Incluye 38 capítuloscon sus autores. Índice generalISBN: 959-7132-98-21.SERVICIOS DE SALUD REPRODUCTIVA2.OBSTETRICIA 3.GINECOLOGÍA 4.LIBROSDE TEXTO I.Rigol Ricardo, OrlandoWQ100 Edición: Lic. Tania Sánchez Ferrán Redacción: Fredesvinda Blanco Hechavarría Diseño e ilustraciones: DI José Manuel Oubiña González Fotografía: Héctor Sanabria Horta Composición y emplane: Xiomara Segura Suárez © Orlando Rigol Ricardo y coautores, 2004. © Sobre la presente edición, Editorial Ciencias Médicas, 2004. Editorial Ciencias Médicas Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas Calle I, No. 202, esq. Línea, piso 11, El Vedado, Ciudad de La Habana, 10 400, Cuba. Correo electrónico: ecimed@infomed.sld.cu Teléfonos: 55-3375, 832-5338IV
  5. 5. AUTORES Dr. Orlando Rigol Ricardo. Maestro de la Ginecoobstetricia Latinoamericana (FLASOG). Profesor Titular yConsultante de la Facultad “Finlay-Albarrán” del ISCMH. Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia y enOrganización y Administración de Salud. Miembro fundador del Grupo Nacional de Ginecoobstetricia. Profesor deAcupuntura y Medicina Naturista. Director de la Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología. Dr. Eduardo Cutié León. Doctor en Ciencias Médicas. Maestro de la Ginecoobstetricia Latinoamericana.Profesor Titular y Consultante de la Facultad “Finlay-Albarrán” del ISCMH. Profesor Principal del ISCMH. Espe-cialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Miembro Fundador del Grupo Nacional de Ginecoobstetricia. Dra. Stalina Santisteban Alba. Profesora Titular y Consultante de la Facultad “Salvador Allende” del ISCMH.Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Miembro del Grupo Nacional de Ginecoobstetricia. Exdecana de laFacultad “Salvador Allende”. Dr. Evelio Cabezas Cruz. Maestro de la Ginecoobstetricia Latinoamericana. Profesor Titular y Consultante dela Facultad “Finlay-Albarrán” del ISCMH. Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Miembro fundador y Jefedel Grupo Nacional de Ginecoobstetricia. Coordinador General para el Área de Mortalidad Materna (FLASOG).Presidente de la Comisión Nacional para el Diagnóstico Precoz del Cáncer Cervicouterino. Dr. Ubaldo Farnot Cardoso. Doctor en Ciencias. Maestro de la Ginecoobstetricia Latinoamericana. ProfesorTitular y Consultante de la Facultad “Calixto García” del ISCMH. Miembro fundador del Grupo Nacional deGinecoobstetricia. Investigador Principal de la OMS. Dr. Juan Vázquez Cabrera. Profesor Titular de la Facultad “Calixto García” del ISCMH. Especialista deII Grado en Ginecoobstetricia. Jefe del Grupo Provincial de Ginecoobstetricia de la Ciudad de La Habana. Dr. Alejandro J. Velazco Boza. Profesor Auxiliar de la Facultad “Finlay-Albarrán” del ISCMH. Especialistade II Grado en Ginecoobstetricia. Miembro del Grupo Provincial de Ginecoobstetricia de Ciudad de La Habana.Director del Hospital Ginecoobstétrico Docente “Eusebio Hernández”. Dra. Violeta Herrera Alcázar. Asistente de la Facultad de “10 de Octubre” del ISCMH. Especialista de I Grado enGinecoobstetricia. Miembro del Grupo Nacional de Ginecoobstetricia. Dr. José Oliva Rodríguez. Profesor Titular y Consultante de la Facultad “Manuel Fajardo” del ISCMH. Especialis-ta de II Grado en Ginecoobstetricia. Secretario del Grupo Nacional de Ginecoobstetricia. Dr. Fernando Domínguez Dieppa. Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular y Consultante de la Facultad“Manuel Fajardo” del ISCMH. Especialista de II Grado en Neonatología. Jefe del Grupo Nacional de Pediatría. Dr. Pedro Lino Álvarez Báez. Profesor Auxiliar de la Facultad “Finlay-Albarrán” del ISCMH. Especialista deII Grado en Ginecoobstetricia. Dra. Rita Acosta Maltas. Profesora Auxiliar de la Facultad “Finlay-Albarrán” del ISCMH. Especialista de II Gra-do en Ginecoobstetricia. Dra. Sonia Águila Setién. Maestra de la Ginecoobstetricia Latinoamericana. Profesora Titular y Consultantede la Facultad “Finlay-Albarrán” del ISCMH. Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Miembro del GrupoNacional de Ginecoobstetricia. V
  6. 6. Dr. Alexis Corrales Gutiérrez. Asistente de la Facultad de Medicina del ISCMVC. Especialista de II Grado eGinecoobstetricia. Jefe del Grupo Provincial de Ginecoobstetricia de Villa Clara. Dra. Daisy Hernández Morales. Asistente de la Facultad de Medicina del ISCMVC. Especialista de I Gradoen Ginecoobstetricia. Dr. Braulio Heredia Hernández. Profesor Auxiliar y Jefe del Departamento de Ginecoobstetricia de la Facul-tad “Finlay-Albarrán” del ISCMH. Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Subdirector Docente del HospitalGinecoobstétrico Docente “Eusebio Hernández”. Dr. Juan Castell Moreno. Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular y Consultante de la Facultad “CalixtoGarcía” del ISCMH. Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Miembro del Grupo Nacional de Ginecoobstetricia. Dr. Ixo Gallo Cortés. Profesor Titular y Consultante de la Facultad “Julio Trigo” del ISCMH. Especialistade II Grado en Ginecoobstetricia. Dr. Alfredo Rodríguez Pérez. Profesor Titular y Exjefe del Departamento de Ginecoobstetricia de la Facultad“Miguel Enríquez” del ISCMH. Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Miembro del Grupo Nacional deGinecoobstetricia. Dra. Avelina Sotolongo Falero. Asistente y Profesora Principal de Ginecoobstetricia de la Facultad “MiguelEnríquez”. Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia. Dr. Ricardo Bello Gutiérrez. Profesor Titular de la Facultad de Medicina del ISCMVC. Especialista de II Gra-do en Ginecoobstetricia. Dra. Blanca Manzano Ovies. Profesora Titular de la Facultad “Manuel Fajardo” del ISCMH. Especialista deII Grado de Ginecoobstetricia. Miembro del Grupo Nacional de Ginecoobstetricia. Vicepresidenta de la SociedadCubana de Obstetricia y Ginecología a cargo de la Sección de Climaterio y Menopausia. Dr. Manuel Veranes Arias. Maestro de la Ginecoobstetricia Latinoamericana. Profesor Consultante e Investi-gador Titular del Instituto Superior de Medicina Militar “Luis Díaz Soto” y del Hospital “Hermanos Ameijeiras”.Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Presidente de la Sociedad Cubana de Obstetricia y Ginecología. Dr. Nelson Rodríguez Hidalgo. Doctor en Ciencias. Profesor Titular de la Facultad “Manuel Fajardo” delISCMH. Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Miembro del Grupo Nacional. Miembro de la Junta Direc-tiva de la SCOG, la Asociación Latinoamericana de Cirugía Endoscópica (ALACE) y la Sociedad Iberoamericanade Endoscopia Ginecológica e Imagenología. Dr. Jorge Peláez Mendoza. Profesor Auxiliar de la Facultad “10 de Octubre” del ISCMH. Especialista deII Grado en Ginecoobstetricia. Vicepresidente de la Sociedad Cubana de Obstetricia y Ginecología a cargo de laSección de Ginecología Infanto-juvenil. Presidente de la Asociación Latinoamericana de Obstetricia y Ginecologíade la Infancia y la Adolescencia (ALOGIA). Dr. Lemay Valdés Amador. Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular y Consultante. Especialista de II Gra-do en Ginecoobstetricia. Miembro del Servicio Nacional de Diabetes y Embarazo. Dr. Osvaldo Santana. Asistente. Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia. Miembro del Servicio Nacionalde Diabetes y Embarazo.VI
  7. 7. COLABORADORES Dr. Raoul Gazapo Pernas. Especialista de II Grado en Bioestadísticas. Jefe del Servicio de Acupuntura yMedicina Tradicional del Hospital Docente Ginecoobstétrico “Eusebio Hernández”. Dra. Ana Bertha Álvarez Pineda. Especialista de I Grado en Microbiología. Jefa del Servicio de Microbiologíadel Hospital Docente Ginecoobstétrico “Eusebio Hernández”. Téc. Raúl Valverde Galiana. Técnico en Computación y Programador en el Sistema Foxbase. Responsable deInformática del Hospital Ginecoobstétrico Docente “Eusebio Hernández”. VII
  8. 8. Al profesor Celestino Álvarez Lajonchere, eminente obstetra, que como Jefe de la Cátedra de Obstetricia yGinecología de la Escuela de Medicina de la Universidad de La Habana desde 1959, fundador de la Cátedra de laUniversidad de Oriente, Responsable Nacional de Obstetricia y Ginecología y Jefe del Grupo Nacional deGinecoobstetricia desde su fundación, fue ejemplo y guía de varias generaciones de nuestros especialistas. A la mujer cubana, a quien dedicó sus conocimientos y toda su larga y fructífera vida de trabajo. A nuestras madres, esposas e hijas.VIII
  9. 9. PRÓLOGOEsta segunda edición del texto de Ginecología y obstetricia responde a la necesidad de actualizar conocimientosy conductas que han variado los últimos años a la luz de los nuevos conocimientos que aporta el desarrollo científi-co-técnico. Se han incluido nuevos capítulos y modificado otros, en función de dar respuesta a la preparación denuestros médicos generales básicos y futuros médicos de familia.Asimismo, se ha ajustado el libro a los 15 años de experiencia en la atención primaria basada en el médico de lafamilia como primer escalón de atención en nuestro Sistema Nacional de Salud, en razón de los cambios en losindicadores de salud y de los problemas que requieren de mayor atención para seguir mejorando la calidad de vidade nuestra población.Algunos capítulos y temas que han pasado a la asignatura de Medicina General Integral se mantienen en el textopara no romper su estructura integral, dada la unión de la atención primaria con la secundaria y su continuidad enla práctica de cada día. Dr. Ciencias Médicas Eduardo Cutié León Profesor Principal de Ginecoobstetricia del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana IX
  10. 10. X
  11. 11. ÍNDICE GENERALCapítulo 1. Salud reproductiva 1 Características del feto hasta su madurez 26 Definición 1 Capítulo 4. Semiología ginecológica 29 Atención a la salud reproductiva. Definición 1 El interrogatorio como base del diagnóstico 29 Enfoque de riesgo 2 Datos de identificación personal 29Capítulo 2. Recuento anatómico y fisiológico Antecedentes personales 29 del aparato reproductor 3 Antecedentes familiares 29 Recuento anatómico 3 Enfermedad actual 30 Genitales externos 3 Infección ginecológica baja: leucorrea o flujo Vulva y vagina 3 vaginal 30 Mamas 4 Biología de la vagina 30 Genitales internos 5 Clasificación de las leucorreas 31 Ovario 6 Cuadro clínico y diagnóstico 31 Trompa 7 Infecciones ginecológicas altas 31 Útero 7 Clasificación 31 Suelo pelviano 8 Fisiopatología 31 Plano superficial 8 Dolor pelviano 32 Plano medio 8 Mecanismos del dolor genital 33 Plano profundo 8 Congestión pelviana 33 Recuento fisiológico 8 Dismenorrea 34 Ciclo menstrual: eje SNC-hipotálamo-hipófisis-ova- Trastornos menstruales 34 rio y su interacción hormonal 8 Caracteres de la menstruación normal 35 Ciclo ovárico 14 Nomenclatura de los trastornos menstruales 35 Ciclo uterino y mecanismo íntimo de la menstrua- Capítulo 5. Exploración ginecológica 37 ción 16 Historia clínica 37 Hormonas corticosuprarrenales 16 Examen ginecológico 38 Hormonas del ovario 16 Examen físico de las mamas 38 Ciclo cervical 17 Inspección 38 Ciclo vaginal 17 Palpación 39 Respuesta sexual humana 17 Autoexamen de mamas 39 Ciclo de la respuesta sexual 17 Inspección, palpación y percusión del abdomen 40Capítulo 3. Fisiología del feto 21 Inspección y palpación de la vulva y el perineo 41 Fecundación 21 Inspección de la vagina y examen del cuello uteri- Implantación ovular 22 no con espéculo y valvas 41 Placentación 23 Prueba de Papanicolaou 42 Circulación placentaria materna y fetal 25 Exudado vaginal en fresco 42 Circulación placentaria materna 25 Toma de muestra endocervical 42 Circulación placentaria fetal 25 Prueba de Schiller 45 Funciones de la placenta 25 Filancia y cristalización del moco cervical 45 Anejos fetales 25 Exploración de útero, trompas y ovarios 46 Cordón umbilical 26 Tacto bimanual 46 Líquido amniótico 26 Tacto rectal 47 XI
  12. 12. Otros procederes diagnósticos 48 Capítulo 8. Atención prenatal 79 Histerometría 48 Concepto 79 Colposcopia 48 Objetivos principales 79 Histeroscopia 48 Metodología de la atención prenatal 80 Criocirugía 49 Primera consulta 80 Asa diatérmica 49 Interrogatorio 80 Biopsia del cuello uterino 49 Examen físico integral 80 Biopsia endometrial 50 Examen ginecológico 80 Histerosalpingografía 50 Indicaciones en primera consulta 81 Hidrotubación 50 Consulta de evaluación 81 Insuflación 51 Objetivos 81 Laparoscopia 51 Seguimiento de reconsultas 81 Ultrasonografía 52 Curva de peso 81Capítulo 6. Semiología obstétrica 55 Curva de altura uterina 81 Placenta 55 Curva de tensión arterial (TA) 83 Función circulatoria 55 Otras alteraciones 84 Circulación uteroplacentaria 56 Capítulo 9. Parto normal 85 Expansión del volumen plasmático y cambios en Conceptos 85 las arterias espirales 56 Causas que desencadenan el parto 85 Circulación feto-placentaria 56 Causas placentarias y fetales 86 Circulación materna 56 Descripción clínica del parto 86 Función endocrina 56 Elementos del parto 89 Transporte placentario 58 Motor del parto 90 Alteraciones anatómicas de la placenta 58 Canal del parto 92 Fisiología fetal temprana 59 Objeto del parto 93 Fisiología materna durante la gestación 59 Atención del trabajo de parto y del parto 94 Sistema digestivo 59 Mecanismo del parto en la presentación de vértice 95 Riñón y tracto urinario 59 Atención del período de expulsión 98 Sistema hematológico 61 Atención del período de alumbramiento 99 Sistema cardiovascular 62 Revisión del canal blando del parto 102 Sistema respiratorio 63 Pequeña cirugía obstétrica 103 Metabolismo 63 Episiotomía 103 Cambios locales en el organismo materno 63 Concepto 103 Diagnóstico de la gestación 65 Indicaciones 103Capítulo 7. Exploración obstétrica 73 Clasificación 103 Conceptos 73 Técnica 103 Examen físico 73 Perineorrafia 104 Palpación 73 Concepto 104 Primera maniobra 74 Traquelorrafia 106 Segunda maniobra 74 Concepto 106 Tercera maniobra 74 Técnica 106 Cuarta maniobra 74 Capítulo 10. Puerperio normal 107 Auscultación fetal 74 Concepto 107 Medición uterina 75 Cambios locales 107 Pelvis ósea 75 Cambios generales 107 Estrecho superior 75 Pulso 107 Excavación pélvica 76 Temperatura 108 Estrecho medio 76 Sangre 108 Estrecho inferior 76 Peso 108 Planos de Hodge 76 Metabolismo 108 Pelvimetría 77 Cambios endocrinos 108XII
  13. 13. Equilibrio hidromineral 108 Capítulo 13. Hipertensión y embarazo 127 Lactancia materna 108 Enfermedad hipertensiva durante el embarazo 127 Conducta que se debe seguir en el puerperio 109 Concepto de hipertensión arterial en el embarazo 127 Puerperio inmediato 109 Técnica para una toma correcta de la presión arte- Primeras 4 horas posparto 109 rial 127 Características del sangramiento 109 Clasificación de la HTA en el embarazo 127 Características del útero 110 Fisiopatología 128 Otras características 110 Profilaxis 131 Primeras 24 horas posparto 110 Preeclampsia leve 132 Puerperio mediato 110 Tratamiento 132 Puerperio tardío 110 Preeclampsia grave 132 Técnicas de la lactancia 111 Signos y síntomas 132Capítulo 11. Riesgo reproductivo 113 Tratamiento 133 Riesgo preconcepcional 113 Síndrome de Hellp 133 Concepto 113 Eclampsia 133 Antecedentes y condiciones generales 113 Concepto 133 Riesgo obstétrico 114 Cuadro clínico 134 Identificación del alto riesgo obstétrico 115 Tratamiento 134 Elementos de la atención prenatal 115 Hipertensión gestacional 135 Clasificación del riesgo obstétrico 116 Tratamiento 135 Condiciones que se deben vigilar en el consulto- Hipertensión arterial crónica 135 rio 116 Diagnóstico 135 Evaluación durante el embarazo 117 Tratamiento 135 Riesgo perinatal 117 Hipertensión arterial crónica con preeclampsia Condiciones maternas 117 sobreañadida 136 Condiciones fetales 117 Diagnóstico 136 Condiciones del trabajo de parto y del parto 117 Tratamiento 136 Capítulo 14. Sangramiento en obstetricia 137 Condiciones neonatales inmediatas 117 Aborto 137Capítulo 12. Anemia y embarazo 121 Frecuencia 137 Frecuencia 121 Fisiopatología 137 Valores normales de la sangre durante la gesta- Mecanismo del aborto 140 ción 122 Evolución 142 Necesidades gravídicas de hierro 122 Amenaza de aborto 142 Clasificación de las anemias 122 Cuadro clínico 142 Anemia ferropénica 122 Diagnóstico 142 Frecuencia 122 Tratamiento 142 Fisiopatología 122 Aborto en curso o inevitable 144 Cuadro clínico 122 Cuadro clínico 144 Diagnóstico 123 Tratamiento 144 Tratamiento 123 Aborto consumado 144 Anemia megaloblástica 124 Cuadro clínico 144 Diagnóstico 124 Tratamiento 144 Tratamiento 124 Aborto complicado 144 Anemia hipoplásica 124 Hemorragia 144 Diagnóstico 124 Presupuesto mínimo inicial (Moore) 144 Tratamiento 125 Infección 145 Anemia por hematíes falciformes o drepanocite- Retención (aborto diferido) 145 mia 125 Aborto habitual 145 Diagnóstico 125 Embarazo ectópico 145 Tratamiento 126 Factores de riesgo 146 XIII
  14. 14. Clasificación 146 Diagnóstico 175 Frecuencia 147 Complicaciones 175 Fisiopatología 148 Atención prenatal 175 Anatomía patológica 149 Capítulo 18. Alteraciones del líquido amniótico 177 Evolución 150 Trastornos del volumen del líquido amniótico 178 Cuadro clínico 150 Polihidramnios 179 Diagnóstico 153 Etiología 179 Tratamiento 154 Clasificación 179 Pronóstico 155 Complicaciones 179 Neoplasias trofoblásticas gestacionales 155 Diagnóstico clínico 179 Placenta previa 157 Tratamiento 179 Clasificación 157 Oligoamnios 180 Cuadro clínico 157 Etiología 180 Diagnóstico 157 Diagnóstico clínico 180 Evolución y pronóstico 158 Complicaciones 180 Tratamiento 158 Determinación sonográfica del volumen de líquido Desprendimiento prematuro de la placenta nor- amniótico 181 moinserta (DPPNI) 159 Impresión subjetiva del observador 181 Concepto 159 Medida de un lago único 181 Frecuencia 159 Medida de los 4 cuadrantes (Índice de líquido Etiología 159 amniótico) 181 Cuadro clínico 160 Técnica de los 2 diámetros de un lago 182 Diagnóstico 160 Capítulo 19. Enfermedad hemolítica perinatal Evolución y pronóstico 161 por isoinmunización Rh 183 Tratamiento 161 Concepto 183 Rotura uterina 162 Sistema de grupos sanguíneos Rh 183 Frecuencia y clasificación 162 Fisiopatología 184 Factores de riesgo 162 Diagnóstico de la enfermedad hemolítica por Rh Cuadro clínico 162 (EHRh) 185 Tratamiento 163 Protección del sistema ABO en la enfermedad he-Capítulo 15. Rotura prematura de membranas 165 molítica por Rh 187 Concepto 165 Prevención de la sensibilización por Rh 187 Etiología 165 Tratamiento de la enfermedad hemolítica por Rh 188 Cuadro clínico 166 Capítulo 20. Diabetes mellitus y gestación 191 Diagnóstico 166 Concepto 191 Exámenes complementarios 166 Fisiopatología 191 Diagnóstico diferencial 166 Gestación normal y diabetes mellitus 192 Complicaciones de la RPM 166 Atención de la paciente diabética conocida en la Conducta obstétrica 167 pregestación 193Capítulo 16. Infección urinaria y embarazo 169 Principal objetivo: control metabólico 193 Concepto 169 Insulinoterapia 193 Fisiopatología 169 Terminación de la gestación 194 Cuadro clínico 169 Vía del parto 194 Diabetes gestacional 194 Diagnóstico 170 Concepto 194 Tratamiento 170 Diagnóstico 194 Seguimiento 171 Clasificación de Freinkel 195Capítulo 17. Embarazo múltiple 173 Detección de la diabetes gestacional 195 Concepto 173 Tratamiento, control y seguimiento 195 Frecuencia 173 Seguimiento 196 Etiología, placentación y cigosidad 173 Terminación de la gestación 196XIV
  15. 15. Vía de interrupción 196 Clasificación del CIUR 228 Puerperio 197 Diagnóstico del retardo del crecimiento intrauteri- Cuidados posnatales 197 no 230Capítulo 21. Situaciones y presentaciones vicio- Conducta que se debe seguir ante un CIUR 233sas 199 Embarazo postérmino 234 Presentación de nalgas o pelviana 199 Concepto 234 Conceptos 199 Frecuencia y etiología 234 Etiología 199 Cambios fisiológicos asociados con el embarazo Diagnóstico 200 postérmino 234 Pronóstico 200 Diagnóstico del embarazo postérmino 235 Conducta que se debe seguir durante el parto 200 Complicaciones del embarazo postérmino 235 Conducta obstétrica 201 Control perinatológico de las gestantes con emba- Situación transversal, presentación de hombro y de razo postérmino 236 tronco 204 Capítulo 23. Muerte fetal 237 Concepto 204 Concepto 237 Etiología 204 Frecuencia 237 Diagnóstico 204 Etiología 237 Pronóstico 205 Cuadro clínico 238 Conducta que se debe seguir 205 Diagnóstico 239 Presentación de bregma o sincipucio 205 Evolución 240 Concepto 205 Tratamiento 241 Etiología 205 Capítulo 24. Mortalidad materna y perinatal 243 Diagnóstico 205 Mortalidad materna 243 Mecanismo del parto 206 Concepto 243 Pronóstico 206 Situación actual de la muerte materna en el mundo 243 Tratamiento 206 Evolución de la mortalidad materna en Cuba 244 Presentación de frente 206 Cómo han evolucionado estos indicadores en nues- Concepto 206 tro país 244 Etiología 206 Principales causas de muerte materna 244 Diagnóstico 206 Clasificación nacional de muerte materna 245 Pronóstico 206 Estrategias para reducir la mortalidad materna 246 Conducta que se debe seguir 207 Mortalidad perinatal 246 Presentación de cara 207 Concepto 246 Concepto 207 Etiología 248 Etiología 207 Importancia del componente neonatal en la morta- Diagnóstico 207 lidad infantil 249Capítulo 22. Alteraciones del término de la Evolución de la mortalidad infantil 249gestación y del crecimiento fetal 209 Profilaxis de la mortalidad perinatal 249 Nacimiento pretérmino 209 Capítulo 25. Anticoncepción 251 Concepto 209 Principios de la anticoncepción 251 Etiología 210 Eficacia de los anticonceptivos 252 Profilaxis 214 Clasificación de anticonceptivos 252 Diagnóstico del trabajo de parto pretérmino 217 Anticonceptivos hormonales 252 Diagnóstico del trabajo del parto pretérmino esta- Orales 252 blecido 220 Mecanismo de acción 253 Manejo 220 Contraindicaciones 254 Tratamiento del trabajo de parto pretérmino esta- Efectos secundarios 254 blecido 221 Ventajas del método 254 Retardo del crecimiento intrauterino 227 Anticonceptivos hormonales de larga duración 254 Concepto de CIUR 228 Anticonceptivos de progestina de larga duración 254 XV
  16. 16. Mecanismo de acción 254 Tratamiento 271 Contraindicaciones 254 Sangramiento en la mujer posmenopáusica 272 Efectos secundarios 254 Trastornos por déficit de la menstruación 273 Eficacia 254 Capítulo 27. Afecciones de la vulva y la vagina 277 Anticonceptivos de implante (Norplant) 254 Clasificación 277 Contraindicaciones en el uso de anticonceptivos Anomalías congénitas 277 de implante 255 Vulvovaginitis 277 Eficacia 255 Moniliasis 278 Efectos secundarios 255 Etiología 278 Anticonceptivos intrauterinos 255 Frecuencia 278 Mecanismo de acción 256 Cuadro clínico 278 Contraindicaciones de los DIU 256 Diagnóstico 278 Técnica de inserción del DIU 256 Tratamiento 278 Efectos secundarios 256 Tricomoniasis 278 Aceptabilidad 257 Etiología 278 Métodos anticonceptivos de barrera 257 Cuadro clínico 279 Coito interrupto (retirada) 257 Diagnóstico 279 Condón 257 Tratamiento 279 Ventajas y desventajas del uso del condón 257 Gardnerella vaginalis (Haemophilus vaginalis) 279 Indicaciones específicas 258 Etiología 279 Situaciones en que se requiere el uso temporal del Cuadro clínico 279 condón 258 Diagnóstico 279 Diafragma 258 Tratamiento 279 Contraindicaciones en el uso del diafragma 258 Gonorrea 280 Ventajas y desventajas del uso del diafragma 258 Etiología 280 Efectos secundarios del uso del diafragma 258 Cuadro clínico 280 Espermicidas 259 Diagnóstico 280 Ventajas y desventajas 259 Tratamiento 280 Abstinencia periódica 259 Clamidiasis 280 Anticoncepción quirúrgica 259 Etiología 280 Concepto 259 Cuadro clínico 280 Indicaciones 259 Diagnóstico 280 Técnicas femeninas 260 Tratamiento 280 Complicaciones 260 Otras vulvovaginitis 280 Técnicas masculinas 260 Úlceras vulvovaginales 280 Ventajas y desventajas 260 Sífilis 280 Complicaciones 261 Tratamiento 281Capítulo 26. Trastornos menstruales 263 Herpes simple 281 Concepto y clasificación 263 Etiología y cuadro clínico 281 Trastornos por exceso de la menstruación 263 Diagnóstico 281 Sangramientos prepuberales 263 Tratamiento 281 Sangramiento en la adolescencia 265 Chancroide (chancro blando) 281 Diagnóstico diferencial 266 Etiología y cuadro clínico 281 Diagnóstico 266 Diagnóstico 281 Conducta ante la hemorragia uterina disfuncional Tratamiento 281 en la adolescencia 267 Granuloma inguinal 281 Sangramiento en la edad reproductiva 268 Cuadro clínico 281 Diagnóstico diferencial 268 Diagnóstico 281 Etiología 269 Tratamiento 281 Diagnóstico 270 Linfogranuloma venéreo 281XVI
  17. 17. Etiología y cuadro clínico 281 Mioma uterino 293 Diagnóstico 282 Concepto 293 Tratamiento 282 Etiología 293 Dermatosis 282 Anatomía patológica 293 Distrofias vulvares 282 Cuadro clínico 293 Tumores benignos 283 Evolución 295 Condilomas acuminados 283 Diagnóstico 295 Etiología y cuadro clínico 283 Tratamiento 295 Tratamiento 283 Capítulo 29. Lesiones malignas del útero 297 Quistes de Gartner 283 Carcinoma epidermoide del cuello uterino (CECU) 297 Cuadro clínico 283 Epidemiología 297 Tratamiento 283 Clasificación del virus HPV según su potenciali- Quistes de los túbulos de Skene (parauretrales) 283 dad o riesgo oncogénico 298 Quistes de inclusión 285 Incidencia 298 Tumores de la glándula de Bartholin. Abscesos y Historia natural de la enfermedad 299 quistes 285 Clasificación histológica 300 Etiología 285 Síntomas 301 Cuadro clínico 285 Diagnóstico 302 Diagnóstico 285 Tratamiento 306 Tratamiento 285 Pronóstico 307 Quistes del endometrio 286 Adenocarcinoma del cuerpo del útero 307 Fibroma 286 Epidemiología 308 Cáncer 286 Incidencia 309 Cáncer de vulva 286 Historia natural 309 Diagnóstico 286 Características anatomopatológicas 309 Tratamiento 286 Criterios de extensión 310 Melanoma 286 Clasificación por etapas del carcinoma del cuerpo Cáncer de vagina 287 uterino adoptada por la FIGO 310Capítulo 28. Afecciones benignas del útero 289 Síntomas 310 Afecciones benignas del cuello uterino 289 Diagnóstico 311 Ectopia 289 Tratamiento 311 Etiología 289 Pronóstico 312 Cuadro clínico 289 Capítulo 30. Tumores de ovario 313 Diagnóstico 289 Clasificación 313 Evolución 289 Quistes no neoplásicos del ovario 314 Tratamiento 290 Diagnóstico de las neoplasias ováricas 315 Erosión 290 Clínica general de los tumores de ovario 316 Etiología 290 Evolución y pronóstico 317 Diagnóstico 290 Complicaciones 317 Tratamiento 290 Tratamiento de los tumores de ovario 317 Desgarro cervical y ectropión 290 Capítulo 31. Enfermedad inflamatoria pélvica 319 Etiología 290 Epidemiología 319 Diagnóstico 291 Etiología 319 Tratamiento 291 Cuadro clínico 319 Cervicitis 291 Diagnóstico 320 Etiología 291 Secuelas 322 Evolución 291 Tratamiento 322 Cuadro clínico 291 Capítulo 32. Prolapso genital y estados afines 323 Diagnóstico 291 Definiciones necesarias 323 Tratamiento 291 Etiología 324 XVII
  18. 18. Prolapso genital 325 Tratamiento 355 Cistocele 325 Capítulo 35. Evaluación de la pareja infértil 357 Cuadro clínico 326 Concepto 357 Diagnóstico 326 Frecuencia 357 Tratamiento 326 Evaluación clínica 358 Rectocele o colpocele posterior 326 Historia clínica 358 Cuadro clínico 326 Etiología 359 Diagnóstico 326 Esterilidad de origen femenino 359 Tratamiento 327 Causas cervicales 359 Prolapso uterino 327 Causas tubarias y peritoneales 360 Cuadro clínico 327 Causas ováricas 362 Diagnóstico 329 Tratamiento de la infertilidad en la mujer 365 Tratamiento 329 Esterilidad de origen masculino 368Capítulo 33. Climaterio 331 Procederes diagnósticos en el factor masculino 369 Concepto 331 Diagnóstico y clasificación de los trastornos de la Clasificación 331 interacción esperma-moco cervical 370 Menopausia 331 Tratamiento de la pareja infértil normal 370 Tipos de menopausia 331 Capítulo 36. Endometriosis 375 Endocrinología del climaterio 332 Concepto 375 Diagnóstico 332 Epidemiología 375 Atención de la paciente climatérica 336 Grupos de riesgo 375 Tratamiento 337 Patogenia y patología 376Capítulo 34. Afecciones mamarias 339 Síntomas y signos 377 Breve recuento anatomofisiológico 339 Diagnóstico 378 Afecciones mamarias o mastopatías 339 Endometriosis e infertilidad 379 Anomalías del desarrollo 341 Causas de infertilidad en la endometriosis 379 Trastornos funcionales agudos 341 Clasificación de endometriosis e infertilidad 381 Ginecomastia del adulto varón 341 Endometriomas ováricos 382 Mastitis agudas puerperales 341 Endometriosis intestinal 383 Evolución 342 Transformación maligna de la endometriosis 384 Tratamiento 342 Tratamiento 384 Trastornos funcionales crónicos 344 Capítulo 37. Infecciones de trasmisión sexual 391 Galactocele 344 Concepto y clasificación 391 Profilaxis 344 Costos biomédicos de las ITS 391 Tumores benignos 344 Costo socio-económico de las ITS 392 Diagnóstico de los tumores benignos 346 Sífilis 392 Tratamiento 347 Microbiología y patogenia 393 Enfermedad fibroquística (displasia) 347 Modo de trasmisión 393 Cuadro clínico 349 Sífilis y embarazo 393 Diagnóstico 349 Tratamiento 393 Tratamiento 349 Gonorrea 394 Cáncer de mama 351 Microbiología y patogenia 394 Epidemiología 351 Trasmisión 394 Cuadro clínico 352 Gonorrea y embarazo 394 Diagnóstico 352 Tratamiento 395 Cáncer de mama y embarazo 354 Infección por clamidias 395 Frecuencia 354 Microbiología y patogenia 395 Diagnóstico 354 Chlamydia trachomatis y embarazo 395 Tratamiento 354 Tratamiento 396 Posmastectomía y embarazo 355 Infección por virus del papiloma humano (PVH) 396 Evolución y pronóstico 355 Tratamiento 396XVIII
  19. 19. Infección por virus del herpes simple (VHS) 396 Hemorragia genital de la recién nacida 409 Biología y patogenia 396 Cuerpo extraño 409 VHS y embarazo 397 Infecciones e infestaciones 409 Tratamiento 397 Traumatismos y heridas 410 VIH/SIDA 397 Otras causas 410 Vaginosis bacteriana (VB) 398 Alteraciones anatómicas de los genitales 410 Diagnóstico 398 Trastornos de la pubertad 411 Vaginosis bacteriana y embarazo 398 Desarrollo puberal precoz 411 Tratamiento 398 Desarrollo puberal retrasado 412 Trichomonas vaginalis (TV) 398 Hemorragia genital posmenarquía 412 Tratamiento 399 Sangramiento uterino disfuncional (SUD) 412 Candidiasis 399 Etiología 413 Diagnóstico 413 Tratamiento 399 Tratamiento 413Capítulo 38. Ginecología infanto-juvenil 401 Afecciones mamarias en niñas y adolescentes 414 Breve reseña histórica 401 Trastornos mamarios en niña prepúber 415 Exploración ginecológica de la niña y la adoles- Conducta que se debe seguir ante una telarquía en cente 401 el consultorio del médico de la familia 415 Entorno de la exploración 402 Trastornos mamarios en las adolescentes 415 Historia clínica 402 Salud reproductiva de la adolescente 416 Posiciones más frecuentes para la exploración 402 Adolescencia y salud reproductiva 417 Recién nacida 404 Factores de riesgo 418 Primera infancia (8 semanas a 6 años y 11 meses) 404 Prevención 419 Infancia tardía (7 a 9 años y 11 meses) 405 Diagnóstico de las ETS 419 Perimenarquía (10 a 14 años) 405 Conducta que se debe seguir ante la sospecha de Exploración instrumental 406 una ETS 420 Pruebas auxiliares 406 Anticoncepción en la adolescencia 420 Vulvovaginitis en la infancia y premenarquía 407 Conductas generales para la elección del método 421 Principales factores predisponentes a la vulvova- Embarazo en la adolescencia 421 ginitis en la niña 407 Concepto 421 Anamnesis 407 Clasificación 422 Síntomas y signos 407 Características biosicosociales de la adolescencia 422 Diagnóstico 408 Aborto en la adolescencia 422 Clasificación etiológica de las infecciones genitales Problemática del adolescente 423 en la niña y adolescente premenárquica 408 Morbilidad y mortalidad del aborto 424 Tratamiento 408 Situación actual 425 Hemorragias genitales en la infancia y preme- Papel de la familia en la genésis del aborto 425 narquía 409 Bibliografía 427 XIX
  20. 20. XX
  21. 21. SALUD REPRODUCTIVA Dr. E. Cabezas Cruz El proceso de reproducción humana se ha tratado relacionados con el sistema reproductivo y sus funcio-tradicionalmente con un enfoque materno-infantil, pero nes y procesos. En consecuencia, la salud reproductivaen las últimas décadas han ocurrido una serie de hechos entraña la capacidad de disfrutar de una vida sexualque sobrepasan este enfoque. satisfactoria y sin riesgos de procrear, y la libertad, para Entre éstos tenemos los siguientes: las mujeres decidir hacerlo o no hacerlo, cuándo y con qué fre-reclaman con mayor frecuencia sus derechos y exigen cuencia. Esta última condición lleva implícito el dere-una mayor participación, no sólo como madres, sino cho del hombre y la mujer a obtener información y detambién en el autocuidado de su salud, la de su familia, planificación de la familia a su elección, así como ay en el desarrollo general de la sociedad; la atención a otros métodos para la regulación de la fecundidad quela adolescencia y al período del climaterio y la no estén legalmente prohibidos y acceso a métodosmenopausia es considerada una prioridad; el marcado seguros, eficaces, asequibles y aceptables, el derechodesarrollo de la planificación familiar con la gran a recibir servicios adecuados de atención a la saludvariedad de métodos anticonceptivos de que se dispone que permitan los embarazos y los partos sin riesgos yen la actualidad; la necesidad de atender la sexualidad den a las parejas las máximas posibilidades de teneren la tercera edad y en el adulto mayor, y el reconoci- hijos sanos”.miento, cada día más, de la necesidad de la activa parti-cipación de los hombres en todas las fases del proceso ATENCIÓN A LA SALUDde la reproducción. Como respuesta a esta situación REPRODUCTIVA. DEFINICIÓNcambiante y dinámica, surge un concepto nuevo, másamplio, panorámico e integrador: el concepto de salud La atención a la salud reproductiva se define comoreproductiva. un conjunto de métodos, técnicas y servicios que contribuyen a la salud y al bienestar reproductivos, alDEFINICIÓN evitar y resolver los problemas relacionados con ésta. Incluye también la salud sexual, cuyo objetivo es el La Organización Mundial de la Salud (OMS)* ha desarrollo de la vida y de las relaciones personales, ydefinido la salud reproductiva como “el estado comple- no meramente el asesoramiento y la atención en materiato de bienestar físico, mental y social y no solamente la de reproducción y de enfermedades de trasmisiónausencia de enfermedad durante el proceso de repro- sexual.ducción”. De acuerdo con los conocimientos actuales, el Esta definición fue ampliada en la Conferencia concepto de atención a la salud reproductiva se haInternacional sobre Población y Desarrollo de El Cairo, ampliado y comprende:celebrada en 1994. En el párrafo 7.2 del Programa de Acción,** se 1. Atención a la infancia.define la salud reproductiva: 2. Atención a la adolescencia. “La salud reproductiva es un estado general de 3. Atención preconcepcional.bienestar físico, mental y social, y no de mera ausencia 4. Atención al aborto.de enfermedad o dolencias, en todos los aspectos 5. Atención prenatal. * OMS, Reproductive Health: a key to a brighter future, 1992.** Programa de Acción, Conferencia internacional sobre población y desarrollo, El Cairo, 1994. 1
  22. 22. 6. Atención al parto. ¿Qué es un factor de riesgo? Es cualquier carac- 7. Atención al puerperio. terística o circunstancia detectable de una persona o 8. Planificación familiar. grupo de personas que se sabe asociada con un au- 9. La educación sexual. mento en la probabilidad de padecer, desarrollar o es-10. Atención a las enfermedades de trasmisión sexual, tar especialmente expuesta a un proceso mórbido. incluido el VIH/SIDA. La aplicación del enfoque de riesgo en el campo11. Atención al climaterio y la menopausia. de la reproducción humana generó el concepto de ries-12. Diagnóstico precoz del cáncer cervicouterino y de go reproductivo. Se define como la probabilidad de la mama. sufrir un daño durante el proceso de reproducción, que afectará principalmente a la madre, al feto o al recién Al trazar nuestras estrategias de atención no de- nacido.bemos olvidar que la salud reproductiva está condicio- En consecuencia, la importancia del enfoque denada por factores no sólo biológicos, sino también de riesgo reproductivo radica en que permite identificartipo social, cultural, político y económico, y por accio- las necesidades de salud de los individuos, familias ones provenientes de otros sectores, como vivienda, comunidades, mediante el uso de factores de riesgoeducación y alimentación, de ahí la imperiosa necesi- como guía para la planificación de acciones futuras.dad de buscar la coordinación intersectorial con la fi- De esta forma, facilita la redistribución de recursos, el aumento de la cobertura, la referencia de pacientes, elnalidad de aunar esfuerzos y concentrarlos en las áreas cuidado de la familia y la asistencia clínica.prioritarias, en busca de un mayor impacto en el bien- El enfoque de riesgo reproductivo debe empezarestar de la población. antes de la concepción; en esta etapa se denomina ries- Como es lógico suponer, la salud reproductiva es- go preconcepcional; durante la gestación y en el par-tará expuesta a distintos conjuntos de factores de ries- to se denomina riesgo obstétrico; y desde las 28 se-go que pueden afectarla en sus diferentes etapas. La manas de gestación hasta la primera semana de vidaprevención de la enfermedad y la muerte durante el del neonato se denomina riesgo perinatal. La unifica-proceso de reproducción es uno de los pilares funda- ción de estos 3 conceptos da al enfoque de riesgo unmentales para el desarrollo de la salud reproductiva. panorama más coherente e integrador. Un factor estratégico para el logro de resultados Más adelante se describen los conceptos de riesgoexitosos en la atención a la salud es trabajar con el reproductivo y los principales factores en cada etapa.enfoque de riesgo.ENFOQUE DE RIESGO Riesgo reproductivo = Riesgo preconcepcional + Ries- go obstétrico + Riesgo perinatal El enfoque de riesgo es un método que se empleapara medir la necesidad de atención por parte de gru- La medición del grado de riesgo es la base de lapos específicos. programación y de la atención, ya que permite identi- Ayuda a determinar prioridades de salud y es tam- ficar en la población a aquellos individuos, familiasbién una herramienta para definir las necesidades de o comunidades que tienen una mayor probabilidad dereorganización de los servicios de salud. sufrir un daño durante el proceso de reproducción. Esto Intenta mejorar la atención para todos, pero pres- significa que tienen también una mayor necesidad detando mayor atención a aquéllos que más la requieran. atención, la que deberá orientarse prioritariamente ha- Es un enfoque no igualitario: discrimina a favor de cia ellos.quienes tienen mayor atención. El enfoque de riesgo reproductivo implica la exis- ¿Qué significa el término riesgo? En términos ge- tencia de una cadena o secuencia causal. Un factor denerales, es una medida que refleja la probabilidad de riesgo es un eslabón de una cadena de asociacionesque se produzca un hecho o daño a la salud (enferme- que da lugar a una enfermedad, la cual puede llevar adad, muerte, etc.). Su enfoque se basa en la medición la muerte o dejar secuelas que comprometan la calidadde esa probabilidad, la cual se emplea para estimar la de vida en el futuro. Esta característica permite actuarnecesidad de atención a la salud o a otros servicios. en cualquiera de los eslabones para interrumpir la se-Riesgo es la probabilidad de que un hecho ocurra. cuencia de acontecimientos.2
  23. 23. RECUENTO ANATÓMICO Y FISIOLÓGICO DEL APARATO REPRODUCTOR Dr. O. Rigol Es imprescindible recordar la anatomía y fisiología termina en el centro del perineo (fig. 2.1). por delantedel aparato reproductor en sus aspectos básicos para del ano. Están presentes también los orificios de laspoder interpretar adecuadamente los procesos y alte- glándulas de Skene (parauretrales) y de Bartholin.raciones que se presentan en la práctica diaria. La vulva como tal es una abertura en el centro de No debemos olvidar que la mayoría de las mujeres la región perineal, que se encuentra recubierta de ve-que debe atender un médico de la familia o un ginecó- llos sobre todo por delante, en la zona del monte delogo son normales, sobre todo las gestantes, y que mu- Venus, con un vello púbico grueso que habitualmentechas veces el conocimiento preciso de la anatomía y se extiende hacia los labios mayores, repliegues latera-fisiología permite interpretar adecuadamente fenóme- les o rodetes gruesos de piel con abundante tejidonos normales o variaciones de la normalidad que sólo celuloadiposo que se unen por detrás en la horquillarequerirán de una explicación correcta a la paciente y vulvar.así se evitan diagnósticos erróneos y conductas inade- Por dentro de los labios mayores y paralelos a elloscuadas con la utilización de técnicas invasivas y trata- se encuentran los labios menores o ninfas, que son unosmientos injustificados que nos pueden llevar a una repliegues cutáneos delgados, sin grasa en su interior;iatrogenia, tanto física como mental. éstos se continúan hacia delante para unirse y cerrar Son ejemplos de estos fenómenos muy sencillos el en un capuchón al clítoris (prepucio).dolor producido por la ovulación, o un trastorno mens- El clítoris es el órgano eréctil de la mujer y tienetrual único, aislado, en una mujer bien reglada, la sim- una estructura cavernosa similar a la del pene. Porple espera de 2 ó 3 semanas para tomar una decisión detrás del clítoris con su capuchón y enmarcado poren una mujer con un atraso menstrual ante un posible los labios menores se encuentra el orificio externo deembarazo deseado o la confusión diagnóstica por la la uretra y por detrás de éste, el introito vaginal.mala interpretación de las características del conteni- El introito puede estar parcialmente ocluido en lasdo vaginal normal con sus variaciones cíclicas, como la vírgenes, sobre todo en niñas y adolescentes, por lamucorrea que acompaña a veces la etapa ovulatoria. membrana conocida como himen, con orificios de for- ma y disposición variables y del cual quedan restosRECUENTO ANATÓMICO después del inicio de las relaciones sexuales y los par- El aparato reproductor se divide para su estudio en tos (carúnculas mirtiformes).3 partes, que son: los genitales externos, los internos y Los labios menores también se unen por detrás,las mamas. aunque es frecuente que no se identifiquen muy clara- mente en su parte posterior, en la llamada comisuraGENITALES EXTERNOS posterior en el centro del perineo que separa la vulva del ano. En las márgenes laterales del orificio vaginal yVULVA Y VAGINA por dentro de los labios menores, se encuentran a cada La parte visible en el exterior, por la simple obser- lado los orificios de excreción de las glándulas devación, conocida como la vulva, se extiende desde el Bartholin o vestibulares, cuya función es la lubricaciónpubis hasta el perineo y está formada por: el monte de de los genitales durante el coito. También a ambos la-Venus, los labios mayores y menores, el clítoris, el ves- dos del orificio externo de la uretra se hallan los orifi-tíbulo con el orificio uretral y el orificio vaginal, que en cios de excreción de las glándulas parauretrales o deel caso de las vírgenes es llamado orificio del himen y Skene. 3
  24. 24. Fig. 2.1. Vulva. Tomado de FH Netter, Colección Ciba de ilustraciones médicas, Tomo II, 1982. Aunque no son visibles al exterior, debemos recor- piamente dicha (portio vaginalis uteri), la vaginal odar que las estructuras cavernosas del clítoris tienen zona de inserción de la cúpula o bóveda y la supra-unas extensiones o prolongaciones hacia atrás llama- vaginal.das bulbos vestibulares que cumplen una función eréctily de excitación durante las relaciones sexuales. MAMAS La vagina es un órgano tubular, aplanado en senti- Las mamas se encuentran en la cara anterior deldo anteroposterior en condiciones normales, que pre- tórax y están formadas por glándulas de secreción ex-senta una cavidad virtual. La pared anterior es más terna, rodeadas de tejido adiposo y recubiertas por lacorta, de unos 6 a 8 cm y la posterior más larga, de piel; se extienden predominantemente entre la terceraunos 8 a 10 cm. El diámetro de la vagina es de 3 a y la sexta costillas y entre la línea axilar anterior y la4 cm, lo que se evidencia cuando se distiende con un paraesternal o la línea media en las muy voluminosas.espéculo; durante el parto sufre una distensión que En la mayoría de las mujeres existe una ligera asime-puede aumentar su diámetro hasta 10 a 12 cm para tría entre las 2 mamas y su volumen o tamaño varíanpermitir el paso del feto. Se continúa con la vulva a de acuerdo con la constitución física o biotipo, y sufrenivel del introito u orificio vaginal en su extremidad in- variaciones a lo largo de la vida de la mujer, los emba-ferior. En su límite superior se inserta en el cuello ute- razos y muchas veces cambios en el estado nutricional.rino y adopta la forma de una cúpula que divide al Cada mama tiene de 10 a 20 lóbulos, que a su vezcuello uterino en 3 partes: la porción intravaginal pro- están constituidos por lobulillos que se encuentran se-4
  25. 25. parados por una armazón conjuntiva. Los lóbulos vier- las cuales actúa la oxitocina. Está rodeado por una areo-ten su contenido a través de un conducto excretor la o zona de piel más oscura, con prominencias, llama-galactóforo que presenta una dilatación o seno antes das glándulas de Morgagni (glándulas sebáceas), quede desembocar en el pezón por un orificio o poro. en el embarazo aumentan de volumen y son denomina- Están irrigadas por las arterias mamarias internas, das tubérculos de Montgomery. La coloración del pe-intercostales y mamarias externas (ramas de la axilar). zón y la areola aumenta mucho más en la gestación. La red venosa de la mama con frecuencia se ob-serva superficialmente, sobre todo durante la lactan- GENITALES INTERNOScia, y los vasos linfáticos drenan hacia los ganglios Se encuentran ubicados en la pelvis menor, queaxilares que en el cáncer de mama son asiento fre- constituye la parte inferior de la pelvis, formada por loscuente de metástasis. huesos coxales y el sacro. El límite superior de la pel- Están inervadas por ramas de los nervios intercos- vis menor sigue el borde superior del pubis, la línea innominada del coxal y el borde superior de la primeratales y ramas torácicas del plexo braquial. La mama vértebra sacra. El límite inferior llamado suelo pelvianodescansa sobre los músculos pectorales y parte del está constituido por 3 planos musculares, de los cualesserrato, separados por fascias conjuntivas. el más importante es el plano profundo. La zona más prominente de la mama es el pezón, Dentro de la pelvis menor encontramos los genitalesdonde desembocan los conductos galactóforos que se internos: ovarios, trompas y útero (fig. 2.2). Exceptorodean de fibras musculares y tejido conjuntivo, sobre los ovarios (únicos órganos no recubiertos por el peri-Fig. 2.2. Contenido pelviano visto desde arriba y atrás. Tomado de FH Netter, op. cit. 5
  26. 26. Fig. 2.3. Plano superficial del suelo pelviano. Tomado de FH Netter, op. cit.toneo), tanto los genitales internos como los demás ór- nominada del coxal. Queda por detrás y a un lado delganos pelvianos están recubiertos por el peritoneo. Los útero, al cual está unido por el ligamento uterovárico, ygenitales internos se relacionan con la vejiga por de- lateralmente unido al ligamento ancho por el mesovario,lante, con los uréteres lateralmente y con el rectosig- que se continúa con el ligamento infundibulopelviano almoide por detrás. llegar a la pared pelviana (fig. 2.3).OVARIO El ovario tiene forma ovoide, aplanada, con un diá- Órgano par y simétrico situado en la pelvis menor, metro longitudinal mayor que 3 a 5 cm, uno transversalen la llamada foseta ovárica, limitada por detrás por los de 2 a 3 cm y un espesor de 1 a 2 cm. Estos diámetrosvasos ilíacos internos; por delante, por el ligamento son menores en la niña, aumentan en la pubertad y eninfundibulopelviano, y por encima por la línea in- la edad adulta, y disminuyen en la menopausia.6
  27. 27. TROMPA Mackenrodt como elementos fundamentales, y se- cundariamente por los ligamentos uterosacros por de- Órgano par que se encuentra en ambos lados del trás, y en un menor grado, por fibras que lo unen a laútero, con el que se comunica al nivel del cuerno uteri- vejiga y al pubis por delante (ligamento uterovesi-no y que se extiende lateralmente hasta el ovario, copubiano). Los ligamentos redondos que sirven comocerca del cual termina. Tiene una longitud de 9 a 12 cm y elemento de orientación salen de un punto cercano alforma de tuba o trompeta. Se divide en 4 porciones: cuerno uterino, penetran en el conducto inguinal y lle-intersticial (a través de la pared uterina), ístmica (a la gan a los labios mayores, donde se fijan.salida del útero), ampular (intermedia y la más extensa) y El útero está separado del pubis por la vejiga y lafímbrica o pabellón (lengüetas del extremo libre abdomi- cavidad abdominal por delante, y de la excavación sa-nal). El diámetro de la luz tubaria es de 1 mm en la por-ción intersticial, algo más en la ístmica y de 4 mm en la cra por el rectosigmoide, y a veces por algunas asasampular. iliales, por detrás. Tiene forma de pera invertida, apla- El perineo, que constituye el ligamento ancho se divi- nada en sentido anteroposterior y se divide para sude en 3 aletas: la anterior, por delante del ligamento re- estudio en 2 porciones: cuerpo y cuello.dondo, la media, entre éste y la trompa, y la posterior, La porción superior o cuerpo, de 4 a 5 cm de diá-entre la trompa y el ovario (fig. 2.4). metro longitudinal, presenta una cavidad triangular isósceles de base superior, cuyos ángulos coinciden conÚTERO el inicio de las trompas, recubierta por el endometrio y Órgano único, situado en el centro de la pelvis y fi- con una capacidad de 4 a 6 mL, la que puede aumen-jado a la pelvis ósea por los ligamentos laterales o de tar en las mujeres multíparas.Fig. 2.4. Planos medio y profundo del suelo pelviano. Tomado de FH Netter, op. cit. 7
  28. 28. La porción inferior o cuello, de 3 cm de largo con PLANO PROFUNDOun conducto de 3 a 5 mm de diámetro, tiene un límite Se encuentra formado por el músculo elevador delsuperior (orificio cervical interno) que lo comunica con ano o diafragma pelviano principal (fig. 2.4). Está com-la cavidad uterina, y otro inferior (orificio externo) que puesto por 3 haces musculares a cada lado: el primerolo comunica con la vagina. y más externo, que va desde el rafe anococcígeo y el Existe una zona de transición entre el cuello y el cóccix, se abre en abanico hacia delante y afuera has-cuerpo, algo por encima del orificio cervical interno, ta insertarse en la tuberosidad isquiática (haz isqui-denominada istmo del útero, que tiene gran impor- ococcígeo); el segundo que se dirige hacia el arcotancia en la gestación y el parto, ya que da lugar al tendinoso que se forma de la fascia del músculo obtu-llamado segmento inferior. rador (haz ileococcígeo), y el último, que va hacia de- La cúpula vaginal o límite superior de la vagina lante, hacia el pubis (haz pubococcígeo), cuyos fascí-se une al cuello por debajo de los ligamentos que se culos más internos son a veces puborrectales. Presen-fijan en la región ístmica, dejan por debajo una por- ta la forma de un embudo mirado desde arriba, y en sución vaginal del cuello, llamada también exocérvix, parte anterior, en la línea media, queda una abertura,visible en el examen con espéculo o valvas, detalle de ex- el hiato urogenital, atravesado por la vagina y la ure-traordinaria importancia en el diagnóstico y el tratamiento tra, y ocluido parcialmente por el diafragma urogenital.de las afecciones del cuello, sobre todo del cáncer. Como recordatorio de la irrigación y la inervaciónSUELO PELVIANO de los genitales internos, se presentan las figuras de la 2.5 a 2.9. Para completar el conocimiento básico de la ana-tomía relacionada con el aparato genital es importante RECUENTO FISIOLÓGICOrecordar la constitución del llamado suelo pelviano, ce-rrado por estructuras musculoaponeuróticas, que de- La fisiología de la maduración sexual se comportajan paso a las porciones terminales de los tractos como un proceso gradual, dependiente de la madura-urogenital y digestivo, constituido por 3 planos: superfi- ción progresiva del sistema nervioso central en el tran-cial, medio y profundo. sito de la niñez a la adultez de la mujer. La corteza cerebral, el hipotálamo y la adenohipó-PLANO SUPERFICIAL fisis intervienen en la regulación neuroendocrina del Está constituido por 3 pares de músculos que for- ciclo sexual en la mujer (fig. 2.10).man un triángulo a cada lado de la vulva, y son: En el hipotálamo se acumulan progresivamente sustancias que se comportan como trasmisores 1. Bulbocavernoso: rodea la vulva, desde los cuer- adrenérgicos y colinérgicos que viajan a través de los pos cavernosos del clítoris hasta el rafe o centro trayectos nerviosos hacia el hipotálamo posterior, en la tendinoso del perineo. región del núcleo arcuato, relacionado con la produc- 2. Isquiocavernoso: va desde los cuerpos caverno- ción de factores u hormonas de liberación (GnRH). sos del clítoris hasta la tuberosidad isquiática. Cuando la acumulación de estas sustancias alcan- 3. Transverso superficial del perineo: va desde la za un determinado límite, variable de una mujer a otra, tuberosidad isquiática hasta el rafe tendinoso del se produce la estimulación sobre la hipófisis, la cual perineo. actuará sobre el ovario a través de las gonadotropinas, para estimular la producción de las hormonas ováricas, Existe un cuarto músculo, el esfínter externo del las que a su vez actuarán sobre los distintos efectoresano, que va desde el rafe tendinoso del perineo hacia que forman parte del aparato reproductor, todo lo cualatrás, rodeando el ano, hasta fijarse en el cóccix. dará lugar a los cambios puberales y a la menarquía.PLANO MEDIO CICLO MENSTRUAL: EJE SNC- Está constituido por el músculo transverso profun- HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS-OVARIOdo del perineo con disposición similar al superficial, quese prolonga hacia delante en forma de un diafragma Y SU INTERACCIÓN HORMONALfibroso que se inserta en las ramas isquiopubianas, por Partiendo del inicio de la menstruación y por laencima de los músculos isquiocavernosos. También se acción de los factores de liberación mencionados quellama fascia urogenital o diafragma urogenital, recubre influyen sobre la hipófisis, esta actúa sobre el ovariola uretra, y constituye su esfínter estriado (fig. 2.4). por medio de la hormona foliculoestimulante (HFE o8
  29. 29. Fig. 2.5. Irrigación de los genitales internos. Tomado de FH Netter, op. cit. 9
  30. 30. Fig. 2.6. Drenaje linfático de los genitales internos. Tomado de FH Netter, op. cit.10
  31. 31. Fig. 2.7. Disposición anatómica de los músculos y de las fascias de la pelvis. Tomado de FH Netter, op. cit. 11
  32. 32. Fig. 2.8. Irrigación de los genitales externos. Tomado de FH Netter, op. cit. Fig. 2.9. Inervación de los genitales externos. Tomado de FH Netter, op. cit.12
  33. 33. Fig. 2.10. Mecanismo de control hipotálamo-hipófisis y su efecto sobre la función ovárica. a) impulsos sensitivos; b) visuales; c) olfatorios;d) auditivos; e) táctiles; f) área de estimulación; g) inhibiciones; h) núcleos amigdalinos; i) hipotálamo; j) vía de la estría semicircular; k)eminencia media; l) sistema portahipofisario; m) hipófisis anterior; n) curva corta, inhibición de LH y FSH; ñ) serotonina; o) retina; p) curvalarga, inhibición de esteroides, estrógenos y andrógenos; q) esteroides ováricos. Tomado de O Rigol, Obstetricia y ginecología, Tomo I, 1994. 13
  34. 34. FSH), que como expresa su nombre, estimula el creci- para ser liberado y posiblemente fecundado (fig. 2.11).miento y desarrollo de varios folículos y la producción Para llegar a este estadio, previamente el folículo atra-estrogénica de éstos, que irá en aumento progresivo. vesará las etapas de primario, secundario y terciario. Cuando el tenor de estrógenos y de hormona De inicio, las ovogonias, que constituyen los folículosfoliculoestimulante en sangre rebasa determinado lí- primordiales, aumentan de tamaño y se rodean de va-mite, se produce por retroalimentación la acción sobre rias hileras concéntricas de células epiteliales cuboideasel hipotálamo de estimulación de la liberación de hor- de pequeño tamaño, con poco citoplasma y núcleo, quemona luteinizante e inhibición de la foliculoestimulante. reciben el nombre de capa granulosa. Por fuera de estaEstas 2 hormonas participan conjuntamente en el capa está dispuesto en forma concéntrica el tejido con-mecanismo de la ruptura folicular y puesta ovular (ovu- juntivo, denominado teca, y queda constituido así el fo-lación), que ocurre 14 días antes de la próxima mens- lículo primario.truación (en ciclos de 28 días). En la ruptura folicular Al iniciarse la maduración, las células epitelialesinfluyen la disminución del riego sanguíneo en la zona planas se transforman en cilíndricas, sus dimensionesmás superficial del folículo, junto con la vasocons- aumentan, y por segmentación y mitosis se originantricción producida por las prostaglandinas, para formar varias capas superpuestas, y se forma así el folículoel estigma, a través del cual se produce la ovulación(fig. 2.11). secundario. Este folículo emigra hacia la superficie del La hormona luteinizante estimula la transformación ovario y como consecuencia de un proceso de secre-luteínica del folículo, desde antes de romperse y más ción se origina una cavidad llena de líquido a expensasintensamente después de roto, para convertirlo en cuer- de las capas foliculares internas. Dentro de esta cavi-po amarillo, el cual produce progesterona y estrógenos. dad hay células que circundan el óvulo y forman unaEstas 2 hormonas inhibirán por retroalimentación el prominencia (cúmulo ovígero) cuyas dimensioneshipotálamo posterior para frenar la liberación de las aumentan progresivamente; de este modo, el folículogonadotropinas foliculoestimulante y luteinizante. En primitivo se transforma en secundario y finalmente enesta inhibición participan, por otra vía, las propias terciario y al mismo tiempo se aproxima a la superficiegonadotropinas, por lo que la acción luteinizante y la del ovario. El óvulo contenido en el folículo se abrefunción del cuerpo amarillo declinarán hasta llegar por paso al exterior al producirse la ruptura folicular (ovu-disminución progresiva a la deprivación hormonal lación o puesta ovular). Se invoca en este hecho laestrógenos-progesterona, que desencadena el meca- acción conjunta de FSH y LH con la participación denismo complejo de la menstruación y estimula la se- la prostaglandina, colagenasa y plasmina en la puestacreción de hormona foliculoestimulante, que iniciará el ovular. Al producirse la expulsión del óvulo, la mem-crecimiento de los nuevos folículos para el ciclo siguiente brana granulosa se pliega y en el interior de la cavidado consecutivo. folicular tiene lugar una hemorragia. Comienza en este momento la formación del cuerpo amarillo.CICLO OVÁRICO El cuerpo amarillo se convierte en una glándula de La GnRH (gonadotropin releasing hormon o secreción interna típica, productora de progesterona y enfactor de liberación de gonadotropinas) es secretada menor cantidad de estrógenos. Tendrá una actividad fun-en forma intermitente y en un rango crítico. El cambio cional de 8 a 10 días, si el óvulo no es fecundado, y decre-de la frecuencia de la intermitencia influye en la secre- cerá paulatinamente en su secreción hasta desaparecer.ción de FSH y LH a la circulación. La infusión conti- Después se producirá la degeneración grasosa de lasnua de GnRH suspende su liberación. Los análogos de células luteínicas y la proliferación del tejido conjuntivoGnRH pueden ser usados para disminuir la formación con transformación hialina y como resultado se formaráde gonadotropinas cíclicas llegada la madurez sexual. el llamado cuerpo blanco o albicans.En el ovario se producen cambios fundamentales que El ciclo ovárico comprende la maduración de uninician la función germinativa (producción de óvulos) ytodos los cambios fisiológicos que caracterizan el ciclo folículo primordial y la constitución del cuerpo amari-bifásico o normal. Por la estimulación de la hormona llo. Su duración es de 4 semanas y la ovulación marcahipofisaria gonadotropa foliculoestimulante, comenza- su división en 2 períodos: el primero, fase folicular orán a crecer y desarrollarse varios folículos en el estrogénica, de 14 días de duración, y el segundo,ovario, y uno de ellos llegará a la etapa de madurez o posovulatorio o fase luteínica, de 14 días de duraciónfolículo de De Graaf, el cual contiene un óvulo listo en el cliclo de 28 días.14
  35. 35. Fig. 2.11. Ciclo menstrual o genital: hipotálamo-hipófisis, ciclo ovárico, endometrial o uterino. Tomado de FH Netter, op. cit.15
  36. 36. CICLO UTERINO Y MECANISMO cadena el mecanismo complejo de la menstruación.ÍNTIMO DE LA MENSTRUACIÓN Primero se encogen las células endometriales, se pro- ducen progresivamente adelgazamiento endometrial y Simultáneamente con los cambios que ocurren du- autólisis celular, con liberación de prostaglandinas y larante el ciclo ovárico, se producen otros en el útero, consiguiente vasoconstricción arteriolar y disminuciónespecialmente en el endometrio. Este último consta de su calibre que producen focos de isquemia, necrosismicroscópicamente de 2 capas: basal y funcional. y descamación. La pérdida de líquido del estroma aplana La capa basal, constituida por estroma, glándulas y o reduce aún más el endometrio, agrava la estasis san-vasos, está en conexión directa con el miometrio e insi- guínea y provoca el estallido de los senos venosos. Pos-nuada entre los haces musculares, forma los fondos de teriormente, ocurre la vasoconstricción de las arteriassacos glandulares, y sus glándulas son cilíndricas. El espirales en su origen y en el miometrio, la que cesaestroma interglandular está constituido por fibrillas transitoriamente y se produce el sangramiento menstrualconjuntivas dispuestas en mallas estrechas, células que, junto con la descamación endometrial, constituyefusiformes y vasos. En cada menstruación se elimina la pérdida cíclica llamada menstruación. El endometriola capa funcional y no así la basal, que por estímulo secretor puede alimentar al cigoto temprano en la eta-estrogénico prolifera para reconstruir la capa funcio- pa de mórula desde 2 a 3 días después de la fecunda-nal, que es donde se realizan las modificaciones perió- ción. Éste crece en este ambiente durante unos 6 díasdicas que caracterizan el ciclo (fig. 2.11). por un procedimiento simple de difusión y luego co- La capa funcional crece rápidamente al iniciarse mienza la placentación e implantación en el endometriola secreción estrogénica en el ovario. Los niveles cir- aprovechando la rica vascularización periglandular.culantes de estradiol producen la cicatrización de la HORMONAS CORTICOSUPRARRENALESsuperficie cruenta que quedó después de la descama-ción endometrial, y llega a exceder después en 3 ó 5 ve- Al analizar y explicar los fenómenos del ciclo sexualces el espesor de la capa basal, tiene un estroma más en la mujer, hay que tener en cuenta la glándulaesponjoso y sus glándulas, de dirección vertical, se van suprarrenal y sus secreciones, no sólo en lo referente ahaciendo más altas, muestran abundantes mitosis en sus hormonas específicas de destino metabólico y susu epitelio con núcleos oscuros y proliferan el estroma participación en las reacciones de estrés (alarma yy los vasos. adaptación), sino también en la elaboración de hormo- El crecimiento del estroma se retrasa en relación nas sexuales que refuerzan la función generativa y quecon el de las glándulas y los vasos, por lo que las glán- está asignada a la zona sexual o zona X (fuchinófila).dulas comienzan a plegarse y adquieren una disposi- Es probable que la principal acción de estas hor-ción en encaje y los vasos una disposición en espiral. monas se produzca en el embarazo como protectora oEl estroma crece como 1, las glándulas como 2 y los sustitutiva a veces de la función lútea. La LH hipofisariavasos como 3. Esta etapa, que dura 14 días, coincide ejerce el control sobre esta zona suprarrenal.con la etapa del crecimiento del folículo ovárico y HORMONAS DEL OVARIOse denomina fase de proliferación o estrogénica. Al producirse la ovulación en el endometrio se Los estrógenos, la progesterona, los andrógenos,inician transformaciones secretoras, las glándulas se la relaxina, los sexágenos y la inhibina son las hormo-dilatan por el producto de su secreción y se hacen tor- nas del ovario conocidas hasta el momento. Nos refe-tuosas, el estroma es más laxo y edematoso, en los riremos a la funciones de los estrógenos y de lanúcleos cesan las mitosis y las glándulas se pliegan aún progesterona como principales productos de la secre-más; aparecen vacuolas en sus células, los núcleos se ción ovárica.hacen basales y presentan aspecto de seudoestrati-ficación del epitelio glandular. En esta fase de secre- 1. Estrógenos (funciones):ción o progesterónica se nota la presencia de glucógeno a) Estimulan el crecimiento del aparato genital fe- menino en todas sus partes.y grasas en las glándulas y se sintetizan prostaglandinas b) Estimulan el crecimiento de la glándulaen el endometrio. mamaria, en especial el desarrollo de los con- Si no ocurre la fecundación y la implantación del ductos galactóforos.huevo en el endometrio, que por el estímulo de la c) Inhiben la línea de crecimiento óseo lineal y ace-gonadotropina coriónica mantendría el cuerpo amarillo leran el cierre epifisario.cíclico y lo transformaría en gravídico, se producirá al d) Producen la retención moderada de cloruro definal de este ciclo la deprivación hormonal que desen- sodio y agua.16
  37. 37. e) Son responsables del depósito de grasa en las CICLO VAGINAL caderas y los glúteos, y determinan el “contor- no femenino”. El estímulo estrogénico activa el crecimiento, la f) Ayudan al crecimiento del vello axilar y pubiano. maduración y la descamación del epitelio vaginal y g) Ejercen acción estimulante o supresora del exocervical, por lo que durante la fase proliferativa hipotálamo y la liberación de hormonas gona- aumentan progresivamente la descamación epitelial, la dotrópicas, según se encuentren en pequeñas o acidez vaginal, la cantidad de células maduras de la grandes cantidades en el organismo. capa superficial y el grosor del epitelio. Esto se eviden- h) Mantienen la acidez del medio vaginal. cia por el estudio cíclico del contenido vaginal y puede i) Favorecen la producción y la filancia del moco representarse por las llamadas curvas de cornificación cervical. o de tanto por ciento de células superficiales, cario- j) Aumentan la sensibilidad del ovario a la acción picnóticas y por el índice acidófilo. de la LH. Cuando se realiza el estudio del contenido vaginal 2. Progesterona (funciones): en la primera fase del ciclo, las células se ven disper- sas y aisladas, el número de leucocitos es reducido y el a) Actúa sobre los tejidos y los órganos previa- extendido vaginal “limpio”. En la segunda fase del ci- mente influidos en su crecimiento por los clo, las células desprendidas se agrupan y constituyen estrógenos. verdaderos grumos, adoptan formas especiales, plega- b) Sobre la vagina: disminuye el número de célu- das o en forma de barquitos, disminuye algo la desca- las superficiales y las agrupa. mación, aumentan los leucocitos y predominan las c) Sobre el endocérvix: inhibe la acción estro- células de tipo intermedio; el extendido se ve “sucio”, génica, por lo cual el moco se hace más denso sobre todo en la fase premenstrual y disminuyen el ín- o compacto. dice cariopicnótico y el acidófilo. d) Sobre el endometrio: estimula la diferenciación de las células del estroma y es responsable de RESPUESTA SEXUAL HUMANA la tortuosidad de las glándulas. Favorece la acu- La respuesta sexual humana normal es la satisfac- mulación de glucógeno en las células y luces ción mutua del hombre y la mujer: cuando existe una glandulares; es responsable de la fase secretora buena adecuación sexual. del endometrio. Induce la formación de la de- La respuesta sexual humana anormal es el infortu- cidua en el embarazo. nio de la pareja inadaptada debido a una mala adecua- e) Sobre el miometrio: se opone a la hipercon- ción sexual. tractilidad provocada por los estrógenos; tiene En todas las edades y en todo el mundo, las actitudes acción relajante de la musculatura uterina. frente al sexo se han modificado como consecuencia f) Sobre el ovario: modifica su función al inhibir la de los cambios estructurales, sociales y culturales. ovulación y restringir el desarrollo folicular. Existen factores determinantes en la respuesta g) Sobre las mamas: favorece el desarrollo alveolar sexual humana heterosexual, como son: al actuar sobre los acinis glandulares. h) Por su acción termorreguladora, es responsa- 1. Estructuras genitales normales o por lo menos ade- ble de la elevación de la temperatura de 0,8 a 1 °C cuadas. después de la ovulación y al inicio del embarazo. 2. Estimulación hormonal suficiente de los genitales. 3. Integridad funcional de las regiones del SNC queCICLO CERVICAL intervienen. 4. Ambiente psicológico que conduzca a la respuesta Los cambios que ocurren en el endocérvix son pa- sexual.ralelos a los cambios de las características del mococervical, el que es más abundante, fluido y filante (6 a Toda respuesta sexual adecuada necesita de un10 cm) a medida que avanza la fase proliferativa, y si ambiente propicio y de una preparación psicológica, ylo extendemos en una lámina y lo dejamos secar, cris- no depende por completo de la función endocrina.taliza en forma de hojas de helecho, todo lo cual ocurrea expensas del influjo de los estrógenos. En la segunda CICLO DE LA RESPUESTA SEXUALfase del ciclo disminuye rápidamente la filancia, la flui- Existe un ciclo en la respuesta sexual humana ca-dez, la cristalización y la penetrabilidad del moco cervi- racterizado por:cal, al inhibir la progesterona la acción de los estrógenossobre dicho moco. 1. Fase de excitación o de estímulo. 17

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