Patologie gastrointestinali e contraccezione

PATOLOGIE GASTROINTESTINALI: COME SCEGLIERE IL
CONTRACCETTIVO APPROPRIATO

Alessandra Graziottin
Direttore del Centro di Ginecologia e Sessuologia Medica
dell'Ospedale San Raffaele Resnati di Milano

Tratto da gynevra.it – Tutti i diritti riservati
© 2011 Think2it - Gynevra.it

• Sindrome dell’intestino irritabile
• Colite ulcerosa
• Malattia di Crohn
• Sessualità nelle patologie infiammatorie croniche intestinali
• Il ruolo del ginecologo
• Contraccezione nelle patologie infiammatorie croniche intestinali
• I vantaggi della via transdermica


Sindrome dell’intestino irritabile


Non sono ancora chiare le cause di
Cos'è? questa disfunzione, ma sono in gioco
diversi meccanismi che dipendono dai
La sindrome dell'intestino irritabile è il rapporti tra cervello e intestino.
disordine più frequente dell'apparato
L'intestino reagisce in maniera esagerata
digerente.
di fronte alle emozioni, ai traumi, allo
stress, ma anche di fronte a stimoli
È un disordine della funzione intestinale
ordinari, per esempio il pasto.
caratterizzato da:
●andamento persistente o ricorrente L’effetto di questa risposta si traduce in
●dolore o fastidio addominale e gonfiore, con movimenti disordinati o in un’alterata
sensibilità intestinale.
irregolarità nella defecazione (diarrea e
stitichezza).
Nonostante i sintomi molto fastidiosi, il
disturbo non influenza la prognosi
relativamente alla sopravvivenza.
(UNIGASTRO, 2011) (Irritable bowel syndrome. The National Digestive
Diseases Information Clearinghouse).



Dati epidemiologici

La sindrome dell'intestino irritabile è una condizione estremamente diffusa, soprattutto
nei paesi sviluppati: ne sarebbe affetto il 15% della popolazione.

La maggior parte delle persone affette dal disturbo:

●È giovane: nel 50% dei casi il disturbo esordisce in genere prima dei 35 anni.
●È di sesso femminile: le donne che presentano il disturbo sono il doppio degli uomini.
●Presenta casi di sindrome dell'intestino irritabile in famiglia.

(UNIGASTRO, 2011) (Irritable bowel syndrome. The National Digestive Diseases Information Clearinghouse).


La popolazione femminile in età fertile
al 31 dicembre 2008
Età Popolazione femminile
Sono 14.000.000 le donne in età fertile
residenti in Italia. 15/19 1.447.857

20/24 1.531.286
Quante sono coloro che potrebbero
essere interessate da questo disturbo? 25/29 1.772.248

30/34 2.165.816
Sindrome dell’intestino irritabile: circa
2.100.000 35/39 2.392.744

40/44 2.468.242

45/49 2.226.398

TOTALE 14.004.591

Il colloquio con la paziente dovrebbe includere
domande che indaghino la presenza di sintomi
gastrointestinali che possono suggerire la
presenza di sindrome dell’intestino irritabile. (Istat, 2009)



Sintomi
I sintomi sono variabili e si presentano diversamente associati tra loro.

Quelli più frequenti sono:
●dolore o fastidio alla pancia In alcuni casi i sintomi sono lievi
e occasionali, di conseguenza
●senso di gonfiore
quasi la metà dei pazienti non
●abbondante emissione di gas (flatulenza) sente la necessità di rivolgersi al
●diarrea o stitichezza (talvolta alternate tra loro) medico.
●presenza di muco nelle feci
In altri casi, possono interferire
Spesso si trovano associati a: con il lavoro, i rapporti familiari
•cattiva digestione e sociali peggiorando la qualità
•mal di testa della vita.
•mal di schiena
•disturbi ginecologici
•problemi nervosi (ansia, depressione o ipocondria).

(UNIGASTRO, 2011) (Irritable bowel syndrome. The National Digestive Diseases Information Clearinghouse).


Psiche e pancia
La lettura psicosomatica della sindrome
dell’intestino irritabile come equivalente somatico di
un’istanza psicologica tipo lo stress o l’ansia si sta via
via spostando verso una lettura più biologicamente
orientata.

Parallelamente, ci sono evidenze scientifiche a
supporto di un legame più stretto tra emozioni
negative, come depressione ed ansia, e stati
infiammatori del sistema gastrointestinale, che si
esprimono attraverso l’iperattivazione del sistema di
rilascio della corticotropina.

(UNIGASTRO, 2011) (Irritable bowel syndrome. The National Digestive Diseases
Information Clearinghouse).


Fisiopatologia – Ruolo dei fattori biologici

Negli ultimi anni, importanti sforzi sono stati compiuti dai ricercatori di tutto il mondo
per comprendere meglio la genesi dei sintomi e la fisiopatologia di questa sindrome.

Studi recenti hanno permesso di identificare diversi meccanismi cellulari e molecolari
alla base di questa sindrome:

• polimorfismi genetici
• alterazioni dei neurotrasmettitori gastrointestinali
• alterazioni della flora batterica intestinale
• alterazioni della permeabilità intestinale
• alterazioni e del sistema immunitario di mucosa

(Barbara et, 2009;58:1571-5)


Fisiopatologia – possibile ruolo dei mastociti

•Le cellule immunitarie, ed in particolare i mastociti, sono presenti in maggior numero
soprattutto nei pazienti di sesso femminile rispetto ai soggetti sani.

•Tali cellule sono inoltre maggiormente attivate e situate a stretto contatto con le
terminazioni nervose intestinali.

•Questo stretto rapporto spaziale fa sì che le sostanze biologiche rilasciate dai mastociti
comunichino più facilmente con le fibre nervose della mucosa intestinale, causando
alterazioni dell’evacuazione e dolore addominale.

•E’ stata dimostrata, inoltre, una chiara correlazione fra il numero dei mastociti vicini
alle fibre nervose ed il dolore addominale riferito dai pazienti.

•Le cause di questa lieve attivazione immunitaria della mucosa possono essere
molteplici. Ad esempio, pregressi episodi di gastroenterite infettiva, alterazioni degli
ormoni sessuali, allergie o intolleranze alimentari talvolta misconosciute.
(Barbara et al., Gastroenterology 2004;126:693-702)

L’ipnosi, se condotta da personale
Trattamento esperto, può essere molto efficace
per controllare il dolore e il gonfiore
Eliminare i cibi cui la paziente sia allergica o
addominale.
intollerante è il primo passo ineludibile.

Cardini del trattamento sono la dieta e i
farmaci, ma non va dimenticato che, poiché
molte situazioni stressanti svolgono un ruolo
favorente sui disturbi, è importante imparare
a fronteggiare lo stress attraverso esercizi di
rilassamento, yoga, massaggi, tecniche di
meditazione o ipnosi.

Diseases Information Clearinghouse).



Trattamento
I farmaci più spesso utilizzati sono:
•gli antispastici (in caso di dolore)
•i lassativi leggeri nelle forme ostinate di stitichezza e gli antidiarroici
(loperamide) in caso di diarrea prevalente e fastidiosa.

Inoltre, vengono prescritti frequentemente alcuni farmaci
antidepressivi utili soprattutto nelle forme caratterizzate da diarrea e
dolore.

Attenzione ai rimedi “fai da te”
•Alcuni cibi possono peggiorare la sintomatologia: grassi
e fritture, latte e derivati, cioccolato, caffè, alcool, bevande gassate ed
alcuni dolcificanti (sorbitolo e mannitolo).
•Lassativi o antidiarroici disponibili in farmacia come farmaci da
banco possono essere assunti solo dopo il parere del medico.
•Consultare uno psicologo può aiutare ad affrontare diversamente
eventi stressanti della vita.
(UNIGASTRO, 2006)


La sintomatologia che caratterizza la sindrome dell’intestino
irritabile può interferire con il corretto assorbimento degli ormoni
steroidei assunti per bocca e contenuti nei contraccettivi ormonali
a causa di due diversi meccanismi potenziali:

●La variabilità del tempo di transito intestinale, in modo
particolare nel caso in cui è la diarrea a prevalere.
●Un livello di infiammazione variabile della mucosa intestinale.

A questo si aggiunge l’automedicazione con lassativi che potrebbe
indurre all’abuso incontrollato, ponendo la donna di fronte al
rischio acuito di inefficacia contraccettiva.

(UNIGASTRO, 2006)


Per garantire la maggiore sicurezza contraccettiva a questa popolazione di pazienti
occorre prendere in considerazione una via di somministrazione alternativa a quella
orale.

Le difficoltà a carico della sfera sessuale, legate alla sintomatologia del disturbo,
rendono meno valida una scelta verso una via di somministrazione vaginale, rispetto alla
via transdermica che vede la funzione sessuale migliorare.

Il passaggio diretto degli ormoni attraverso la pelle risulta essere:

1. più pratico con sicuri effetti positivi sulla compliance delle pazienti

2. più efficace sul piano contraccettivo perché non risente degli effetti di queste
patologie a carico dell'apparato gastroenterico

3. meno invasivo rispetto alla funzione sessuale


Malattia di Crohn


Malattia di Crohn
Le cause sono ancora sconosciute,
Cos'è ? ma si ritiene che a determinare
l’infiammazione concorrano:
La malattia di Crohn è caratterizzata da una una predisposizione genetica
grave infiammazione cronica che può colpire una abnorme risposta immunitaria
qualunque tratto dell'apparato digestivo nei confronti di alcuni antigeni
(dalla bocca all'ano). Più frequentemente si normalmente presenti nel lume
verifica nell'ultima parte dell'intestino intestinale.
tenue e nel colon. La flora batterica residente svolge
un ruolo chiave nello sviluppo delle
La gravità è variabile e dipende spesso dalla lesioni.
(Fiocchi C, 1998)
lunghezza del tratto di intestino colpito dalla
Il fumo è un fattore sicuramente
infiammazione: in ogni caso si tratta di una
correlato ad un rischio aumentato
malattia cronica, caratterizzata da episodi di malattia.
acuti alternati a periodi di remissione con (Cottone M et al, 1997)

una spiccata tendenza alle recidive.

(Pallone F, 1998)


Malattia di Crohn

Dati epidemiologici
La frequenza è in aumento, soprattutto nei Paesi
occidentali dove negli ultimi 25 anni l’incidenza
risulta quasi quadruplicata.

In Italia, si stima attualmente una prevalenza del 5
per mille e in oltre i 2/3 dei casi la diagnosi viene
posta prima dei 35 anni, senza significativa
predilezione per uno dei due sessi. È la causa
organica più frequente del dolore addominale
ricorrente.

Il picco di incidenza della malattia è tra i 14 e i 40
anni.
(Pallone F, 1998)


Malattia di Crohn

Segni e sintomi
La malattia può esordire in modo improvviso simulando un’appendicite
acuta, ma nella maggior parte dei casi si osserva una fase di latenza con:

●dolori addominali ricorrenti
●perdita di peso
●diarrea

A quadro clinico conclamato, i sintomi principali sono:
●diarrea cronica intermittente (con o senza sangue in rapporto alla presenza
o meno di lesioni nel colon/retto)
●dolori addominali in sede periombelicale o in fossa iliaca destra, rettorragia
(se ci sono lesioni nel retto-sigma)
●calo ponderale
●febbricola
●astenia

Tratto(Pallone F, 1998)Tutti i diritti riservati
da gynevra.it –

Malattia di Crohn
Quali sono i campanelli di
Sintomi allarme?
La presenza di fistole perianali e/
Nelle fasi più avanzate, è frequente un quadro o manifestazioni extraintestinali
di malnutrizione e malassorbimento dovuto a: in una paziente con diarrea e
•infiammazione in alcuni tratti chiave dolore addominale recidivante è
dell’intestino tenue (come digiuno o ‘ileo altamente suggestiva di malattia
terminale’) di Crohn.
•interventi chirurgici di resezione intestinale,
necessari nei casi più gravi.

Le manifestazioni extraintestinali della malattia
sono:
●artrite e osteoporosi
●calcoli renali o biliari

(Kane SV et al, 2005)


Malattia di Crohn

Dieta e stili di vita. Strumenti per la paziente
•Dieta e piccole modificazioni dello stile di vita possono essere utili per
fronteggiare una malattia cronica come questa.
•Limitare l'uso di latte e derivati. È possibile comunque assumere yogurt o
latte speciale privato del lattosio o integrare la dieta con 1000 mg di calcio e
600 UI di vitamina D, al dì.
•Quando la malattia interessa l'intestino tenue evitare cibi troppo grassi che,
in quanto non ben assorbiti, potrebbero aggravare la diarrea.
•Anche alcuni tipi di verdura o frutta, oppure i cibi integrali, possono creare
problemi (per esempio, a causa dell'elevato contenuto di fibre vegetali che
non vengono digerite e quindi provocano gonfiore e diarrea).
•Se l'alimentazione è incompleta, assumere integratori a base di vitamine o
minerali (quando la malattia interessa l'ultima parte dell'intestino tenue c’è
un cattivo assorbimento della vitamina B12 che deve essere somministrata
per via intramuscolare).


Malattia di Crohn
La prognosi è variabile,
Terapia così come la risposta ai singoli
farmaci, di conseguenza può
Non esiste la possibilità di guarigione, ma rendersi necessario, in casi di
sono disponibili farmaci efficaci per diminuire particolare gravità, l'intervento
l'infiammazione, ridurre i sintomi, migliorare chirurgico.
la qualità della vita e assicurare una
remissione prolungata. L'asportazione della
parte infiammata è seguita da una
recidiva (a breve distanza di tempo)
Nelle fasi di riacutizzazione della malattia si nel 60-80% dei casi.
ricorre spesso ai cortisonici, che vanno
impiegati per il minor tempo possibile, per il (UNIGASTRO, 2011)

rischio di generare uno stato di "dipendenza"
con seri effetti collaterali.
(Sandborn WJ, 2001).


Malattia di Crohn
Terapia
Farmaci abitualmente impiegati in tutte le fasi
della malattia sono:

●l'acido 5-aminosalicilico (5-ASA)
●farmaci immunosoppressori (azatioprina,
6-mercaptopurina o metotrexato in pazienti
che non rispondono o non tollerano i primi
due)
●alcuni antibiotici come la ciprofloxacina
●i farmaci biologici. Fra questi, gli anticorpi
monoclonali anti Tumor-necrosis factor
(infliximab) sembrano consentire il controllo
di molte forme cliniche severe prima
destinate all’intervento chirurgico.

(Sandborn WJ, 2001)

Malattia di Crohn
Gravidanza
In presenza di malattia di Crohn, diffusa proprio in età
fertile, la gravidanza deve essere programmata e
monitorata.

Il contraccettivo verso cui guidare queste donne è
sicuramente quello con il minore rischio di fallimento
contraccettivo e la minore interferenza possibile con la
malattia. La scelta va effettuata valutando
accuratamente i rischi e i benefici di ciascun metodo.

La fertilità è conservata nelle donne affette da malattia
di Crohn: aborto spontaneo, prematurità o basso peso
alla nascita si verificano frequentemente se la donna è
nella fase attiva della malattia al momento del
concepimento o durante la gravidanza.

(Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare Clinical Guidance. Sexual and Reproductive Health
for Individuals with Inflammatory Bowel Disease Clinical Effectiveness Unit. 2009)
Tratto(Mahadevan U, 2010)i (Moleski SM et al, 2011)
da gynevra.it – Tutti diritti riservati

Malattia di Crohn

Attenzione alle terapie in corso
Alcune terapie rendono necessario un colloquio con la
paziente per discutere la necessità di evitare la
gravidanza a causa dell’effetto teratogeno dei farmaci in
uso.

Un metodo contraccettivo efficace va utilizzato in
particolare:

●nei tre mesi che seguono la terapia con metotrexato

●nei sei mesi che seguono la terapia con infliximab.

(Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare Clinical Guidance. Sexual and Reproductive Health
for Individuals with Inflammatory Bowel Disease Clinical Effectiveness Unit. 2009)

Malattia di Crohn

Prima che il medico identifichi i metodi ormonali come i più adatti a queste
donne è necessario valutare alcuni aspetti specifici.

•I metodi ormonali possono inasprire i sintomi della malattia?
•Che impatto hanno sull’aumento del rischio di tromboembolico, che già si
associa alle patologie croniche intestinali?
•Sono presenti disturbi epatobiliari primari?
•I metodi ormonali possono interagire con la terapia in atto?

Inoltre, in caso di utilizzo di metodi ormonali orali la presenza di diarrea e un
quadro di malassorbimento potrebbero ridurre l’efficacia contraccettiva della
pillola, rendendo consigliabile una via di somministrazione alternativa a quella
orale, come, ad esempio, la via transdermica.

(Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare Clinical Guidance. Sexual and Reproductive Health for Individuals
with Inflammatory Bowel Disease Clinical Effectiveness Unit. 2009)
(van der Woude et al, 2010)

Colite ulcerosa


Colite ulcerosa

Come la malattia di Crohn, la colite ulcerosa è una malattia dall'eziologia
sconosciuta che presenta un decorso cronico-intermittente.

Tra i possibili fattori predisponenti:
• Genetici: non è una malattia contagiosa né ereditaria, ma esiste una
predisposizione genetica.
• Infettivi: alcuni batteri o virus intervengono nel processo di riacutizzazione
della malattia.
• Immunologici: anomalie a livello della regolazione del sistema immunitario
sono state ben descritte nei pazienti. A conferma di questa ipotesi vi è la
risposta positiva alla terapia con farmaci immunosoppressori.
• Flora batterica intestinale: si evidenzia una ridotta tolleranza immunologica
nei confronti della propria flora batterica. Inoltre, molte pazienti presentano
un'alterazione della flora con aumento di batteri potenzialmente patogeni e
una riduzione di batteri "protettivi".

(UNIGASTRO, 2011)

Colite ulcerosa
In base al tipo di lesioni si
Le caratteristiche che distinguono questo distinguono tre sottogruppi:
disturbo dalla malattia di Crohn sono:
● la flogosi limitata alla mucosa dell'intestino distale (retto o retto-sigma)
sinistra (dal retto alla flessura
crasso
splenica)
● la continuità delle lesioni e
totale (dal retto al cieco)
l’interessamento costante del retto
● l’assenza di recidiva post-chirurgica
● il fumo di sigaretta e una pregressa
appendicectomia, che sono fattori protettivi
nei confronti della malattia.
Il numero di casi nuovi ogni anno è 6-8 su
100.000 abitanti, con una prevalenza in Italia
pari a 60-70 su 100.000 abitanti.

Il disturbo interessa ugualmente entrambi i
sessi. L'età media di insorgenza è 30 anni, ma la
patologia si può contrarre a tutte le età. Diseases Information Clearinghouse) (Piche T et al, 2009)


Colite ulcerosa
Nelle fasi acute si osservano ulcerazioni Le manifestazioni extraintestinali
della mucosa del colon senza nessun tipiche sono:
ispessimento della parete o alterazione cutanee
della membrana sierosa. ossee
articolari
Il sanguinamento rettale è il sintomo più
caratteristico delle lesioni, ma ad esso si
associano anche:

●diarrea (frequenti emissioni di feci liquide,
miste a muco, pus e sangue)
●dolore addominale concentrato nelle ore notturne
e che spesso non recede dopo l'evacuazione
●tenesmo rettale (tensione rettale non
risolta dall'emissione di feci)
●febbre
●calo ponderale (che si osserva nel 40% dei casi)
●ipoalbuminemia

(UNIGASTRO, 2011)
(Irritable bowel syndrome. The National Digestive Diseases Information Clearinghouse)
(Piche T et al, 2009)

Colite ulcerosa

Terapia
L'obiettivo della terapia è ridurre l'infiammazione che scatena i segni e i sintomi.
L'approccio può essere sia chirurgico sia farmacologico.

Sono disponibili diverse classi di farmaci che possono portare alla remissione dei
sintomi, migliorare la qualità della vita e assicurare una remissione prolungata.

Come nella malattia di Crohn, nelle fasi di riacutizzazione della malattia si ricorre
spesso ai corticosteroidi che funzionano nel ridurre lo stato infiammatorio.

A causa dei pesanti effetti collaterali e del rischio di dipendenza non sono
indicati per terapie prolungate. Spesso, tuttavia, allo scopo di indurre una
remissione della malattia, sono dati in associazione con farmaci
immunosoppressori che servono a mantenere lo stato di remissione.

(UNIGASTRO, 2011) (Irritable bowel syndrome. The National Digestive Diseases Information Clearinghouse)


Colite ulcerosa

Terapia
Farmaci abitualmente impiegati in tutte le fasi della malattia sono:
•Farmaci immunosoppressori (azatioprina, 6-mercaptopurina o metotrexato in
pazienti che non rispondono o non tollerano i primi due). Il loro effetto non è
tanto quello di ridurre l'infiammazione, quanto quello di modulare la risposta
del sistema immunitario.
•Salicilati. Ad esempio, la salazopirina, un'associazione tra un sulfamidico e
l'acido 5-aminosalicilico (5-ASA), e i preparati contenenti il 5-ASA. Si tratta di
una terapia di mantenimento atta a prevenire l'insorgenza di una nuova
recidiva.
•Ciclosporina. Farmaco molto potente con importanti effetti collaterali
utilizzato in pazienti che non rispondono ad altri farmaci. Può essere utilizzato
per ritardare l'intervento chirurgico.
•Farmaci biologici. Fra questi, gli anticorpi monoclonali anti Tumor-necrosis
factor (infliximab) sembrano consentire il controllo di molte forme cliniche
severe prima destinate all’intervento chirurgico.
Tratto(UNIGASTRO, 2011) (Irritable bowel
da gynevra.it – Tutti i diritti riservati syndrome. The National Digestive Diseases Information Clearinghouse) (Piche T et al, 2009)

Colite ulcerosa
Poiché la prognosi è molto variabile,
Terapia come pure la risposta ai singoli
farmaci, può anche rendersi
La chirurgia si rende necessaria:
necessario, in casi di particolare
•nelle forme severe che non rispondono ad un gravità, l'intervento chirurgico.
Seppure si tratta di un intervento
trattamento intensivo farmacologico
invasivo, a differenza della malattia
•nelle forme croniche e invalidanti, resistenti di Crohn, presenta un tasso di
al trattamento medico recidiva molto basso.

•nelle forme che presentano dipendenza
da steroidi (con effetti indesiderati importanti)
•nei casi di displasia confermata, emorragia,
perforazione, megacolon tossico, colite severa
(UNIGASTRO, 2011) (Irritable bowel syndrome. The National Digestive Diseases
Information Clearinghouse)


Colite ulcerosa

Gravidanza
Come accade per la malattia di Crohn, la gravidanza ha
un esito generalmente favorevole, ma deve essere
programmata nelle fasi di remissione della malattia.

Nelle fasi acute del disturbo, il contraccettivo verso cui
guidare queste donne è sicuramente quello con il
minore rischio di fallimento contraccettivo e la minore
interferenza possibile con la malattia. In ogni caso la
scelta deve essere fatta valutando accuratamente il
rapporto tra rischi e benefici.

(Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare Clinical Guidance. Sexual and Reproductive
Health for Individuals with Inflammatory Bowel Disease Clinical Effectiveness Unit. 2009)
(Mahadevan U, 2010) (Moleski SM et al, 2011)


Colite ulcerosa

Contraccezione
La terapia della colite ulcerosa prevede talvolta
l’assunzione di farmaci dagli effetti teratogeni. In
questi casi è necessario l'utilizzo concomitante di un
metodo contraccettivo efficace.

In particolare:

●nei tre mesi che seguono la terapia con metotrexato

●nei sei mesi che seguono la terapia con infliximab.

(Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare Clinical Guidance. Sexual and Reproductive
Health for Individuals with Inflammatory Bowel Disease Clinical Effectiveness Unit. 2009)


Colite ulcerosa

Prima che il medico identifichi i metodi ormonali come i più adatti a queste
donne è necessario valutare alcuni aspetti specifici.

•I metodi ormonali possono inasprire i sintomi della malattia?
•Che impatto hanno sull’aumento del rischio di tromboembolico, che già si
associa alle patologie croniche intestinali?
•Sono presenti disturbi epatobiliari primari?
•I metodi ormonali possono interagire con la terapia in atto?

Inoltre, in caso di utilizzo di metodi ormonali orali la presenza di diarrea e un
quadro di malassorbimento potrebbero ridurre l’efficacia contraccettiva della
pillola, rendendo consigliabile una via di somministrazione alternativa a quella
orale, come, ad esempio, la via transdermica.

(van der Woude et al, 2010)

Sessualità nelle patologie infiammatorie
croniche intestinali


Sessualità

In presenza di colite ulcerosa o
malattia di Crohn sono
diversi gli aspetti che possono interferire
con lo sviluppo di una sessualità serena.

I disturbi più frequenti che riguardano
Il 60% delle pazienti con malattia di
la sfera sessuale sono:
Crohn riporta come causa del calo
●un calo del desiderio sessuale
del desiderio e della conseguente
●un imbarazzo nel vivere la sessualità astinenza dall’attività sessuale la
presenza di dolore durante il
Tra le principali cause del calo del desiderio: rapporto sessuale (dispareunia).
●il dolore durante il rapporto (dispareunia)
●il dolore addominale
●la diarrea
●lo stato depressivo
●la paura di incontinenza fecale durante
il rapporto

(Crohn & Colitis Foundation of America) (Moleski SM et al, 2011)t

Sessualità

Ad esempio: Oltre al dolore fisico e
●La formazione di fistole (che in alcune all’affaticamento dovuti alla
donne possono anche localizzarsi nella zona malattia, alcune persone convivono
retto-vaginale) può compromettere la funzione con una scarsa immagine del
sessuale. proprio corpo.
●Il danneggiamento dei nervi pelvici nella
donna può diminuire la sensibilità del clitoride.
●La rimozione chirurgica del retto, con
possibile riposizionamento dei vari organi
(l’utero può spostarsi all’indietro, le ovaie verso
il bacino) può causare la dispareunia (dolore
durante il rapporto).
●I rapporti anali possono aggravare le
eventuali lacerazioni o altre malattie
sviluppatesi nell’area anale.


Sessualità

Nei casi in cui esistono problemi della funzione sessuale il
ginecologo può diventare un punto di riferimento per la
paziente, per gettare le basi di un nuovo e migliore rapporto con
la sessualità.

Inoltre, il suo ruolo diventa fondamentale nell'affiancare queste
donne anche nella scelta di un metodo contraccettivo che sia
efficace:

●nel garantire la massima sicurezza contraccettiva possibile

●nel favorire una vita sessuale più serena, libera dall’ansia di
una gravidanza non desiderata


Sessualità

Strumenti per una sessualità migliore. Decalogo per la paziente

1. Lavorare sull'accettazione della totalità dell'immagine, compresa la
malattia.
2. Comunicare questa immagine agli altri, discutendo degli aspetti della
malattia che contribuiscono ad acuire il disagio nel vivere una sessualità
serena.
3. Parlare liberamente all'interno della coppia della malattia, dei sintomi e
delle esperienze e delle ricadute sulla sessualità.
4. Educare se stessi e il partner a ‘tenere lontana’ la malattia dalle relazioni
intime.
5. Di fronte ad una difficoltà nell’iniziare o mantenere una relazione intima, è
utile confrontarsi con persone che hanno lo stesso disturbo, rivolgendosi,
ad esempio, alle associazioni di pazienti o ai forum di discussione online.


Sessualità

Per una sessualità migliore. Decalogo per la paziente

6. Nelle fasi acute della malattia cercare di concentrare l’attenzione su
componenti del rapporto di coppia che non siano necessariamente la
sessualità.
7. Di fronte a problemi della funzione sessuale, parlarne di propria iniziativa
con il proprio medico.
8. Se ci sono preoccupazioni sugli esiti della chirurgia sulla funzione sessuale
è opportuno parlarne con il chirurgo.
9. Se il confronto con il gastroenterologo o con il chirurgo su questi temi può
essere fonte di disagio, il medico o il ginecologo potranno essere di
supporto in questo percorso con suggerimenti pratici.
10. Non esitare a consultare uno psicologo che possa supportare
l’elaborazione e l’accettazione della propria immagine corporea.


Il ruolo del ginecologo


La popolazione femminile in età fertile
al 31 dicembre 2008
Sono 14.000.000 le donne in età fertile Età Popolazione femminile

residenti in Italia. 15/19 1.447.857

20/24 1.531.286
Quante sono coloro che potrebbero essere
interessate da questi disturbi? 25/29 1.772.248

30/34 2.165.816
Malattia di Crohn circa 70.000
Colite ulcerosa circa 9.800 35/39 2.392.744

40/44 2.468.242

45/49 2.226.398

TOTALE 14.004.591

(Istat, 2009)


Il ruolo del ginecologo

Tra i compiti del ginecologo vi è sicuramente quello di:
●includere nel colloquio domande specifiche sulla sfera gastrointestinale, per
escludere la presenza di sindrome dell’intestino irritabile o di patologie come la
colite ulcerosa o la malattia di Crohn che presentano sintomi evidenti in grado
di interferire con l'efficacia di alcuni contraccettivi ormonali.

Prendere in carico una paziente per guidarla nella scelta del contraccettivo più
adatto a lei è la migliore garanzia per:
●una migliore aderenza al trattamento terapeutico scelto
●una maggiore efficacia contraccettiva
●una maggiore tutela della salute generale
Arrivare ad una prescrizione che soddisfi la donna e che le garantisca sicurezza
contraccettiva, tutelando la sua salute, significa porre le basi per una relazione
medico-paziente basata sulla fiducia reciproca e la comprensione.

with Inflammatory Bowel Disease Clinical Effectiveness Unit. 2009) (Moleski SM, 2011)

Contraccezione nelle patologie
infiammatorie croniche intestinali


Contraccezione

Gravidanza e contraccezione

Le patologie infiammatorie intestinali si manifestano spesso durante l’età fertile. Inoltre,
al femminile la sintomatologia di questi disturbi si caratterizza secondo specifiche
caratteristiche di genere che interessano la sfera ginecologica.

In particolare anche quando la malattia è correttamente controllata, vi è l’indicazione
clinica per una gravidanza programmata e monitorata.

Va prestata grande attenzione alla scelta di un metodo contraccettivo che sia sicuro ed
efficace.

with Inflammatory Bowel Disease Clinical Effectiveness Unit. 2009) (Moleski SM, 2011)

Contraccezione

Il ginecologo di fronte a patologie
gastrointestinali?
•Valutare il rapporto con la sessualità.

•Monitorare e pianificare accuratamente la
gravidanza (fase remissiva o non attiva della
malattia).

•Scegliere il metodo contraccettivo più
appropriato valutando accuratamente i
rischi e i benefici sulla singola paziente.

•Condividere con la paziente e la coppia
i percorsi clinico-terapeutici intrapresi.

(Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare Clinical
Guidance. Sexual and Reproductive Health for Individuals
with Inflammatory Bowel Disease Clinical Effectiveness Unit.
Tratto 2009) (Moleski SM, 2011) riservati
da gynevra.it – Tutti i diritti

Gravidanza e contraccezione

Livelli di evidenza
Basate su studi clinici randomizzati e controllati

Basate su studi sperimentali e osservazionali solidi

Le evidenze scientifiche sono limitate ma le
indicazioni sono basate sull’opinione di esperti
avvalorate da istituzioni autorevoli

Buone indicazioni cliniche per le quali non esistono
evidenze ma si tratta di best practice basate
sull’esperienza clinica di un gruppo di lavoro
multidisciplinare

Gravidanza

Raccomandazioni per la gravidanza
Le donne con patologie infiammatorie croniche intestinali dovrebbero essere avvertite dell’importanza di pianificare
il concepimento quando la malattia è sotto controllo.

Un’appropriata indicazione per un counseling preconcezionale dovrebbe essere disponibile per donne e uomini
affinché possano ottimizzare la gestione della malattia prima del concepimento.

Resta controversa la scelta del tipo di parto più appropriato (cesareo o vaginale) a seguito di proctocolectomia
restaurativa con ileo-pouch-ano-anastomosi (IPAA). Le donne dovrebbero essere guidate nella loro scelta,
consultandosi con l’ostetrica e lo specialista gastroenterologo che le prendono in cura.

Anche se il partner sta assumendo metotrexato, la gravidanza deve essere prevenuta attraverso l’utilizzo di metodi
contraccettivi efficaci durante il trattamento e nei tre mesi successivi.

Un metodo contraccettivo efficace deve essere utilizzato dalle donne in terapia con infliximab o adalimumab durante
la terapia e, rispettivamente nei 5 e 6 mesi successivi.

Gli operatori sanitari devono controllare il riassunto delle caratteristiche di prodotto per ogni farmaco per valutare
specifiche indicazioni sull’uso durante il concepimento, la gravidanza e l’allattamento. La decisione di interrompere
ogni trattamento richiede la valutazione clinica di un esperto, che possa bilanciare i rischi di interrompere
l’assunzione del farmaco al confronto con i rischi associati a proseguire la terapia.

Gli operatori sanitari devono prendere in considerazione una gravidanza ectopica nella diagnosi differenziale del
dolore addominale e i sintomi gastrointestinale in donne sessualmente attive con che presentano patologie
infiammatorie croniche intestinali.

Tratto withgynevra.it – Bowel iDisease riservati
da Inflammatory Tutti diritti Clinical Effectiveness Unit. 2009)

Contraccezione

Raccomandazioni per la contraccezione
Le donne possono essere informate che non esistono evidenze di un’associazione causale tra l’uso di contraccettivi orali
combinati (COC) e l'insorgenza o esacerbazione della patologia infiammatoria cronica intestinale.

Le donne dovrebbero essere informate che l’efficacia di un contraccettivo orale non sembra essere ridotta quando la
patologia interessa l’intestino crasso, mentre potrebbe essere ridotta nelle donne che presentano malattia di Crohn con
infiammazione dell’intestino tenue e malassorbimento.

Gli operatori sanitari dovrebbero considerare l’impatto di condizioni cliniche correlate alla presenza di patologie
infiammatorie croniche dell’intestino come le patologie tromboemboliche , la colangite sclerosante primitiva e l’osteoporosi e
altre, prima di prescrivere un metodo contraccettivo in queste pazienti.

Le donne che utilizzano contraccettivi ormonali combinati dovrebbero utilizzare una copertura contraccettiva alternativa
durante terapie antibiotiche che durano meno di tre settimane, e utilizzarla per i 7 giorni che seguono l’interruzione della
terapia antibiotica.

Gli operatori sanitari devono controllare se qualcuno dei farmaci a somministrazione rettale e genitale prescritti contengano
prodotti che possono ridurre l’efficacia del profilattico.

Le donne con patologie infiammatorie croniche intestinali dovrebbero interrompere l’utilizzo di COC almeno quattro
settimane prima di ogni intervento chirurgico maggiore e utilizzare metodi contraccettivi alternativi. La comunicazione di
quando ricominciare ad utilizzare COC deve essere data alla singola paziente.

La sterilizzazione tramite laparoscopia è un metodo contraccettivo inappropriato per le donne con malattia infiammatoria
cronica intestinale che hanno avuto precedenti interventi di chirurgia pelvica o addominale.

Le donne con patologie infiammatorie intestinali che prendono in considerazione la sterilizzazione, così come i loro partner,
devono essere opportunamente informati circa i metodi contraccettivi di lunga durata reversibili (LARC) o vasectomia.

Tratto withgynevra.it – Bowel iDisease riservati
da Inflammatory Tutti diritti Clinical Effectiveness Unit. 2009)

Contraccezione ormonale

Nel caso in cui si scelga un metodo ormonale chiedersi se:
Ci può essere un aggravamento della malattia?
Nota. Un ampio studio di coorte prospettico e vari studi caso-controllo hanno mostrato che i contraccettivi ormonali non
influiscono sull’attività delle patologie gastrointestinali.

Che impatto c’è sul rischio tromboembolico?
Nota. La presenza di colite ulcerosa o malattia di Crohn, seppure in modo non troppo significativo, incide sul rischio
tromboembolico. In queste pazienti l’uso di contraccettivi ormonali, unito ad altri fattori di rischio come il fumo di
sigaretta, aumenta il rischio di eventi tromboembolici. L’uso di contraccettivi ormonali e il rischio tromboembolico vanno
valutati in modo specifico nella singola paziente. In tutti i casi in cui si sono già verificati eventi tromboembolici associati a
queste patologie o sono presenti altri fattori di rischio (ad esempio, il fumo) non possono essere usati i metodi ormonali
combinati, ma occorre valutare l’uso della pillola a base di solo progestinico.

Sono presenti disturbi epatobiliari primari?
Nota. Nelle donne che sviluppano disturbi epatobiliari primari associati a queste patologie non possono essere utilizzati i
metodi ormonali.

I metodi ormonali possono interferire con la terapia in atto?
Nota. Non si evidenziano specifiche interazioni tra estrogeni e progesterone e i principali farmaci antinfiammatori o
biologici utilizzati nel trattamento delle patologie infiammatorie intestinali croniche.
Sebbene, i livelli di concentrazione plasmatica della ciclosporina potrebbero essere innalzati dall’uso di ormoni steroidei.
Di conseguenza, potrebbero rivelarsi appropriati sia una valutazione più frequente della funzione renale sia un attento
monitoraggio degli effetti collaterali della ciclosporina. Anche brevi terapia con antibiotici ad ampio spettro potrebbero
ridurre l’efficacia dei contraccettivi orali combinati.
with Inflammatory Bowel Disease Clinical Effectiveness Unit. 2009) (Moleski SM, 2011) (var de Woude, 2010) © 2011 Think2it - Gynevra.it


Relativamente alla colite ulcerosa due studi di
farmacocinetica hanno confrontato la concentrazione
plasmatica di ormoni dopo l’assunzione di contraccettivi
orali combinati in pazienti con infiammazione localizzata
all'intestino crasso e in pazienti sane non sono state
riscontrate differenze significative. Tuttavia, in caso di
dosaggi ormonali più bassi (come quelli in uso oggi) e in
pazienti con infiammazione localizzata all'intestino tenue
(come nell'80% delle pazienti con diagnosi di malattia di
Crohn) la quantità di ormoni assorbita potrebbe non essere
sufficiente a garantire l'inibizione dell'ovulazione.

Quindi, poiché gli ormoni steroidei contenuti nella pillola
sono principalmente assorbiti a livello dell’intestino
tenue, la loro efficacia contraccettiva dipende dalla
capacità di assorbimento di questa porzione di intestino.

with Inflammatory Bowel Disease Clinical Effectiveness Unit. 2009) (van der Woude, 2010) (Zapata et al, 2010)


Non è da escludere che possa verificarsi una riduzione
dell’efficacia contraccettiva della pillola in pazienti con
malattie infiammatorie intestinali che presentano:

● infiammazioni o ulcere nell’intestino tenue
● transito intestinale accelerato, vomito/diarrea
● resezione intestinale o interventi di by pass che
riducono la superficie di assorbimento

L’efficacia del metodo ormonale non orale non è
influenzata dalla malattia, dunque, per garantire la
maggiore sicurezza contraccettiva a questa
popolazione di pazienti occorre prendere in
considerazione una via di somministrazione
alternativa a quella orale.
(Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare Clinical Guidance. Sexual and Reproductive Health for
Individuals with Inflammatory Bowel Disease Clinical Effectiveness Unit. 2009) (van der Woude, 2010)
(Zapata et al, 2010) (Weisberg, 2010)



Le difficoltà a carico della sfera sessuale, legate ai sintomi di queste patologie,
rendono meno praticabile la via di somministrazione vaginale rispetto alla via
transdermica.

Il passaggio diretto degli ormoni attraverso la pelle risulta essere:

• più pratico con sicuri effetti positivi sulla compliance delle pazienti

2. più efficace sul piano contraccettivo perché non risente degli effetti di queste
patologie a carico dell'apparato gastroenterico

3. meno invasivo rispetto alla funzione sessuale


I vantaggi della via transdermica


Assorbimento e metabolismo degli ormoni

Frequenti episodi di diarrea e una
È compito del ginecologo garantire alla infiammazione a livello dell’intestino
donna una maggiore efficacia tenue possono compromettere
contraccettiva e una migliore consistenza l'assorbimento e il metabolismo
d’uso. degli ormoni steroidei assunti per
bocca.
Di fronte a quadri clinici che possono
pregiudicare o diminuire la capacità di
assorbire e metabolizzare farmaci a livello
gastrointestinale, il medico dovrebbe
raccomandare contraccettivi ormonali che
prevedano una via di somministrazione
diversa da quella orale, come, ad esempio,
la via transdermica.


La via transdermica degli ormoni

Garantisce maggiore sicurezza contraccettiva, maggiore
benessere emotivo, migliore tutela della salute della donna
Rispetto alla somministrazione orale e vaginale, gli evidenti vantaggi della via
transdermica sono:
●un assorbimento efficace degli ormoni attraverso la pelle
●un minor lavoro per il fegato
●un dosaggio ormonale costante e ottimale
●una migliore compliance che favorisce una maggiore efficacia d’uso
●una migliore funzionalità sessuale



Il cerotto contraccettivo salta la via Grazie alla somministrazione per via
transdermica, cioè al passaggio
digestiva diretto cerotto-pelle-sangue, gli
ormoni vengono assorbiti senza
L'efficacia contraccettiva non è ridotta da risentire dell'influenza negativa dei
eventuali episodi di diarrea, che possono impedire fattori che entrano in gioco a livello
un adeguato assorbimento degli ormoni da parte dell’intestino tenue in caso di
dell'intestino (Abrams et al, 2001) patologie infiammatorie croniche.

Grazie alla somministrazione degli ormoni
attraverso la pelle, il cerotto supera i problemi di
variabilità dell’assorbimento intestinale legati
all'accelerato tempo di transito e
all’infiammazione dell'intestino tenue che invece
interferiscono con l'assorbimento degli ormoni
contenuti nella pillola.

(Milanes-Skopp et al, 2009 – Burkman, 2007)



I principi attivi del cerotto
La somministrazione per via transdermica evita
contraccettivo 'saltano‘ il primo
picchi/valli di concentrazione plasmatica.
passaggio attraverso il fegato uno
Le fluttuazioni ormonali giornaliere tipiche della
dei più grandi organi deputati al
pillola, possono mettere a rischio l’efficacia della
metabolismo di farmaci,
pillola nell'inibizione dell’asse ipotalamo-ipofisi
impegnandolo di meno.
-ovaio. Con conseguente riduzione della sua
efficacia contraccettiva.

Il cerotto contraccettivo assicura concentrazioni
plasmatiche costanti e ottimali.

Il cerotto contraccettivo salta il primo passaggio epatico
Grazie alla somministrazione per via transdermica, cioè al
passaggio diretto cerotto-pelle-sangue, gli ormoni saltano
il primo passaggio attraverso il fegato.

Gli ormoni che vengono assorbiti attraverso la pelle
raggiungono direttamente i siti di azione.

(Abrams et al, 2001 - Graziottin, 2008 - Milanes-Skopp et al, 2009)

Il cerotto: migliora la funzionalità sessuale

Miglioramento statisticamente significativo con il cerotto contraccettivo vs
l’anello vaginale
I punteggi totali relativi alla
CEROTTO funzionalità sessuale
peggiorano
significativamente nelle
donne che hanno usato
l’anello vaginale, rispetto a
quelle che hanno usato il
cerotto.

L’anello vaginale è stato
associato ad un significativo
peggioramento
dei punteggi relativi ad
eccitazione sessuale,
lubrificazione e dolore (già
Variazione dei punteggi FSFI* in donne che hanno usato il cerotto contraccettivo di per sé presente nella
(n = 250) o l’anello contraccettivo (n = 249) per 3 mesi rispetto al basale.
*FSFI: indice di funzionalità sessuale femminile rilevato con questionario specifico
sessualità di queste
validato. pazienti).
(Gracia, 2010)

Il cerotto: migliora la funzionalità sessuale

Miglioramento statisticamente significativo con il cerotto contraccettivo vs
l’anello vaginale
Tra le donne con partner
CEROTTO fisso i punteggi della
funzionalità sessuale sono
diminuiti per coloro che
hanno usato l’anello
contraccettivo, rispetto a
quelle che hanno usato il
cerotto.
I domini più coinvolti
riguardano l’eccitazione
sessuale, la lubrificazione,
l’orgasmo e il dolore (già
di per sé presente nella
sessualità di queste
Variazione dei punteggi FSFI in donne con partner fisso, che hanno usato il cerotto pazienti).
contraccettivo (n = 221) o l’anello contraccettivo (n = 226) per 3 mesi rispetto al
basale.
*FSFI: indice di funzionalità sessuale femminile rilevato con questionario specifico
validato.
(Gracia, 2010)

Il cerotto: la densità ossea resta invariata

Il cerotto contraccettivo preserva il corretto metabolismo osseo
Il cerotto mantiene
costante la densità
minerale ossea (BMD).

Non va quindi a
sovraccaricare un quadro
clinico in cui la BMD può
risultare compromessa
dall’osteoporosi, frequente
manifestazione extra-
intestinale delle malattie
CEROTTO infiammatorie croniche.
Valori medi di densità minerale ossea (BMD) a livello spinale in
giovani donne al basale e dopo 12 mesi di utilizzo del cerotto
contraccettivo (n = 20) rispetto al gruppo controllo (n = 20)

(Massaro et al, 2010)


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Alessandra Graziottin
Direttore del Centro di Ginecologia e Sessuologia Medica H.S. Raffaele Resnati,Milano.

Con la consulenza di Giovanni Barbara
Dipartimento di Medicina Clinica, Alma Mater Università di Bologna, Policlinico S.Orsola-Malpighi, Bologna

Via San Giovanni Valdarno, 8
Loc. Settebagni
00138 Roma
tel 06 89 56 69 36
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Coordinamento redazionale: Norina Wendy Di Blasio


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