Ensemble, améliorons la qualité en santé
Allocutions d’ouverture    Daniel Lenoir, Directeur général, ARS Nord-Pas-de-Calais    Yvonnic Morice, DG CHRU de Lille   ...
Ensemble, améliorons la qualité en santé
Plénière 1   Maladies chroniques, un enjeu detransformation pour la ville et l’hôpital                           Président...
Les intervenantsRémy Bataillon - Directeur adjoint, direction de l’amélioration dela qualité et de la sécurité des soins, ...
Plénière 1   Maladies chroniques, un enjeu detransformation pour la ville et l’hôpital                           Président...
Vincent VAN BOCKSTAEL                              Médecin, Chargé de mission thématique,                              dir...
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Ecarts parcours théorique / parcoursobservé• Recours tardif par méconnaissance totale de la pathologie• Sous diagnostic ma...
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La mobilisation des associationsde patients• action 6 : expérimenter le repérage organisé des personnes à risque  de BPCO ...
http://ars.nordpasdecalais.sante.fr/fileadmin/NORD-PAS-DE-CALAIS/      PRS/MAJ_nov2012/PROG_BPCO_arrete_le_22-10-2012.pdf ...
Francis PAGNIER                           Pneumologue,                           URPS ML Nord-Pas-de-CalaisMaladies chroni...
Jean GAUTIER                           Médecin généraliste, Président,                           Association ASALEEMaladie...
ASALEE              Un protocole de       transformation en villeEnsemble, améliorons la qualité en santé   20
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Pour conclure• Ces 2 exemples concrets ont pu montrer:                              Interface                             ...
Rémy BATAILLON                           Directeur adjoint, direction de l’amélioration                           de la qu...
Les parcours de soins      SynthèseMaladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital   41
Un guide HAS « parcours »        •Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital   42
Le cadre théorique                       Activités essentielles de la prise en chargeRepérer les patients à risqueEvaluer ...
Supports                                     – Diagnostic de territoire, des ressources et des besoins selon uneGouvernanc...
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Ensemble, améliorons la qualité en santé
Rencontres régionales HAS 2012 (Lille) - Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital
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Rencontres régionales HAS 2012 (Lille) - Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital

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La Haute Autorité de Santé a organisé le 13 décembre 2012 au Grand Palais de Lille une rencontre interrégionale afin d'échanger avec les professionnels de santé et ses partenaires des régions Basse-Normandie, Haute-Normandie, Nord-Pas-de-Calais et Picardie sur des thèmes les mobilisant.

Cette journée s'est articulée autour de deux séances plénières :
- Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital,
- Sécurité du patient, des défis à relever en région,

et de trois tables rondes simultanées :
- Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite,
- Nouvelles modalités d’exercice : quels bénéfices pour le patient ?
- Chirurgie ambulatoire, vecteur de qualité et de sécurité pour le patient.

Publié dans : Santé & Médecine
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Rencontres régionales HAS 2012 (Lille) - Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital

  1. 1. Ensemble, améliorons la qualité en santé
  2. 2. Allocutions d’ouverture Daniel Lenoir, Directeur général, ARS Nord-Pas-de-Calais Yvonnic Morice, DG CHRU de Lille Philippe Chazelle, Président, URPS ML Nord-Pas-de-Calais Jean-Luc Harousseau, Président, Haute Autorité de Santé Ensemble, améliorons la qualité en santé 2
  3. 3. Ensemble, améliorons la qualité en santé
  4. 4. Plénière 1 Maladies chroniques, un enjeu detransformation pour la ville et l’hôpital Président de séance Alain Murez, Président, FFAIR Modérateur Jean-François Thébaut, Membre du Collège, Haute Autorité de Santé Ensemble, améliorons la qualité en santé 4
  5. 5. Les intervenantsRémy Bataillon - Directeur adjoint, direction de l’amélioration dela qualité et de la sécurité des soins, Haute Autorité de SantéSylvie Desaleux - Présidente, URPS Masseurs KinésithérapeutesPicardieJean Gautier - Médecin généraliste, Président, Association ASALEEFranck Laureyns - Directeur, Plateforme Santé DouaisisFrancis Pagnier - Pneumologue, URPS ML Nord-Pas-de-CalaisVincent Van Bockstael - Médecin, Chargé de mission thématique,direction de la stratégie, des études et de l’évaluation,ARS Nord-Pas-de-Calais Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 5
  6. 6. Plénière 1 Maladies chroniques, un enjeu detransformation pour la ville et l’hôpital Président de séance Alain Murez, Président, FFAIR Modérateur Jean-François Thébaut, Membre du Collège, Haute Autorité de Santé Ensemble, améliorons la qualité en santé 6
  7. 7. Vincent VAN BOCKSTAEL Médecin, Chargé de mission thématique, direction de la stratégie, des études et de l’évaluation, ARS Nord-Pas-de-Calais Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 7
  8. 8. Parcours des malades chroniques L’exemple de la BPCO (programme 2012 – 2016) Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 8
  9. 9. Créer les conditions d’un parcourscoordonné• Amener le patient dans un parcours coordonné en articulant premier recours, recours spécialisé et secteur médicosocial• Favoriser la prise en charge du patient en s’appuyant sur le développement d’organisations permettant une coordination pluridisciplinaire (maisons de santé, pôles de santé, centres de santé, réseaux de santé,…) et des alternatives à l’hospitalisation• Proposer au patient une offre graduée déducation thérapeutique sur lensemble du territoire la formation des professionnels de santé• Développer la formation des professionnels de santé (et notamment des médecins généralistes) au diagnostic et au suivi des maladies chroniques• Développer des expérimentations de dossier partagé et de télé médecine autour de la prise en charge des patients atteints de maladies chroniques Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 9
  10. 10. Programme BPCO :Une mobilisation générale• ARS Direction de la Stratégie + Directions métiers• URPS généralistes, spécialistes, kinésithérapeutes, pharmaciens,...• Pneumologues libéraux et salariés• Réseaux de santé• Associations de patients (CISS, ANFIR, FFAAIR…)• Structures proposant une activité physique adaptée• Laboratoire universitaire de médecine du travail• Assurance maladie Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 10
  11. 11. Méthodologie reproductible• Analyse du parcours de soins (théorique/observé) en lien avec PS concernés et patients• Identification des zones de rupture de parcours• Compréhension de leurs causes• Construction d’un plan d’actions• Indicateurs de suivi Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 11
  12. 12. Ecarts parcours théorique / parcoursobservé• Recours tardif par méconnaissance totale de la pathologie• Sous diagnostic majeur en premier recours• Prescription de réhabilitation respiratoire faible et mal fléchée• Pas d ’offre modulable selon besoins, contraintes et situation géographique du patient• Faible coordination entre PS• Écarts par rapport aux recommandations de bonne pratique Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 12
  13. 13. Programme BPCO six axes, 19 actions• Communiquer pour mieux prévenir• Accentuer le dépistage de la BPCO• Accentuer la formation des professionnels de santé à la prise en charge de la BPCO• Organiser l’offre de réhabilitation respiratoire• Accompagner le patient• Évaluer Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 13
  14. 14. La mobilisation des URPS• action 5 : sensibiliser l’ensemble des professionnels de santé de première intention à la problématique de la BPCO, notamment en renforçant les pratiques de détection précoce/dépistage ciblé chez les sujets à risque ou symptomatiques. (Pilote : URPS)• action 8 : optimiser les pratiques des professionnels de santé en matière de BPCO, du diagnostic à la prise en charge pour les stades précoces 1 et 2 (Pilote : URPS)  Mise en place de formations pluri professionnelles territorialisées• action 11: développer une alternative à la réhabilitation respiratoire via l ’ETP par les PS de 1ère intention (Pilote : URPS / FEMASNORD)  En MSP : MSP de Steenvoorde  En dehors des MSP Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 14
  15. 15. La mobilisation des centres deréhabilitation• action 10 : adapter l’offre de réhabilitation respiratoire délivrée en établissement de santé (Pilote : centres de réhabilitation)  Mutualiser les pratiques en ETP  Mise en place des PPS  Mise en place d’une organisation adaptée aux contraintes des patients  Mise en place d’un système d’information commun (dossier ETP)  Renforcement à la sortie du lien avec médecin traitant et si besoin avec réseau de santé (pour patient complexe)  Proposition d’une offre d’activité physique adaptée• action 12 : étudier l’efficacité d’un programme de réhabilitation respiratoire et d‘éducation thérapeutique au domicile du patient en stade 3 ou 4 (Pilotes : CHU /ARS/ Centres) Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 15
  16. 16. La mobilisation des associationsde patients• action 6 : expérimenter le repérage organisé des personnes à risque de BPCO par les pharmaciens d’officine (Pilote : FFAAIR /ANFIR)• action 13 : expérimenter l’intérêt de dispositifs de télésurveillance à domicile pour mieux prévenir les exacerbations (Pilote : FFAAIR / ANFIR)• action 15 : expérimenter la mise en place d’un numéro vert pour les patients et géré par les patients (Pilote : FFAAIR /ANFIR)• action 18 : renforcer l’accompagnement du patient par les prestataires d’O2 à domicile (Pilote : ARS en lien avec FFAAIR/ ANFIR) Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 16
  17. 17. http://ars.nordpasdecalais.sante.fr/fileadmin/NORD-PAS-DE-CALAIS/ PRS/MAJ_nov2012/PROG_BPCO_arrete_le_22-10-2012.pdf Merci pour votre attention Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 17
  18. 18. Francis PAGNIER Pneumologue, URPS ML Nord-Pas-de-CalaisMaladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 18
  19. 19. Jean GAUTIER Médecin généraliste, Président, Association ASALEEMaladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 19
  20. 20. ASALEE Un protocole de transformation en villeEnsemble, améliorons la qualité en santé 20
  21. 21. Une prise en charge en équipe depuis 2004Equipe médecin généraliste - infirmière déléguéeà la santé publique au sein du cabinet• Repérage des patients• Invitation par le médecin• Consultations avec l’infirmière• Evaluation – concertation en équipe Maladies chroniques, un enjeu de transformation 21 pour la ville et l’hôpital
  22. 22. Protocole de coopération art. 51 en 2012Au service de la personne malade chronique• Dépistage et suivi du diabète de type 2• Suivi du patient à facteur de risque cardio-vasculaire• Repérage de la bpco du patient tabagique• Repérage des troubles cognitifs des patients âgés Maladies chroniques, un enjeu de transformation 22 pour la ville et l’hôpital
  23. 23. Un protocole de transformationDe la connaissance des patientsPrise en compte de la vulnérabilité Maladies chroniques, un enjeu de transformation 23 pour la ville et l’hôpital
  24. 24. Un protocole de transformationDes métiers• Travail en équipe - remise en cause du travail de routine• ce n’est plus un duel, c’est une relation triangulaire• Arriver plus vite aux bonnes questions devant le patient• approche plus enrichissante des demandes des patients• Consultation médicale mieux orientée• nouveaux métiers pour les infimières• ASALEE projet concret pour les maisons/poles de santé en constitution Maladies chroniques, un enjeu de transformation 24 pour la ville et l’hôpital
  25. 25. Un protocole de transformationVers une transformation de l’offre• Intégration de la dimension ETP, collective et individuelle, à l’offre de soins de premier recours• Les services mis en œuvre pour les maladies chroniques comme modèle de services d’une approche populationnelle ?• Enrichissement vers des suivis ciblés à domicile – « pré-télémédecine » par capteur servis par l’organisation locale ASALEE Maladies chroniques, un enjeu de transformation 25 pour la ville et l’hôpital
  26. 26. Sylvie DESALEUX Présidente, URPS Masseurs Kinésithérapeutes PicardieMaladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 26
  27. 27. Franck LAUREYNS Directeur, Plateforme Santé DouaisisMaladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 27
  28. 28. Articulation ville – hôpitalContribution de la Plateforme Santé Douaisis Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 28
  29. 29. Gestion des inter-cures de chimiothérapiechez le patient atteint d’un cancer1. Problématiques identifiées par les oncologues et lesprofessionnels de 1er recours• La difficulté de gestion des effets secondaires de la chimiothérapie au domicile du patient :  Entraîne des hospitalisations avec passage aux urgences entre les cures  Décale la planification des cures de chimiothérapie Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 29
  30. 30. Gestion des inter-cures de chimiothérapiechez le patient atteint d’un cancer2. Moyens mis en œuvre pour essayer de résoudre cetteproblématique• Mise en place d’un protocole collaboratif de soins au niveau de la zone de proximité du Douaisis  2 experts-animateurs – En amont : analyse de la littérature, préparation de l’animation des séances de travail – En aval : rédaction et mise en forme du protocole sous forme de plaquette  25 professionnels de santé se sont réunis lors de 2 réunions de travail de 3H Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 30
  31. 31. Gestion des inter-cures de chimiothérapiechez le patient atteint d’un cancerAction mise en œuvre :Protocole de coopération interprofessionnels • Acteurs concernés : oncologues, médecins généralistes, infirmières libérales• Coordination de l’action : Coordinatrice de parcours de santé de la PSD• Principes structurant et fixant l’action :  Evaluation partagée (équipes de l’établissement de santé et de l’ambulatoire) à l’issue de la 1ère cure de chimiothérapie  Suivi journalier des différentes constantes et effets indésirables par l’IDE libérale  Alerte anticipée de l’IDE en cas de risque d’hospitalisation Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 33
  32. 32. Gestion du retour à domicile chez lepatient âgé fragile atteint d’un diabète1. Problématiques identifiées par les diabétologues etles PS de 1er recours• La difficulté de retour et maintien à domicile des personnes âgées fragiles mises sous insuline en hospitalisation  Entraîne des difficultés de maintien à domicile  Entraîne des réadmissions précoces après la sortie d’hospitalisation Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 34
  33. 33. Gestion du retour à domicile chez lepatient âgé fragile atteint d’un diabète2. Moyens mis en œuvre pour essayer de résoudre cetteproblématique• Mise en place d’un protocole collaboratif de soins au niveau de la zone de proximité du Douaisis  2 experts-animateurs – En amont : analyse de la littérature, préparation de l’animation des séances de travail – En aval : rédaction et mise en forme du protocole sous forme de plaquette  25 professionnels de santé se sont réunis lors de 2 réunions de travail de 3H Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 35
  34. 34. Gestion du retour à domicile chez lepatient âgé fragile atteint d’un diabèteAction mise en œuvre :• Mise en place d’une interface entre les professionnels des ETS et ceux de 1er recours• Principes structurant et fixant l’action :  Signalement anticipé de l’ETS à la PSD d’un risque de réadmission précoce à la sortie d’hospitalisation  Evaluation multidimensionnelle conjointe pendant l’hospitalisation  Mise en place d’une RCP au domicile le jour de la sortie – Transmission et éducation du protocole d’adaptation des doses d’insuline vers l’IDE libérale – Validation du suivi du maintien à domicile par le MT – Etc… Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 38
  35. 35. Pour conclure• Ces 2 exemples concrets ont pu montrer: Interface de coordination - Faire émerger les difficultés d’articulation - Faciliter la mise en place d’un protocole de soins - Apporter un appui aux PS de 1er recours grâce à la création d’un lien fonctionnel entre les PS d’ETS et ceux de l’ambulatoire Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 39
  36. 36. Rémy BATAILLON Directeur adjoint, direction de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, Haute Autorité de SantéMaladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 40
  37. 37. Les parcours de soins SynthèseMaladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 41
  38. 38. Un guide HAS « parcours » •Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 42
  39. 39. Le cadre théorique Activités essentielles de la prise en chargeRepérer les patients à risqueEvaluer les patients - Evaluer les risques médico, psychosociaux, projet de vie… - Plan de soins, plan d’aide et éventuellement planElaborer un plan personnalisé d’éducation thérapeutique, en adaptant les interventions auxde soins niveaux de risquesIdentifier les intervenants dans - Désigner le/les responsable(s) de la coordination les plusla prise en charge : spécifier proches du patientleur rôleCommuniquer vers le patient et - Assurer le partage de linformation entre les différentsles autres intervenants acteurs et niveaux de soinsMettre en œuvre le plan de - Détecter et prévenir les ruptures de prise en chargesoins, suivre et adapter les - Apporter les aides pour surmonter les difficultéssoins selon l’évolution - Evaluer régulièrement les résultats
  40. 40. Supports – Diagnostic de territoire, des ressources et des besoins selon uneGouvernance approche populationnelle – Intégration de l’offre de sanitaires et médico-sociale – Production de données (document de synthèse, PPS,CRH…)Système dinformation (DMP, – Partage de données (alertes, rappel des patients…)messagerie sécurisée, SI – Aide à la décision (reminders…)partagé…) – Suivi systématique dindicateurs de pratique cliniqueOrganisation visant à atténuer les – Adoption de procédures unifiéesproblèmes d’interface – Cellule d’ordonnancement des sorties – Protocoles pluri-professionnels formalisésOutils / EBM – Grilles d’évaluation – ETPEducation thérapeutique et – Accompagnement du patientaccompagnement du patient – Fiches patientsServices à la personne dans lesdomaines sociaux, de l’aide et du – Services sociaux et d’aides, aménagement du domicile…soin – Concertation pluri-professionnelle – Formation interprofessionnelle, DPC, feed backSoutien à l’organisation en équipe – Délégation de tâches/nouveaux métiersdes soins de premier recours – Coordination / gestion des cas complexes – Télémédecine – Incitations financières
  41. 41. Une nécessité = implémenter dans lapratiqueDes facteurs de succès• Promouvoir des programmes de formation pluriprofessionnelle ciblées sur des équipes stables ayant un projet de santé• S’appuyer sur les leaderships cliniques existants• Reprendre localement les « outils », se les approprier en équipe pour un objectif faisant sens à tous les professionnels impliqués• Avec un suivi participatif de tous ces professionnels : échanges d’expériences, retours d’expériences• Eviter la fatigue du changement : évaluations simples avec feed-back immédiat •Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 45
  42. 42. Il faut associer plusieurs niveaux d’intervention :agir macro – méso – microLes interventions macro et méso • Recommandations de bonne pratique, repères pour la qualité, cahier des charges… • Incitations financières : forfaits, P4P…Ne suffisent pas à changer les pratiques sansmodifications organisationnelles au niveau des soins • Suivi en équipe pluri-professionnelle • Elaboration de protocoles pluri-professionnels • Coordonnateurs d’appui • Systèmes d’information : collection et analyse des données, SADM, suivi d’indicateurs avec feed-back • Services aux patients •Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 46
  43. 43. Les intervenantsRémy Bataillon - Directeur adjoint, direction de l’amélioration dela qualité et de la sécurité des soins, Haute Autorité de SantéSylvie Desaleux - Présidente, URPS Masseurs KinésithérapeutesPicardieJean Gautier - Médecin généraliste, Président, Association ASALEEFranck Laureyns - Directeur, Plateforme Santé DouaisisFrancis Pagnier - Pneumologue, URPS ML Nord-Pas-de-CalaisVincent Van Bockstael - Médecin, Chargé de mission thématique,direction de la stratégie, des études et de l’évaluation, ARS Nord-Pas-de-Calais Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 47
  44. 44. Plénière 1 Maladies chroniques, un enjeu detransformation pour la ville et l’hôpital Président de séance Alain Murez, Président, FFAIR Modérateur Jean-François Thébaut, Membre du Collège, Haute Autorité de Santé Ensemble, améliorons la qualité en santé 48
  45. 45. Chacun des intervenants a déclaré ses liens d’intérêtavec les industries de santé en rapport avec le thème de la présentation (loi du 4 mars 2002) Retrouvez ces déclarations sur le site Internet de la HAS, espace Rencontres régionales www.has-sante.fr Ensemble, améliorons la qualité en santé 49
  46. 46. La Haute Autorité de Santé vous remercie d’avoir participé à cette séance www.has-sante.fr Ensemble, améliorons la qualité en santé 50
  47. 47. Ensemble, améliorons la qualité en santé

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