1. MANUAL DE CUIDADOS
DE ENFERMERÍA EN
ATENCIÓN HOSPITALARIA
MANUAL FOR NURSES IN
HOSPITAL NURSING CARE
1
2. .
. 2005 "III "
.
El presente Manual de Cuidados es producto de la cooperación hispano-
egipcia, destinado a las enfermeras de atención hospitalaria de Egipto.
En el marco del Convenio de Cooperación Internacional firmado entre el
Gobernorado de Giza y la Agencia Española de Cooperación Internacional
para el Desarrollo (AECID), la Delegación Sanitaria de Giza y la Fundación
para la Cooperación y Salud Internacional Carlos III (FCSAI) colaboran
desde septiembre 2005 en un Proyecto de Fortalecimiento del sector salud
de Giza. El proyecto, cuyo objetivo general es contribuir positivamente a la
mejora de las condiciones sanitarias de la población de Giza, tiene un
componente de formación continua de enfermeras en atención hospitalaria.
The present Pocket Book of Nursing Care is a product of the Spanish-
Egyptian cooperation, aimed at the hospital nurses of Egypt.
Within the framework of the Memorandum of Understanding signed between
Giza Governorate and the Spanish Agency for International Development
Cooperation (AECID), the Giza Health Delegation and the Carlos III
Foundation for International Health and Cooperation (FCSAI) are
collaborating since September 2005 in a project named Strengthening of the
health sector in Giza . The Project, whose general objective is to contribute
positively to improving the health conditions of the Giza population, has a
component of training of nurses in hospital nursing care.
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3. Autora:
Pepa Benavente Sanguino
Directora de la Escuela Universitaria de Enfermería
de la Comunidad.
Badajoz.
Consejería de Sanidad y Dependencia
Junta de Extremadura.
Colaboradores:
Manuela Morgado Villaverde
Joaquín Chavez Grajera
Profesores de la Escuela Universitaria de Enfermería
de la Comunidad.
Badajoz.
Consejería de Sanidad y Dependencia
Junta de Extremadura.
Revisión:
Berta Sanchiz Ramos
Coordinadora de Enfermería de la FCSAI
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5. Índice
Cap. uno, Prefacio-------------------------------------------------- Pág. 9
Cap. dos, Deontología de la enfermera-------------------- Pág. 23
Cap. tres, Los derechos del paciente------------------------ Pág. 31
Cap. cuatro, El proceso de cuidados------------------------ Pág. 35
Cap. cinco, Valoración y determinación de
necesidades----------------------------------------------------------- Pág. 41
Cap. seis, Formulación del diagnóstico--------------------- Pág. 53
Cap. siete, Consideraciones para
la planificación de cuidados------------------------------------ Pág. 57
Cap. ocho, Realización y registros de los cuidados---- Pág.69
Cap. nueve, Evaluación de los cuidados-------------------- Pág. 79
Cap. diez, El control de infecciones-------------------------- Pág. 85
Cap. once, Medidas antropométricas y
constantes vitales------------------------------------------------- Pág. 105
Cap. doce, Valores Analíticos--------------------------------- Pág. 143
Cap. trece, Primeros auxilios--------------------------------- Pág. 157
Cap. catorce, Plan de cuidados generales--------------- Pág. 181
Bibliografía---------------------------------------------------------- Pág. 191
5
7. La enfermera completa, madura o excelente, es
aquella que se conserva sensible y compasiva
con los pacientes y que domina al completo las
técnicas de enfermería, pero que emplea (y tiene
la oportunidad de emplear) sus respuestas
emocionales y técnicas según un diseño
exclusivo que satisface las necesidades
peculiares de la persona a la que sirve y de la
situación en que se encuentra.
Virginia Henderson
Excellence in Nursing
American Journal of Nursing
Octubre, 1969
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11. Este manual desarrolla el papel de la enfermera
en las siguientes áreas:
Deontología de la Realización de los
enfermera cuidados y registros
Los derechos del Evaluación de cuidados
paciente
El control de infecciones
El Proceso de cuidados
Medidas antropométricas
Valoración y y constantes vitales
determinación de
necesidades Interpretación de valores
analíticos
Formulación del
diagnostico Reanimación
cardiorrespiratoria
Consideraciones para la
planificación de cuidados Plan de cuidados
generales
Bibliografía
11
12. En todas ellas la enfermera desarrolla un papel
imprescindible que contribuye a la recuperación
o mantenimiento de la salud de las personas.
El manual pretende ser una referencia útil para la
elaboración de las historias y registros de
enfermería. Igualmente quiere convertirse en una
guía de consulta rápida para las pruebas
analíticas y valores fisiológicos necesarios en la
determinación de los problemas de los
pacientes.
Se incluye un último capítulo en el que se recoge
un plan de cuidados generales. Se espera que
sirva para orientar el trabajo en muchas
unidades de Enfermería.
El formato se ha elegido pensando en la facilidad
de manejo y utilización y en que permita un
abordaje rápido de las consultas.
Se espera que resulte útil y consiga los objetivos
para los que ha sido creado.
12
13. Recuerde que,
Florence Nightingale dio una primera definición
al describir el deber de la enfermera como:
"Situar al paciente en las mejores
condiciones posibles para que la Naturaleza
por si sola actúe
Posteriormente, la definición de Virginia
Henderson supone una visión más amplia, y ha
sido aceptada por el Consejo Internacional de
Enfermería como la definición oficial de la
profesión:
Enfermería es principalmente ayudar a la
gente sana o enferma en la ejecución de
aquellas actividades que contribuyen a la
salud, a su recuperación y a una muerte en
paz, que aquellos realizarían sin ayuda si
tuvieran la fuerza, la voluntad o los
conocimientos necesarios
13
14. Esta gran maestra teórica de
enfermería, considera al
paciente como un individuo que
requiere cuidados para alcanzar
la salud y la independencia o
una muerte pacífica, la mente y
el cuerpo son inseparables, el paciente y su
familia deben considerarse como una unidad.
Ella elaboró un modelo de Enfermería basado en
los siguientes postulados filosóficos:
· La enfermera tiene una función propia
aunque comparta actividades con otros
profesionales.
· Cuándo la enfermera asume el papel del
médico, delega su función propia en
personal inadecuadamente preparado.
· La sociedad espera un servicio de la
enfermera (su función propia) que ningún
otro profesional puede darle.
Igualmente define los siguientes conceptos:
La persona es un ser integral con
componentes biológicos, psicológicos y
espirituales que interactúan entre sí y
tiende al máximo desarrollo de su
potencial y alcanzar la independencia, por
la que lucha continuamente.
14
15. El entorno está referido a la naturaleza dinámica
y cambiante de lo que rodea a la persona y a su
impacto sobre esa persona y sobre la enfermera.
El rol profesional de la
enfermera es un servicio de
ayuda a la persona en la
satisfacción de las necesidades
básicas. Se orienta
específicamente a suplirla cuándo
esta no puede hacerlo o a ayudarla a desarrollar
lo que le falta (fuerza, voluntad o conocimiento)
para lograr su independencia y de esa manera
las satisfaga por sí misma.
La salud se equipara con la satisfacción de 14
necesidades básicas, bien sea mediante
acciones llevadas a cabo por la persona o,
cuándo ello no es posible, mediante acciones
realizadas por otros.
La satisfacción de cada una de las necesidades
está condicionada por los aspectos biológicos,
psicológicos, socioculturales y espirituales de la
persona, interrelacionándose con las restantes
de tal modo, que considerar cualquiera de ellas
sin tener en cuenta las demás, constituye la
negación de la totalidad de la persona.
Los cuidados básicos derivan del concepto de
necesidad básica y se refieren al conjunto de
15
16. intervenciones terapéuticas, reflexionadas y
deliberadas, basadas en un juicio profesional
razonado y dirigidas a satisfacer
las necesidades de la persona,
ya sea supliendo su autonomía
en aquellos aspectos que lo
requieran o bien ayudándola a desarrollar su
fuerza, voluntad o conocimientos para que pueda
satisfacerlas por sí misma de modo adecuado.
Las necesidades identificadas por Henderson
son las siguientes:
1. Respirar normalmente
2. Comer y beber adecuadamente
3. Eliminar los residuos corporales
4. Moverse y mantener una postura
conveniente
5. Dormir y descansar
6. Seleccionar ropas
adecuadas: vestirse y
desvestirse.
16
17. 7. Mantener la temperatura del cuerpo
dentro de los límites normales,
adaptando la ropa y modificando el
ambiente
8. Mantener el cuerpo limpio y
bien cuidado y proteger el
tejido cutáneo
9. Evitar peligros ambientales e impedir
que perjudiquen a otros
10. Comunicarse con otros para expresar
emociones, necesidades, temores u
opiniones
11. Rendir culto de acuerdo con la propia
fe
12. Trabajar de tal manera que exista un
sentido de logro
13. Jugar o participar en
diversas actividades
recreativas
14. Aprender, descubrir o satisfacer la
curiosidad que conduce al desarrollo
normal y a la salud y hacer uso de las
instalaciones sanitarias disponibles
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18. LA ENFERMERA ES:
1. La conciencia del
inconsciente.
2. El amor a la vida del
suicida.
3. La pierna del amputado.
4. Los ojos del que acaba de perder la
vista.
5. El medio de locomoción para el
niño.
6. La experiencia y la
confianza para la joven
madre.
7. La voz de los privados del habla .
(V. Henderson, 1971)
18
19. Recuerde que:
Los profesionales de enfermería asumen diversos
roles cuando prestan asistencia a los pacientes.
Estos roles se suelen desempeñar
simultáneamente, ya que no se excluyen entre sí.
Por ejemplo una enfermera puede actuar como
asesora, a la vez que proporciona cuidados físicos,
y mientras enseña aspectos de cuidados.
Las funciones requeridas en un momento
determinado dependen de las necesidades del
paciente y de aspectos específicos del
entorno:
· ROL DE CUIDADORA: el papel de
cuidadora tradicionalmente ha
incluido aquellas actividades que ayudan al
paciente física y psicológicamente, a la vez
que preservan su dignidad. Las actuaciones
de enfermería necesarias, pueden ser el
cuidado completo de un paciente
dependiente y la asistencia de apoyo
educativo para ayudar a los pacientes a
lograr el máximo nivel de salud. Los cuidados
engloban aspectos físicos, psicológicos, de
desarrollo, culturales y espirituales.
· ROL DE COMUNICADORA: la
comunicación forma parte de todas las
funciones de las enfermeras. Se comunican
19
20. con el paciente, con las personas que lo cuidan,
con otros profesionales sanitarios y con la gente
de la comunidad. Gracias a este rol, identifican
los problemas de los pacientes y luego los
comunican a otros miembros del equipo
sanitario. La calidad de la comunicación es un
factor importante de los cuidados enfermeros.
Las enfermeras deben ser capaces de
comunicarse con claridad y precisión con el fin
de cubrir las necesidades de la asistencia
sanitaria del paciente.
· ROL DE EDUCADORA: como
educadora, la enfermera ayuda al
paciente a aprender sobre su
salud y sobre los procedimientos
sanitarios que necesita realizar para
recuperarla y mantenerla. La enfermera
valora las necesidades de aprendizaje del
paciente y su disposición a aprender,
establece objetivos conjuntamente con él,
lleva a la práctica la enseñanza y evalúa el
aprendizaje adquirido. También enseña al
personal en prácticas, en quien delega
cuidados y comparte sus conocimientos con
otras enfermeras y con otros profesionales
de la salud.
· DEFENSORA DEL PACIENTE: la enfermera
actúa como defensora del paciente para
protegerlo. En este rol puede representar las
20
21. necesidades y los deseos del paciente ante
otros profesionales sanitarios. Por ejemplo
exponiendo, los deseos de información del
paciente ante el medico. También ayuda al
paciente a la hora de ejercer sus derechos y
hablar por si mismo.
· ROL DE ASESORA: el asesoramiento es el
proceso de ayudar a un paciente a reconocer
y a enfrentarse a problemas sociales o
psicológicos estresantes, a desarrollar
mejores relaciones interpersonales y a
promocionar el progreso personal mediante
apoyo intelectual, emocional y psicológico.
· AGENTE DE CAMBIO: la enfermera actúa
como agente de cambio,
cuando ayuda a otros, es
decir, al paciente a modificar
su propia conducta. También
suelen actuar para realizar
cambios en el sistema sanitario y adaptar su
funcionamiento a las necesidades de los
pacientes. Las enfermeras están
continuamente tratando con cambios en el
sistema sanitario, como pueden ser los
tecnológicos, los cambios en la edad de la
población o los cambios en la farmacología
disponible.
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22. · ROL DE LIDER: un líder influye en otros
para trabajar conjuntamente con el fin de
lograr un objetivo concreto. El papel de líder
se puede desempeñar a diferentes niveles:
pacientes individuales, familia, grupo de
pacientes, colegas o comunidad. Un
liderazgo eficaz implica un proceso que se
aprende y que requiere comprensión de las
necesidades y los objetivos que motivan a
las personas, el conocimiento para aplicar las
capacidades de liderazgo y las capacidades
interpersonales para influir en otros.
· ROL DE DIRECTORA: la
enfermera dirige los cuidados de
enfermería de los individuos, las
familias y las comunidades. La
dirección requiere conocimientos
sobre estructuras y dinámicas
organizativas, autoridad y
responsabilidad, liderazgo,
teorías del cambio, delegación, supervisión y
evaluación.
· ROL DE INVESTIGADORA: con frecuencia
las enfermeras realizan investigaciones para
mejorar la asistencia a los pacientes
mediante sus cuidados. También colaboran
con otros miembros del equipo en el campo
de la investigación sanitaria.
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25. CUALIDADES QUE DEBE TENER LA
ENFERMERA
Recuerde que: La enfermera debe tener unas
cualidades que le permiten realizar su trabajo de
manera eficaz:
· Debe ser sana mental y físicamente. Madura
en su comportamiento y pensamiento
· Debe tener la información necesaria sobre la
profesión de enfermería y los conocimientos
generales
· Debe tener las habilidades especiales y
significativas de la enfermera
· Debe ganar la confianza de los demás y ser
capaz de enseñar
· Debe saber las orientaciones de
su profesión
· Debe tener un aspecto limpio e
impecable y ser Inteligente y
observadora
· Debe ser tierna pero firme. Consciente y
cooperativa y actuará con competencia hacia
sus enfermos
· Debe ser un buen ejemplo para los demás.
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26. LAS OBLIGACIONES MORALES HACIA EL
PACIENTE Y EL RECEPTOR DE LA
ATENCIÓN
Recuerde que:
· Tiene como objetivo principal mantener la
salud y cuidar al paciente
sin ninguna discriminación
del sexo, raza, religión o
política
· Debe dar seguridad y
esperanza al paciente (física y psicológica)
· Debe guardar todos los secretos que sabe
del paciente y hacer partícipe al paciente en
la toma de decisiones
LAS OBLIGACIONES DE LA ENFERMERA
HACIA SUS COMPAÑEROS DE TRABAJO.
Recuerde que:
· La verdadera cooperación con los miembros
del equipo sanitario es lo que facilita la atención
al público
· Debe tratar a sus compañeras como ella
quiere que le traten
26
27. · No debe hablar mal de ellas y no dar ninguna
observación negativa sobre el
funcionamiento de sus compañeras
· Debe tener la completa
disponibilidad de
enseñar a sus
compañeras recién graduadas los conceptos
y bases de la enfermería moderna
LAS OBLIGACIONES DE LA ENFERMERA
HACIA LA ENTIDAD DONDE TRABAJA
Recuerde que:
· Debe respetar las normativas y reglamentos
de la entidad
· Debe respetar el uniforme durante las horas
de trabajo
· Debe procurar el buen uso y el
mantenimiento de los
instrumentos
· Debe denunciar en caso
de perdida o rotura
· Debe reconocer los errores y comunicarlo a
quien corresponda
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28. LAS OBLIGACIONES DE LA ENFERMERA
HACIA LA SOCIEDAD
Recuerde que:
· Debe ser una buena ciudadana, respetar las
tradiciones y costumbres de la sociedad
· No debe participar en
ninguna acción que pueda
deshonrar a los ciudadanos
· Debe tener suficiente
información sobre las legislaciones del país
OBLIGACIONES DE LA ENFERMERA HACIA
SI MISMA
Recuerde que:
· Tiene que mejorar de forma continua su
competencia/ nivel cultural estando al tanto
de lo ultimo en ciencias naturales
y ciencias de enfermería
· Debe completar sus estudios
superiores y obtener los diplomas
de especialización y tesis doctoral
· Debe asistir a las conferencias y círculos de
estudios organizados por las asociaciones de
medicina y enfermería y participar en las
investigaciones que ayudan a mejorar la
enfermería y la Atención Sanitaria en todos
sus niveles.
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29. · Debe ser respetable, de buena conducta en
su vida profesional y privada
RESPONSABILIDADES DE LA ENFERMERA
HACIA SU PROFESIÓN
Recuerde que:
· Debe preocuparse por la imagen que ofrezca
de su profesión, cuidando su apariencia,
higiene, y el empleo de su uniforme de
trabajo
· Debe estar lejos de
cualquier actividad que
despierte sospechas, tener
buena conducta y de
buenos modales
· Debe estar convencida de que su profesión
es considerada como una labor humanitaria y
de respeto
· Debe superar su nivel profesional por medio
de la búsqueda y hallazgo de información por
otras vías
· Debe trabajar para mejorar la situación de los
trabajadores de su profesión tanto en la parte
material como en la económica y social
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30. · Debe mejorar el nivel de ejecución de los
servicios de enfermería tanto en el lugar de
trabajo como en la selección de sus
funcionarios
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33. Recuerde que:
Los derechos del paciente son:
Privacidad: El derecho del paciente
de que se respete su privacidad
durante el examen médico.
Información: el derecho del paciente de conocer
el tipo de su enfermedad y los métodos de
tratamiento; además de participar en las
decisiones que se tomen al respecto.
Confidencialidad: El derecho del paciente a la
confidencialidad de los datos personales y los
relativos a su enfermedad.
Respeto: El derecho del paciente
al buen trato y el respeto de su
dignidad.
Calidad del servicio: el derecho
del paciente a recibir un buen servicio médico.
Reclamaciones y sugerencias: El derecho del
paciente a que se tomen en cuenta sus
reclamaciones y sugerencias a las cuales se
debe responder
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37. La enfermera consciente de su rol particular
respecto al cliente y provista de un buen bagaje
de conocimientos, al tratar de aplicarlos debe
someter todos sus saberes y principios teóricos a
un proceso riguroso. Esto le permitirá realizar
una planificación de cuidados orientadas a la
calidad, a la individualización y a la continuidad.
El instrumento lógico y sistemático del que se
sirve la enfermera para ello es el proceso de
cuidados. Se trata de un instrumento de
investigación, análisis, interpretación,
planificación y evaluación de los
cuidados de enfermería que propicia
el desarrollo lógico y sistemático del
trabajo enfermero respecto al paciente
y le confiere un cierto rigor científico.
Esta forma organizada de cuidar, constituye la
disciplina enfermera y requiere para su ejercicio
conocimientos, actitudes y destrezas esenciales
para poder suministrar cuidados de calidad.
El proceso de cuidados se desarrolla en cinco
etapas:
· Valoración
· Diagnóstico
· Planificación
· Realización y
· Evaluación
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38. Para su aplicación, la enfermera necesita ser
competente en:
· El conocimiento de un modelo conceptual
de los cuidados de enfermería.
· Los conocimientos específicos que sirven
de base a los cuidados de enfermería.
· El conocimiento del proceso científico
aplicado a los cuidados de enfermería.
· La capacidad de aplicar los
conocimientos a los distintos niveles de
intervención.
· El establecimiento de la relación
Enfermera Paciente. Esta relación debe
permitir establecer una comunicación
funcional, pedagógica y terapéutica.
38
39. COMUNICACIÓN
Recuerde que: Es el proceso de intercambio de
ideas, conceptos e información entre dos o mas
personas, es decir enviar un
mensaje y recibir la respuesta
Los elementos de la comunicación
son:
· Emisor: Es la persona que envía el mensaje,
tiene que tener las ideas claras, interés y
tiene que ser persuasivo.
· Mensaje: Es el contenido de la
comunicación, tiene que ser claro, fácil y
comprensible
· Canal: Es la forma que emplea el emisor
para hacer llegar su mensaje.
· Receptor: Es la persona o las personas que
reciben el mensaje.
Las formas de Comunicación son: Informales y
Formales
Recuerde que: Lo que hay que evitar en una
comunicación directa es:
· La ironía, actuar nerviosamente, echar la
culpa, tomarse las cosas a pecho, perder la
paciencia y actuar con miedo
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40. DEBERES DE LA ENFERMERA
EN COMUNICACIÓN
Escuchar bien: el paciente sentirá su
intención de ayudarle cuando le escucha bien
Tener la habilidad de hacer preguntas: a
través de las preguntas podrá sentir los
miedos e inquietudes del paciente y le
podrá ayudar
Saber observar: muchos miembros de la
sociedad pueden aprender nuevas cosas
a través de observar lo que hacen y no
lo que dicen
Corregir la información: después de escuchar
bien el emisor tiene que corregir la
información equivocada del paciente,
tomando en consideración que la información
tiene que ser clara, SINCERA, breve y
completa
Tener percepción: la gente ve las cosas de
destintas maneras y escucha de destintas
maneras dependiendo de (sus experiencias,
edades, personalidades, sexo, estado de
ánimo)
Respetar los valores: los valores y las
creencias de la gente cambian según el nivel
económico, distribución demográfica, la
religión y la educación
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41. Capítulo cinco
VALORACIÓN Y
DETERMINACIÓN DE
NECESIDADES
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43. VALORACIÓN
La valoración es el paso inicial del proceso de
cuidados y tal vez la más importante, ya que todo
el plan de atención se elabora con la información
obtenida en esta fase. La recogida de datos y la
organización de los mismos son las
principales actividades de esta etapa.
Recuerde que: para una buena
recogida de datos, debe utilizar la
comunicación en todas sus vertientes:
funcional, pedagógica y terapéutica y
además recordar las siguientes normas
para formular preguntas:
· Pregunta en primer lugar a cerca del
problema del paciente.
· Usa una terminología que el paciente pueda
entender.
· Utiliza preguntas abiertas.
· Haz preguntas de reintroducción.
· No empiece con preguntas personales o
delicadas.
· Aplace las preguntas no pertinentes.
· Utilice un formulario de valoración
estructurado.
A continuación se recoge una propuesta para la
recogida de datos según el modelo de necesidades
de Virginia Henderson que puede utilizarse para
organizar la valoración.
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44. RECOGIDA DE DATOS
Nombre del paciente_______________________________
Habitación______Edad_____Motivo del ingreso__________
________________________________________________
Domicilio_________________________________________
Centro asistencial _________________________________
Fecha de ingreso__________________________________
NECESIDADES
1. Respirar
Amplitud Respiratoria: Profunda _____ Superficial _______
Frecuencia_________/m. Tos: Tipo_________ Frecuencia
de los ataques de tos _______ veces/ días. Expectoración
SI ___ NO ___ Sensación de
ahogo_______Sofoco_________ Disnea______Tiraje____
Músculos implicados __________ Ruidos respiratorios:
Lóbulo Sup. Dcho. ____ Lóbulo Sup. Izqd. ___ Lóbulo Inf.
Dcho. ________ Lóbulo Inf. Izdo. ______ Fractura de
costillas ________ ¿Hiperventilación? ________ O2 _____
Tabaquismo: Nº.cigarrillos /día ___ No fuma desde_______
Otras drogas: Tipo ______ Cantidad ____ Datos subjetivos
________ Recursos ________Otros __________________
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45. 2. Beber y Comer
Buen apetito: SI ____ NO ____ Rechaza el alimento______
Necesidad de estimulo para comer _______ Dificultad para
masticar _____ Para tragar: líquidos ______ sólidos _____
Para comer solo _________ Para hidratarse solo ________
Necesidad de ayuda: para cortar los alimentos ______ para
comer __ para beber __ Dolor de estomago: características
________ Frecuencia ______ Gases en el estomago _____
Nauseas____ Vómitos ____ Alimentación equilibrada ____
Régimen especial ______ Buen estado de la mucosa bucal
SI ___ NO ___ de la lengua SI __ NO __ de las encías SI__
NO ___ de la dentadura SI ___ NO ____ Prótesis dentales:
Sup. ___ Inf. ___ Bien ajustada SI ___ NO ___ Peso actual:
____ Kg. Pérdida ___ Ganancia ____ desde hace 6 meses
____ Kg. Talla _____ Bebidas alcohólicas: tipo __________
Nº. de veces /día _______ Café: Nº de tazas día_________
Datos subjetivos __________________________________
Recursos_____________________ Otros______________
3. Eliminar por todas las vías
Eliminación intestinal:
Frecuencia _______ heces duras _____ diarrea ______
hemorroides _______ Dolores anales ______ abdominales:
características __________________ Sangre en las heces
____ Prurito anal ____ Gases e hinchazón de vientre
__________ Tendencia a fecalomas ______ Incontinencia
_____ Ostomía: tipo ______________ Clase de aparato
__________________________________ Autónomo para
sus cuidados ___________ Ruidos intestinales: SI ____ NO
____ Otros _____________________________________
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46. Eliminación urinaria:
Frecuencia/día ________ Disuria ______ Hematuria _____
Nicturia _____ Orina concentrada ________ Maloliente ___
Retención vejiga ______ Debe hacer fuerza para orinar___
Urgencia de orinar ____ Incontinencia diurna ___ nocturna
__ Incontinencia de esfuerzo ___ Dificultad para contenerse
___ Va solo al W.C. ____ con ayuda ____ Cateterismo ___
veces día. Sonda fija ______ Preservativo de incontinencia
____ Usa pañal ___ Talla P ___ M __ G ___ Otros______
Diaforesis/ transpiración:
Abundante___ olor nauseabundo _______Otros_________
Secreciones relacionadas con el aparato sexual:
Secreción vaginal ______ Loquios poco abundantes_____
abundantes ____ color_______ olor______ Regularidad de
las reglas: SI ___ NO___ Ausencia de reglas ___ Fecha de
la última menstruación ______________ Embarazo______
Dolores premenstruales: abdominales ___ poco intensos
___
intensos ___ Dolor/tensión mamaria ___ poco intenso ____
intenso ____ Secreción de los senos _____ tipo ____ poco
abundante ____ abundante ______ Secreción uretral ____
tipo ________ poco abundante ________ abundante_____
Inquietudes ________________________ Datos subjetivos
que se refieren a la eliminación_______________________
Recursos_____________________Otros_______________
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47. 4. Moverse
Modo de llegada: a pie ____ Silla de rueda _____ cama___
Se desplaza solo ____ Con ayuda ___ Se sienta en el sillón
___ sólo ___ con ayuda ___ Se levanta de la cama: sólo __
con ayuda ___ Se da la vuelta en la cama: sólo ___ con
ayuda __ Debilidad ___ Fatiga ___ Debilidad ___ Dolores
__ Temblores __ Contracturas ___ Edemas ___ Varices __
Signo de Homans: pierna dcha. ___ pierna izda. ___
Coloración de las extremidades ______________________
Amplitud limitada de movimiento _____________________
Miembro/s paralizados _____ fuerza mano izda. buena ___
débil ____ mano dcha. buena _____ débil _____ pierna
izda. buena ___ débil ___ pierna dcha. buena ___ débil ___
Mareos ___ Movimientos incontrolados ____ Sedentarismo
___ T.A. _______ Pulso: frecuencia ______ p/m Regular:
SI___ NO___ características: ____________ Utiliza: bastón
__ muletas ___ silla de ruedas ___ andador___ se traslada
sólo ____ con ayuda ____ Datos subjetivos ____________
Recursos________________Otros____________________
5. Dormir y descansar
Nº de horas de sueño ____ Dificultad para conciliar el
sueño ____ Se despierta muy pronto___ Sueño agitado___
Pesadillas ____ Nerviosismo ____ Se levanta durante la
noche ___ Causas: dolores ____ prurito ____ incomodidad
_____ preocupaciones ______ miedos ______ inquietudes
_____ Pide medicación para dormir ___ Siesta: AM ___
PM____ Hábitos: refrigerio al acostarse _______________
Luz piloto ______ Ventana abierta ______ Datos subjetivos
_______________Recursos______________Otros_______
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48. 6. Vestirse y desnudarse
Capaz de vestirse /desnudarse solo: Sin ___ NO___ Capaz
de elegir su ropa: SI ___ NO___ De guardarla limpia: SI __
NO ____ Factores que lo impiden: dolores ____ rigidez en
las articulaciones ____ confusión _____ amputación _____
déficit visual _____ debilidad ____ estado depresivo _____
intenta desnudarse _____ Mantenimiento de la ropa: por la
persona ____ la familia ____ el centro ___ Datos subjetivos
____________ Recursos__________Otros_____________
7. Mantener la temperatura corporal dentro de los
límites normales.
Tª bucal ___ Tª axilar ___ Tª de la piel____ frío en las
extremidades ____ escalofríos: ____ frecuencia ____Datos
subjetivos__________Recursos________ Otros_________
8. Estar limpio y aseado y proteger los tegumentos
Capaz de lavarse: en la ducha ____ en la bañera ___ en la
cama ___ solo ___ con ayuda ___ Necesidad de ayuda
para el cuidado: del cabello ____ uñas____ dientes_______
prótesis dentales _____ Estado de la piel:
enrojecimiento/s ___ prurito ___ úlceras ___ equimosis___
número____ extensión ___ situación ___ laceraciones ____
situación _______ Causa de las lesiones: inmovilidad ____
incontinencia ___ deshidratación ____ posible
violencia___
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49. Estado de los senos _______________ autoexámen _____
frecuencia _____ Estado de los órganos genitales externos
________________________ Autoexamen de los testículos
_____________________ frecuencia ____ Datos subjetivos
_______________________ Recursos ________________
Otros __________________________________________
9. Evitar los peligros
Alergia _______ Estado de consciencia: incosciente _____
bien orientado ___ Desorientado: con relación al tiempo __
a las personas _______ a los lugares ______ confuso ____
Ansiedad _______ poco marcada _______ marcada _____
Hiperactividad ____ Agresividad verbal ____ Agitación ___
Riesgo de violencia para con los demás ____ Riesgo de
caídas _____ Dolores _____ Intensidad poco marcada ___
marcada _______ tipo ______ agudo ______ crónico ____
crónico ____ constante ____ intermitente ____ localización
__________ medio de aliviarlo _______________________
Contenciones ___________ Barandillas ______ Utilización
de medicamentos en casa: nombre y posología _________
______ Inquietudes respecto a su estado u hospitalización
_______________________ Datos subjetivos___________
_______________________Recursos_________________
___________________ Otros _______________________
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50. 10. Comunicarse con los semejantes
Lengua hablada ______________ No domina la lengua del
medio _____ Se expresa con dificultad ______ Ataxia ____
Disartria ____ Ritmo ralentizado ____ Se expresa mediante
signos ____ mediante en indicaciones en una pizarra ____
Capaz de comprender lo que dice: SI__ NO__ Limitaciones
visuales: ojo dcho. ___ ojo izdo. ___ Ceguera: ojo dcho. __
ojo izdo. ___ Lagrimeo: ojo dcho. __ ojo izdo. __ Audífonos
___ intermitentes ____ fijos ____ Forma____ Lesiones del
conducto auditivo ___ del pabellón del oído ___ Lleva gafas
___ lentillas ___ prótesis: ocular ___ auditiva ___ izda. ___
dcha. ___ Dificultades intelectuales de concentración _____
de memoria _____ Capacidad de lectura: SI ___ NO ___
Quejas somáticas frecuentes _____ dificultades en el plano
sexual ____ Preocupaciones ___ prefiere no hablar de ello
___ Datos Subjetivos ______________________________
Recursos___________________Otros_________________
Red de apoyo : personas que pueden prestar ayuda _____
11. Actuar según las propias creencias o valores
Prescripciones o prohibiciones religiosas que hay que
respetar _____________________ Bien adaptado al medio
de cuidados: SI ____ NO____ Aceptación de la enfermedad
___ del tratamiento ____ SI ___ NO ____ De la cultura y los
valores del medio hospitalario ____ Importancia de los
valores religiosos ______________ Objetos de culto
deseados_____ Desea hablar con un sacerdote SI ____
NO ____ Datos subjetivos __________________________
Recursos___________Otros_________________________
50
51. Preocuparse por su propia realización
Profesión _________________ Sin empleo: desde ________
baja _____ invalidez _____ temporal _____ permanente ____
Deseo de ser autónomo _____ Capacidad de iniciativa ____
de decisión _______ Factores de influencia: falta de confianza
en si mismo ___________ Modificación del esquema corporal
_____ Dolor ____ Estado depresivo ____ Capaz de marcarse
un objetivo _____ Datos subjetivos _____________________
Recursos_____________________ Otros _______________
12. Distraerse
Le gusta reír y distraerse ___ suele estar triste ___ Capacidad
para buscarse actividades de ocio ____ Distracción preferida:
lectura ____ cartas _____ ajedrez____ música ____ deportes
___ caminar _____ otras _______ Disminución de los centros
de interés ___ Factores de influencia: dolor ___ ansiedad ___
debilidad ___ depresión ___ soledad ___ Datos subjetivos
Recursos_____________________Otros________________
13. Aprender
Capacidad de adquirir conocimientos: buena ___ limitada ___
Motivación para aprender: buena ___ Limitada ____ Factores
de influencia ____ ansiedad ____ dolor ___ somnolencia ___
Limitaciones sensoriales ____ confusión ____ falta de interés
otros ______ ¿Cuál es su necesidad de aprender?_________
Datos subjetivos ____________________________________
Recursos______________________Otros_______________
51
55. Recuerde que: el diagnóstico de enfermería es
un enunciado del problema real o potencial del
paciente, que requiere de la intervención de la
enfermera con el objeto de resolverlo o
disminuirlo.
La siguiente fórmula puede ayudar a realizar un
enunciado claro y conciso de un diagnóstico de
enfermería:
Diagnóstico de enfermería =
Problema del paciente + Causa, si se
conoce
Gramaticalmente las dos partes del diagnóstico
se unen mediante los términos relacionado con,
por lo que el resultado de la formulación es:
Problema relacionado con la causa
Riesgo de aspiración relacionado con un
menor nivel de conciencia
55
56. NORMAS PARA ESCRIBIR
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
· No indique el diagnóstico de
Enfermería como si fuera un
diagnóstico médico.
· No indique el diagnóstico de
Enfermería como si se tratara de una
actividad de Enfermería.
· No escriba un diagnóstico de
Enfermería que repita una orden
médica.
· No incluya dos problemas en la
primera parte de la categoría
diagnóstica.
· No escriba los diagnósticos de forma
que pueda comprometerse legalmente.
· No rebautice un problema médico
para convertirlo en un diagnóstico de
Enfermería.
· No emita juicios de valor al enunciar
los diagnósticos.
· No invierta el orden de las frases en la
categoría diagnóstica.
· Utilizar relacionado con mejor
debido a o causado por .
56
59. Después de recolectar los datos del paciente,
organizarlos y elaborar los diagnósticos de
enfermería, ya puede iniciarse la fase de
planificación. Este es el momento de elaborar un
plan de atención que permita ayudar a
solucionar, disminuir o reducir el efecto de los
problemas del paciente.
La siguiente fórmula puede ayudarte a realizar
una buena planificación:
Planificación =
Establecer prioridades + Formular
objetivos + Planificar acciones de enfermería
Ø Establecer prioridades ayuda a
determinar el orden en que han de
resolverse los problemas del paciente
¿Cuál representa la mayor amenaza para
el bienestar del paciente?
Ø Formular objetivos es imprescindible para
conocer específicamente lo que desea
lograrse ¿Qué se desea alcanzar con el
paciente y para el paciente?
Ø Planificar acciones de enfermería es
fundamental para que todas las
59
60. enfermeras que ofrecen atención al
paciente puedan seguir instrucciones
claras a cerca de lo que deben llevar a
cabo ¿Qué hay que hacer y cuándo hay
que hacerlo para alcanzar los objetivos
propuestos?
ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES
Establecer prioridades nos
ayuda a ordenar la distribución
en la atención de enfermería. No
significa que un problema debe resolverse
completamente antes de resolver otro, de hecho,
los problemas suelen tratarse de manera
simultánea.
Para elegir los problemas que deben atenderse
con mayor prontitud, puede recurrir a:
1. La jerarquía de las necesidades básicas de
Maslow. Debe tener en cuenta, que en
algunos pacientes las necesidades menores
pueden ser las más importantes.
60
61. NECESIDADES DEL SER
Autorrealización
Estima
Pertenencia
Seguridad
Fisiológicas
NECESIDADES DE DÉFICIT
61
62. LA PIRÁMIDE DE MASLOW
Autorrealización
Personas centradas en la realidad; necesidad
de privacidad; independientes de la cultura y
el entorno; sentido del humor, no hostil.
Estima y prestigio social
Ascender en el trabajo y ser respetado por
los demás.
Pertenencia
Miembro en el grupo de trabajo y en el grupo
familiar; sentirse querido, amar y ser amado.
Seguridad e integridad
Seguridad, protección y estabilidad.
Necesidades fisiológicas
Agua, aire, domicilio, sexo, vestimenta,
comida y evacuación.
62
63. 2. Satisfacer las necesidades que el paciente
siente más importantes, siempre y cuándo no
interfiera con el tratamiento médico.
3. Considerar la aparición de problemas
potenciales o posibles, al establecer
prioridades.
PLANIFICACIÓN DE OBJETIVOS
Un objetivo de enfermería es el resultado que se
espera de la atención de enfermería; lo que se
desea lograr con el paciente y lo que se proyecta
para remediar o disminuir el problema que se
identificó en el diagnóstico de enfermería.
Para elaborarlo puede servir la siguiente
fórmula:
Objetivo =
Sujeto + Verbo + Criterio + Condición
(si fuera necesaria)
El paciente + caminará + a lo largo del
pasillo + ayudado por un bastón
63
64. Recuerde que:
· El objetivo debe basarse en la primera
parte de la categoría diagnóstica (el
problema).
· Cada objetivo se deriva de un solo
diagnóstico de Enfermería.
· El objetivo debe enfocarse hacia el
comportamiento del paciente.
· Debe ser realista para la capacidad del
paciente y para el grado de habilidad de
la enfermera/o.
· Debe ser congruente y dar apoyo a otras
terapias.
· Debe ser importante para el paciente, la
enfermera y el médico.
· Se recomienda empezar con objetivos a
corto plazo.
· Deben escribirse en términos que sean
medibles y observables y con un tiempo
fijado para su realización.
64
65. Ejemplos de verbos mensurables:
Identificar, efectuar, ejercitar, describir,
demostrar, comunicar, realizar, compartir, toser,
explicar, expresar, caminar, afirmar, carecer de,
sentarse, enumerar, tener aumento de,
comentar.
Ejemplos de verbos no mensurables:
Saber, apreciar, aceptar, comprender, creer,
sentir.
PLANIFICACIÓN DE ACCIONES
Las acciones de enfermería son
aquellas cosas que la enfermera
planea hacer para ayudar al
paciente a lograr un objetivo. Se registran por
escrito dando forma al plan de cuidados e
indicando de forma precisa la frecuencia del
tratamiento y la fecha. Se espera que el personal
de enfermería lleve a cabo estas órdenes con el
mismo cuidado con el que realiza las órdenes
médicas.
65
66. ¿Cómo se formulan las órdenes en
Enfermería?
· Fecha.
· El verbo.
· Específicamente quién, qué, dónde,
cuándo, cómo y cuánto .
· Las modificaciones que se hagan a un
tratamiento estándar.
· Firma.
8 de Sep. Quitar medias elásticas durante 20
minutos en cada turno. Dra. Hayeb.
66
67. Recuerde que:
· Las acciones de enfermería se deducen
de la segunda parte de la categoría
diagnóstica (etiología o causa).
· Deben ser seguras e importantes para el
paciente.
· Deben ser congruentes con otros
tratamientos.
· Fundamentarse en principios científicos.
· Elegir las acciones más probables para
lograr la conducta descrita en el objetivo.
· Deben ser realistas para el paciente, para
el número de componentes del equipo de
enfermería, para la experiencia del
personal y para los recursos materiales
disponibles.
· Siempre que sea posible, crear
oportunidades para la enseñanza /
aprendizaje.
67
71. ¡Por fin! La enfermera tiene ahora aun plan que
estructura el cuidado que ofrecerá al paciente.
En este momento puede proceder a dar la
atención como se planificó.
Sin embargo, en ocasiones aunque
se haya desarrollado un plan con
gran esfuerzo, pueden presentarse
situaciones que interfieren con la
ejecución del mismo. El paciente
puede ser operado de urgencia o
puede tener un dolor intenso que cambie las
prioridades o pueden llegar visitantes
inesperados y producir ansiedad en el paciente
por estar con ellos. En todos estos casos, la
enfermera no podrá ejecutar el plan de cuidados
sin hacer algunas modificaciones.
También ha de tener presente, que a lo largo de
la etapa de realización y ejecución de los
cuidados, debe continuar la recogida de datos. Al
cambiar las condiciones del paciente, los datos
de base cambian también y se hace preciso
revisar y actualizar lo planificado. Al mismo
tiempo, la información que se obtiene mientras
se realiza la prestación de cuidados, puede
servir para evaluar la consecución de objetivos.
Esta es una etapa muy importante en la que la
enfermera lleva a cabo lo que constituye la
esencia de la profesión enfermera: los cuidados.
71
72. El cuidado es el objeto de la enfermería y
aunque no exista una definición precisa y
generalizada sobre el, si se han descrito su
naturaleza, su esencia, sus propiedades y sus
características. Todo ello, permite analizarlo
como entidad diferenciada, aunque igual que
otras estructuras dinámicas, está en constante
interacción con el ambiente en el que se
desarrolla.
La forma organizada de cuidar constituye una
disciplina humana y sanitaria, que utiliza
conocimientos de las ciencias físicas, biológicas,
sociológicas, etc
Entendiendo así el cuidado, se
puede comprender que no consiste
en un acto sencillo y habitual. Para
diagnosticar y tratar los problemas de salud se
requieren conocimientos, actitudes y destrezas
que sólo se adquieren con el estudio profundo y
sistemático de la sociedad, el hombre, la salud y
la propia enfermería. Por tanto, los cuidados de
enfermería comienzan mucho antes de la
realización de una tarea concreta y finalizan
bastante más allá de esa tarea.
Puesto que las circunstancias van cambiando de
forma constante, los métodos de prestación para
la salud han de ir modificándose
consecuentemente. En definitiva, la sociedad
72
73. demanda una asistencia sanitaria completa, no
solo una buena atención médica. Dentro de esta
atención sanitaria, los cuidados enfermeros
ocupan un lugar importante. Para un buen
ejercicio profesional, las enfermeras deben:
· Entender al hombre de forma integral y
contemplarlo como único e irrepetible,
es decir, el cuidado se dirige al hombre
desde la perspectiva holística, por lo que
se requieren conocimientos de varias
ramas del saber. Utilizar en el cuidado
enfermero una sola fuente de explicación
a la enfermedad (por ejemplo, la
patología) es alejar, eliminar y
rechazar los factores de orden
cultural, social, económico, etc., que
deben tenerse en cuenta para que
el cuidado sea integral. La
atención basada en la
unicausalidad, tiene que dar paso a la
atención integrada fundamentada en la
pluralidad de conocimientos.
· Tener bien clarificadas las acciones y
las metas. La actividad enfermera ha de
ser ejercida desde una orientación
teórico-filosófica. Definir el marco teórico
o conceptual de la profesión es
importante, porque el cuidado enfermero
debe describir lo que le es específico y
73
74. permitir la explicación de la esencia de la
acción. E marco teórico es la base que
contribuye al progreso de las
investigaciones y por tanto, a la evolución
y enriquecimiento del cuidado de
enfermería.
· Utilizar una metodología de
trabajo. Los principios teóricos
tienen que verse reflejados en la
práctica. El desarrollo profesional,
además de la orientación filosófica, exige
un método de trabajo. Cualquier
disciplina basada en la ciencia, adopta un
método. Enfermería también ha adoptado
el suyo.
El cuidado integral no puede darse
dependiendo de la improvisación y la
rutina. Para que sea de calidad, debe
planificarse con una metodología rigurosa
y flexible, aplicable a cada situación.
· Basar las acciones en principios
científicos. Los fundamentos teóricos de
enfermería derivan de varias ramas del
saber humano. En este contexto, se
entiende por principio un hecho, una ley o
una teoría generalmente aceptada.
Los principios se crean como base y guía
para describir las acciones adecuadas en
74
75. cada momento. La Ley de la Gravedad,
por ejemplo, es pertinente en la
aplicación de la mecánica corporal; la
Teoría General de las Necesidades
Humanas de Abraham Maslow, permite a
las enfermeras planificar los cuidados
considerando las necesidades humanas,
sociales y psicológicas, además de las de
tipo fisiológico. Por el contrario,
centrándose en los actos rutinarios
y en la realización de técnicas
exclusivamente, la profesión se
extinguirá, pues cualquier persona
con un periodo de entrenamiento
sobre la base de repeticiones,
podrá hacer lo mismo que hacen
las enfermeras.
· Poseer la capacidad para responder a
la obligación ética y legal que han
contraído. El ejercicio profesional
supone administrar cuidados seguros,
respetando los derechos fundamentales
de las personas. Las enfermeras deben
conocer las responsabilidades sociales
que se consideran importantes en la
práctica de la profesión y ser conscientes
de cómo la ley protege el individuo y de
las exigencias que la ética profesional
impone.
75
76. Además de los cuidados de enfermería, que son
las actividades propias e independientes, la
enfermera lleva a cabo otras actividades por
delegación de otros profesionales del equipo
sanitario.
Recuerde que: casi todas las actividades que
lleva a cabo la enfermera tienen en común las
siguientes tareas:
C: Comprobar las órdenes y el material.
L: Lavarse las manos.
I: Identificar al paciente.
P: Proporcionar entorno seguro y privado.
V: Valorar el problema.
E: Explicar al paciente lo que va a hacer.
76
77. Dado que el trabajo de las enfermeras en los
centros sanitarios se distribuye en diferentes
turnos, es preciso documentar la
realización de los cuidados que se
han brindado para que la calidad y
la continuidad de la asistencia
quede garantizada.
Los registros de las notas de enfermería y las
anotaciones de los cambios de turno son
elementos imprescindibles en esta continuidad
asistencial.
Cómo redactar las notas de Enfermería:
· Use pluma o bolígrafo y haga una letra
legible.
· Escriba las notas lo antes posible.
· Sea precisa/o. Escriba exactamente
cómo, cuándo y dónde se produjeron
los hechos y actividades.
· No deje líneas o espacios en blanco.
· Sea breve pero descriptiva/o y
específica/o.
· Utilice ejemplos y palabras literales del
paciente.
· Firme siempre las anotaciones.
77
78. Cómo realizar los cambios de turno:
· Empiece por dar la
información básica
fundamental, incluyendo:
Nombre, número de
habitación, edad, médico
responsable, fecha de
ingreso, diagnóstico médico,
procedimientos quirúrgicos y diagnósticos
de Enfermería.
· Informe a grandes rasgos cómo ha
transcurrido el día desde el punto de vista
del paciente, no del suyo propio.
· Incluya información relativa a la
valoración, actividades y evaluación.
· No sea inespecífica/o. Siempre que sea
posible, comunique datos constatables y
concretos.
· Describa la presencia de cualquier
tratamiento médico invasivo.
· Haga hincapié en las variantes con
respecto a la rutina y los hallazgos
anormales.
· Describa los cuidados de Enfermería que
ha proporcionado y los que hay que
proporcionar en el siguiente turno.
78
81. La evaluación es el paso final del proceso de
cuidados. El propósito de esta etapa es decidir si
el objetivo del plan de atención se logró. Ya se
ha dicho que mientras se presta atención al
paciente, se va recogiendo nueva información
acerca del mismo. Algunos datos pueden
utilizarse para la evaluación del objetivo.
Hay que partir siempre del enunciado del
objetivo en el plan original:
· ¿Cuál era la conducta específica del
paciente establecida en el objetivo?
· ¿Fue capaz de realizarla en el tiempo
establecido?
Recuerde que:
· Lo único que se evalúa es
la capacidad del paciente
para realizar la conducta señalada en el
objetivo establecido en el plan de cuidados.
· Las acciones de enfermería no se evalúan en
este punto y no deben formar parte de esta
evaluación.
81
82. Para llevar a cabo la evaluación de objetivos,
Recuerde que:
· Debe enumerar los objetivos (criterios
de resultados) que haya establecido
durante la fase de planificación.
· Valorar lo que el paciente es capaz de
hacer en relación a los objetivos.
· Comparar lo que el paciente es capaz
de hacer con lo que se ha establecido
en los objetivos.
· Comentar los objetivos del paciente.
· Si los objetivos solo se han cubierto en
parte, o no se han alcanzado en
absoluto, reunir datos que permitan
determinar lo que no funciona.
· Escriba sus hallazgos.
82
83. Antes de que el paciente abandone el hospital,
deberá elaborar un informe de alta bien para él o
bien para la enfermera de Atención
primaria. Para redactar un informe de
alta de enfermería con información
útil,
Recuerde que:
· Deberá hacer un listado con los
objetivos pendientes de conseguir,
incluyendo los cuidados que estaban
planificados en su unidad de
enfermería.
· Anotar todas las recomendaciones
relativas al tratamiento, medicación y
actividades que debe realizar.
· Registrar para que el paciente los
conozca, los signos y síntomas de
posibles problemas futuros.
· Facilitar por escrito los números de
teléfono importantes y servicios de los
que puede disponer.
83
87. EL CONTROL DE CONTAGIOS
Recuerde que:
El contagio es la transmisión de forma inmediata
o mediata de organismos vivos patógenos al
cuerpo, que luego se alojan en él, traspasando
sus primeras barreras de defensa y que al crecer
dentro producen la enfermedad
Recuerde que:
Los microbios son organismos vivos
extremadamente diminutos que solo
son visibles con microscopio pueden
estar presentes en todas partes
(aire, agua, dentro o fuera del
cuerpo humano)
Son microbios: Bacterias, hongos, virus y
parásitos
Lo que requieren los microbios para reproducirse
es: un huésped que tenga agua, oxigeno,
nutrición, calor y medio oscuro
Su modo de ingreso en el cuerpo es a través del:
· El aparato respiratorio
· El aparato digestivo
· Contacto directo con la piel y las heridas
· Por la sangre de la madre al feto
· Orificios corporales
87
88. Recuerde que:
Los peligros que se producen al
no aplicar las medidas de control
de contagio son:
· Infección de heridas
· Complicaciones tras las cirugías
· Contraer enfermedades contagiosas
Recuerde que:
Con respecto a los componentes de la cadena
de contagio:
· El factor causante: es la bacteria, el virus, el
hongo o los parásitos que causan las
enfermedades
· El contenedor o huésped es donde se
reproducen los microbios causantes de la
infección, como sería el aparato respiratorio,
digestivo, urinario o reproductivo
· El vehiculo de la transmisión es el elemento
que transporta el agente infeccioso desde el
punto de salida al punto de entrada, ejemplo:
el agua, la comida, el aire, los insectos, las
manos sucias
88
89. Recuerde que: La puerta de entrada al huésped
son: orificios naturales del cuerpo como boca,
nariz, oídos, etc, heridas, intervenciones
quirúrgicas u otros que dan lugar a que se
reproduzca el microbio en alguno de los
diferentes aparatos (respiratorio, digestivo etc..)
LOS FACTORES QUE AYUDAN A ROMPER
LA CADENA DE CONTAGIO
Recuerda que:
La protección natural son: la piel, las mucosas
nasales, los jugos gástricos, el sistema
inmunológico, y el estado general de salud
Desinfección significa la destrucción de los
microbios e impedir su crecimiento, actividad y
difusión
La desinfección elimina la mayor parte de las
bacterias causantes de enfermedades
La higiene es un factor
fundamental en la protección
contra la contaminación. Para
eliminar las sustancias ajenas
al cuerpo como el polvo, los
restos de comida, y los excrementos
89
90. utilizando agua y jabón es fundamental el lavado
de las manos antes de las comidas, después de
haber tocado elementos sucios y en el caso de
la enfermera, antes y después de cuidar a un
enfermo
Recuerde que: Residuos son los desperdicios
médicos y no médicos que contienen sustancias
contagiosas o tóxicas con lo que se expone a los
trabajadores y a la sociedad al peligro del
contagio
Las pautas de la eliminación de residuos son:
· Recogida:
Es realizada por los trabajadores en cada
departamento.
· Clasificación:
Basura normal: En una bolsa negra común.
Basura peligrosa: Una bolsa roja para los
residuos contagiosos y el material biológico.
Los materiales radioactivos y los
residuos de los laboratorios en
una bolsa amarilla.
Las sabanas en una bolsa
blanca.
90
91. PRECAUCIONES INTERNACIONALES PARA
EL CONTROL DE CONTAGIO
· Lávese las manos antes y después del
cuidado del paciente y cuándo se quite los
guantes. Ponerse guantes no elimina la
necesidad de lavarse las manos.
· Considerar la sangre de los pacientes como
fuente de infección
· Póngase guantes antes de entrar en contacto
con cualquier líquido corporal, mucosas, piel
no intacta y cualquier zona húmeda (p.ej., un
catéter venoso permanente).
· Póngase batas, delantales de plástico,
mascarillas, protectores oculares, gorros y
cubre zapatos, para
protegerse del posible
contacto con sustancias
corporales húmedas (p.ej.,
sangre, drenajes serosos,
saliva) procedentes del
paciente.
· Deseche todas las agujas e
instrumentos cortantes y punzantes en un
contenedor a pruebas de perforaciones, en el
mismo lugar de la utilización de este material.
91
92. · Considere todas las sabanas manchadas
como fuente de contagio. Ponga la ropa
sucia, con las debidas medidas de seguridad,
en bolsas, antes de que sea transportada a
la zona de lavandería.
· Coloque los desechos de un solo uso en
bolsas de plástico y deshágase de ellas con
arreglo al protocolo de la institución.
· Coloque todas las muestras en bolsas de
plástico, precíntelas y tome medidas para
que sean llevadas al laboratorio.
Signo de alerta de peligro biológico
92
93. CATEGORÍAS DE ESTERILIZACIÓN,
DESINFECCIÓN Y LIMPIEZA
Objetos críticos:
Los objetos que entran en los tejidos estériles o
el sistema vascular presentan un elevado riesgo
de infección si se contaminan con
microorganismos, especialmente esporas. Los
objetos críticos tienen que estar estériles. A
continuación se citan algunos de estos objetos:
Instrumentos quirúrgicos.
Catéteres intravasculares.
Catéteres urinarios
Agujas.
Objetos semicríticos:
Son objetos que entran en contacto con las
membranas mucosas o la piel no intactas y
también presentan riesgos. Estos objetos tienen
que estar libres de todo tipo de microorganismos
(excepto esporas bacterianas). Los objetos
semicríticos tienen que estar desinfectados o
esterilizados. A continuación se citan algunos de
estos objetos:
Tubos y catéteres de succión respiratoria.
Tubos intratraqueales.
Endoscopios gastrointestinales.
Termómetros de cristal reutilizables.
93
94. Objetos no críticos:
Los objetos que entran en contacto
con la piel intacta, pero no con las
mucosas, tienen que estar limpios.
Los objetos no críticos, tienen que
estar desinfectados. A continuación
se citan algunos de estos objetos:
Orinales.
Brazaletes de presión arterial.
Ropa de cama.
Estetoscopio.
Cubiertos para comer.
94
95. MEDIDAS PARA REDUCIR LOS
RESERVORIOS DE INFECCIÓN
Baño
Utilizar agua y jabón para eliminar las
secreciones, secreciones secas o transpiración
excesiva.
Cambio de vendajes
Cambiar los vendajes que
estén húmedos o sucios.
Artículos contaminados
Introducir los tejidos, vendajes
sucios o ropa de cama sucia
en bolsas resistentes a la
humedad, para su adecuada eliminación.
Agujas contaminadas
Introducir las jeringas, agujas hipodérmicas sin
tapar y agujas I.V. en recipientes resistentes a la
punción que se deban colocar en la habitación
del paciente o en las áreas de tratamiento, de
forma que los productos contaminados
expuestos no se tengan que llevar a gran
distancia.
No vuelva a poner la tapa de las agujas ni intente
romperlas.
95
96. Mesilla de noche
Mantener la superficie limpia y seca.
Soluciones embotelladas
No dejar las soluciones embotelladas abiertas
durante un tiempo prolongado.
Mantener las soluciones bien cerradas.
Poner fecha en las botellas abiertas y destruirlas
según la `política de la institución.
Heridas quirúrgicas
Mantener los tubos de drenaje y las bolsas de
recogida visibles, para evitar el cúmulo de
líquidos serosos bajo la superficie de la piel.
Botellas y bolsas de drenaje
Vaciar y eliminar las botellas de succión de
secreciones según la política de la institución.
No levantar nunca un sistema de drenaje (por
ejemplo, una bolsa de drenaje
urinario) por encima de la
alineación que está drenando,
a menos que lleve puesta una
pinza.
96
97. MEDIDAS PARA PROTEGER AL HUESPED
SUSCEPTIBLE DE INFECCIÓN
Protección de los mecanismos de defensa
normales
· Los baños periódicos eliminan los
microorganismos transitorios de la
superficie de la piel. La lubricación ayuda
a mantener la piel hidratada e intacta.
· La higiene oral
periódica elimina
las proteínas de la
saliva que atraen a
los
microorganismos.
· Manteniendo un consumo adecuado de
líquidos se facilitará una formación
normal de orina, lo que se traduce en un
flujo de orina que lava la vejiga y el
interior de la uretra de microorganismos.
· En los pacientes físicamente
dependientes o inmovilizados, la
enfermera debe estimular la tos habitual y
las respiraciones profundas para
mantener las vías aéreas bajas libres de
moco.
· La enfermera estimula la adecuada
inmunización de los niños o los adultos
que quedan expuestos a determinados
organismos infecciosos. Hay que vacunar
a los niños contra la viruela, sarampión,
97
98. paperas, rubéola y difteria. Los adultos
deben recibir vacunas de recuerdo contra
el tétanos y la difteria cada 10 años. Se
recomienda la vacuna de la gripe para los
empleados sanitarios. Los ancianos se
deben vacunar periódicamente contra
Mantenimiento de procesos de curación
· La enfermera debe estimular la
ingestión de líquidos adecuados y de
una dieta equilibrada que contenga
proteínas, vitaminas, hidratos de
carbono y grasas esenciales. Debe
incluir en el plan de cuidados medidas
que aumenten el apetito del paciente.
· La enfermera debe favorecer el
bienestar y el sueño del paciente, para
que reponga sus energías todos los
días.
· La enfermera debe ayudar al paciente
en el aprendizaje de las técnicas que
reducen el estrés.
98
99. DEBERES DE LA ENFERMERA EN
EL CONTROL DE CONTAGIOS
El papel profesional:
Seguir las normas de desinfección.
Lavarse las manos antes y después de cuidar a
un enfermo o de tocar material potencialmente
contaminado.
Hacer cumplir a sus subordinados las normas de
desinfección.
El papel educativo:
Difundir la educación sanitaria
entre el equipo sanitario, sobre
las infecciones y los contagios.
Enseñar los procedimientos de enfermería sobre
el contagio y detectar los casos contagiosos.
Enseñar la forma apropiada de eliminación de
residuos.
99
100. PRUEBAS DE LABORATORIO PARA DETECTAR INFECCIONES
Valor de laboratorio Valores normales (adulto) Indicación de infección
Número de glóbulos blancos 5000-10000/mm3 Aumenta en infecciones agudas y
desciende en determinadas
infecciones víricas o superpuestas
Tasa de sedimentación de Hasta 15mm/h en hombres y 20 Elevada en presencia de procesos
eritrocitos mm/h en mujeres inflamatorios
Valor de hierro 60 90 g/100 ml Reducido en la infección urinaria
Cultivos de orina y sangre Normalmente estéril, sin Presencia de crecimiento de
crecimiento de microorganismos microorganismos infecciosos
Cultivo de heridas, esputo y Posible flora normal Presencia de crecimiento de
garganta microorganismos infecciosos
100
101. PRUEBAS DE LABORATORIO PARA DETECTAR INFECCIONES
Valor de laboratorio Valores normales (adulto) Indicación de infección
Hemograma diferencial ( % de cada tipo de leucocito)
Neutrófilos 55 70% Aumentado en infecciones supurativas
agudas, reducidos en infecciones
bacterianas superpuestas (ancianos)
Linfocitos 20 40% Aumentados en las infecciones crónicas
bacterianas y víricas, reducidos en la
sepsis
Monocitoss 2 8% Aumentados en las infecciones por
protozoos, rickettsias y tuberculosis.
Eosinófilos 1 4% Aumentados en las infecciones
parasitarias.
Basófilos 0,5 1% Normales durante la infección
101
102. Recuerde que:
· El lavado de manos es la técnica más
importante a utilizar para prevenir y
controlar la transmisión de infecciones.
· El potencial de los microorganismos para
causar una enfermedad depende del
número de microorganismos, virulencia,
capacidad de entrar y sobrevivir dentro
del huésped, y de la susceptibilidad de
éste.
· La flora orgánica normal ayuda a resistir
las infecciones secretando sustancias
antibacterianas e inhibiendo la
multiplicación de los microorganismos
patógenos.
· Los microorganismos se transmiten por
contacto directo e indirecto, por difusión
aérea y por vectores y objetos
contaminados.
· La edad avanzada, la
nutrición deficitaria, el
estrés, las patologías
heredadas, las
enfermedades crónicas
y el tratamiento o cuadros que
comprometen la respuesta inmunitaria,
pueden incrementar la susceptibilidad a
una infección.
102
103. · Los principales puntos de infecciones
nosocomiales incluyen los tractos urinario
y respiratorio, el torrente sanguíneo y las
heridas quirúrgicas o traumáticas.
· Los procedimientos, los tratamientos
médicos, la hospitalización prolongada y
el contacto con el personal sanitario,
aumentan el riesgo de un paciente.
· Los pacientes de las Unidades de
Cuidados Intensivos, presentan un mayor
riesgo de infección que los pacientes que
no están en esta área, debido a una
mayor exposición a prácticas invasivas.
· Las prácticas de aislamiento pueden
evitar que el personal y los pacientes
adquieran infecciones y pueden evitar la
transmisión de microorganismos a otras
personas.
· Las precauciones estándar
utilizan técnicas generales
de barrera para cuidar a
todos los pacientes.
· Un lavado adecuado implica
la eliminación de cualquier
material extraño del objeto o área.
· Un paciente en aislamiento está sometido
a una privación sensorial debido a un
entorno restringido.
103
104. · La enfermera responsable de controlar
las infecciones, debe monitorizar la
frecuencia de infecciones dentro de la
institución, y ofrecer servicios de
formación y consultoría para la
prevención de infecciones.
· La asepsia quirúrgica requiere técnicas
más estrictas que la asepsia médica, y
está orientada a la eliminación de los
microorganismos. Si se daña la piel o si
hay que realizar un procedimiento
invasivo dentro de una cavidad corporal,
normalmente libre de microorganismos,
se siguen las prácticas de asepsia
quirúrgica.
104
105. Capítulo once
MEDIDAS
ANTROPOMÉTRICAS Y
CONSTANTES VITALES
105
107. TABLAS DE PESO Y TALLA
Tabla de peso y altura en niñas
Edad Peso ideal (Kgs.) Talla ideal (Cms.)
1 mes 3,98 53,5
2 meses 4,72 56,4
3 meses 5,40 59,5
4 meses 6,21 62,0
5 meses 6,81 64,1
6 meses 7,21 65,9
7 meses 7,80 67,6
8 meses 8,19 69,4
9 meses 8,56 70,4
10 meses 8,95 72,0
11 meses 9,25 73,2
12 meses 9,53 74,3
15 meses 10,40 77,5
18 meses 10,8 80,9
21 meses 11,70 83,3
24 meses 11,90 86,50
2 ½ años 12,90 91,30
3 años 13,90 95,6
3 ½ años 15,0 97,9
4 años 15,9 101,6
4 ½ años 16,8 105
5 años 17,6 108,4
107
109. Tabla de peso y altura en niños
Edad Peso ideal (Kgs.) Talla ideal (Cms.)
1 mes 4,3 54,6
2 meses 5,11 57,8
3 meses 6,0 61,1
4 meses 6,65 63,5
5 meses 7,23 66
6 meses 7,85 67,8
7 meses 8,20 69,4
8 meses 8,60 70,8
9 meses 9,18 72,3
10 meses 9,39 73,5
11 meses 9,7 74,7
12 meses 10,15 76,1
15 meses 10,70 79,0
18 meses 11,4 82,4
21 meses 12,00 84,8
24 meses 12,50 87,6
2 ½ años 13,67 92,3
3 años 14,69 96,5
3 ½ años 15,68 99,1
4 años 16,60 102,9
4 ½ años 17,60 106,6
5 años 20,10 109,9
Peso y talla en adultos sin zapatos y con ropa
corriente
HOMBRES MUJERES
Mínimo Promedio Máximo TALLA Mínimo Promedio Máximo
109
112. Las mediciones más frecuentemente obtenidas
por los profesionales sanitarios son la
temperatura, el pulso, la tensión arterial y el ritmo
respiratorio. Dada su importancia se denominan
signos vitales o constantes vitales. Existen
muchos factores como la temperatura ambiental,
el esfuerzo físico del paciente y los efectos de
una enfermedad, que provocan un cambio en los
signos vitales, a veces fuera de unos límites
aceptables. La medición de estos signos
proporciona datos para determinar el estado de
salud habitual del paciente y la respuesta a
esfuerzos físicos, psicológicos o tratamientos
médicos y enfermeros. Un cambio en estas
constantes, puede indicar un cambio en una
función fisiológica que
requiera la intervención
médica o de enfermería.
112
113. CUÁNDO TOMAR LAS CONSTANTES
VITALES
· Cuándo el paciente es ingresado en
una institución sanitaria para recoger
los datos basales.
· Cuándo un paciente tiene
un cambio en el estado
de salud o muestra
síntomas como dolor
precordial, sensación de
calor o debilidad.
· De acuerdo con una
orden de enfermería o médica.
· Antes y después de intervenciones
quirúrgicas o de un procedimiento
diagnóstico invasivo.
· Antes y después de la administración
de medicamentos que puedan afectar
la función cardiovascular, respiratoria
y el control de temperatura; por
ejemplo, antes de dar digitálicos.
113
114. · Antes y después de cualquier
intervención de enfermería que pueda
afectar a los signos vitales; por
ejemplo, la deambulación en un
paciente que ha estado en reposo en
la cama.
· Cuándo el paciente informa de
síntomas no específicos o de distrés
emocional (por ejemplo, sentirse
raro o diferente ).
CONSTANTES VITALES:
LÍMITES ACEPTABLES PARA ADULTOS
TEMPERATURA: 36º a 38º C.
PULSO: 60 100 pulsaciones por minuto.
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 12 20
respiraciones por minuto.
TENSIÓN ARTERIAL: media: 120/80 mm. Hg.
114
115. LA TEMPERATURA CORPORAL
La temperatura corporal es el equilibrio entre el
calor producido por el cuerpo y el que pierde. En
otras palabras, es el calor del cuerpo medido en
unidades de calor denominadas grados.
Hay dos clases de temperatura corporal: interna
y superficial. La temperatura interna es aquella
que tienen los tejidos profundos del cuerpo, tales
como el cráneo, tórax, cavidad abdominal y
cavidad pélvica. Permanece relativamente
constante (37º C.) La temperatura superficial
es la de la piel, tejido subcutáneo y la grasa.
Ésta, por el contrario, se eleva y disminuye en
respuesta al ambiente. Puede variar de 20 a 40 º
C.
Para asegurar lecturas
exactas de la temperatura,
cada zona debe medirse
correctamente.
La temperatura obtenida varía
en función de la zona
utilizada, pero debería estar
entre 36º C. y 38º C. Está generalmente
aceptado que las temperaturas rectales
normalmente son 0,5º C. superiores a las
temperaturas orales y que las temperaturas
115
116. axilares, normalmente son 0,5º C. inferiores a las
temperaturas orales. Cada una de las zonas
habituales de medición tiene las ventajas e
inconvenientes que se revisan en un cuadro
posterior. En todo caso, la enfermera debe elegir
la zona más segura y exacta para el paciente.
Cuándo sea necesario repetir las mediciones,
debe utilizarse la misma zona.
TIPOS DE TERMÓMETRO DE MERCURIO
A. Termómetro con bulbo alargado para
uso oral o axilar.
B. El bulbo redondeado permite utilizarlo
en cualquier sitio.
C. El bulbo en forma de pera es el indicado
para la toma de temperatura rectal
116
117. SIGNOS CLÍNICOS DE FIEBRE
Inicio (estado frío o de escalofrío):
· Incremento de la frecuencia cardiaca
· Incremento de la frecuencia y
profundidad respiratoria
· Temblores debidos al aumento de la
tensión y las contracciones de la
musculatura esquelética.
· Piel pálida y fría debido a la
vasoconstricción.
· Quejas de sensación de frío.
· Lechos ungueales cianóticos debido a la
vasoconstricción.
· Aspecto de piel de gallina debido a la
contracción de los músculos
erectores del vello.
· Cese de la sudoración.
· Aumento de la temperatura
corporal.
Curso o meseta:
· Ausencia de escalofríos.
· Sensación de piel caliente.
· Incremento del pulso y de la frecuencia
respiratoria.
· Incremento de la sed.
· De leve a severa deshidratación.
117
118. · Ligera somnolencia, incapacidad para
descansar, o delirio y convulsiones
debido a irritación de las células
nerviosas.
· Lesiones herpéticas en la boca.
· Pérdida de apetito (si la fiebre es
prolongada).
· Apatía, debilidad y dolores musculares
debido al catabolismo proteico.
Declinación o final de la fiebre:
· La piel aparece enrojecida y se nota
caliente.
· Sudoración.
· Disminución de los escalofríos.
· Posible deshidratación.
SIGNOS CLÍNICOS DE HIPOTERMIA
· Disminución de la temperatura
· Tiritona grave (al principio)
· Sensación de frío y escalofríos.
· Piel pálida, fría y cérea.
· Hipotensión.
· Disminución del gasto urinario.
· Ausencia de coordinación muscular.
· Desorientación
· Mareo que progresa hasta el coma.
118
119. MEDIDAS DE ENFERMERÍA PARA
PACIENTES CON FIEBRE
Valoración:
· Control de la temperatura durante cada
fase del proceso febril.
· Valorar la contribución de factores como
deshidratación, infección o temperatura
ambiental.
· Identificar la respuesta fisiológica a la
temperatura:
o Medir todos los signos
vitales.
o Observar el color de la piel.
o Valorar la temperatura de
la piel.
o Observar si hay temblores o
diaforesis.
o Valorar la comodidad y el
bienestar del paciente.
· Determinar la fase de fiebre: escalofríos,
meseta y final de la fiebre.
Intervención (si no está contraindicada):
· Cuándo esté prescrito, realizar cultivos
sanguíneos. Las muestras de sangre se
obtienen coincidiendo con `puntas de
temperatura, cuándo la producción de
antígenos por parte del organismo es
más predominante.
119
120. · Iniciar terapias para minimizar la
producción de calor:
o Reducir la frecuencia de
actividades que aumentan la
demanda de oxígeno, como dar
vueltas o caminar en exceso.
· Permitir periodos de descanso:
o Limitar la actividad física.
· Iniciar terapias para la
maximizar la pérdida de calor:
o Eliminar las ropas externas que
cubren el cuerpo del paciente
para fomentar la pérdida de calor
a través de la radiación y de la
conducción. No provocar
temblores.
o Mantener los vestidos y la ropa de
cama seca para aumentar la
pérdida de calor a través de la
conducción y de la convección.
· Iniciar terapias para satisfacer las
necesidades del aumento de la tasa
metabólica:
o Proporcionar, oxigenoterapia
suplementaria, cuándo esté
prescrito, para aumentar el aporte
de oxígeno a las células del
organismo.
120
121. o Proporcionar medidas para
estimular el apetito y ofrecer
comidas equilibradas.
o Proporcionar líquidos (3 litros al
día, como mínimo, para pacientes
con funciones cardiacas y renales
normales), para reemplazar los
líquidos perdidos a través de la
pérdida insensible de agua y de
sudoración.
· Iniciar terapias para fomentar la
comodidad del paciente:
o Favorecer la bucal a causa
de la facilidad con que las
membranas de la mucosa
bucal se secan a causa de la
deshidratación.
o Controlar la temperatura
ambiental sin provocar temblores.
· Identificar el inicio y la duración de las
fases del episodio febril.
· Comprobar mediciones previas de la
temperatura para observar tendencias.
· Iniciar educación sanitaria, según esté
indicado.
121
122. VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LAS
ZONAS DE MEDICIÓN DE LA TEMPERATURA
ORAL
Ventajas:
· Accesible, no es necesario cambiar de
posición al paciente
· Cómodo para el paciente
· Proporciona una lectura exacta de la
temperatura superficial
· Refleja el cambio rápido de la
temperatura central.
Inconvenientes:
· Se ve afectada por la ingestión de
líquidos o comidas, por el hábito de fumar
o por el aporte de oxígeno.
· No debe utilizarse en paciente que han
sido sometidos a cirugía bucal, que han
sufrido traumatismos, crisis epilépticas o
violentos escalofríos.
· No debe utilizarse en lactantes, niños
pequeños o pacientes confundidos,
inconscientes o que no cooperen.
· Por la exposición a los líquidos orgánicos,
el termómetro sólo debe ser utilizado por
un paciente.
122
123. · Debe ponerse guantes para entrar en
contacto con productos o secreciones
corporales.
· Asegurarse de que el nivel del mercurio
en el termómetro se encuentra por debajo
de 35º C, antes de colocarlo.
· Debe mantener el termómetro en su lugar
durante al menos 5 minutos.
· Debe evaluar la presencia de otros
signos de hipertermia o hipotermia en el
paciente.
· No tomar la temperatura oral en
pacientes menores de 6 años, que no
razonen, estén inconscientes, con alguna
patología oral o cirugía oral.
· Dejar que pasen al menos 5 minutos
después de que el paciente haya ingerido
líquidos fríos o calientes o fumado.
· Colocar la punta del termómetro en la
base de la lengua, a la derecha o a la
izquierda del frenillo.
· Pedir al paciente que sostenga el
termómetro de cristal con los labios no
con los dientes.
123
124. AXILAR O INGUINAL
Ventajas:
· Procedimiento seguro y no
invasivo.
· Puede utilizarse en recién nacidos y con
pacientes que no cooperen.
Inconvenientes:
· El tiempo de medición es largo.
· En muchos casos requiere la colocación
continua por parte de la enfermera.
· Va por detrás de la temperatura central
durante los cambios rápidos de
temperatura.
No se recomienda para detectar fiebre en
lactantes y niños pequeños.
124
125. Recuerde que:
· Debe ponerse guantes para entrar en
contacto con productos o secreciones
corporales.
· Asegurarse de que el nivel del mercurio
en el termómetro se encuentra por debajo
de 35º C, antes de colocarlo.
· Debe mantener el termómetro en su lugar
durante al menos 9 minutos. En lactantes
y niños, dejarlo puesto 5 minutos.
· Debe evaluar la presencia de otros signos
de hipertermia o hipotermia en el
paciente.
· Debe quedarse con el paciente y
sujetarle el termómetro, cuándo se trate
de personas que no razonan o son
pequeños.
125
126. RECTAL
Ventajas: Se debate si es más
fiable cuándo no puede obtenerse
la temperatura oral.
Inconvenientes:
· Puede ir por detrás de la temperatura
central durante los cambios rápidos de
temperatura.
· No debe utilizarse en niños con diarrea o
con pacientes que han sido sometidos a
cirugía del recto, con trastornos rectales o
con una disminución de las plaquetas.
· No debe utilizarse para la medición
habitual de los signos vitales en recién
nacidos.
· Requiere colocar al paciente en una
postura adecuada al procedimiento y
puede ser una fuente de turbación y
ansiedad para él.
· Requiere lubricación.
· Riesgo de exposición a los líquidos y
desechos orgánicos.
126
127. Recuerde que:
· Debe ponerse guantes para entrar en
contacto con productos o secreciones
corporales.
· Asegurarse de que el nivel del mercurio
en el termómetro se encuentra por debajo
de 35º C, antes de colocarlo.
· Debe mantener el termómetro en su lugar
durante al menos 2 minutos y 5 si se trata
de lactantes.
· Debe evaluar la presencia de otros
signos de hipertermia o hipotermia en el
paciente.
· No debe tomar la temperatura rectal en
pacientes con alguna patología o cirugía
rectal.
· Debe lubrificar el termómetro o la cánula
antes de introducirlo.
127
128. LA FRECUENCIA CARDIACA
El pulso es una onda de sangre producida por la
contracción del ventrículo izquierdo del corazón.
En una persona sana, el pulso refleja el latido
cardíaco, es decir, la frecuencia del pulso es
igual a la velocidad de contracción ventricular del
corazón. Sin embargo, en los casos en que
existe algún tipo de enfermedad cardiovascular,
el ritmo cardíaco y el del pulso difieren. En este
caso, la enfermera debe evaluar la frecuencia
cardiaca y el latido periférico.
El latido o pulso periférico es el que se localiza
en la periferia del cuerpo, por ejemplo, en la
mano, el pié o el cuello. El pulso apical o
central, se localiza en el vértice del corazón.
La frecuencia del pulso se expresa en
latidos por minuto. En adultos sanos,
oscila entre 60 y 100.
128
130. RAZONES PARA EL USO DE LAS DISTINTAS LOCALIZACIONES DEL PULSO
Localización
del pulso Razones para su uso
Radial Fácilmente accesible. Se usa de forma rutinaria.
Temporal Se utiliza cuándo no es accesible el pulso radial.
Carotídeo Se usa en lactantes
Se usa en casos de ataque cardíaco
Se usa para conocer la circulación cerebral.
Apical Se usa deforma rutinaria en lactantes y niños
menores de 3 años.
Se usa para determinar la existencia de
discrepancias con el pulso radial
Se usa en asociación con determinados
medicamentos.
130
131. Localización
del pulso Razones para su uso
Braquial Se usa para medir la tensión arterial.
Se usa en casos de ataque cardíaco en lactantes.
Femoral Se usa en casos de ataque cardíaco.
Se usa en lactantes y niños.
Se usa para valorar la circulación en las piernas.
Poplíteo Se usa para determinar la circulación en la pantorrilla
Se usa para conocer la tensión arterial en la pierna.
Tibial posterior Se usa para conocer la circulación en el pie.
Pedio Se usa para conoce la circulación en el pie.
131
132. Recuerde que:
· Cuándo valore la frecuencia del pulso
debe asegurarse de que el paciente
esté quieto y tranquilo durante los 10 ó
15 minutos anteriores a la toma de la
frecuencia, para que la lectura sea
exacta.
· Cuándo valore el pulso periférico,
debe utilizar los tres dedos medios
para palpar la frecuencia, el ritmo y el
volumen del pulso, además de la
tensión de la pared arterial.
· En los lactantes y niños pequeños,
debe tomar el pulso apical antes de
evaluar la temperatura corporal.
· Puede ofrecer a los lactantes y niños
pequeños algún objeto para
tranquilizarlos, si es necesario.
· Debe contar durante 60 segundos,
cuándo el ritmo es irregular
· Debe informar con rapidez. de las
variaciones importantes en el pulso.
· En la toma del pulso apical, debe
evaluar el ritmo y la intensidad del
latido cardíaco.
132
133. LA FRECUENCIA RESPIRATORIA
La respiración es el acto de respirar, que
comprende tanto la captación de oxígeno como
la eliminación de dióxido de carbono. La
respiración externa se refiere al intercambio de
oxígeno y dióxido de carbono entre los alvéolos
pulmonares y la sangre del pulmón. La
respiración interna tiene lugar en todo el
organismo y consiste en el intercambio
de estos gases, entre la sangre
circulante y las células de los tejidos
corporales.
La frecuencia, se mide en número
de respiraciones por minuto, realizando el
recuento por observación o palpación. El número
de respiraciones en un adulto sano, oscila entre
12 y 20.
El término inspiración o inhalación se refiere a
la entrada de aire en los pulmones. La
expiración o exhalación se refiere a la
respiración hacia fuera, o al movimiento de
gases desde los pulmones hacia la atmósfera.
Valorar la frecuencia respiratoria es muy
necesario porque permite a la enfermera.
133
134. · Conocer los datos basales a partir de los
cuales realizar comparaciones futuras.
· Controlar las respiraciones anormales e
identificar las alteraciones en las mismas.
· Evaluar la respiración antes de
administrar medicamentos como la
morfina, ya que una frecuencia
respiratoria anormalmente
baja, puede obligar a
suspender la medicación.
· Controlar la respiración
después de la administración
de un anestésico general o de cualquier
tipo de medicación que influya sobre la
respiración.
· Controlar a los pacientes con riesgo de
sufrir trastornos respiratorios, por
ejemplo, aquellos que presentan fiebre,
dolor, ansiedad, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, infecciones
respiratorias, edema o lesión del tronco
encefálico.
Recuerde que:
Debe asegurarse de que el paciente se
encuentra en reposo y tranquilo y de que no es
consciente de que estamos contando su
frecuencia respiratoria.
134
