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Les OHF Organisations à Haute Fiabilité (High-
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5 Niveaux de maturité
La HAS, Haute Autorité de Santé, distingue les
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Culture Sécurité en entreprise : fondements, leviers, fiabilisation.
Origines et fondements de la Culture Sécurité - Les 3 leviers de la Culture Sécurité - Facteurs Humains et organisationnels - Modèles Reason & Tripod - Pratiques de fiabilisation - Principes des OHF - Franchir les étapes de maturité de la Culture Sécurité.

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Culture Sécurité: Facteur Humain et Organisations Haute Fiabilité

  1. 1. SÉCURITÉSÉCURITÉCULTURECULTURE
  2. 2. SÉCURITÉSÉCURITÉCULTURECULTURE ● Origines et fondements de la Culture Sécurité ● Les 3 leviers de la Culture Sécurité ● Facteurs Humains et organisationnels ● Modèles Reason & Tripod ● Pratiques de fiabilisation ● Principes des OHF ● Franchir les étapes de maturité de la Culture Sécurité
  3. 3. SÉCURITÉSÉCURITÉCULTURECULTURE Origines et fondements de la Culture Sécurité
  4. 4. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/r_1497866/fr/developper-la-culture-de-securite Le terme de ''culture de sécurité'' apparaît pour la première fois dans le rapport des experts de l'INSAG sur la catastrophe nucléaire de Tchernobyl. Ce terme s’est imposé par la suite dans l’agenda de toutes les industries dans lesquelles des risques doivent être gérés. Origine du terme
  5. 5. Définition ICSI* La Culture sécurité est l'ensemble des valeurs partagées et des pratiques développées et appliquées par le personnel (management compris) pour maîtriser les risques de leur activité. * Institut pour une Culture Sécurité Industrielle
  6. 6. l’engagement et le sens de la responsabilité personnelle de tous les individus se consacrant à une activité qui a une incidence sur la [sécurité]. Caractéristiques La culture de sécurité désigne donc : Un de ses éléments clefs est constitué par une habitude générale de penser en termes de [sécurité] qui implique : 1 - une attitude de remise en question systématique, 2 - un refus de se contenter des résultats acquis, 3 - un souci permanent de la perfection et un effort de responsabilité personnelle et d’autodiscipline de groupe en matière de [sécurité] (INSAG)
  7. 7. Car aux termes de la Loi, la Santé et la Sécurité au Travail sont l'affaire de TOUS : L'affaire de tous Obligation Sécurité de l'Employeur Obligation Sécurité du Salarié Code du Travail L 4122-1 Il incombe à chaque travailleur de prendre soin de sa santé et de sa sécurité ainsi que de celles des autres personnes concernées par ses actes ou ses omissions au travail. Code du Travail L 4121-1 L'employeur prend les mesures nécessaires pour assurer la sécurité et protéger la santé physique et mentale des travailleurs, sur le fondement des 9 principes généraux de prévention (L 4121-2).
  8. 8. SÉCURITÉSÉCURITÉCULTURECULTURE Leviers de la Culture Sécurité : Focus Facteurs Humains et Organisationnels
  9. 9. Les 3 leviers de la Culture Sécurité Le REX des derniers accidents industriels a montré que les progrès en matière de sécurité atteignent aujourd’hui une limite si l'on s'en tient aux seuls progrès des mesures techniques, ou des systèmes de management. Les Facteurs Humains et Organisationnels de l'entreprise tiennent une place prépondérante en matière de sécurité. http://www.icsi-eu.org/fr/qu-est-ce-la-culture-de-securite-icsi.p183.html Culture Sécurité Fiabilité technique – Intégrité des installations – Sécurité des procédés Fiabilité technique – Intégrité des installations – Sécurité des procédés Organisation Système de Management Organisation Système de Management Facteurs Humains et organisationnels Facteurs Humains et organisationnels
  10. 10. Illustration : http://www.tc.gc.ca/fra/aviationcivile Le modèle de Reason dit du Gruyère (Swiss Cheese Model) offre une vision plus systémique des causes des accidents, liant erreur humaine et causes organisationnelles, défaillances actives et conditions latentes. Modèle de Reason Les barrières que représentent les couches successives de défenses, obstacles et protections peuvent présenter des faiblesses (trous), qui lorsqu'elles coïncident mènent à l'occurence d'un accident.
  11. 11. Application Illustration du modèle de REASON : fenvac.com Cet exemple illustre que la cause des évènements indésirables qui surviennent est rarement liée au manque de connaissances des professionnels. Le plus souvent ces évènements indésirables sont le fait de défauts d’organisation, d’absence de vérification, d’insuffisances de la coordination ou de la communication... Erreurs latentes Pression à l'erreur par insuffisance de conception et d'organisation du système Erreurs patentes Actes risqués du personnel. Erreurs et violations Défenses en profondeur Dont certaines sont érodées par l'habitude, les routines, le manque de moyens... Arrêt de la propagation par des barrières efficaces Plateau Technique incomplet Pressions à la Production Formations retardées Personnel manquant, fatigué Autodétection & récupération Organisation Procédures de contrôle Détrompeurs etc du collectif
  12. 12. Illustration: La création d'une solide culture de sécurité http://www.tc.gc.ca/fra/securiteferroviaire/publications-640.htm Risque Facteur Humain Le Facteur Humain, l'erreur humaine notamment, fait également partie de l'équation, mais pas exclusivement. Quoi qu'il en soit, le système non punitif (non punition des erreurs) doit être complété par un processus disciplinaire dès lors que les causes ne relèvent plus de la ''simple erreur'' mais d'un comportement à risque, voire dangereux. (négligence, risk appetite)
  13. 13. Source : Colloque National de la Performance Industrielle www.cimi.fr/images/.../non_qualite_interv_maintenance_moreau.pdf Pratiques de fiabilisation Mises en place par la DPN (nucléaire) en 2010 comme les consignes HAS en bloc opératoire (Hôpital), ces 6 pratiques visent (comme les check-lists en aéronautique par ex) à augmenter la Performance Humaine en prévenant l'erreur humaine.
  14. 14. http://www.officiel-prevention.com/formation/conseils/detail_dossier_CHSCT.php?rub=89&ssrub=183&dossid=291 L'approche Tripod des défaillances organisationnelles permet quant à elle de remonter jusqu'aux origines profondes en identifiant 11 facteurs organisationnels : Modèle Tripod 1. Conception (CP) Qualité de la conception du lieu ou poste de travail, des équipements en termes d’ergonomie et de fonctionnalité 2. Matériel (MT) Qualité, état, disponibilité des outils et équipements 3. Maintenance (MN) Planification, qualité et conduite des activités de maintenance et de réparation 4. Conditions causant des erreurs (CE) Degré avec lequel certains facteurs (externes) influencent les opérations : conditions physiques de travail (niveau sonore, température ambiante, luminosité, air ambiant, etc.) et facteurs psychologiques (motivation, stress au travail, satisfaction au travail, comportements, attitudes, ambiance de travail..) 5. Procédures (PR) Disponibilité, clarté, mise à jour, pertinence des modes opératoires, manuels, instructions de travail 6. Formation (FO) Planification, coordination et efficacité des formations 7. Communication (CM) Qualité de la communication entre employés, services ou sites 8. Objectifs incompatibles (OI) Façon dont la sécurité est gérée par rapport à d’autres objectifs comme la production, les moyens financiers, humains, matériels, etc. 9. Organisation du travail (OT) Qualité de l’organisation du travail, répartition des tâches, définition des responsabilités 10.Moyens de défense (DF) Disponibilité et efficacité des équipements de protection et des mesures de protection 11.Ordre et propreté (OP) Ordre, rangement des différents espaces de travail
  15. 15. 5 Principes OHF Les OHF Organisations à Haute Fiabilité (High- Reliability Organizations) s'appuient sur ces 5 principes de fonctionnement : OrganisationsOrganisations HauteHaute FiabilitéFiabilité Un intérêt pour l’échec Tout problème/échec/erreur est un indicateur et une source d'apprentissage Encourager le signalement des erreurs Une réticence à simplifier La simplification est trompeuse et réductrice – Multiplier les points de vue et se méfier des similitudes Une sensibilité aux opérations La hiérarchie ne perd jamais contact avec les opérations – Stratégie ou décision sont indissociables de l'exécution. Un respect de l’expertise Possibilité d'effacement de la hiérarchie et prise de décision par ceux qui savent en cas de crise.Le terrain peut alors décider eu égard à la légitimité de son expertise. Un engagement de longévité et de résilience permettant la poursuite des opérations après une crise – Apprendre du REX, former en continu,envisager sans tabous les problèmes présents et à venir. D'après Weick - Sutcliffe
  16. 16. SÉCURITÉSÉCURITÉCULTURECULTURE Les étapes de maturité de la Culture Sécurité
  17. 17. Les 7 principes de leadership sécurité Source: ICSI http://www.icsi-eu.org 1) Créer une Vision Sécurité. 2) Donner à la sécurité la place qui lui revient. 3) Communiquer sur la Vision Sécurité. 4) Assurer l’exemplarité et la cohérence. 5) Développer l’esprit d’équipe et la coopération. 6) Être présent sur le terrain. 7) Reconnaître les bonnes pratiques et appliquer une sanction juste.
  18. 18. 5 Niveaux de maturité La HAS, Haute Autorité de Santé, distingue les 5 niveaux suivants : E Génératif D Proactif C Bureaucratique B Réactif A Pathologique A - Pathologique : pourquoi devons-nous perdre notre temps sur les problèmes de sécurité ? B – Réactif : Nous prenons la sécurité au sérieux et nous agissons face à un incident. C – Bureaucratique : Nous avons des systèmes de management en place pour gérer la sécurité. D – Proactif : nous sommes toujours en alerte, nous avons toujours à l'esprit les problèmes de sécurité qui pourraient survenir. E – Génératif : la gestion de la sécurité fait partie intégrante de tout ce que nous faisons. Source: http://www.has-sante.fr/portail/jcms/r_1497866/fr/developper-la-culture-de-securite
  19. 19. Les étapes de la Culture Sécurité Source: http://www.rffst.org/spip.php?mot96 Implication de la Direction Culture Fataliste ''Le bon sens'' Culture réglementaire (contrainte) Réponses techniques (a postériori) Réponses réglementaires Culture Gérée Évaluation Des Risques Culture Réglée Systèmes De Management Culture La Culture Sécurité Intégrée
  20. 20. Franchir les étapes État présent État souhaité Communiquer Former Accompagner grâce aux plans d’Action CFA À réitérer entre chaque étape du processus de maturité Culture fataliste – > Culture intégrée Source: d'après http://www.rffst.org/spip.php?mot96
  21. 21. CULTURECULTURE SÉCURITÉSÉCURITÉ La Culture Sécurité ce n'est pas ajouter la sécurité à son activité : c'est manager son activité en toute sécurité.
  22. 22. Pour aller plus loin :CULTURECULTURE SÉCURITÉSÉCURITÉ ICSI : http://www.icsi-eu.org Institut pour une Culture Sécurité Industrielle RFFST : http://www.rffst.org Réseau Francophone Formation Santé Travail HAS : http://www.has-sante.fr Haute Autorité de Santé

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