1. Khám Lâm Sàng
BS. Nguyễn Thị Hồng
Bộ môn Bệnh học miệng
Khoa RHM-Đại học Y Dược Tp.HCM
2. Khám Lâm Sàng
Mục tiêu:
Giai đoạn hai của qui trình chẩn đoán để tập hợp các
thông tin giúp chẩn đoán được bệnh.
Nguyên tắc khám:
• PP khám phải nhất quán: theo thứ tự nhất định
• Phải tiến hành thường qui, khám toàn diện, hệ thống.
• Kỹ thuật khám tốt: nhìn và sờ thông dụng nhất.
• Ghi nhận tất cả nhận định dù dương tính hay âm tính
• Kiến thức về giải phẫu học bình thường, các biến đổi
sinh lý thông thường, các bệnh lý.
4. KHÁM NGOÀI MIỆNG
1. Đánh giá tổng trạng:
2. Khám đầu: Mặt – Da – Tóc - Mắt - Tai –
Hạch trước tai và hạch sau tai - Khớp thái
dương hàm - Tuyến mang tai - Xoang mũi
và các xoang cận mũi
3. Khám cổ: Cơ - Tuyến dưới hàm - Hạch –
Tuyến giáp - Khí quản - Mạch cảnh
4. Khám thần kinh: khám 12 dây thần kinh
5. ĐÁNH GIÁ TỔNG TRẠNG
M/tiêu: biết được tổng quát về tình trạng sinh lý của BN
1. Vóc dáng, t/trạng dinh dưỡng:chiều cao, cân nặng
2. Dáng đi, điệu bộ, diện mạo, hành vi, cách nói
3. Quan sát mặt, cổ và tay
4. Các dấu hiệu sinh tồn:
- Chỉ điểm bệnh toàn thân
- Dự đoán và phòng ngừa các biến chứng y khoa
có thể xảy ra trong lúc điều trị bệnh.
6. Các dấu hiệu sinh tồn
Nhịp thở Bình thường Nhanh
14-18 lần/ph >20 lần/phút
Nhiệt độ Miệng Nách Trực tràng Tai
bình thường 37oC 36,3oC 37,7oC 37,7oC
Mạch đập Chậm Bình thường Nhanh
< 60 lần/phút 60-100 lần /ph >100 lần/ph
Nhịp tim Đều Đều-không Không đều-
đều không đều
Tim đập cách Đập đều có bỏ Loạn xạ
khoảng đều nhịp
nhau
8. Các trị số huyết áp
Phân loại Huyết áp Huyết áp
tâm thu tâm trương
(mm Hg) (mm Hg)
Không cao huyết áp
Tối ưu < 120 và < 80
Bình thường < 130 và < 85
Cao bình thường 130-139 hoặc 85-89
Cao huyết áp
Giai đoạn 1 140 -149 hoặc 90-99
Giai đoạn 2 160-179 hoặc 100-109
Giai đoạn 3 ≥ 180 hoặc ≥ 110
9. Một số bất thường ngoài mặt gợi ý bệnh toàn thân
Bất thường ngoài mặt Một số nguyên nhân toàn thân
Cách nói chuyện
rối loạn Rối loạn tiếp thu, bệnh thần kinh hay cơ
Giảm cân Chứng biếng ăn, ung thư, lao, HIV
Tóc
Rụng tóc Lichen, bức xạ...
Chứng rậm lông tóc Hội chứng thận-sinh dục, bệnh Cushing,
điều trị ciclosporin, corticosteroids ...
Mắt
Lồi Cường giáp
Sụp mi mắt Bệnh cơ
Blue sclerae Sinh xương bất toàn
Xuất huyết kết mạc Chấn thương, gãy gò má, purpura
Vàng Bệnh gan
10. Bất thường tay Một số nguyên nhân toàn thân
Hồng ban lòng bàn tay Bệnh gan, Viêm khớp dạng thấp
Ngón tay dùi trống Bệnh tim hô hấp
Koilonychia Thiếu sắt
Leuconychia Xơ gan
Khuyết móng tay Lichen, nấm candida, vảy nến
Xuất huyết móng tay Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
Nhiễm sắc móng tay Thuốc, chấn thương, nấm, bệnh toàn thân
Hiện tượng Raynaud Rối loạn mô liên kết
Biến dạng khớp ngón tay Viêm khớp dạng thấp
Co cứng cơ Chứng liệt não
11. Bất thường mặt Một số nguyên nhân toàn thân
Mặt dạng Cushing Bệnh Cushing, điều trị corticosteroid
Mặt dạng mặt nạ Xơ cứng bì
Mặt bất thường Nhiều hội chứng như Down
Giãn mạch mặt Giãn mạch xuất huyết di truyền
Liệt mặt Đột quị, liệt Bell
Phù niêm Suy giáp
Hồng ban hình cánh bướm Lupus đỏ toàn thân
Tím Thiếu oxy – bệnh tim hay hô hấp
Tái Thiếu máu
Ban xuất huyết Giảm tiểu cầu
Tăng sắc Chủng tộc, rám nắng, bệnh Addison
12. Bất thường ngoài mặt Một số nguyên nhân toàn thân
Hạch cổ
Sưng HIV, nhiễm trùng, ung thư, ...
Tuyến nước bọt
Sưng viêm, hội chứng Sjogren, u nang ...
Môi
Chốc mép Candida, thiếu máu, tiểu đường, HIV,...
Sưng Bệnh Crohn, sarcoidosis, angioedema
Nhiễm sắc Hội chứng Peutz-Jeghers,...
Xương hàm
Hanging jaw Nhược cơ (Myasthenia gravis)
Nhô hàm và mặt to Cường tuyến yên
13. Khám đầu cổ
1. Khám mặt
2. Khám cơ khớp nhai
3. Khám tuyến nước bọt
4. Khám hạch
16. Khám Cơ Khớp Nhai
Mục đích: phát hiện và chẩn đoán những bất thường ở khớp
thái dương hàm và các cơ nhai khi ở trạng thái nghĩ và khi
thực hiện các chức năng vận động hàm.
Khám lâm sàng hệ thống nhai :
1. Khám sàng lọc / tầm soát (screening examination):
Mục đích: tầm soát và phát hiện rối loạn cơ khớp nhai.
Ưu: Dễ thực hiện, thời gian ngắn nên khám được nhiều BN.
2. Khám chẩn đoán bệnh (diagnostic examination):
Khi có một hay nhiều triệu chứng cơ khớp nhai
Hoặc khi khám sàng lọc phát hiện bất thường cơ khớp nhai.
Mục đích: để chẩn đoán xác định bệnh lý ở các trường hợp
nghi ngờ cơ khớp nhai bất thường.
17. Khám Sàng Lọc
(Tầm Soát) Bệnh lý cơ khớp nhai
1. Khám khớp thái dương hàm
2. Khám cơ cắn và cơ thái dương hàm
19. Khám Khớp thái dương hàm
Đứng trước/ sau
Nhìn: cân xứng, da phủ
Sờ 2 bên cùng lúc
Há và ngậm:
- Vị trí lồi cầu
- Di chuyển lồi cầu
- Há lệch: đường giữa
- Đau
- Nghe: Tiếng kêu?
- Độ há miệng 40 - 55 mm
22. Khám sàng lọc bệnh lý cơ nhai:
Khám cơ cắn và cơ thái dương
Mục đích: phát hiện điểm đau ở cơ và bất thường.
Kỹ thuật:
BN ngậm miệng, cắn chặt răng để định vị cơ & sờ nắn
Sờ hai bên cùng lúc để so sánh.
27. KHÁM CHẨN ĐOÁN
bệnh lý cơ khớp nhai
1. Khám khớp thái dương hàm
2. Khám các cơ thuộc hệ thống nhai
a. Khám nhóm cơ nhai
b. Khám nhóm cơ cổ
28. Khám chẩn đoán bệnh khớp thái dương hàm
Khám vùng khớp thái dương hàm
Khám vận động hàm dưới
- Vận động há ngậm: Đo độ há miệng tối đa 40-55mm.
- Vận động đưa hàm sang bên: Bình thường 8-12 mm.
- Vận động đưa hàm ra trước:
Bình thường đường thẳng và 8 -12 mm.
29. Khám chẩn đoán bệnh lý các cơ nhai
Mục đích: xác định vị trí đau ở cơ, phát hiện sự bất thường.
Nguyên tắc khám:
Nhìn: vị trí cơ cắn, cơ thái dương khi cắn chặt răng, da phủ.
Sờ nhóm cơ nhai và nhóm cơ cổ:
- Sờ nắn bằng mặt gan các ngón tay, động tác di tròn
các ngón tay: xác định vị trí đau, độ dầy và mật độ của
cơ, tổn thương trong cơ.
- Thực hiện test cắn chặt răng, test đưa hàm có lực
khám nếu cần để định vị đau chính xác.
- Nên sờ cơ đối bên và so sánh.
Nên sờ nắn 2 bên cùng lúc đối với những cơ sờ được
cùng lúc để dễ so sánh.
30. Khám Nhóm Cơ Nhai
1. Khám cơ cắn
2. Khám cơ thái dương
3. Khám cơ chân bướm trong
4. Khám cơ chân bướm ngoài
5. Khám cơ nhị thân
6. Khám cơ nhị thân
7. Khám cơ hàm móng
31. Khám cơ cắn
GPH: Nguyên ủy: phần dưới của cung gò má
Bám tận: mặt trong của góc hàm và mỏn vẹt XHD.
Cơ này có hai lớp: lớp nông và lớp sâu.
Khám cơ ở tư thế nghĩ và cắn chặt răng, sờ 2 bên cùng lúc.
1/ Sờ ngoài mặt:
- Xác định vị trí cơ cắn khi cắn chặt răng.
- Sờ lớp nông của cơ cắn ở vùng nguyên ủy, thân cơ và
bám tận bằng ngón 1 và ngón 2. Ngón 2 của tay đối diện
có thể sờ được toàn bộ thân cơ cắn.
2/ Sờ trong miệng: Sờ lớp sâu cơ cắn qua hỏm zigma (tương
ứng với răng 7 và 8 hàm trên)
32. Khám cơ thái dương
GPH:
Nguyên ủy: Hố xương thái dương
Hướng cơ: hình quạt, ba bó: trước, giữa và sau
Bám tận: mỏn vẹt và bờ trước cành lên XHD.
Khám cơ ở tư thế nghĩ và cắn chặt răng.
1/ Sờ ngoài mặt: dễ dàng nhìn thấy và sờ được toàn bộ chiều
dài và độ rộng của cơ thái dương khi cắn chặt răng. Ngón
tay 2, 3 và 4 sờ ở ba vùng trước, giữa và sau của cơ thái
dương, sờ hai bên cùng lúc để so sánh.
2/ Sờ trong miệng: ngón 2 sờ bám tận của cơ dọc theo phần
trên của cành lên xương hàm dưới.
33. Khám cơ chân bướm trong
GPH:
Nguyên ủy: hố chân bướm và lồi củ hàm trên.
Hướng cơ: chếch xuống dưới, ra sau và ra ngoài.
Bám tận: Mặt trong góc hàm.
Sờ trong miệng 2 cách:
1/ Đặt ngón 2 nghiêng 45o so vào sàn miệng gần đáy lưỡi
trượt ra phía sau để sờ phần trước bám tận của cơ, đồng
thời đặt ngón 2 và 3 của tay đối diện ở ngoài mặt để sờ
phần sau và phần dưới của đầu bám của cơ.
2/ Xoay ngón 2 hướng lên trên đến gần đầu bám của cơ ở
lồi củ hàm trên.
34. Đặt ngón 2 nghiêng 45o so vào sàn miệng gần đáy lưỡi trượt
ra phía sau để sờ phần trước bám tận của cơ, đồng thời đặt
ngón 2 và 3 tay đối diện ở ngoài mặt để sờ phần sau và phần
35. Khám cơ chân bướm ngoài
GPH:
Nguyên ủy: cánh lớn xương bướm, chân bướm.
Hướng cơ:trước ra sau,trong ra ngoài,dưới lên trên.
Bám tận: cổ lồi cầu và đĩa khớp thái dương hàm.
Sờ trong miệng:
Đặt ngón 2 hay 5 ở phía bên lồi củ hàm trên và phía trong
so với mỏn vẹt.
Ấn ngón tay lên trên và vào trong để xác định đáp ứng đau.
36. Đặt ngón 2 hay 5 ở phía bên lồi củ hàm trên và phía trong so
với mỏn vẹt. Đẩy ngón tay lên trên và vào trong.
37. Khám cơ nhị thân
• Cơ nhị thân gồm thân trước và thân sau.
• Khó sờ được chính xác thân sau của cơ do cơ ức
đòn chũm bám vào vùng này.
• Sờ thân trước của cơ khi BN há miệng.
38. Khám cơ hàm móng
• Cơ hàm móng hai bên đan nhau ở đường giữa tạo
thành sàn miệng.
• Sờ nắn cơ giữa các ngón tay đặt ở sàn miệng và
vùng dưới hàm, vùng dưới cằm.
39. Khám Nhóm Cơ Cổ
Khám cơ ức đòn chũm
• Nhìn định vị cơ bằng cách yêu cầu BN nghiêng
đầu về phía bên đối diện.
• Để sờ nắn cơ, BN hơi cúi đầu về phía trước, sờ
hai bên cùng lúc bằng ngón 1 và ngón 2.
• Sờ nguyên ủy của cơ trên xương ức và xương
đòn, dọc theo chiều dài của cơ, lên trên và ra sau
đến nơi bám tận ở mõn chũm.
Khám cơ thang
• Sờ nguyên ủy cơ thang ở mõn cùng vai, dọc theo
đường giữa cột sống đến vùng chẩm.
43. Khám Hạch Cổ
1. Nhìn:
Nên quan sát BN từ phía trước
Đầu nghiêng về phía bên kia để hạch nổi rõ.
2. Sờ hạch:
- Tốt nhất từ phía sau BN.
- BN nghiêng đầu về trước / bên sờ
để chùn giãn cơ trên hạch.
- Dùng các đầu ngón tay.
- Xác định số lượng, vị trí, đường
kính, tình trạng da phủ, mật độ, di
động, đau.
44. KHÁM HẠCH CỔ
1. Chuỗi hạch quanh hàm: H dưới hàm
H dưới cằm
2. Chuỗi H cảnh
3. Chuỗi H gai
4. Chuỗi H dọc giữa cổ
5. Chuỗi H trên đòn
52. KHÁM 12 DÂY THẦN KINH
MỤC ĐÍCH:
Nha sĩ cần nhận biết các dấu hiệu và triệu chứng của
những rối loạn thần kinh sọ não để:
-phân biệt với những bệnh trạng răng miệng
-chuyển BS thần kinh khám điều trị rối loạn thần kinh.
54. DÂY I: Thần kinh khướu giác
Giải phẫu và chức năng:
Truyền cảm giác ngửi được ở niêm mạc mũi đến não.
Cách khám
- BN nhắm mắt, BS bịt từng bên mũi, đưa ống nghiệm đựng
chất có mùi (như eugenol, dầu bạc hà, nước hoa,...) vào gần
lỗ mũi còn lại.
- BN khi nào ngửi thấy mùi thì nói là “có” & xác định mùi.
Đánh giá kết quả
- Bình thường: biết được chính xác mùi của các chất.
- Rối loạn khướu giác:
. mất khướu giác
. giảm khướu giác
. ảo khướu giác hay lẫn mùi.
55. DÂY II: Thần kinh thị giác
Giải phẫu và chức năng
Các sợi thị giác từ võng mạc vào giao thoa thị giác lên vỏ não.
Cách khám
+ Khám thị lực
+ Khám thị trường
+ Nhìn màu
+ Soi đáy mắt: đánh giá gai thị, hoàng điểm, …
Đánh giá kết quả:
- Thị lực: giảm thị lực. Mất thị lực. Ảo thị. ?
- Thị trường: mù toàn bộ thị trường, hoặc không hoàn toàn gây
nên bán manh (cùng bên, khác bên)?
- Nhìn màu: loạn màu, mất màu?
-Đáy mắt: teo gai thị hoặc phù nề gai thị?
56. DÂY III: Thần kinh vận nhãn chung
Giải phẫu và chức năng
Từ cuống não qua mặt ngoài của xoang hang, vào ổ mắt
Vận động nhãn cầu lên trên, xuống và vào trong, nâng mi mắt
và co đồng tử.
Cách khám
+ Đánh giá mi mắt: BN mở mắt, so sánh mi mặt hai bên.
+ Khám vận nhãn
Đánh giá kết quả:
Liệt dây III:
- Sụp mi.
- Mắt lác ngoài (cơ thẳng ngoài do dây VI kéo mắt ra ngoài).
- Mắt chỉ có thể đưa ra ngoài và đưa nhẹ xuống thấp.
- Đồng tử giãn rộng và lệt điều tiết với ánh sáng
57. DÂY IV: Thần kinh cơ chéo lớn
Giải phẫu và chức năng
Ttừ cuống não ngay sát dưới nhân dây III.
Vận động cơ chéo lớn đưa mắt nhìn xuống dưới & ra
ngoài.
Cách khám: BN nhìn theo ngón tay thầy thuốc
Đánh giá kết quả
Liệt VI: mắt không đưa xuống thấp được.
58. DÂY VI: Thần kinh vận nhãn ngoài
Giải phẫu và chức năng:
Dây IV nằm giữa cầu và hành não cùng bên.
Vận động cơ thẳng ngoài giúp đưa mắt ra ngoài.
Cách khám: BN nhìn theo ngón tay thầy thuốc
Đánh giá kết quả:
Liệt dây VI: không thể đưa mắt ra ngoài và nhìn đôi
khi nhìn ra ngoài.
59. DÂY VIII: Thần kinh thính giác
-Nghe kém, ù tai, chóng mặt và hoa mắt. Dáng đi ảnh hưởng.
- Khám thính lực:
- Nghe tiếng tíc tắc đồng hồ đeo tay, tiếng búng tay.
- Đo thính lực bằng một thính lực kế.
- Khám thăng bằng:
. Nghiệm pháp Romberg
. Nghiệm pháp dáng đi hình sao (Babinski-Weil)
- Khám tìm triệu chứng rung giật nhãn cầu
61. DÂY V: Thần kinh sinh ba
Giải phẫu và chức năng
Từ cầu não chi phối cảm giác mặt và vận động các cơ nhai.
Cách khám
Khám chức năng vận động của dây V:
- Bn cắn chặt răng, sờ cơ cắn & cơ thái dương 2 bên để
xem sự co cơ có chắc và cân đối không.
- Quan sát há miệng xem cằm có lệch không.
Khám chức năng cảm giác của dây V:
- Đánh giá đáp ứng của ba nhánh dây V đối với kích thích
nhiệt, kim đầu tù hoặc tăm bông.
- Ấn các điểm lộ của 3 nhánh dây V xem có đau chói không.
- Khám vị giác của lưỡi 2/3 trước
- Khám phản xạ giác mạc
62. DÂY V: Thần kinh sinh ba
Đánh giá kết quả
Bình thường cảm giác được kích thích nhọn, cùn, nóng, lạnh.
Đau dây V:
. Triệu chứng tổn thương dây V
. Đau V nguyên phát vô căn
Bình thường trương lực cơ nhai khoẻ đều hai bên, vận động
hàm dưới cân đối.
Tổn thương nhánh hàm dưới gây liệt cơ nhai: Cơ bên liệt đó
nhão hơn bên lành, khi há miệng hàm đưa sang bên liệt.
63. DÂY VII: Thần kinh mặt
Giải phẫu và chức năng:
Dây VII vận động cho các cơ biểu hiện vùng mặt.
Chi phối cảm giác 2/3 trước của lưỡi về vị giác.
Kích thích tiết nước bọt và nước mắt.
Cách khám:
Khám chức năng vận động: xem hai bên có cân đối không
- quan sát tĩnh xem các nếp nhăn trán, mép, nhân trung
- quan sát khi cử động mặt (nói, cười, chớp mắt...)
- Yêu cầu thực hiện các động tác như nhăn trán, nhíu mày,
nhắm mắt, chun mũi, nhe răng, huýt sáo, thổi hơi, và quan sát.
Khám chức năng vị giác
Khám phản xạ (phản xạ giác mạc, mũi-mi, thị-mi,…. )
Kiểm tra tăng / giảm tiết nước bọt và nước mắt.
64. DÂY VII: Thần kinh mặt
Đánh giá kết quả:
- Bình thường: môi đối xứng nhau khi mĩn cười
cả hai mắt đóng bằng nhau,
Nếp nhăn da góc mắt, vùng trán khi nhìn lên.
- Liệt dây VII: các cơ mặt bên đó không co:
. Liệt VII trung ương: liệt 1/4 dưới của mặt.
. Liệt VII ngoại vi: liệt nửa mặt,
dấu Charles – Bell dương tính
66. DÂY IX: Thần kinh thiệt hầu
Giải phẫu và chức năng
Từ một nhân của hành tủy
Chi phối cảm giác 1/3 sau của lưỡi và niêm mạc hầu
Vận động cơ khít hầu giữa.
Cách khám
- Kiểm tra vị giác của 1/3 sau lưỡi.
- Gây phản xạ nôn: khi chạm vào 1/3 sau của lưng lưỡi.
- Nâng khẩu cái mềm: khi nói “a-a”.
Đánh giá kết quả
- Bình thường khẩu cái mềm nâng lên cân đối hai bên.
- Liệt một bên: bên liệt không nâng lên được (dấu hiệu kéo
màn) và lưỡi gà bị kéo về bên lành.
- Liệt hai bên: khẩu cái mềm không cử động.
67. DÂY X: Thần kinh phế vị
Giải phẫu và chức năng
Dây X nằm sát dây IX ở hành tủy
Chi phối cảm giác các tạng: tim, các hạch giao cảm, phổi, ruột
Vận động khẩu cái mềm, hầu và thanh quản.
Khám vận động
. Hỏi có bị nghẹn đặc, sặc lỏng
. Nhận xét giọng nói
. Đè lưỡi và yêu cầu nói “a-a”: xem khẩu cái mềm nâng lên hai
bên có đều không.
Đánh giá kết quả
- Nghẹn đặc, sặc lỏng, nói giọng mũi, ứ đọng nước bọt.
- Mất vận động khẩu cái mềm một hoặc hai bên khi nói “a-a”.
- Liệt thần kinh quặt ngược 1 bên: giọng nói đôi, khàn giọng.
- Liệt hai bên: khó thở nặng.
68. DÂY XI: Thần kinh gai
Giải phẫu và chức năng
Từ não và 6 đốt sống cổ đầu tiên của tủy sống.
Vận động cơ thang và cơ ức đòn chũm.
Cách khám
- Khám cơ thang: nâng cao hai vai.
- Khám cơ ức đòn chũm: bình thường quay đầu dễ, nổi rõ
thừng cơ.
Đánh giá kết quả
Liệt dây XI: lõm sâu hố thượng đòn, vai hạ thấp, cơ bên liệt
mềm hơn, quay đầu khó khăn.
69. DÂY XII: Thần kinh hạ thiệt
Giải phẫu và chức năng
Dây XII đi từ phần dưới của thềm não thất 4 đến lưỡi.
Vận động các cơ lưỡi.
Cách khám
- Quan sát lưỡi ở trạng thái tĩnh: có cân đối không, đầu lưỡi
có bị lệch, teo nửa lưỡi, rung thớ cơ lưỡi.
- Khám vận động cơ lưỡi: thè lưỡi ra và rụt lưỡi lại, quan sát
đầu lưỡi xem có lệch không và lệch về bên nào.
Đánh giá kết quả
Bình thường: lưỡi cân đối, sức cơ 2 bên khỏe đều.
Khi liệt dây XII: lưỡi sẽ đẩy sang bên liệt khi le lưỡi khỏi miệng.