1. HAMILTON DELGADO ARGOTE
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
2013

2. Principios básicos
 Infección aguda del parénquima
pulmonar que afecta los
alvéolos y los tejidos
adyacentes.
 ¿Como se adquiere la
infección?
 ¿Cuales son los mecanismos
protectores?
 Respuesta del hospedero
desencadena el síndrome
clínico.

3. Epidemiologia
 Incidencia incrementa con la edad. 52.3/1000 >85
años
 81% de los casos se presentan en mayores de 60
años.
 Mayores tasas de hospitalización y tiempo de
estancia hospitalaria en pacientes ancianos.
 Elevadas tasas de mortalidad. 50% UCI
 Factores de Riesgo: neumopatía previa,
cardiopatías, estado nutricional carencial, enf. Renal,
disfagia, residencia en asilos.

4. Cambios relacionados con la edad
 Disminución de la función
pulmonar.
o Reflejo de tos
disminuido.
 Incremento en la
colonización de la
orofarínge.
 Aspiración silente del
contenido gástrico.
 Comorbilidades
Polifarmacia

5. Agentes causales
 Confirmación etiológica se
reporta en menos del 50 %
de los pct.
 Streptococcus pneumoniae
principal agente causal.
 Bacilos gran negativos y
anaerobios predominantes
en neumonía adquirida por
aspiración.
 Causa viral se asocia mayor
edad. Influenza > 65 años.

6. Formas de presentación

7. NaC
Presentación Clínica
 Sintomatología inespecífica,
puede ser sutil y con ausencia
de los síntomas típicos en el
adulto joven.
 Disnea, fiebre, tos, alteración del
estado mental, esputo purulento,
dolor pleurítico.
 Taquipnea el mejor indicador de
infección de tracto respiratorio
inferior.

8. ¿QUE HACER LUEGO DE LA SOSPECHA
CLINICA?
Pruebas de laboratorio
• Sat de O2, hemograma, función
renal, hepática, electrolitos.
Radiología torácica
• Rx Tórax (10% normal)
• TAC (Pacientes neutropénicos)
Estudio microbiológico
• Hemocultivo. ∙ Gran y cultivo de
esputo
• Estudio liquido pleural.

9. Radiología Torácica
 Normal especialmente cuando
hay deshidratación o neutropenia
grave.
 Hallazgo frecuentes:
o Signo de la silueta,
broncograma aéreo.
o Infiltrados intersticiales,
alveolares.
o Radioopacidad.
 Indicadores de gravedad:
o Derrame pleural.
o Afectación de dos lóbulos.
o Compromiso bilateral.

10. Estudio microbiológico
 Esputo: en pct. hospitalizado siempre solicitar Gram de
secreciones bronquiales, si la muestra es adecuada
realizar cultivo. Patógenos identificables: S.
pneumoniae, H. influenzae y M.
catarrhalis.
 Hemocultivo: pacientes con diagnostico de neumonía
grave, fracaso terapéutico, progresión de la
enfermedad, VIH positivo.
 Liquido pleural: toracocentesis con estudio de liquido
pleural esta indicada en todo paciente con derrame
pleural.
 Otros: marcadores de inflamación, biología molecular,
broncoscopia, serología.

11. ¿Cuando hospitalizar?
CURB 65 IDSA/ATS 2007
Criterios
mayores
Criterios menores
Choque séptico
F.R ≥ 30 / min.
pO2 /FiO2 ≤ 250
Confusión.
Requiera
ventilación
mecánica
BUN > 20mg/dl
Leucopenia < 4.000
Trombocitopenia <
100.000
Hipotensión que
requiera perfusión de
líquidos.
Infiltrado multilobular.
Criterios Puntaje
Confusión 1
BUN > 20 mg/dl 1
P.A.S < 90
mmHg o P.A.D <
60 mmHg
1
Edad > 65 años 1
• 2 , riesgo moderado
requiere hospitalización.
• ≥ 3 UCI.

12. Como seleccionar el mejor tratamiento
 Tratamiento inicial es empírico.
 La elección del AB se
fundamenta en :
o Epidemiología.
o Patrones de resistencia AB.
o Gravedad de la neumonía.
o Factores de riesgo.
o Comorbilidades del paciente.

13. Tratamiento ambulatorio
 El tratamiento debe ir
dirigido especialmente a
neumococo.
 Se recomienda:
o Combinación de un β-
láctamico más un
macrólido, en pct. Con
comorbilidades.
o Fluoroquinolonas en
monoterapia.
o Tetraciclinas no cuentan
con evidencia firme.
Terapia combinada
 Amoxicilina 1 g / 6-8 h más
macrólido (azitromicina
500mg / 24 h por 3-5 días,
claritromicina 500 mg / 12
h 7 días).
 Amoxicilina/clavulonato
Monoterapia (5 – 7 días)
 Moxifloxacina 400 mg v.o /
24 h.
 Levofloxacina 500mg v.o /
24 h.

14. Tratamiento intrahospitalario
Recomendaciones:
 Monoterapia,
Fluoroquinolonas en por
V.O o I.V.
 Cefalosporinas de
segunda o tercera
generación más un
macrólido.
 Combinación de un β-
láctamico o
cefalosporina más un
macrólido I.V. UCI
 Cefotaxima I.V 1–2 g/8 h
 Ceftriazona I.V 1 g/24 h
 Fluoroquinolonas puede
iniciar-se por via oral.
Tratamiento 7- 10 días.

15. Fracaso terapéutico
Si a las 48 – 72 horas no hay mejoría clínica se debe
replantear el abordaje clínico:
 ¿Si es NAC?
 ¿El tratamiento empírico es el correcto?
 ¿Hay resistencia bacteriana?
 ¿Es debido a una complicación?
 En pacientes ambulatorios, indagar por la
adherencia al tratamiento.

16. Seguimiento
 En todo paciente con manejo ambulatorio se debe
hacer seguimiento a las 48 – 72 horas.
 Condiciones para el alta:
o Tolera la vía oral.
o Hemodinámicamente estable.
o Ausencia de disnea en reposo.
o Ausencia de fiebre por 48 horas.
 Control radiológico a las 6 semanas.

17. Neumonía nosocomial
Neumonía que aparece > 48 horas
de ingreso al hospital.
 Se considera un factor de
riesgo para bacterias
multirresistentes.
 Este riesgo se incrementa si :
o Hospitalización > 5 días.
o Recibió tratamiento AB en
los últimos 90 días.
o Inmunosupresión.

18. Aspectos generales
 El mecanismo más frecuente es la aspiración de
microorganismos que colonizan la orofarínge y/o el tracto
gastrointestinal.
 Origen de la infección:
o Endógeno.
o Exógeno.
 Subgrupos:
o NN de inicio precoz.
o NN de inicio tardío.
 Medidas preventivas: higiene de manos, valoración diaria de
extubación, control de sedación, descontaminación oral con
clorhexidina.
• Factores de riesgo:
o Intrínsecos
o Extrínsecos.
o NAV

19. ¿Que debemos sospechar?
N. de inicio precoz
 Streptococcus pneumoniae y
Haemophilus influenzae.
N. de inicio tardío.
 bacilos gramnegativos y
gérmenes multirresistentes.
Pseudomonas aeruginosa y
Staphylococcus aureus , MRSA.

20. ¿Como llegar al diagnostico?

21. Tratamiento
NN de Inicio precoz sin F.R
NN de inicio tardío ó F.RMonoterapia.
Cefalosporinas de tercera
generación o fluoroquinolonas.
 Ceftriaxona 1 g c/ 12 h I.V
tiempo de perfusión ½-1 h
 Levofloxacino 500 mg c/12 h
por 3 días luego continuar
500mg c/24 h
Combinado
β-lactámico anti pseudomona :
cefalosporinas de tercera o cuarta
generación, carbapenem, o
inhibidor de β–lactamasa.
Más Fluoroquinolona anti-
pseudomónica ó aminoglucósido.

22. Neumonía asociada al cuidado de la
salud
Neumonía que aparece bajo las
siguientes características:
 Hospitalización >2 días y
desarrolla la infección en un
lapso de 90 días.
 Residencia en asilos.
 Terapia endovenosa en los
últimos 30 días.
 Hemodiálisis.

23. ¿Que podemos encontrar?
 Se ha descrito una mayor incidencia de neumonía por
aspiració n, H. influenzae, BEGN y S. aureus, así como una
frecuencia menor de Legionella spp. y casos sin diagnóstico.
 Persistencia de S. Pneumoniae como principal agente
causal.
 Igual esquema de manejo que NAC.
 EN sospecha de P. aeruginosa
o La combinación de un carbapenem(meropenem o
imipenem) o piperacilina/tazo-bactam con levofloxacino
es probablemente la más indicada en la actualidad,
aunque existen otras posibilidades

24. Prevención
 Cambio de hábitos ( tabaquismos,
alcohol)
 Dieta balanceada, evitar déficit
nutricional.
 Farmacoterapia solo en cuando se
requiera.
 Vacunación (medida más costo-
efectiva)
o Neumococo e influenza en > 65
años.
o ¿Es eficaz después de los 70 años?