CONDUITE A TENIR DEVANT UN COMA <ul><li>Pr. N. SOUILAMAS </li></ul><ul><li>Chef de Service  </li></ul><ul><li>Anesthésie –...
CONDUITE A TENIR DEVANT UN COMA Plan du cours & stratégie de réflexion <ul><li>Généralités et définition </li></ul><ul><li...
GENERALITES  & DEFINITION
<ul><li>COMAS </li></ul><ul><li>CRISES CONVULSIVES PROLONGEES </li></ul><ul><li>URGENCES MENINGEES </li></ul><ul><li>… </l...
<ul><li>ALTERATION  PROLONGEE  DE LA VIE DE RELATION,  </li></ul><ul><li>avec ou sans perturbation des fonctions végétativ...
<ul><li>Confirmer   DIAGNOSTIC </li></ul><ul><li>Apprécier  PROFONDEUR </li></ul><ul><li>Rechercher   CAUSE </li></ul>PROB...
<ul><li>Confirmer   DIAGNOSTIC </li></ul><ul><li>Apprécier  PROFONDEUR </li></ul><ul><li>Rechercher   CAUSE </li></ul>PROB...
<ul><li>Confirmer   DIAGNOSTIC </li></ul><ul><li>Apprécier  PROFONDEUR </li></ul><ul><li>Rechercher   CAUSE </li></ul>PROB...
<ul><li>Penser et rechercher </li></ul><ul><li>HYSTERIE </li></ul><ul><li>SIMULATION </li></ul>1. DIAGNOSTIC
<ul><li>EVALUATION EN FONCTION DE LA NATURE ET DE LA QUALITE DE LA REPONSE A UNE STIMULATION </li></ul>2. PROFONDEUR
2. PROFONDEUR GLASGOW COMA SCALE <ul><li>15 = NORMAL </li></ul><ul><li>3  = DEGRADATION SEVERE (MORT CEREBRALE) </li></ul>
ECHELLE DE GLASGOW - LIEGE <ul><li>20 = E4 V5 M6 R5 (NORMAL) </li></ul><ul><li>3  = E1 V1 M1 R0 </li></ul>
REMARQUES <ul><li>Réponse motrice  délicate si attelles ou plâtres </li></ul><ul><li>Réponse verbale  impossible si intuba...
<ul><li>3 ORIGINES </li></ul><ul><li>NEUROLOGIQUE </li></ul><ul><li>TOXIQUE </li></ul><ul><li>METABOLIQUE </li></ul>3. CAU...
DEMARCHE de REFLEXION
<ul><li>RECHERCHER LES </li></ul><ul><li>SIGNES CLINIQUES DE </li></ul><ul><li>LOCALISATION </li></ul><ul><li>FOCALISATION...
<ul><li>COMA </li></ul>AVEC S. de localisation SANS S. de localisation COMA  NEUROLOGIQUE COMA  TOXIQUE COMA  METABOLIQUE
AVEC   S. de LOCALISATION H.E.D. CONVULSIONS CHIRURGIE NON EPILEPTIQUE EPILEPTIQUE CONNU TRAUMATIQUE NON TRAUMATIQUE PROCE...
AVEC   S. de LOCALISATION CONVULSIONS NON EPILEPTIQUE EPILEPTIQUE CONNU NON TRAUMATIQUE PROCESSUS IC H.I.C. S. MENINGES P....
SANS   S. de LOCALISATION TOXIQUE METABOLIQUE NEUROLOGIQUE
COMA TOXIQUE INTERROGATOIRE + CLINIQUE : calme hypoTA hypoventilation TOXIQUE EVACUATION + EPURATION
COMA METABOLIQUE rechercher  HYPOGLYCEMIE en priorité REVEIL Prélèvmt + SG30 METABOLIQUE Profond. Variable svt hypertonie ...
COMA NEUROLOGIQUE Rechercher des antécédents  d’hypertension intracrânienne  et/ou des signes actuels d’hypertension intra...
SI AUCUNE EVIDENCE <ul><li>Repenser :  -  à l’hystérie   -  à la simulation </li></ul><ul><li>Sinon     P.L. </li></ul>
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
BASES PHYSIOPATHOLOGIQUES DU TRAITEMENT 1. CONTRÔLE DES INFLUENCES HYDROSTATIQUES et OSMOTIQUES 2. RESTAURATION ET MAINTIE...
<ul><li>S.G.  </li></ul><ul><li>COLLOIDES  : </li></ul><ul><ul><li>ALBUMINE 4% </li></ul></ul><ul><ul><li>HEA 6% </li></ul...
<ul><li>BUTS  : </li></ul><ul><li>PaCO 2  ADEQUATE (30-35 mmHg) </li></ul><ul><li>P.I.C. </li></ul><ul><li>DEMANDE ENERGET...
<ul><li>BUT = PRISE EN CHARGE SYMPTOMATIQUE  de : </li></ul><ul><li>DOULEUR </li></ul><ul><li>STRESS & ANXIETE </li></ul><...
PRISE EN CHARGE INITIALE <ul><li>EVALUATION CLINIQUE INITIALE </li></ul><ul><li>INTUBATION SI GCS =< 8 DOUCE et SOUS SEDAT...
PRISE EN CHARGE EN REANIMATION <ul><li>EXAMEN CLINIQUE </li></ul><ul><li>TOMODENSITOMÉTRIE </li></ul><ul><li>TRAITEMENT CH...
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Cat devant un coma

  1. 1. CONDUITE A TENIR DEVANT UN COMA <ul><li>Pr. N. SOUILAMAS </li></ul><ul><li>Chef de Service </li></ul><ul><li>Anesthésie – Réanimation </li></ul><ul><li>& Réanimation Médicale </li></ul><ul><li>C.H.U. Alger - Centre </li></ul>
  2. 2. CONDUITE A TENIR DEVANT UN COMA Plan du cours & stratégie de réflexion <ul><li>Généralités et définition </li></ul><ul><li>Problématique : </li></ul><ul><ul><li>1. Diagnostic </li></ul></ul><ul><ul><li>2. Profondeur </li></ul></ul><ul><ul><li>3. Cause </li></ul></ul><ul><li>Démarche </li></ul><ul><li>Prise en charge </li></ul>
  3. 3. GENERALITES & DEFINITION
  4. 4. <ul><li>COMAS </li></ul><ul><li>CRISES CONVULSIVES PROLONGEES </li></ul><ul><li>URGENCES MENINGEES </li></ul><ul><li>… </li></ul>URGENCES NEUROLOGIQUES
  5. 5. <ul><li>ALTERATION PROLONGEE DE LA VIE DE RELATION, </li></ul><ul><li>avec ou sans perturbation des fonctions végétatives </li></ul>DEFINITION du COMA
  6. 6. <ul><li>Confirmer DIAGNOSTIC </li></ul><ul><li>Apprécier PROFONDEUR </li></ul><ul><li>Rechercher CAUSE </li></ul>PROBLEMATIQUE
  7. 7. <ul><li>Confirmer DIAGNOSTIC </li></ul><ul><li>Apprécier PROFONDEUR </li></ul><ul><li>Rechercher CAUSE </li></ul>PROBLEMATIQUE
  8. 8. <ul><li>Confirmer DIAGNOSTIC </li></ul><ul><li>Apprécier PROFONDEUR </li></ul><ul><li>Rechercher CAUSE </li></ul>PROBLEMATIQUE
  9. 9. <ul><li>Penser et rechercher </li></ul><ul><li>HYSTERIE </li></ul><ul><li>SIMULATION </li></ul>1. DIAGNOSTIC
  10. 10. <ul><li>EVALUATION EN FONCTION DE LA NATURE ET DE LA QUALITE DE LA REPONSE A UNE STIMULATION </li></ul>2. PROFONDEUR
  11. 11. 2. PROFONDEUR GLASGOW COMA SCALE <ul><li>15 = NORMAL </li></ul><ul><li>3 = DEGRADATION SEVERE (MORT CEREBRALE) </li></ul>
  12. 12. ECHELLE DE GLASGOW - LIEGE <ul><li>20 = E4 V5 M6 R5 (NORMAL) </li></ul><ul><li>3 = E1 V1 M1 R0 </li></ul>
  13. 13. REMARQUES <ul><li>Réponse motrice délicate si attelles ou plâtres </li></ul><ul><li>Réponse verbale impossible si intubation ou aphasie </li></ul><ul><li>Ouverture de yeux impossible si atteinte III ou œdème périorbitaire important </li></ul><ul><li>Très utile mais ne résume pas le bilan clinique </li></ul>GCS = ou < 8  COMA PROFOND
  14. 14. <ul><li>3 ORIGINES </li></ul><ul><li>NEUROLOGIQUE </li></ul><ul><li>TOXIQUE </li></ul><ul><li>METABOLIQUE </li></ul>3. CAUSES
  15. 15. DEMARCHE de REFLEXION
  16. 16. <ul><li>RECHERCHER LES </li></ul><ul><li>SIGNES CLINIQUES DE </li></ul><ul><li>LOCALISATION </li></ul><ul><li>FOCALISATION DES LESIONS </li></ul>
  17. 17. <ul><li>COMA </li></ul>AVEC S. de localisation SANS S. de localisation COMA NEUROLOGIQUE COMA TOXIQUE COMA METABOLIQUE
  18. 18. AVEC S. de LOCALISATION H.E.D. CONVULSIONS CHIRURGIE NON EPILEPTIQUE EPILEPTIQUE CONNU TRAUMATIQUE NON TRAUMATIQUE PROCESSUS IC
  19. 19. AVEC S. de LOCALISATION CONVULSIONS NON EPILEPTIQUE EPILEPTIQUE CONNU NON TRAUMATIQUE PROCESSUS IC H.I.C. S. MENINGES P.L . Céphalées Vomiss. Etc.
  20. 20. SANS S. de LOCALISATION TOXIQUE METABOLIQUE NEUROLOGIQUE
  21. 21. COMA TOXIQUE INTERROGATOIRE + CLINIQUE : calme hypoTA hypoventilation TOXIQUE EVACUATION + EPURATION
  22. 22. COMA METABOLIQUE rechercher HYPOGLYCEMIE en priorité REVEIL Prélèvmt + SG30 METABOLIQUE Profond. Variable svt hypertonie OUI NON REIN POUMON FOIE Ictère, etc. Urée ++
  23. 23. COMA NEUROLOGIQUE Rechercher des antécédents d’hypertension intracrânienne et/ou des signes actuels d’hypertension intracrânienne témoins fréquents d’oedème cérébral d’origine variable
  24. 24. SI AUCUNE EVIDENCE <ul><li>Repenser : - à l’hystérie - à la simulation </li></ul><ul><li>Sinon  P.L. </li></ul>
  25. 25. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
  26. 26. BASES PHYSIOPATHOLOGIQUES DU TRAITEMENT 1. CONTRÔLE DES INFLUENCES HYDROSTATIQUES et OSMOTIQUES 2. RESTAURATION ET MAINTIEN DE LA PERMEABILITE DE LA B.H.E. 3. CHIRURGIE <ul><li>VENTILATION ADEQUATE </li></ul><ul><li>SURELEVATION DE LA TETE </li></ul><ul><li>SEDATION </li></ul><ul><li>CORRECTION VOLUMES </li></ul><ul><li>STEROIDES </li></ul><ul><li>ANTI NMDA </li></ul><ul><li>MODULATEURS AC. ARACH. </li></ul><ul><li>INHIBITEURS Ca </li></ul><ul><li>VENTRICULO-STOMIE </li></ul><ul><li>VOLET DECOMPRESSIF </li></ul><ul><li>EVACUATION MASSES LESIONNELLES </li></ul>
  27. 27. <ul><li>S.G. </li></ul><ul><li>COLLOIDES : </li></ul><ul><ul><li>ALBUMINE 4% </li></ul></ul><ul><ul><li>HEA 6% </li></ul></ul><ul><ul><li>HEA 10% </li></ul></ul><ul><li>CRISTALLOIDES ISO </li></ul><ul><li>S.S. HYPERTONIQUE </li></ul>MOYENS THERAPEUTIQUES SOLUTES DE REMPLISSAGE APPORT HYPOTONIQUE HYPERGLYCEMIE AGGRAV. NEUROL. LACTATES APPEL D’EAU DU T. CEREB. PAS DE SOLUTE IDEAL VOL. CEREBRAL P.I.C.
  28. 28. <ul><li>BUTS : </li></ul><ul><li>PaCO 2 ADEQUATE (30-35 mmHg) </li></ul><ul><li>P.I.C. </li></ul><ul><li>DEMANDE ENERGETIQUE </li></ul><ul><li>CONSÉQUENCES : </li></ul><ul><li>ASPIRATIONS => P.I.C. </li></ul><ul><li>INFECTION </li></ul>MOYENS THERAPEUTIQUES VENTILATION
  29. 29. <ul><li>BUT = PRISE EN CHARGE SYMPTOMATIQUE de : </li></ul><ul><li>DOULEUR </li></ul><ul><li>STRESS & ANXIETE </li></ul><ul><li>INADAPTATION A LA V.A.M. </li></ul><ul><li>INTOLERANCE TRACHEALE A LA SONDE </li></ul><ul><li>HYPERTONIE MUSCULAIRE </li></ul><ul><li>DECEREBRATION </li></ul><ul><li>CONSÉQUENCES : </li></ul><ul><li>METABOLISME CEREBRAL => P.I.C. </li></ul><ul><li>P.P.C. </li></ul>MOYENS THERAPEUTIQUES SEDATION
  30. 30. PRISE EN CHARGE INITIALE <ul><li>EVALUATION CLINIQUE INITIALE </li></ul><ul><li>INTUBATION SI GCS =< 8 DOUCE et SOUS SEDATION </li></ul><ul><li>ASSISTANCE VENTILATOIRE avec FiO2 = 50 % </li></ul><ul><li>STABILITE HEMODYNAMIQUE </li></ul><ul><ul><li>ABORDS FIABLES </li></ul></ul><ul><ul><li>SURVEILLANCE DE P.A. </li></ul></ul><ul><ul><li>REMPLISSAGE VASCULAIRE </li></ul></ul>
  31. 31. PRISE EN CHARGE EN REANIMATION <ul><li>EXAMEN CLINIQUE </li></ul><ul><li>TOMODENSITOMÉTRIE </li></ul><ul><li>TRAITEMENT CHIRURGICAL </li></ul><ul><li>V.A.M. </li></ul><ul><li>POSTURE </li></ul><ul><li>SEDATION </li></ul><ul><li>HEMODYNAMIQUE </li></ul><ul><li>CORTICOTHERAPIE </li></ul><ul><li>ALIMENTATION et HYDRATATION </li></ul>
  32. 32. CONCLUSION

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