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   la diminution de la masse sanguine    entraine une hypo perfusion des    tissus en O2--état de choc
 donc un Etat de choc hémorragique =   HYPOPERFUSION DES TISSUS EN    OXYGENE PAR DIMINUTION DE LA    MASSE SANGUINE
   BUT PREMIER :   RETABLISSEMENT DE LA VOLEMIE    ET NON DE LA MASSE GLOBULAIRE
   Digestive :   Saignement en tout point du tube    digestif DE LA BOUCHE    OESOPHAGIENNE A L’ANUS   Du foie et du pa...
   Grave :   Comment évaluer la gravité de l’HD ?
   critère Subjectif   Quantité de sang évacuée par la    bouche: hématémèse ou par l’anus    méléna
   Critères objectifs
   Critères cliniques : Signes de choc: soif cutanés     : pâleur, cyanose,                marbrures. Froideur neurolo...
   Stade ultime de choc :Collapsus: Hypothermie Bradycardie    bradypnée Acidose Elévation des lactates
Critères cliniques permettant              d’évaluer l’abondance de                    l’hémorragie                       ...
Critères   biologiques
Attention à la biologieHémoglobinémie et hématocrite          Sous estimation initiale Sur estimation après quelques heures
 Critères biologiques Après rétablissement de la masse  sanguine     GR < à 2500000     HT < 25%     hb <8gr     lac...
 Critère endoscopique : tumeurs Saignement veineux Saignement capillaire Saignement artériel
Examen complémentaire ENDOSCOPIE OESO-GASTRO-DUODÉNALE Examen clé, en urgence Systématique devant hématémèse ou méléna Apr...
Endoscopie oeoso-gastro-duodénaleConfirme l’origine haute du saignementPrécise si l’hémorragie est toujours activeDonne le...
Endoscopie oeso-gastro-duodénaleAu total : diagnostic dans 95 % des casDans les autres cas, il faudra chercher un  saignem...
UGD: Aspects endoscopiques        Classification de FORREST  Saignement actif (FORREST I)   ○ FIa: jet artériel   ○ FIb: ...
Aspect endoscopique etpronosticAspect              Prévalence   Récidive MortalitéSaignement en jet       25%        35%  ...
   Critères de réanimation   Transfusion de 3 culots globulaires    ou plus pour ramener les paramètres    CLINIQUES ET ...
   Critères évolutifs   Persistance du saignement par la    sonde gastrique   Reprise du saignement après arrêt
Terrain Age Cause : cancer, HTP Tares   insuffisance viscérale      cardiaque, respiratoire, rénale,       circulatoi...
Attention…   Une hémorragie digestive (HD) engage toujours le pronostic vital   Quelque soit son abondanceUne HD revêt l...
Présentations cliniques   Hématémèses   Melaena   Rectorragies   Hématémèse et rectorragie
Hématémèse  Signes:  ○ Début brutal ou annoncé par des prodromes à type de:       pâleur, lipothymie,       vertiges, m...
Méléna   Signes:     Prodromes:      ○ pâleur,      ○ lipothymie, vertiges,      ○ sensation de chaleur abdominale     ...
   Rectorragies     émission par l’anus de sang rouge     Font suite à une hémorragie gastroduodénale     massive ou co...
Conduite A Tenir   Affirmer le diagnostic   Apprécier la gravité   Effectuer les mesures d’urgence   Diagnostic étiolo...
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Affirmer le diagnostic   Souvent facile basé sur:     L’interrogatoire     L’examen des déjections et le Toucher rectal...
Affirmer le diagnostic   Éliminer ce qui n’est pas hémorragie digestive     Hémoptysie     Épistaxis dégluti     Gingi...
Mesures d’urgence   1. Hospitaliser le patient   2. Mettre en position latérale de sécurité   3. Oxygénation par voie n...
Mesures d’urgence   5. Bilan biologique     NFS, après réanimation     GS-RH     Bilan hémostase ( TP, TCK, plaquettes...
Mesures d’urgence   6. Compenser l’hémorragie    Moyens:     Position allongée, tête basse     Perfusion macromolécules...
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Infection et hémorragie ducirrhotique 39% des décès du cirrhotique Prédictif de la récidive hémorragique Bacille Gram n...
Antibiothérapie   Nystatine, genta, vanco Rimola. Hepatology 1985   Norfloxacine 800mg pdt 7j Soriano. Gastroenterology ...
 Cirrhotiques/ rupture de VO 46 pts +/45 pts - Amox/ac clav (endoscopie) + Oflo 10j Infections survenant dans les 14j ...
 pour   l’HTPpréférer        le sang frais
Mesures d’urgence 7. Faire un ECG 8. Surveillance: paramètres vitaux     Pouls     Tension artérielle     Fréquence r...
Diagnostic étiologique et prise en charge    Hémorragie digestive haute     ○ Origine en amont de l’angle de Treitz (angl...
Hémorragie digestive haute   Les ulcères gastroduodénaux     Circonstances de découverte:     ○ Hémorragie extériorisée ...
UGD: Aspects endoscopiques        Classification de FORREST  Saignement actif (FORREST I)   ○ FIa: jet artériel   ○ FIb: ...
UGD: traitement Mesures d’urgence Traitement endoscopique     par injection in situ d’une solution à visée hémostatique...
   ulcère gastrique ulcérectomie analyse anatomopathologique si benin + - HP    trithérapie si malin      chirurgie...
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Hémorragie digestive haute   L’hypertension portale     Augmentation de la pression dans le système veineux portal.    ...
 Trois problèmes Hgie par repture de VO , de varices  gastrique, de gastrite hémorragique ou  d’un UGD Aggravation de l...
Traitement: varices œsophagiennes      Perfusion IV de vaso-actifs [terlipressine (Glypressine®)].    Sclérose ou ligature...
prévenir l’insuffisance hépatique réanimation précoce prévenant la survenue d’un état de choc    préférer aux dérivatio...
 Prévenir l’EPC par Aspiration du sang dans l’estomac Evacuation du sang dans le colon Antibiothérapie colique    fla...
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Hémorragie digestive haute   Les anomalies vasculaires: angiodysplasies,    télangiectasies, angiomes   Les hémobilies: ...
Hémorragie digestive haute
Hémorragie digestive basse   Lésions colorectales et anales     CDD: rectorragies+++, le type de     rectorragies peut o...
Hémorragie digestive basse   La diverticulose colique     Fréquente en Europe     Érosion artérielle (côlon droit+++): ...
Artériographie coelio mésentérique                     Extravasation du produit                      de contraste (flèche...
Hémorragie digestive basse   Autres étiologies     Les tumeurs malignes colorectales     Les angiodysplasies coliques  ...
Hémorragie digestive basse   Lésions du grêle     Saignement extériorisé ou anémie chronique     Coloscopie et gastrosc...
Hémorragie digestive basse○ Lésions du grêle○ angioscan : tumeurs stroma lès○ Vidéo capsule: permet une exploration    end...
Vidéo capsuleLa vidéo capsule est un appareil photo miniature destiné à produire desimages de lappareil digestif, de la ta...
Hémorragie digestive basse○ Lésions du grêle    ○ Tumeurs bénignes ou malignes du grêle    ○ Diverticules (Meckel): persis...
Diverticule de Meckel
ANGIODYSPLASIES HEMORRAGIQUES                     OU Clips d’hémostase        Coagulation par Plasma argon
Angiodysplasie                 Endoscopie :                    diagnostic                    traitement:                ...
Cat devant une hémorragie digestive
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Cat devant une hémorragie digestive

  1. 1.  exemple parfait de la prise en charge multidisciplinaire : ganstro entérologue endoscopiste réanimateur radiologue chirurgien biologiste
  2. 2. Objectifs1. Connaître les modes de présentation clinique d’une hémorragie digestive et les critères de gravité2. Connaître les mesures à prendre en urgence devant une HD3. Connaître les causes les plus fréquentes des hémorragies digestives4. Connaître les principales mesures thérapeutiques utiles au traitement du saignement et de la lésion causale5. Définir une CAT pratique devant une HD
  3. 3. Définitions Hématémèse: C’est le rejet au cours d’un effort de vomissement de sang provenant de la partie supérieure du tube digestif (estomac, duodénum). Melaena: c’est l’émission par l’anus de sang noir mélangé ou non à des selles, isolé ou faisant suite à une hématémèse. Rectorragies: émission par l’anus de sang rouge
  4. 4. Définitions Hémorragie digestive haute: ○ Saignement en amont de l’angle de Treitz (angle duodéno jéjunal) ○ Œsophage-Estomac-Duodénum-Voies bilio pancréatiques ○ hématémèse-méléna- rectorragie Hémorragie digestive basse:  Saignement en aval de l’angle de Treitz  Grêle-Côlon-Rectum-anus  méléna- rectorragies
  5. 5.  HEMORRAGIE DIGESTIVE GRAVE
  6. 6. Hémorragie perte de sang total artériel ou veineux :
  7. 7.  inutilité d’évaluer au début les pertes par dosage l’Ht ou l’Hb
  8. 8.  la diminution de la masse sanguine entraine une hypo perfusion des tissus en O2--état de choc
  9. 9.  donc un Etat de choc hémorragique = HYPOPERFUSION DES TISSUS EN OXYGENE PAR DIMINUTION DE LA MASSE SANGUINE
  10. 10.  BUT PREMIER : RETABLISSEMENT DE LA VOLEMIE ET NON DE LA MASSE GLOBULAIRE
  11. 11.  Digestive : Saignement en tout point du tube digestif DE LA BOUCHE OESOPHAGIENNE A L’ANUS Du foie et du pancréas
  12. 12.  Grave : Comment évaluer la gravité de l’HD ?
  13. 13.  critère Subjectif Quantité de sang évacuée par la bouche: hématémèse ou par l’anus méléna
  14. 14.  Critères objectifs
  15. 15.  Critères cliniques : Signes de choc: soif cutanés : pâleur, cyanose, marbrures. Froideur neurologique :obnubilation, coma; Cardio circulatoires et respiratoires pouls sup à 120 TA inf à 80 polypnée
  16. 16.  Stade ultime de choc :Collapsus: Hypothermie Bradycardie bradypnée Acidose Elévation des lactates
  17. 17. Critères cliniques permettant d’évaluer l’abondance de l’hémorragie I II III IVPertes sanguines (ml) < 750 750 - 1500 1500 - 2000 > 2000PA systolique Inchangée Inchangée Diminuée ImprenablePA diastolique Inchangée Augmentée Diminuée ImprenableFréquence cardiaque < 100  100 > 120 = 140(b/min)Pouls capillaire (sec) <2 >2 >2 >2Fréquence respiratoire 14 - 29 20 - 30 30 - 40 > 40(c/mn)Etat neurologique Anxiété Anxiété Anxiété Anxiété modérée prononcée confusion obnubilation Br Med J 1990; 300: 1453-7 Rea Urg ; 1997, 6 : 331-425
  18. 18. Critères biologiques
  19. 19. Attention à la biologieHémoglobinémie et hématocrite Sous estimation initiale Sur estimation après quelques heures
  20. 20.  Critères biologiques Après rétablissement de la masse sanguine GR < à 2500000 HT < 25% hb <8gr lactates sup à 2 mq:ml
  21. 21.  Critère endoscopique : tumeurs Saignement veineux Saignement capillaire Saignement artériel
  22. 22. Examen complémentaire ENDOSCOPIE OESO-GASTRO-DUODÉNALE Examen clé, en urgence Systématique devant hématémèse ou méléna Après rétablissement d’une hémodynamique stable Examen difficile en période hémorragique Endoscopiste doit être guidé par sémiologie Sémiologie permet aussi parfois d’anticiper un traitement per-endoscopie Après intubation si trouble de la conscience
  23. 23. Endoscopie oeoso-gastro-duodénaleConfirme l’origine haute du saignementPrécise si l’hémorragie est toujours activeDonne le siège de la lésionDonne le type de lésionRecherche des lésions associées saignant ou nonTraite dans certains cas les lésions causales
  24. 24. Endoscopie oeso-gastro-duodénaleAu total : diagnostic dans 95 % des casDans les autres cas, il faudra chercher un saignement bas par  Rectoscopie (surtout si rectorragies)  Colonoscopie  Entéroscopie  Artériographie si hémorragie est importante : anomalie vasculaire / angiodysplasie
  25. 25. UGD: Aspects endoscopiques Classification de FORREST  Saignement actif (FORREST I) ○ FIa: jet artériel ○ FIb: suintement  Signe de saignement récent (FORREST II) ○ FIIa: vaisseau visible ○ FIIb: caillot ○ FIIc: tache noire  Absence de signe de saignement (FORREST III)
  26. 26. Aspect endoscopique etpronosticAspect Prévalence Récidive MortalitéSaignement en jet 25% 35% 11%Vaisseau visibleCaillot adhérent 15% 10% 7%Taches noires 60% <5% 2%
  27. 27.  Critères de réanimation Transfusion de 3 culots globulaires ou plus pour ramener les paramètres CLINIQUES ET BIOLOGIQUES à des valeurs normales
  28. 28.  Critères évolutifs Persistance du saignement par la sonde gastrique Reprise du saignement après arrêt
  29. 29. Terrain Age Cause : cancer, HTP Tares insuffisance viscérale cardiaque, respiratoire, rénale, circulatoire , hépatique Groupe sanguin rare Eloignement d’une structure hospitalière
  30. 30. Attention… Une hémorragie digestive (HD) engage toujours le pronostic vital Quelque soit son abondanceUne HD revêt la même valeur Hématémèse plus méléna = HGIE GRAVE Une HD peut ne pas s’extérioriser et être grave Une HD peut s’arrêter spontanément mais la récidive est fréquente L’endoscopie occupe une place importante dans le diagnostic et le traitement
  31. 31. Présentations cliniques Hématémèses Melaena Rectorragies Hématémèse et rectorragie
  32. 32. Hématémèse  Signes: ○ Début brutal ou annoncé par des prodromes à type de:  pâleur, lipothymie,  vertiges, malaise général,  nausées, sensation de plénitude gastrique, chaleur épigastrique ○ Emission de sang au milieu d’effort de vomissements. ○ Le volume de sang est variable. ○ Il s’agit de sang sombre, NON AERE, mêlé à des caillots et parfois à du liquide gastrique
  33. 33. Méléna Signes:  Prodromes: ○ pâleur, ○ lipothymie, vertiges, ○ sensation de chaleur abdominale  Émission de sang fétide, poisseux, gluant et collant, ressemblant à du goudron liquide, de volume variable.
  34. 34.  Rectorragies  émission par l’anus de sang rouge  Font suite à une hémorragie gastroduodénale massive ou colique
  35. 35. Conduite A Tenir Affirmer le diagnostic Apprécier la gravité Effectuer les mesures d’urgence Diagnostic étiologique et prise en charge
  36. 36. Score de Rockall Variable Score 0 Score 1 Score 2 Score 3 Âge < 60 60-79 > 80 Présence d’un Pouls < 100 Pouls > 100 PAS < 100 choc PAS > 100 PAS > 100 Co-morbidités Aucune IC, I Rénale, coronaropathie, IHC, comorbidité néoplasme majeure disséminé Étiologie Mallory-Weiss, Autres Cancer pas de lésion Critères Aucun ou Saignement endoscopiques tâches actif, en jet ou en à risque hémorragiques nappe, vaisseau visible, caillot adhérentRockall TA. Risk assesment after acute upper GI hemorrhage. Gut 1996; 38: 316-321
  37. 37. Affirmer le diagnostic Souvent facile basé sur:  L’interrogatoire  L’examen des déjections et le Toucher rectal  Mise en place une sonde nasogastrique ○ Sang pur= hémorragie haute active ○ Sang vieux, digéré= hémorragie haute récente, non active ○ Liquide gastrique clair: guetter un mélaena Quelquefois difficile: hémorragie non extériorisé
  38. 38. Affirmer le diagnostic Éliminer ce qui n’est pas hémorragie digestive  Hémoptysie  Épistaxis dégluti  Gingivorragie  Vomissements teintés par des aliments ou des boissons  Selles noirâtres inodores (traitement martial, mdcts à base de charbon ) L’endoscopie haute ou basse confirme
  39. 39. Mesures d’urgence 1. Hospitaliser le patient 2. Mettre en position latérale de sécurité 3. Oxygénation par voie nasale 4. Mettre une voie veineuse de gros calibre
  40. 40. Mesures d’urgence 5. Bilan biologique  NFS, après réanimation  GS-RH  Bilan hémostase ( TP, TCK, plaquettes)  Ionogramme sanguin  Urée-créatinine  Bilan hépatique
  41. 41. Mesures d’urgence 6. Compenser l’hémorragie Moyens:  Position allongée, tête basse  Perfusion macromolécules, Transfusion sanguine iso Groupe iso Rhésus Objectifs: maintenir  une fréquence cardiaque inférieure à 100 battements par minute  une pression artérielle supérieure à 100 mmHg  une diurèse supérieure à 30 ml/h  et une hémoglobine supérieure à 8 g/dl
  42. 42.  problème des perfusions massivessang froid à +4°sang conservé sans plaquettes sans facteurs de la coagulation sous citrates
  43. 43.  utiliser des tubulures munies de filtres pour transfusion réchauffer le sang ajouter du chlorures de calcium pour neutraliser les citrates 1gr/2Unit PFC ; 1PFC/3 culots plaquette : 1P/10 culots
  44. 44. l’antibiothérapie antibiothérapie de couverture : l’état de choc entraine une hypoxie des muqueuses digestives -> translocation microbienne > risque infectieux
  45. 45. Infection et hémorragie ducirrhotique 39% des décès du cirrhotique Prédictif de la récidive hémorragique Bacille Gram négatif /bactérie Gram positif Procédure invasive (endoscopie, sclérose, intubation) Cathéter central, sonde urinaire
  46. 46. Antibiothérapie Nystatine, genta, vanco Rimola. Hepatology 1985 Norfloxacine 800mg pdt 7j Soriano. Gastroenterology 1992 Amox/ac clav bolus + FQ pdt 7j Blaise. Hepatology 1994 Amox/ac clav +FQ 3j Pauwels Hepatology 1996 Ciprofloxacine orale pdt 7j Hsieh Am J Gastroenterol 1998
  47. 47.  Cirrhotiques/ rupture de VO 46 pts +/45 pts - Amox/ac clav (endoscopie) + Oflo 10j Infections survenant dans les 14j suivant l’admission Infections: 12 vs 52 (52.9% vs 13.3%) p< .001 Infection liquide d’ascite: 3 vs 7 Infection urinaire: 1 vs 10 BGN : 3 vs 17 CGP: 7 vs 13 Blaise M Hepatology 1994; 20: 34-38
  48. 48.  pour l’HTPpréférer le sang frais
  49. 49. Mesures d’urgence 7. Faire un ECG 8. Surveillance: paramètres vitaux  Pouls  Tension artérielle  Fréquence respiratoire  Diurèse  Production sonde nasogastrique
  50. 50. Diagnostic étiologique et prise en charge  Hémorragie digestive haute ○ Origine en amont de l’angle de Treitz (angle duodénojéjunal) ○ Œsophage-Estomac-duodénum  Hémorragie digestive basse ○ Origine en aval de l’angle de Treitz ○ Grêle-Côlon-Rectum-Anus
  51. 51. Hémorragie digestive haute Les ulcères gastroduodénaux  Circonstances de découverte: ○ Hémorragie extériorisée  hématémèses,  méléna,  rectorragies en cas d’hémorragie massive ○ Hémorragie non extériorisée  Anémie par spoliation sanguine
  52. 52. UGD: Aspects endoscopiques Classification de FORREST  Saignement actif (FORREST I) ○ FIa: jet artériel ○ FIb: suintement  Signe de saignement récent (FORREST II) ○ FIIa: vaisseau visible ○ FIIb: caillot ○ FIIc: tache noire  Absence de signe de saignement (FORREST III)
  53. 53. UGD: traitement Mesures d’urgence Traitement endoscopique  par injection in situ d’une solution à visée hémostatique  par électrocoagulation  Par pose de clips Indications du traitement chirurgical  hémorragies cataclysmiques (état hémodynamique non contrôlé malgré les transfusions sanguines sous pression)  récidive malgré le traitement endoscopique, après avoir essayé une deuxième hémostase endoscopique  persistance de l’hémorragie, malgré le traitement endoscopique
  54. 54.  ulcère gastrique ulcérectomie analyse anatomopathologique si benin + - HP trithérapie si malin chirurgie du cancer gastrique
  55. 55.  ulcère duodénal postérieur par lesion de l’ Art GD ligature de l’artère + vagotomie tronculaire bilatérale + pyloroplastie= intervention de Weinberg ulcère antérieur resection de l’ulcère + vagotomie + pyloroplastie = intervention de JUDD
  56. 56. Hémorragie digestive haute L’hypertension portale  Augmentation de la pression dans le système veineux portal.  Mécanisme : rupture de Varices œsophagiennes  CDD: hématémèses+++  Endoscopie: ○ Visée diagnostique ○ Visée thérapeutique: ligature élastique
  57. 57.  Trois problèmes Hgie par repture de VO , de varices gastrique, de gastrite hémorragique ou d’un UGD Aggravation de l’insuffisance hépatique Aggravation de l’Encéphalopathie
  58. 58. Traitement: varices œsophagiennes Perfusion IV de vaso-actifs [terlipressine (Glypressine®)]. Sclérose ou ligature de varices œsophagiennes (VO) par voie endoscopiqueCompression des VO par ballonnets gonflables (sonde de Blakemore ou de Linton) Soit TIPS (Shunt-intra-hépatique porto-systémique) : endoprothèse Soit traitement chirurgical : dérivation porto-systémique (porto-cave)
  59. 59. prévenir l’insuffisance hépatique réanimation précoce prévenant la survenue d’un état de choc préférer aux dérivations porto caves des gestes directs sur les varices
  60. 60.  Prévenir l’EPC par Aspiration du sang dans l’estomac Evacuation du sang dans le colon Antibiothérapie colique flagyl, néomycine Acidification des selles par de la lactulose pour diminuer l’absorption de l’amoniac par la muqueuse colique
  61. 61. Sonde de BlakemoreFiche pratique1.Insérer la sonde par la narine et la descendre tout en faisant déglutir le malade (comme une sonde gastrique)2. Gonfler dabord le cardia : 150 cc lentement3. Puis tendre la sonde contre la narine (tension modérée)4. Gonfler doucement le ballonnet œsophagien (80 cc)5. Mettre la sonde sous traction (poche de 500ml)6. Installer une compresse contre la narine (risque de nécrose)7. Dégonfler 30 mn toutes les 6 Heures8. Laisser en place maximum 3 jours (risque de nécrose œsophagienne)
  62. 62. TIPS Shunt porto-systémique intrahépatique transjugulaireLe TIPS est une alternative à la chirurgie qui permet d’effectuer un shuntentre la veine porte et la veine sus-hépatique de manière moins invasive.En l’occurrence un cathéter muni d’une sorte de stent est introduit parvoie transjugulaire jusqu’à la portion intrahépatique de la veine porte oùle stent est dilaté pour créer un court-circuit porto-systémique.
  63. 63. Hémorragie digestive haute Autres causes  Ulcérations médicamenteuses : aspirine, AINS  Ulcérations de stress par hypoxie, hypercapnie, acidose, état de choc, sepsis  Œsophagites  Tumeurs bénignes ou malignes oeso-gastriques
  64. 64. Hémorragie digestive haute Causes rares  Syndrome de Mallory-Weiss Définition: Ulcération unique (90 %) de la jonction eosogastrique versant petite courbure gastrique. Étiologies: vomissements répétés+++, toux, hoquet, traumatisme, etc. Signes: Hémorragie active 20 % (suintement diffus > en jet). Traitement endoscopique si hémorragie active ou vaisseau visible.  Injections d’adrénaline (< 5 ml), clips, ligature. Pronostic bon sauf terrain.
  65. 65. Hémorragie digestive haute L’ulcération de Dieulafoy Définition: L’ulcération de Dieulafoy est une perte de substance qui détruit la musculaire muqueuse et érode une assez volumineuse artère suivant un trajet superficiel ectopique et sinueux. Signes:  Micro-ulcération superficielle hémorragique ou non.  Siège :Fundus > corps gastrique > antre > duodénum > oesophage.  Hémorragie active 50 % (suintement diffus > micro pulsatile > en jet). Traitement endoscopique systématique Risque élevé de récidive.
  66. 66. Hémorragie digestive haute Les anomalies vasculaires: angiodysplasies, télangiectasies, angiomes Les hémobilies:  Présence de sang dans la VBP, provenant du foie et des voies biliaires  Triade de Sandblom: douleur-ictère-hémorragie digestive  Artériographie: diagnostic et traitement (embolisation) Les wirsungorragies:  saignement dans le Wirsung (pathologie pancréatique)
  67. 67. Hémorragie digestive haute
  68. 68. Hémorragie digestive basse Lésions colorectales et anales  CDD: rectorragies+++, le type de rectorragies peut orienter:  Sang en dehors des selles (lésions anale)  Sang mélangé aux selles (lésions coliques gauches)  Examen clé: COLOSCOPIE
  69. 69. Hémorragie digestive basse La diverticulose colique  Fréquente en Europe  Érosion artérielle (côlon droit+++): rectorragie, melaena  Tomodensitométrie  Coloscopie: difficulté de voir le diverticule qui saigne  Artériographie coelio mésentérique (en période hémorragique) diagnostique et thérapeutique
  70. 70. Artériographie coelio mésentérique  Extravasation du produit de contraste (flèche)  Possibilité d’embolisation dans le même temps
  71. 71. Hémorragie digestive basse Autres étiologies  Les tumeurs malignes colorectales  Les angiodysplasies coliques  Les saignements hémorroïdaires ○ Rectorragies arrosant les selles ○ Ne pas méconnaitre une lésion tumorale  Colite ischémique, inflammatoire ou médicamenteuse  L’ulcération thermométrique
  72. 72. Hémorragie digestive basse Lésions du grêle  Saignement extériorisé ou anémie chronique  Coloscopie et gastroscopie non contributives  Bilan étiologique: ○ Tomodensitométrie ou entéroscanner ○ Endoscopie poussée: permet d’explorer les 1ers cm du jéjunum (lors de la FOGD) et les derniers cm de l’iléon (lors de la coloscopie)
  73. 73. Hémorragie digestive basse○ Lésions du grêle○ angioscan : tumeurs stroma lès○ Vidéo capsule: permet une exploration endoscopique complète du grêle Artériographie sélective du tronc cœliaque ou de la mésentérique supérieure: indiquée en seconde intention Laparotomie exploratrice
  74. 74. Vidéo capsuleLa vidéo capsule est un appareil photo miniature destiné à produire desimages de lappareil digestif, de la taille dune gélule. Son poids est de 4grammes. Lintérieur comprend un appareil photo, une source delumière, deux batteries, un émetteur et une antenne. La capsule estavalée par le patient et progresse ensuite dans loesophage, lestomac etlintestin, grâce au péristaltisme. La capsule prend deux photos parseconde.
  75. 75. Hémorragie digestive basse○ Lésions du grêle ○ Tumeurs bénignes ou malignes du grêle ○ Diverticules (Meckel): persistance canal vitellin ○ Angiodysplasie: Cest une anomalie vasculaire due à un trouble du développement des vaisseaux, caractérisée par une dilatation artério-veineuse sous-muqueuse acquise, qui peut provoquer des hémorragies graves.
  76. 76. Diverticule de Meckel
  77. 77. ANGIODYSPLASIES HEMORRAGIQUES OU Clips d’hémostase Coagulation par Plasma argon
  78. 78. Angiodysplasie Endoscopie :  diagnostic  traitement: électrocoagulation

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