Surat pernyataan calon peserta didik baru berisi identitas siswa dan pernyataan kesiapan mengikuti aturan sekolah. Surat pernyataan orang tua mendukung anaknya belajar dan mentaati aturan. Laporan PPDB menunjukkan jumlah siswa yang diterima dan sisa tempat duduk.

1. SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK BARU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama :....................................................................................
2. Tempat/tanggal lahir :....................................................................................
3. Jenis Kelamin :....................................................................................
4. Agama :....................................................................................
5. Nomor Pendaftaran :....................................................................................
6. Diterima di Kelas :....................................................................................
7. Nama Orang Tua :....................................................................................
8. Pekerjaan Orang Tua :....................................................................................
9. Agama Orang Tua :....................................................................................
10. Nama Wali :....................................................................................
11. Pekerjaan wali :....................................................................................
12. Hubungan Keluarga dengan wali :....................................................................................
13. Alamat Orang Tua/Wali :....................................................................................
Telp./HP :....................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa selama di Madrasah ini :
1. Akan belajar dengan tekun, sungguh-sungguh dan penuh semangat.
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, masyarakat dan madrasah.
3. Sanggup mentaati seluruh tata tertib dan peraturan yang berlaku, mematuhi
pelaksanaan wiyata mandala termasuk berpakaian seragam madrasah, OSIS dan lain-
lain.
4. Siap menerima sanksi berupa :
4.1.Teguran
4.2.Diskor dalam waktu tertentu

2. 4.3.Dikembalikan kepada orang tua.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.
Mengetahui : .......................,...........................2012
Orang tua / wali Yang membuat pernyataan
(.........................................................) (...........................................................)
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Orang tua/wali peserta didik :............................................................
2. Pekerjaan orang tua/wali peserta didik :............................................................
3. Alamat Orang tua/wali peserta didik :............................................................
Telepon/HP :............................................................
4. Agama :............................................................
5. Nama Peserta Didik :............................................................
6. Jenis Kelamin Peserta Didik :............................................................
7. Diterima di kelas :............................................................
8. Hubungan keluarga dengan calon peserta didik :............................................................
MENYATAKAN
Bahwa Saya selaku orang tua/wali dari peserta didik yang bernama
............................................ kelas ............................MI/MTs/MA..........................................
Menyatakan dengan sesungguhnya :
1. Bersedia membimbing dan mengawasi peserta didik tersebut di atas untuk mentaati
tata tertib madrasah
2. Tidak keberatan peserta didik di atas menerima sanksi antara lain :
a. Teguran;
b. Diskor jangka waktu tertentu;
c. Dikembalikan kepada orang tua

3. Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya serta penuh rasa tanggung
jawab.
Mengetahui : .......................,...........................2012
Kepala Madrasah Yang membuat pernyataan
Orang Tua / Wali
(HJ. Lily Faridah Kamali, S.Ag) (...........................................................)
NIP. 195411141981032001
LAPORAN
TENTANG PPDB MADRASAH NEGERI
TAHUN PELAJARAN 2012 / 2013
Jumlah Kekurangan/kelebihan
Daya Tampung Jumlah yang
Jenis Calon peserta didik menurut
Kelas I/VII/X sudah diterima
No Madrasa Peserta Daya tampung
h Peserta didik yang Peserta
Ruang Ruang Lebih Kurang
Didik mendaftar didik

4. Ciwaringin, 2012
Kepala Madrasah
MTsN Babakan Ciwaringin
(HJ. Lily Faridah Kamali, S.Ag)
NIP. 195411141981032001
LAPORAN PANITIA PPDB TINGKAT RA/MI/MTs/SMA
TENTANG KASUS-KASUS SELAMA PPDB
TAHUN PELAJARAN 2012 / 2013
No Kasus dan Lokasi Masalah yang Pemecahan Saran Tindak
kejadian Timbul Masalah Lanjut

5. Ciwaringin, 2012
Panitia PPDB MTsN Babakan Ciwaringin
Ketua
Karyadi, S.Pd
NIP. 196804181994031002
DATA PESERTA DIDIK KELAS VII
TAHUN PELAJARAN 2012 / 2013
Nama Madrasah : MTsN Babakan Ciwaringin
Jenis Madrasah :...................................................................(RMSNMSN,RMBI)
Alamat : Jl. Kebon Melati No. 02 Babakan Ciwaringin Cirebon
Nomor Telepon : 0231-342225
Kecamatan : Ciwaringin
Kabupaten : Cirebon
1. Daya Tampung :................................... Kelas =....................... Orang
2. Peserta Didik Tinggal Kelas :..............orang, melapor = ...................... Orang
3. Peserta didik berprestasi : ..............orang, melapor = ...................... Orang
4. Hasil seleksi Tahap I : ..............orang, melapor = ...................... Orang
5. Hasil seleksi Tahap II : ..............orang, melapor = ...................... Orang
6. Total Peserta Didik yang telah lapor diri
(peserta didik tinggal kelas, peserta didik berprestasi,tahap I, tahap II) =........... Orang
7. Sisa bangku kosong setelah tahap II(No.1-No.7) =.........................Orang

6. Ciwaringin, 2012
Kepala Madrasah
MTsN Babakan Ciwaringin
(HJ. Lily Faridah Kamali, S.Ag)
NIP. 195411141981032001

7. DAFTAR PESERTA DIDIK
YANG DITERIMA TAHUN PELAJARAN 2012 / 2012
Nama Orang Tua/Wali Alamat Rumah
No Nama Peserta Didik Telp.
Peserta Didik Peserta Didik
Ciwaringin, 2012
Kepala Madrasah
MTsN Babakan Ciwaringin
(HJ. Lily Faridah Kamali, S.Ag)
NIP. 195411141981032001

8. KEMENTERIAN AGAMA
MTs NEGERI BABAKAN CIWARINGIN
Jl. Kebon Melati No.02 Babakan Ciwaringin Cirebon 45167
Telepon / Fax. : 0231-342.225
Nomor :
Lampiran : .........berkas
Hal : Pendaftaran Calon Peserta
Seleksi Masuk MTs/MA/SMA/SMK
Tahun Pelajaran 2012 / 2013
Kepada Yth,
Sdr, Kepala..............................................
................................................................
.................................
Assalamu'alaikum wr.wb.
Dengan ini kami sampaikan daftar nama peserta didik Madrasah.............................
sejumlah .............. orang sebagaimana terlampir, untuk didaftar sebagai calon
peserta seleksi pada MA/SMA/SMK............................ Tahun Pelajarab 2012 / 2013
dengan syarat yang sudah ditentukan.
Demikian agar maklum dan terima kasih atas kerjasamanya.
Wassalam,
Kepala Madrasah
MTsN Babakan Ciwaringin
Hj. Lily Faridah Kamali, S.Ag
NIP. 195411141981032001