2-urgences medicales

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2-urgences medicales

  1. 1. Éditions ESTEM DE BOECK DIFFUSION 89, boulevard Auguste Blanqui, 75013 Paris Tél. : 33 (1) 01 72 36 41 60 Fax : 33 (1) 01 72 36 41 70 Email : info@estem.fr www.estem.fr ISBN 978 2 84371 335 4 © 1995, 1997, 2001, Éditions ESTEM © 2005 Éditions ESTEM Toute représentation ou reproduction, intégrale ou partielle, faite sans le consentement de l'auteur, ou de ses ayants-droit ou ayants-cause, est illicite (loi du 11 mars 1957, alinéa 1' de l'article 40). Cette représentation ou reproduction par quelque procédé que ce soit, constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivant du Code pénal.
  2. 2. Introduction • Toujours des changements dans notre métier! Un nouveau toilettage a eu lieu pour plusieurs chapitres. Les chapitres ayant fait l'objet d'une mise à jour sont indiqués dans la table des matières. • Ce livre est écrit pour répondre aux préoccupations réelles dans un service d'urgences adultes, celles des internes qui n'y sont plus seuls, et celles des urgentistes. Le médecin exerçant en ville ou aux champs devrait y trouver aussi des réponses pertinentes à son exercice. S'il ne dispose pas des moyens (et du confort) de l'hôpital, il sait bien y recourir. Il traite essentiellement l'aspect « médical ,> des urgences des adultes. • L'index est détaillé pour que l'utilisateur puisse trouver rapidement le renseignement qu'il cherche, et souvent cela sera plus efficace que d'utiliser la table des matières. • Les critiques et les suggestions sont bienvenues. Vous pouvez me les adresser par courrier électronique : axel-ellrodt@wanadoo.fr • Des développements et illustrations, ainsi que des nouveaux chapitres sont accessibles aux médecins sur le site http://univadis.fr/ à la rubrique « Urgence de la semaine «, du moins en 2005... Vous y trouverez aussi les excellents cas ECG de Pierre Taboulet. • À propos d'Internet, voici quelques adresses utiles (j'en oublie) dont le contenu est en partie ou totalement en accès libre: www.sfmu.org , site de la Société francophone de médecine d'urgence. Entre autres, les conférences de consensus en français qui nous intéressent, des documents parfois réservés aux membres. Mais aussi sfmu-liste, pour discuter entre urgentistes. Pour élargir l'horizon aux arpents neigeux de l'Amérique francophone: www.urgenet.qc.ca/ www.sfar.org: textes et recommandations en anesthésie, réanimation et urgence. www.samu-de-france.coml: comme son nom l'indique. www.freemedicaljournals.conn/: nombreuses revues d'accès libre, parfois excellentes, en toutes langues. www.bmlweb.org/: la bibliothèque médicale du CHR du Mans. Un bijou. Beaucoup de documents utiles. www.infectiologie.com/: le site des infectiologues et des épidémies. www.brit-thoracic.org.uk/: site de la British Thoracic Society. Des recommandations en nombre et pragmatiques. www.guideline.gov/: des recommandations et autres « guidelines ”, en langue de l'Ouest, évidemment.
  3. 3. Avertissement Les connaissances médicales progressent rapidement et sont soumises à des changements ou des évolutions en fonction des résultats de la recherche et de l'expérience clinique. Lauteur s'est efforcé de livrer des informations à jour et exactes, particulièrement quant aux indications d'hospitalisation ou de traitement, aux doses et aux effets secondaires. Cela ne décharge pas l'utilisateur de son devoir de contrôler avec les documents usuels (Dictionnaire Vidal, notices des boîtes de médicaments), les propositions thérapeutiques, et de délivrer des ordonnances sous sa propre responsabilité. En ce qui concerne les indications d'hospitalisation ou de transfert en réanimation, l'utilisateur doit garder à l'esprit qu'elles sont générales et que chaque malade est particulier et doit être évalué en fonction du contexte clinique, social et psychologique.
  4. 4. Table des matières Bric-à-brac 1 Traitement de la douleur aux urgences Douleurs aiguës (2005) Douleurs chroniques 21 25 Intoxications, affections liées à l'environnement Inhalation de fumée Intoxication oxycarbonée (CO) (2005) Intoxication médicamenteuse volontaire : points importants La "TS" aux urgences Principales intoxications chez l'adulte Surdose d'opiacés ("overdose") Le toxicomane en manque, le toxicomane hospitalisé L'intoxication alcoolique aiguë (IAA) aux urgences Électrisation (2005) Hypothermie Hyperthermies, syndrome malin des neuroleptiques 27 30 35 42 48 65 67 70 75 78 81 Psychiatrie Généralités en psychiatrie L'urgence en psychiatrie (F. de Mont-Marin, P. Hardy, A. Ellrodt) 88 89 Neurologie Mesure de la force musculaire Innervation motrice : muscles, nerfs et racines Innervation sensitive La ponction lombaire (2005) Accidents vasculaires cérébraux (2005) Épilepsie aux urgences (2005) Céphalées et douleurs de la face Hémorragies méningées (2005) Hypertension intracrânienne (HIC) Confusion Coma et troubles de la conscience (2005) Déficit moteur ou sensitif, la "faiblesse" musculaire Malade porteur d'une dérivation ventriculo-péritonéale ou jugulaire pour hydrocéphalie Vertiges aigus Troubles de l'oculomotricité, de l'accommodation Traumatisme crânien léger (2005) Appel téléphonique à la "grande garde" de neurochirurgie (Paris-IDF) 100 101 103 105 112 121 129 144 146 148 156 172 183 187 192 195 201
  5. 5. Pneumologie Ponction pleurale Gazométrie artérielle Pneumopathies infectieuses de l'adulte (2005) Exacerbation des bronchopathies chroniques (2005) Crise d'asthme (2005) (A. Ellrodt, S. Salmeron) Embolie pulmonaire (aux urgences) (2005) CAT devant une dyspnée ou une polypnée (A. Ellrodt, S. Salmeron) (2005) Hémoptysie (A. Ellrodt, S. Salmeron) Pneumothorax (A. Ellrodt, S. Salmeron) 203 204 206 210 214 221 224 233 236 Cardiologie ECG : rappels pour l'interprétation aux urgences Insuffisance cardiaque classification de la New York Heart Association Stimulateur cardiaque OAP cardiogénique L'HTA aux urgences et l'HTA à traiter d'urgence Douleur thoracique Urgence coronarienne : angor instable ou infarctus (IDM) Péricardite (2005) Troubles du rythme et de la conduction Perte de connaissance, malaise Ischémie aiguë des membres Arrêt cardiocirculatoire (2005) Choc orientation du diagnostic, traitement 242 247 248 252 258 270 279 288 292 310 333 335 339 Appareil digestif Hémorragies digestives hautes (2005) Mise en place d'une sonde gastrique (2005) Vomissements (2005) Ascite infectée Ascite sans suspicion d'infection. Décompensation cedémato-ascitique Encéphalopathie hépatique Que faire devant une douleur abdominale 2 Pancréatite aiguë Diarrhées aiguës (2005) 348 355 356 357 358 361 363 367 369 Hématologie Hémostase — Anticoagulants et leur surveillance aux urgences Anticoagulants : complications et surdosage (2005) Prévention de l'infection chez les granulopéniques apyrétiques 375 380 382
  6. 6. Conduite à tenir devant un granulopénique fébrile (2005) Transfusion de culots globulaires Transfusion de plasma : danger Thrombopénie — Transfusion plaquettaire L'hémophile aux urgences (Y. Laurian, A. Ellrodt) Crise de falciformation drépanocytaire (2005) Accident transfusionnel 383 385 387 388 390 393 396 Métabolisme et endocrinologie Le diabétique aux urgences. "Comas" exceptés Hypoglycémie Hyperosmolarité Acidocétose et cétose sans acidose chez le diabétique Acidose lactique du diabétique Électrolytes pour perfusion Hypercalcémie Hypokaliémie (A. Mercat, A. Ellrodt) Hyperkaliémie (A. Mercat, A. Ellrodt) Hyponatrémie (A. Ellrodt, A. Mercat) Déshydratations (A. Ellrodt, A. Mercat) Hypophosphorémie Hypomagnésémie Équivalence des corticoïdes à la prednisone Déséquilibres acido-basiques (A. Mercat, A. Ellrodt) 397 405 408 411 415 416 418 421 426 430 436 443 444 444 445 Rhumatologie Lombosciatique, sciatique, lombocruralgie, cruralgie, pseudosciatiques et pseudocruralgies Lombalgie aiguë et dorsalgie aiguë Monoarthrite aiguë 452 460 465 Dermatologie allergie - Comment s'en sortir ? Où prendre un conseil ? (2005) Urticaire géante, oedème de Quincke, et ce qui leur ressemble (2005) Zona Une éruption rouge diffuse dangereuse, à connaître : le choc toxique staphylococcique 472 477 481 482 Voies urinaires Insuffisance rénale fonctionnelle ou organique ? Abaque pour l'évaluation de la clairance de la créatinine Rétention aiguë d'urines (2005) Colique néphrétique 483 484 485 488
  7. 7. Prostatite aiguë (2005) Épididymite, orchi-épididymite (2005) Anurie, insuffisance rénale aiguë 493 495 496 Infections Définition : sepsis, choc septique, septicémie et bactériémie Les hémocultures Allergie aux pénicillines Fièvre aiguë récente, de quelques heures à quelques jours (2005) Fièvre au retour d'un voyage Fièvre chez une femme enceinte (2005) Antibiotiques chez la femme enceinte Antibiothérapie aux urgences Paludisme (2005) Phlébite ou érysipèle ? Les jambes douloureuses fébriles (2005) Le malade VIH+ aux urgences (2005) Exposition accidentelle et risque de transmission virale (A. Ellrodt, C. Goujard)(2005) La syphilis... aux urgences (2005) Uréthrite aiguë de l'homme (2005) Pyélonéphrite aiguë (2005) Infection urinaire basse (2005) Syndrome méningé fébrile (2005) Endocardite infectieuse : prophylaxie aux urgences (2005) Amibiase et urgence Prophylaxie du tétanos (2005) Épidémies de trichinose Épidémies de fièvres hémorragiques virales. Exemple du virus Ébola 501 501 502 503 509 511 514 515 517 522 527 534 541 542 543 548 551 563 565 566 567 569 Personnes âgées Généralités Placement ? Glissement Chutes ? 573 576 578 Autres affections et problèmes divers Glaucome aigu : un oeil rouge douloureux qui ne voit pas Hoquet rebelle Fracture de côtes (2005) Cafard dans l'oreille (J. Livartowski, A. Ellrodt) Rapport non protégé, pilule du lendemain (2005) Oubli de pilule contraceptive 582 583 585 587 588 588
  8. 8. Perfusions, seringues à moteur, gouttes et débits Examen radiologique avec injection diode Cathéter tunnelisé ou à chambre (Port-a-cath). Utilisation, levée d'obstruction, complications Extravasation de chimiothérapie anticancéreuse Acharnement thérapeutique ? Euthanasie passive ? 589 590 592 595 596 Fonctionnement et règles des urgences à l'hôpital Fonctionnement des urgences et de l'unité d'hospitalisation dite UHCD ou "lits de porte" Le médecin de garde aux urgences Les examens complémentaires aux urgences Qui hospitaliser en urgence ? Les patients "sans couverture sociale" Règles de prescription dans l'hôpital Règles de prescription des ordonnances remises aux consultants 598 603 604 606 608 611 612 Aspects médico-légaux Responsabilité juridique du médecin et de l'interne Généralités sur les certificats Généralités sur les réquisitions Le secret médical Blessés par arme blanche ou arme à feu Un mot sur les compagnies d'assurances Le médecin du travail Certificat de décès Certificat de coups et blessures Certificat d'arrêt de travail Certificat d'accident de travail Certificat de comportement "Signature de la pancarte" ou refus d'admission 613 614 615 615 616 616 617 617 619 621 621 622 622 Index 625
  9. 9. 1 Bric-à-brac Que celui qui ne se trompe jamais vous lance la première pierre... Il faut néanmoins se garder des idées reçues et éviter les erreurs déjà commises ! "ABC"... Les règles de base aux urgences Les anglophones utilisent ce slogan mnémotechnique pour rappeler l'essentiel : assurer la perméabilité des voies respiratoires (Airway), la ventilation et l'oxygénation (Breathing) et la circulation. Il faut y ajouter, outre l'analgésie : . préservation de la stabilité du rachis traumatisé ou suspect de l'être; . immobilisation des fractures; . compression des plaies hémorragiques. Recueil et analyse des "constantes" ou signes vitaux : c'est vital ! fréquence respiratoire pouls pression artérielle température recherche de marbrures orientation conscience coloration normale, pâle, cyanotique possibilité de marcher capacité de s'alimenter La fréquence respiratoire accélérée (> 18/min) est souvent le premie indicateur d'un état grave : choc de toute origine, acidose, hypoxie qu'elle compense et qu'elle masque perfidement. Autres règles de base (Ann Emerg Med 1991; 20 : 1146-7) : Pensez systématiquement au pire. Gardez une place au doute. N'envoyez pas de patient instable en radiologie. Dans le doute, choisissez l'option la moins risquée pour le malade. - Recherchez les principaux signes de danger, par exemple : . âges extrêmes; . hypotension orthostatique (hypovolémie) ; . retour au service d'urgence pour un même motif; . impossibilité de marcher ou de s'alimenter. Le départ du patient fait partie de la consultation aux urgences : . modalités matérielles du retour : à pied ? en ambulance, seul ou pas ? . le suivi du patient doit être "verrouillé" et il est de notre devoir de lui donner un mot écrit pour son médecin; la jurisprudence et l'avenir nous obligeront sans doute à prouver que nous avons donné des consignes adéquates au patient, dont celle de consulter s'il ne va pas mieux. Gardons un double de ces documents.
  10. 10. 2 Bric-à-brac Âgés (les sujets...) - - - - - Prenez votre temps pour les interroger, sans leur couper sans arrêt la parole. Réfléchissez avant de leur prescrire des médicaments à dose standard. N'oubliez pas que, chez eux, une créatinine de 100 pmo1/1 est souvent témoin d'une insuffisance rénale. N'oubliez pas que leurs méninges ont une fâcheuse tendance à se décoller, d'où, comme chez les alcooliques, la fréquence des HSD aigus ou chroniques après des chutes. Pensez à mesurer leur PA debout pendant 5 minutes lorsqu'ils viennent pour malaise, dès l'examen aux urgences. Souvenez-vous que l'infarctus du myocarde (IDM) chez eux est souvent indolore. Les infections souvent apyrétiques. Sachez que des causes fréquentes de confusion des vieillards sont : l'IDM, l'insuffisance cardiaque, l'infection et le choc septique, la déshydratation, le sevrage des benzodiazépines, la prescription de benzodiazépines, l'hypotension orthostatique, l'état de mal épileptique partiel non convulsif. La démence a bon dos ! Un vieillard sourd peut passer pour confus, dément ou aphasique auprès d'un amateur et un vieillard voit souvent aussi mal qu'il entend. Pas de familiarités : n'appelez pas un vieillard qui n'est pas votre grand-parent Mamie ou Papy'. Évitez de les assommer à coups d'antihypertenseurs. Agitation, agressivité - - N'oubliez pas les causes triviales, surtout en cas de difficulté de communication (aphasie, mutité, grand âge, etc.) que sont : la douleur, la rétention aiguë d'urine, la suffocation, le choc hypovolémique ou autre. Ne les aggravez pas par votre propre agitation. Restez calme, professionnel, affectivement non impliqué... et à distance : chacun se sentira moins menacé. N'appelez pas le psychiatre sans avoir recherché une cause médicale (hypoglycémie, syndrome méningé, oxyde de carbone, état de choc...). Ne transférez pas en psychiatrie un malade médical sans être certain que les soins médicaux y seront suffisants.
  11. 11. Urgences médicales 3 Alcoolique - Tout alcoolique recevra aux urgences et ailleurs au moins 100 mg de vitamine B1 IM ou IV. S'il est très dénutri ou confus, 1 ampoule de vitamine PP en prime. La vitamine B1 per os est inutile aux urgences. Les polyvitamines sont trop pauvres en B1. Faites un TR à tout alcoolique malade, à la recherche d'une hémorragie. En cas de malaise ou de PC chez un alcoolique, TR et sondage gastrique explorateur sont obligatoires, à la recherche d'une hémorragie. Antibiotiques — - N'en prescrivez pas sans prélèvement bactériologique préalable ou en dehors des rares situations où une prescription empirique est licite sans prélèvement. Détaillez le mode d'administration. Au besoin, lisez le Vidal. Administrer les aminosides en 2 ou 1 perfusion par 24 heures est plus efficace qu'en 3 (effet post-antibiotique). Ne prescrivez pas d'antibiotiques pour faire tomber la fièvre ou votre anxiété légitime. Les antibiotiques ne sont pas des antipyrétiques, ni des anxiolytiques. Asthme - - - Sachez reconnaître les signes de gravité extrême comme l'impossibilité de parler, l'absence de sibilants et de murmure vésiculaire. L'asthme très grave n'est pas toujours très impressionnant. Le diagnostic d'asthme bronchique après 60 ans ne doit pas être porté sans de sérieux arguments (asthme datant d'avant 50 ans, absence totale de signes d'insuffisance cardiaque droite ou gauche). Ne croyez pas que l'amélioration d'une dyspnée sibilante après 132mimétiques permette le diagnostic d'asthme bronchique, alors que ces produits sont bronchodilatateurs non spécifiques, vasodilatateurs artériels, et inotropes +. Ne négligez pas la mesure du débit expiratoire de pointe avant et après traitement (c'est comme faire une glycémie capillaire en cas d'acidocétose diabétique). Ne mesurez pas le débit expiratoire de pointe sans faire asseoir le patient, jambes pendantes et sans le faire souffler sec et fort au moins 2 fois. N'hospitalisez pas un asthmatique en crise sans lui prescrire de corticoïdes. Un asthmatique qui a eu besoin d'une hospitalisation ne doit pas repartir sans la prescription d'une corticothérapie— 5 jours par 30 mg de prednisone. Vérifiez si le patient sait utiliser son spray. C'est étonnamment rare. Ne prescrivez pas un spray de 62+ sans vous assurer que le patient inhale correctement. Les produits comme le Bricanyl Turbuhaler, le Ventodisk, les chambres d'inhalation, doivent être essayés, avec démonstration.
  12. 12. 4 Bric-à-brac AVC, AIT - - - - - - Le diagnostic d'AVC ou d'AIT chez un patient (un vieillard souvent) qui a un trouble de la conscience sans déficit focal est exceptionnel. C'est très souvent comitial. Mais souvent l'EEG n'est pas contributif. Il faut raisonner en terme de déficit neurologique transitoire et ne pas penser en terme d'AlT. Cela vous permettra de ne pas oublier qu'il s'agit assez souvent d'hématomes ou de crises épileptiques focales de causes... variées ou encore de migraines accompagnées, d'hypoglycémies, d'une intoxication oxycarbonée. Ne commettez pas l'erreur répandue consistant à faire baisser une HTA qu'il faut en fait respecter sous peine de déperfuser le cerveau, lors d'un AVC. Rengainez votre Adalate ! Prenez les mesures symptomatiques fondamentales susceptibles de limiter les dégâts neurologiques (assurer une bonne respiration, position 1/2 assise, ne pas perfuser trop de glucose). Évoquez systématiquement en cas de fièvre les diagnostics différentiels (méningo-encéphalite, thrombophlébite, etc.) sans vous contenter d'une hypothétique pneumonie d'inhalation ou infection urinaire. Ne perfusez pas le membre paralysé, et ne tirez pas dessus pour asseoir le patient : vous favoriserez la spasticité, les algodystrophies. Recherchez un infarctus du myocarde à l'origine d'environ 10% des AVC ischémiques. Ne prescrivez pas d'héparine sans scanner préalable en cas d'AIT ou d'AVC. Ne prescrivez pas d'héparine sans en connaître les rares vraies indications et les dangers. En cas d'antécédent d'AVC et de récidive d'hémiplégie ou d'aphasie, ne parlez pas de récidive d'AVC, alors qu'il s'agit le plus souvent de crises épileptiques partielles à expression déficitaire ou d'un déficit post-critique. Bilan d'entrée - Évitez de prescrire des examens qui ne vous serviront pas à prendre une décision thérapeutique ou d'orientation, ni à évaluer la gravité. La radio de thorax ne fait pas partie du bilan d'entrée. N'oubliez pas que le malade n'est plus surveillé dès qu'il arrive en radiologie. Le seul bilan d'entrée obligatoire est l'examen clinique. Céphalées — Pensez à les soulager, et pas seulement à la démarche diagnostique.
  13. 13. Urgences médicales - - - 5 Recherchez le caractère brutal, fulgurant, explosif de la céphalée de l'hémorragie méningée. Le malade qui dit spontanément qu'il a ressenti une explosion dans la tête a une hémorragie méningée jusqu'à preuve du contraire (TDM + PL). Les signes méningés sont inconstants dans la pathologie méningée même chez l'adulte jeune. N'envoyez pas au scanner un patient non calmé (antalgiques et parfois benzodiazépines). Les images seront perturbées par les artefacts. Et le patient ne doit pas souffrir. Sachez traiter efficacement une attaque d'algie vasculaire de la face : . 0 2 au masque HC, 7 I/mn 15-20 en se tenant assis penché en avant. . Sumatriptan injectable. Choc - - - Une tension normale ne signifie pas absence de choc. Les signes parfois isolés du choc sont : pâleur, polypnée marbrures (il faut découvrir les genoux !), confusion, agitation ou ralentissement intellectuel. Évoquez le choc septique en cas de température 37°. Pensez à faire un TR et un sondage gastrique explorateur à la recherche d'une hémorragie digestive devant un état de choc inexpliqué. Date des dernières règles ? N'oubliez pas de remplir votre patient en surélevant ses membres inférieurs et en le remplissant par un gros cathéter périphérique. Chute - - Pensez à l'alcool, même chez les vieillards (grands-mères indignes !) et au CO. Regardez et palpez le scalp. Ne vous raccrochez pas trop vite à la branche de la chute mécanique. Les patients qui ne savent pas pourquoi ils sont tombés ont tendance à offrir (inventer) une cause simple et rassurante (glissade). Cherchez à connaître les circonstances et/ou recueillir des témoignages. Mettez le patient debout et recherchez une hypotension orthostatique dès le passage aux urgences. Ne pas le faire par paresse, c'est le payer ensuite par l'incertitude du diagnostic et des examens complémentaires inutiles. Colique néphrétique - Éliminez les autres urgences abdominales en inspectant (cicatrices, respiration, hernies) et en palpant le ventre, en prenant les pouls fémoraux et en auscultant l'abdomen, en faisant le TR. Un diagnostic à ne pas rater : l'anévrisme aortique en crise de fissuration ou rupture.
  14. 14. 6 Bric-à-brac - Ne donnez pas que du Spasfon ou un autre antispasmodique en oubliant qu'ils agiront comme placebo : il n'y a pas de spasme de l'arbre urinaire, mais une distension douloureuse et l'uretère est atone; de plus vous ne pouvez qu'aggraver l'iléus réflexe avec les antispasmodiques atropiniques. Ne tardez pas à soulager totalement le patient (c'est très douloureux, c'est pour cela que le patient se tortille). La morphine s'impose d'emblée si c'est trop douloureux ou après l'échec des AINS injectables, sans attendre plus de 10-15 minutes. En cas de doute diagnostique, au pire, vous disposerez du Narcan pour réexaminer votre patient. Vérifiez que le patient urine et pensez à garder ses urines (les calculs sont au fond du bocal ou éventuellement dans les compresses tenant lieu de tamis). Confusion - La confusion, c'est d'abord médical ! Vous verrez après si vous devez faire appel au psychiatre. Demandez au patient s'il prend : Endoxan, Tadulin (les patients disent parfois oui à tout !) Gardénal, Dépakine, Rivotril, Dihydan, Tégrétol, Daonil, Diamicron... C'est parfois votre seule piste en faveur d'une hypoglycémie ou d'une confusion post-critique. Inspectez les poches du malade (médicaments, seringues, carte de maladie...) sous couvert du secret professionnel et dans son intérêt, bien sûr. Crépitants - - Ne collez pas une étiquette d'OAP ou autre sous prétexte que vous entendez des crépitants. Les personnes qui ventilent mal ont parfois des crépitants ou des sous-crépitants : vieillards, malades alités depuis longtemps, patients ayant mal lors de la respiration, obèses, somnolents. Ne dites pas qu'il y a des crépitants sans rigueur : vous ne pouvez affirmer les crépitants que si vous avez fait tousser le patient, l'avez fait respirer amplement pendant 1-2 minutes. Il vous faut aussi identifier les vrais crépitants qui sont en fin d'inspiration et sont très secs : bruit du velcro ou de la mèche de cheveux froissée près de l'oreille. Delirium tremens et sevrage - Ces sujets étant en règle hyperhydratés, ne croyez pas que l'hydratation soit systématique. L'hydratation ne se justifie qu'en cas de... déshydratation (sic) ou de situation la faisant craindre (fièvre 38°5, sueurs prof uses). C'est enfin devenu officiel (Harrison, Principes de médecine interne, 1991). Mais trop de médecins perpétuent les rites hydratants. Le syndrome de sevrage alcoolique n'est pas le fait d'une carence en eau... Ne prescrivez pas de carbamate (Équanil, Atrium) par réflexe conditionné; c'est un produit cardiotoxique à forte dose, douloureux en IM, et qui ne correspond pas aux recommandations internationales, ni françaises (p. 154).
  15. 15. Urgences médicales - - - 7 Pensez à prescrire des benzodiazépines, qui ont les qualités requises pour le traitement du sevrage alcoolique. Ne vous contentez pas du peu brillant diagnostic de DT ou pré-DT alors que la vraie question est : pourquoi a-t-il arrêté de boire ? A cause de l'hématome intracrânien, de la pneumonie, de la méningite, de la fracture ? Ou simplement par désir de sevrage, pour se présenter chez un nouvel employeur, ou faute d'argent ? Examinez bien ces malades souvent un peu sales, mais humains. Prescrivez au moins 100 mg de vitamine B1 IM ou IV. La B6 n'a pas d'intérêt, la PP parfois. Ne prescrivez pas de vitamine B1 per os, c'est dérisoire et donc dangereux. Recherchez une acidocétose alcoolique sur les indices (transitoires) fournis par les biochimistes : CO 2T 20 mmo1/1, trou anionique 18 mEq /1. Cela justifie un apport de glucides per os ou IV (et de B1). Rien de plus, sauf se méfier d'une acidose, lactique ou autre. Pensez aux quelques très rares indications d'un traitement réputé le vin. On ne devrait pas le dire, mais un quart de vin 2 à 3 fois par jour, selon la consommation usuelle, est susceptible de prévenir le sevrage (par définition) avec moins de somnolence que les benzodiazépines. Une excellente indication est l'insuffisant respiratoire décompensé ou risquant de le devenir : vous ne risquerez pas de déprimer sa ventilation. Demander une radiographie - Sans avoir examiné le patient, c'est une négligence qui peut être délétère. Remplissez intelligemment le bon de radio. Mais concisément : indiquez ce que vous recherchez, un résumé succinct de la clinique (occlusion fébrile, dyspnée fébrile sans foyer, hémiplégie droite installée en 10 jours avec vomissements), sans donner de détail. Diabétique - Ne privez pas d'insuline un diabétique que vous mettez à jeun. Rappel : le diabète n'est pas un excès de sucre, c'est une carence en insuline. Donnez-lui donc son insuline et 100 ml de G5% par heure. N'oubliez pas la très longue durée d'action des sulfamides : perfusez du glucosé après une hypoglycémie. Pas d'examen iodé sans raison grave et sans hydratation. Douleurs (cf. plus loin Syndrome méditerranéen p. 19) — Ne contribuez pas au scandale du sous-traitement de la douleur dans les services d'urgences (entre autres services).
  16. 16. 8 Bric-à-brac Un patient soulagé se laisse mieux examiner : le diagnostic est plus facile. Demandez à tout patient s'il a mal. Le demander n'induit pas de douleur... mais vous engage à tenter de la soulager. Faites administrer systématiquement à heure fixe les antalgiques et pas seulement en cas de douleur ou si besoin. Dites au patient que vous lui prescrivez un antalgique : ne négligez pas l'effet placebo, qui marche contre les vraies douleurs. Demandez au patient si l'antalgique l'a soulagé. Reconnaissez la souffrance du patient : vous savez qu'il souffre, vous vous en occupez. Il ne doit pas avoir l'impression que vous ne prenez pas sa douleur au sérieux. Et nous devons la prendre au sérieux. Rassurez le patient. Vous savez qu'une douleur intense ne signifie pas maladie grave, lui pas. Dites-lui que sa maladie fait (très) mal, mais que ce n'est pas dangereux, etc. (selon les cas), et que même si vous n'arrivez pas à le soulager immédiatement, vous allez y arriver. Si vous savez le diagnostic dites-le lui (si ce n'est pas inopportun), cf. Nom de la maladie p. 15. N'ayez pas peur de la morphine. Resterez-vous des dinosaures ? C'est, avec le paracétamol, l'antalgique de base, d'utilisation facile (mais rigoureuse) et un antidote existe. Visez une douleur 3, pas une anesthésie. La noramidopyrine est interdite, sauf pronostic de décès à court terme (n'en privez pas le patient proche de la mort dont le problème n'est pas d'éviter l'agranulocytose). - - Douleur abdominale aiguë N'en faites pas un synonyme de ASP-écho-amylase. Il faut d'abord rechercher les signes de gravité et les diagnostics urgents cliniquement ! Les examens complémentaires peuvent retarder un traitement urgent. Au-dessus du diaphragme la cause peut se trouver (IDM, pleurésie, pneumonie, EP, dissection); le cliché de thorax fait partie de l'ASP, l'ECG est presque obligatoire et l'examen clinique du thorax aussi. Ne vous passez pas de la bandelette urinaire quand le diagnostic n'est pas évident. Renseignez-vous sur le transit des matières et des gaz, en utilisant sans rosir les mots familiers, pour être sûr d'être compris (péter, caca, etc.). - - Ne pas connaître et ne pas noter la température rectale, l'heure des dernières selles et du dernier pet d'un patient qui a mal au ventre est une grave faute médicale. — - Palpez les orifices herniaires. Recherchez les cicatrices; celle de Pfannenstiel ne se voit pas toujours immédiatement. Pensez à l'inoubliable GEU. La date des règles ne veut rien dire. Pensez au globe urinaire. Pensez à l'acidocétose. Tout cela est plus fréquent que les porphyries et que la maladie périodique...
  17. 17. Urgences médicales 9 Douleur thoracique - N'oubliez pas que c'est le caractère clinique de la douleur qui est fondamental et que le doute doit bénéficier au malade. - Palpez la paroi. Mobilisez les membres supérieurs et le rachis. La douleur à la palpation de la paroi n'élimine pas toujours les autres diagnostics (embolie pulmonaire). La douleur pariétale provoquée est très fréquente chez les vieillards. Sachez reconnaître le caractère constrictif ou de brûlure d'une douleur. Avec vos yeux aussi, les malades le montrent. Palpez les pouls et recherchez un souffle diastolique d'IA au bord gauche du sternum. Notez sur vos ECG si le malade souffre ou non à ce moment. - - Un ECG et des marqueurs normaux n'éliminent pas l'insuffisance coronaire aiguë. - N'oubliez pas le test à la Trinitrine. - Refaites l'ECG après trinitrine ou sédation : la normalisation paradoxale de la repolarisation signe le caractère aigu de l'insuffisance coronaire. Les CPK normales aux urgences n'éliminent rien et même pas l'infarctus récent : il faut les refaire après 4-6 heures. - - L'ECG peut être normal pendant un IDM notamment pendant les premières heures (et c'est alors qu'on les voit aux urgences) ou entre deux crises de repos, etc. N'oubliez pas le sous-décalage de PO lors des péricardites. Ré-auscultez les suspicions de péricardite. Ne ponctionnez pas (douloureusement) l'artère radiale pour la gazométrie avant d'avoir éliminé une indication de thrombolyse : le saturomètre n'est pas réservé aux vétérinaires et la fréquence respiratoire est le paramètre fondamental. Dyspnée, polypnée - - Mesurez toujours la fréquence respiratoire. Pensez aux causes O.R.L. (corticoïdes IV + laisser assis). Pensez à l'acidose métabolique (acidocétose, intoxication salicylée, insuffisance rénale, choc). La polypnée peut être le premier signe d'un choc hypovolémique ou septique. N'oubliez pas les causes abdominales aiguës.
  18. 18. Bric-à-brac 10 ECG - - - Veillez à la bonne installation relax du patient sur son brancard. Sa crispation se traduira par un parasitage électromyographique. Devant un tracé 50 Hertz (EDF), déparasitez en décroisant les fils, en vérifiant les enfichages des raccords. Application pratique des solénoïdes de nos adolescences tourmentées... Devant un tracé parasité rebelle, pensez à mettre de la pâte conductrice plutôt que de l'alcool et fixez bien les électrodes. Ne débranchez pas le malade de l'appareil sans avoir interprété l'ECG. En cas d'anomalie à vérifier, de doute sur la position des électrodes, de besoin de dérivations droites ou postérieures, vous seriez tentés de laisser courir et vous n'auriez qu'un tracé insuffisant : dangereux ! Ne croyez pas qu'un ECG normal témoigne d'un coeur normal (par exemple, la sensibilité de l'ECG pour le diagnostic d'HVG est de 40% seulement). EEG - Ne demandez pas un EEG en urgence qui ne soit pas urgent. Par exemple, après une crise épileptique affirmée cliniquement, alors que le patient est redevenu normal. Mais n'oubliez pas un EEG lorsque c'est urgent : suspicion d'état de mal épileptique non convulsif, suspicion d'encéphalite herpétique. Demandez un EEG devant une confusion non expliquée dans les 1218 heures. LEEG est normal dans 1 cas sur 2 après une crise d'épilepsie. Il peut être dépourvu de pointes ou même normal pendant (!) certaines crises partielles, notamment fronto-temporales. Embolie pulmonaire et phlébite - Il faut savoir que le diagnostic clinique de phlébite est faux 1 fois sur 2, quelle que soit la valeur du médecin. Oubliez le signe de Homans, qui ne fait pas la différence avec les lésions musculaires et tendineuses, les hématomes. Son absence ne veut rien dire. Sa présence non plus. Un ECG et des gaz normaux n'écartent pas l'EP. - Ne croyez pas que l'absence de signe clinique de phlébite va contre un diagnostic d'EP. Une phlébite clinique n'est présente que dans 20% des EP. S103 n'est pas un signe d'EP, mais un signe de gravité dans l'EP. Ne prescrivez pas d'héparine sans dose de charge (80 unités/kg) pour saturer les sites endothéliaux.
  19. 19. Urgences médicales 11 En général - Essayez de savoir ce qui a vraiment fait que votre patient est venu à l'hôpital ou qu'il a appelé son médecin (qui vous l'adresse). Ce motif initial est très précieux; il est souvent la clef du diagnostic des cas difficiles. Parfois, cette clef est tout bêtement dans le constat des pompiers, voire la lettre du médecin, mais pas toujours en évidence. - Soignez l'interrogatoire et l'examen clinique : de là vient la quasi-totalité des erreurs, voire plus... - Ne manquez pas d'humilité, comme personne et comme médecin, avec les malades, le personnels, les collègues. - Ne vous contentez pas d'un diagnostic, même brillant, en oubliant d'évaluer la gravité de l'état d'un patient. - Ne prescrivez pas autrement que par écrit. - Pensez à détailler sur une observation les signes négatifs pertinents. - Le fait qu'un patient prenne un traitement contre une maladie X ne vous autorise pas de croire qu'il a effectivement cette maladie. Exemple : Ventoline + théophylline chez un vieillard = souvent insuffisance cardiaque... - N'oubliez pas qu'un patient aux urgences a un diagnostic et un seul, très exceptionnellement deux, pour expliquer ses symptômes. - Ne mettez pas au bain un clochard hypotherme. Vous ne tuerez pas que les poux qui vous effraient à tort. Frappez avant d'entrer dans un box ou une chambre, présentez-vous et dites bonjour. - Un dossier médical bien rédigé est votre meilleure défense en cas de pépin. Ayez conscience de votre limite supérieure de compétence et demandez conseil. Y'a pas de honte... - N'engueulez pas l'administrateur de garde (contrairement à la rumeur, il n'est pas là pour ça) ou quiconque. Surtout si vous avez raison. Après, vous aurez eu tort... Épilepsie - Ne confondez pas convulsions et épilepsie : les crises convulsives généralisées sont fréquentes, mais ne sont qu'une petite partie de l'épilepsie. Les formes confusionnelles, sensorielles, hallucinatoires, neurodéficitaires sont d'autant plus fréquentes que l'on sait qu'elles existent. L'intérêt de ce symptôme, c'est qu'il se soigne et qu'il montre le chemin de sa cause. - L'absence de morsure ou de miction n'exclut pas le diagnostic d'épilepsie même généralisée.
  20. 20. Bric-à-brac 12 Épistaxis - Ne croyez pas que l'HTA constatée a déclenché l'épistaxis; c'est le plus souvent l'inverse, bien sûr (docteur, je me vide de mon sang); une benzodiazépine peut être indiquée. Il n'y a pas plus d'épistaxis chez les hypertendus que chez les normotendus. Rengainez votre Adalate ! N'oubliez pas la compression digitale, penché en avant, après mouchage; ne retardez pas le méchage. Examen radiologique avec injection d'iode - N'oubliez pas que le patient doit être à jeun. Recherchez un terrain allergique et discutez-en avec le radiologue. Au fait, est-il indispensable, cet examen ? Pensez à hydrater, avant et après, les sujets déshydratés ou diabétiques, ou sous AINS, ceux qui ont un myélome. Pour ces derniers, prenez un avis. Ensuite, vérifiez la fonction rénale : diurèse, créatininémie. Femme enceinte - Pensez à la pesée, à la température, à la PA, à la bandelette urinaire, pour toute femme enceinte vue aux urgences. Toute femme en âge d'être enceinte peut être enceinte. Femme enceinte fébrile — Pensez, si aucune cause n'est apparente, à prescrire 3 g d'amoxicilline pendant 10 jours pour traiter une listériose (grippe de la femme enceinte). Fièvre - - Cf. Antibiotique : les antibiotiques ne sont pas des antipyrétiques. Ne croyez pas que comme chez le petit enfant, il faille faire tomber la fièvre. Chez l'adulte, c'est fonction de la tolérance clinique : grand âge, insuffisance cardiaque sont des terrains où fièvre et tachycardie sont nocives. Bien supportée, la fièvre pourrait être bénéfique lors des infections. Pensez aux causes non infectieuses : déshydratation, inflammation, cancer, thrombo-embolie (même 39°), oedème pulmonaire, médicaments, fièvres factices. Augmentez la ration calorique (sic) en cas de fièvre prolongée, et surtout la ration liquide : 300-400 mi/ degré 38°/ jour). Mais attention au sel chez les cardiaques et les vieillards (souvent cardiaques). Fréquence respiratoire La mesurer et la noter est indispensable lors d'une pathologie respiratoire ou d'un état grave. C'est un indice de gravité et de décision. Elle n'est presque jamais élevée ( 20) sans raison sérieuse. Elle ne témoigne alors pas que de troubles respiratoires (choc hémorragique, acidose, lésion cérébrale).
  21. 21. Urgences médicales 13 Gaz du sang - Ne faites pas une ponction artérielle douloureuse quand la Sa0 2 à l'oxymètre suffit à votre décision. Ne faites pas une ponction artérielle en cas de douleur thoracique sans avoir éliminé (ECG et clinique) un infarctus du myocarde traitable par fibrinolyse. Ne laissez pas traîner la seringue à température ambiante. Notez les conditions ventilatoires (0 2 x 1/mn, air) et l'heure. Hypoxie et hypocapnie ne sont pas synonymes d'embolie pulmonaire (1'0AP et les pneumonies réalisent ce même profil gazométrique). Hémorragie digestive - Surveillez le micro hématocrite (on surveille bien la glycémie capillaire lors d'une acidocétose). Ne vous fiez pas à la PA conservée alors que le pouls s'accélère et qu'éventuellement la polypnée et la soif, la pâleur devraient alarmer. Utilisez le sondage gastrique pour affirmer ou surveiller le saignement. Ne vous en abstenez pas sous prétexte que la sonde déchirerait des varices oesophagiennes. Il faut bien savoir si ça saigne et si ça persiste, non ? Ne mettez pas une bandelette pour le pipi dans le liquide gastrique (pH s 3). Mesure-t-on la température avec un goniomètre ? Faites un TR. Ne vous rassurez pas à tort devant une hémoglobine normale, alors que c'est la règle à la phase initiale d'un choc hémorragique où la volémie chute. En revanche, la polynucléose est un petit signe utile des grandes hémorragies. Hoquet - Pensez à la recherche d'une pathologie thoraco-abdominale mais aussi neurologique. Sachez que c'est très fatigant lorsque c'est incoercible et que l'injection d'halopéridol de Largactil est souvent miraculeuse. Hypertension artérielle - Ne dégainez bêtement votre Adalate, réfléchissez et laissez au calme le malade par ailleurs sans symptôme. En général, un brassard de la bonne taille ou mis au bon endroit, bien dégonflé au serrage, et un repos et une mise en confiance suffisants permettent à la PA d'être normale. Ne soignez pas des chiffres (souvent mal recueillis), mais soignez un malade chez qui l'HTA a un retentissement viscéral. En l'absence de retentissement viscéral, prenez le temps de réfléchir. Cette longue période paisible permet en général aux patients d'éviter l'empoisonnement par hypotenseurs.
  22. 22. 14 - Bric-à-brac Ne croyez pas que la céphalée vienne de l'HTA. L'inverse est fréquent, en revanche, comme au cours de toute douleur ou émotion. Ne faites pas baisser la PA au cours d'un AVC, même hémorragique. Hypoglycémie - - - Traiter sans confirmation après en avoir fait le diagnostic sur une bandelette est une erreur, à l'hôpital. Il vaut mieux par la même ponction veineuse prélever une glycémie, puis injecter du G30%. L'hypoglycémie chez le non-diabétique est exceptionnelle. N'oubliez pas d'évoquer un choc septique ou une hépatopathie gravissime ou une insuffisance surrénale aiguë ou une intoxication en cas d'hypoglycémie chez le non-diabétique. Une hypoglycémie réactionnelle peut révéler un diabète débutant. N'oubliez pas de perfuser au moins du G10% et de surveiller la glycémie lors des hypoglycémies médicamenteuses. Vous ne devez pas tolérer que la glycémie reste 1 g/l. L'hyperglycémie ne tue pas. Ne croyez pas qu'une (prétendue) hypoglycémie réactionnelle puisse être à l'origine d'une perte de connaissance. Des épileptiques sont ainsi privés de traitement pendant des années à cause d'une fausse et fâcheuse étiquette rassurante. Infection sans fièvre et fièvre sans infection - - Les vieillards infectés sont souvent apyrétiques (pneumonie, infection urinaire). Et la leucocytose n'a quasiment pas de valeur. Un tableau infectieux avec une température 37° doit faire évoquer un choc septique à Gram -. Une fièvre à 38-38°5 peut se voir lors d'un OAP sans infection. Ne vous échinez pas à faire baisser une fièvre bien tolérée qui a le mérite d'être un indice évolutif. Voir Fièvre p. 12. Intoxication médicamenteuse - Ne faites pas un lavage gastrique à toute TS C'est une thérapeutique d'efficacité douteuse et certainement dangereuse à réserver à certaines intoxications potentiellement graves vues tôt. Ne négligez pas le traitement par le charbon activé. Une fois prescrit, il doit être rapidement bu. Inquiétez-vous aussi devant un intoxiqué volontaire arrivant debout sans trouble de conscience. Ce type de patient a la mortalité la plus élevée parmi les TS.
  23. 23. Urgences médicales - 15 Tenez compte de la valeur de l'ECG répété dans les intoxications aux tricycliques. Contactez le réanimateur lors d'une TS avec des produits dangereux (cardiotropes, chloroquine, barbituriques rapides...). Ivresse - - Examinez le patient nu. Regardez de près son scalp et palpez-le, quoi qu'il vous en coûte ! Ne vous fiez pas à votre nez. Il faut confirmer par un dosage. N'attribuez pas à une alcoolémie peu élevée un état neurologique disproportionné au lieu de rechercher une affection cérébrale traumatique, hémorragique ou infectieuse, ou encore une intoxication mixte. Ne laissez pas votre patient cuver sur un brancard autrement que bien attaché. On ne tombe pas si l'on est couché au ras du sol. Malaise chez une jeune femme — — Recherchez un retard de règles ou des métrorragies. N'évoquez pas l'hystérie du seul fait du sexe. Méningite - - - Ne retardez pas le traitement par une prescription abusive de scanner. Celui-ci est nécessaire en cas de suspicion clinique d'hémorragie méningée s'il peut être réalisé rapidement. Il est aussi nécessaire avant la PL en cas de signes de localisation, mais dans un tableau d'évolution rapide, le traitement antibiotique sera administré avant scanner et avant PL. Ne vous rassurez pas devant une méningite à liquide clair alors qu'il peut très bien s'agir d'une listériose ou d'une méningo-encéphalite herpétique. N'hésitez pas à traiter par Zovirax devant une méningite à formule virale et des troubles du langage ou un comportement bizarre. Au pire, on arrêtera le traitement plus tard. Gardez un tube de LCR au frais. Nom de la maladie - N'oubliez pas, lorsque vous connaissez le diagnostic, ou pouvez en confier un, de le dire. Mettre un nom sur les symptômes fait partie du traitement et soulage notablement le patient. C'est expliqué dans Le médecin, son malade, la maladie du Dr Michael Balint (PUF 1960, et Payot 1966). Et c'est si facile ! OAP — Des sibilants sont très fréquents dans l'OAP : 1 à 2 tiers des cas.
  24. 24. Bric-à-brac 16 - Ne vous contentez pas fièrement du diagnostic et du traitement d'un OAP sans en rechercher la cause, en particulier sans répéter les dosages enzymatiques et l'ECG. Œdème de Quincke (000) - L'adrénaline s'impose en cas d'atteinte de la luette, de dyspnée. Mais il faut prévenir le patient que ça va le secouer (céphalée, agitation, pâleur extrême). Ne laissez pas repartir un patient sans l'avoir surveillé au moins 8-12 heures, et continuez la corticothérapie. Un patient qui a fait plusieurs ODQ ne doit pas vivre sans trousse d'adrénaline prête à l'injection (Anapen® 0,3 mg) et sans corticoïde à prendre per os. Paresthésies des extrémités — Pensez à un syndrome de Guillain-Barré et ne vous satisfaisez pas de spasmophilotrucs... Parler — Ne vous privez de la (bonne) parole. La parole est bonne pour le malade. Elle distingue l'Homme de la bête. Cf. Rassurer, Douleur, Nom de la maladie. Perfusion et garde-veine - - C'est une erreur que d'en prescrire à tout va : c'est coûteux, dangereux et gênant pour le malade. Si vous voulez garder la veine, posez un cathéter avec obturateur. Sachez que psychologiquement cela confère un statut officiel de malade grave (le goutte-à-goutte !) et que ce n'est pas souhaitable si c'est inutile... Attention ! le populaire B26 de l'Assistance Publique contient 4 g de NaCI/l et 2 g/l de KCI. Les coeurs malades ne vous disent pas merci ! Ne prescrivez pas des mélanges artisanaux de sels alors que des solutés tout prêts et sans risque existent dans beaucoup d'hôpitaux. Pneumonie - Ne faites pas le diagnostic de pneumonie bactérienne en l'absence de toux productive et d'expectoration purulente (à moins que le patient ne sache pas cracher). C'est possible, en particulier chez les personnes âgées, mais rare. Ne croyez pas que l'Augmentin soit le traitement de base; c'est celui des pneumonies dites d'inhalation. Ne traitez pas d'emblée par céphalosporines, fluoroquinolones, sans raison précise et dûment motivée.
  25. 25. Urgences médicales 17 Pneumothorax - Demander un cliché en expiration forcée systématique est très dangereux (aggravation, suffocation, rupture de bride avec hémo- - pneumothorax). Il faut demander un cliché en expiration seulement si le cliché en inspiration ne montre pas le pneumothorax. Devant un pneumothorax compressif (cyanose, polypnée, impossibilité de parler), une simple ponction à l'aiguille laissée en place, établissant la pression atmosphérique au lieu d'une surpression pleurale, permet d'attendre le drainage. Ponction lombaire — - Gardez un tube au frais. Ne négligez pas de repiquer juste au-dessus immédiatement après une ponction traumatique (pas plus haut que L3-L4 tout de même). La xanthochromie, affirme l'hémorragie méningée, pas le LCR rouge. Une coloration jaune ou un surnageant xanthochromique témoignent d'un saignement datant d'avant la ponction. Psychiatre - - Ne l'appelez pas sans être sûr qu'il ne s'agit pas d'une forme pseudo psychiatrique d'une affection neurologique ou infectieuse ou métabolique, toxique (etc.) aiguë, d'autant que ce n'est pas bien long de faire ce tri. Inutile de l'appeler pour maîtriser un forcené (psychiatrie judo). Les neuroleptiques existent. Vous pouvez l'appeler pour une petite intoxication médicamenteuse dite TS ne nécessitant pas de surveillance médicale, sans dépression sévère, pour envisager d'éviter l'hospitalisation. Radios de crâne - - Ne croyez pas qu'elles servent à quelque chose en urgence (au contraire des radios des os de la face) ni qu'elles ont une valeur médico-légale. Ce serait plutôt un élément à charge. La détermination de la violence de l'accident, l'examen clinique répété, l'otoscopie, la recherche de lésions associées sont, parfois avec la scanographie, la base de la prise en charge d'un traumatisme crânien. Radio de thorax - Ça n'est pas un examen systématique. Demandez-les debout (si le malade tient debout : vérifiez-le vous-même). Demandez un profil lorsque c'est nécessaire (pneumonie, pleurésie).
  26. 26. Bric-à-brac 18 — Ne demandez pas un cliché en expiration forcée sans précaution (cf. Pneumothorax p. 17). Rassurer - C'est un point fondamental du traitement. Trop souvent, on ne dit rien au malade qui alors devient inquiet, voit éventuellement sa douleur empirer et devient agressif. Douleur sévère n'est pas forcément grave. Scanner cérébral en urgence - N'en abusez pas lorsqu'il ne peut avoir de conséquence thérapeutique. Demandez-le après un traumatisme crânien quand l'état neurologique se détériore, même sans signe de localisation. Sida - - Ne prononcez pas ce mot ou VIH ou séropositif dans les couloirs ou ailleurs qu'en privé. Ne portez pas le diagnostic de pneumocystose devant une pneumonie chez un sujet VIH qui va mourir d'une pneumococcie. Un sujet VIH + dont les T4 récents sont 300/mm 3 ou qui a une prophylaxie par Bactrim F 1/j ou qui a un traitement d'entretien anti-toxoplasmique par Malocide et Adiazine n'a pas en principe de pneumocystose. Une pneumonie à début brutal n'est pas une pneumocystose. Vous pouvez traiter une pneumocystose avant le lavage alvéolaire, ce dernier peut très bien être fait 72 heures après le début du traitement. Évoquez la tuberculose ou la pneumocystose chez un sujet VIH+ qui maigrit ou est fébrile. La sinusite est fréquente chez les séropositifs. Un sujet VII-1+ dont les T4 récents sont 300/mm 3 n'a en principe pas une infection opportuniste grave. Un séropositif qui reçoit un traitement prophylactique de la toxoplasmose ou de la pneumocystose a par définition moins de 200 T41 rnma. Ne croyez pas qu'il faille attendre un scanner pour prescrire un traitement anti-toxoplasmique en cas de doute. N'oubliez pas de faire une PL (avec recherche de cryptocoques) devant un séropositif qui a des signes neurologiques centraux et un scanner normal. Spasmophilie — Ne confondez pas cette pseudo entité avec une épilepsie atypique ou partielle. C'est inouï ce que c'est fréquent !
  27. 27. Urgences médicales 19 Suturer une plaie - Ne laissez pas repartir le malade la tête en sang (ou l'hôpital se moquant de la charité). Ne prescrivez pas un SAT sans vérifier si un VAT ou rien ne feraient pas aussi bien l'affaire. Syndrome confusionnel - Ne l'attribuez pas à une petite hyponatrémie de plus de 120 mmol/l sans douter. Observez longuement le patient à la recherche de myoclonies en particulier péribuccales, de mouvements ou activités automatiques, évocateurs d'une épilepsie partielle complexe. Syndrome de glissement, placement - N'acceptez pas ces étiquettes derrière lesquelles on trouve en règle des maladies aiguës : choc septique, état de mal comitial compliquant un accident vasculaire ischémique, hématome cérébral... Syndrome méditerranéen - Outre que ce n'est pas un diagnostic, cela manque de respect à l'égard des méditerranéens. Les méditerranéens sont pourvus d'une sensibilité normale à la douleur et peuvent être gravement malades, mais oui. Mais on peut appeler l'angoisse ou l'hystérie par leur nom à Matte ou en Islande. Thrombopénie - - Ne perfusez pas systématiquement des culots plaquettaires potentiellement vecteurs de maladies lors d'une thrombopénie sans saignement (bulles hémorragiques buccales incluses), surtout si elle est périphérique. Prescrivez 20 mg de prednisolone à titre hémostatique. Procurez-vous la liste des médicaments utilisés. L'entourage vous aidera. Timidité Écrivez votre nom lisiblement sur vos écrits. Ne pas le faire est impoli pour vos lecteurs, vous n'aurez pas de CRH, on ne pourra pas vous éviter de refaire une petite bêtise, et l'on vous retrouvera quand même... si vous en faites une grosse. Toux — — Précisez la couleur de l'expectoration. Pensez aux causes souvent oubliées : IVG, asthme, IEC, laryngites et sténoses laryngées ou trachéales, reflux gastro-oesophagien, sinusite.
  28. 28. 20 Bric-à-brac Traumatisme crânien - — L'absence de perte de connaissance n'est pas gage de bénignité. La PC manque dans 50% à 2/3 des cas où le scanner montre des lésions cérébrales. Il faut tenir compte de l'état clinique et des circonstances du traumatisme, notamment de la violence du choc, de la vitesse d'impact, de l'agent vulnérant, des maladies ou médicaments (AVK...) associés. Ne mobilisez pas le cou avant d'avoir réfléchi. Ne radiographiez pas un cou cliniquement indolent et souple. Pensez à l'alcoolémie. Suturez une plaie du scalp avant toute chose : on peut mourir exsangue d'une plaie du scalp, même sur la table du scanner. Réexaminez souvent vos blessés et consignez-en le résultat par écrit en notant l'heure. Le scalp, même repoussant, doit être soigneusement inspecté et palpé. Urticaire géante — Recherchez un oedème de la langue, de la luette ou laryngé. Vagal (malaise) - Les symptômes du malaise vagal ne suffisent pas au diagnostic. Il faut que des circonstances précises soient présentes. Un malaise vagal peut se voir lors d'une rupture aortique, lors d'un infarctus. Il ne faut donc pas hésiter à hospitaliser et surveiller pour un malaise vagal, en l'absence de cause déclenchante, clairement identifiée, surtout chez un sujet âgé ou ayant des facteurs de risque vasculaire. Vertiges - Ne baptisez pas ainsi les sensations vertigineuses d'une lipothymie. Recherchez une hypotension orthostatique pendant 4 minutes. Recherchez des signes auditifs, la prise de toxiques. Vomissements - Appréciez leur retentissement biologique : chlorémie basse, alcalose métabolique puis hypokaliémie. Enquérez-vous du transit et des cicatrices, des orifices herniaires. Ne vous cantonnez pas à l'appareil digestif alors que la grossesse, la tumeur cérébrale, la colique néphrétique et l'infarctus du myocarde font vomir. Les vertiges périphériques et centraux aussi.
  29. 29. Traitement de la douleur aux urgences
  30. 30. 21 Douleurs aiguës La douleur est une urgence médicale, chirurgicale, pédiatrique et obstétricale, et largement négligée cependant. Il faut soulager d'urgence le malade qui souffre. Lurgence à faire le diagnostic ne doit pas l'empêcher plus de quelques minutes. Pour la douleur abdominale aiguë, il est admis que la morphine en titration, visant à rendre la douleur supportable (^ 3/10), peut être prescrite après l'examen clinique. L'analgésie précoce (par opiacés) est sans danger, humaine et scientifiquement fondée. » (British Journal of Surgery 2003 ; 90 : 5-9 ou : www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/fultex/101520548/PDFSTART). Un malade soulagé, même partiellement, sera bien plus facilement interrogeable et examinable. Et cela est bien plus utile au sacro-saint diagnostic que de laisser souffrir le malade. La douleur du malade est largement sous-estimée par les médecins. Il faut la quantifier, soit à l'aide de réglettes analogiques que donnent certains laboratoires, soit fabriquer une réglette analogique : un segment de 10 cm de long où le patient indique d'un trait l'intensité de sa douleur. On vérifiera l'effet du traitement par une nouvelle mesure sur une réglette ou un document sans trace de la précédente réponse. On peut aussi demander au malade de noter sa douleur de 0 (pas de douleur) à 10 (douleur la pire). 10 cm Mesurer l'intensité de la douleur de 0 à 10 cm en partant de la gauche Le fait de signifier au patient que vous vous préoccupez de sa douleur, que vous l'écoutez, constitue une mise en condition favorable à son soulagement. De même, il faut que tout médicament antalgique soit annoncé comme tel. L'effet placebo s'ajoute à l'effet pharmacologique et ne doit pas être négligé. La voie parentérale peut le renforcer. Le doute doit bénéficier au malade, même réputé hystérique ou douillet. Quant au syndrome dit méditerranéen, il relève d'une terminologie pour le moins méprisante, difficilement acceptable. Lexubérance est universelle.
  31. 31. 22 Traitement de la douleur aux urgences La pharmacie des urgences doit comporter au tiroir douleur : un médecin attentif à la douleur de ses patients, morphine injectable, Narcan, Perfalgan, paracétamol per os, paracétamol-codéine, AINS per os, Profénid injectable, aspirine per os, antispasmodiques injectables et per os, Xylocaïne injectable, qui sont les antalgiques plurivalents de base. La noramidopyrine est proscrite (1). On peut supprimer l'effet de la morphine par la naloxone. N'oubliez pas l'installation correcte du patient et l'immobilisation correcte des membres traumatisés, l'attention, les bonnes paroles. La prescription produit x : 1 cp en cas de douleur doit rester exceptionnelle, adaptée à des situations particulières et être précisée par dès le début de la douleur ou dès la demande du patient. Administrer les antalgiques à heures fixes pour qu'ils soient plus efficaces. Prescrivez aussi de réveiller le médecin sans attendre, si la douleur n'est pas soulagée. Les AINS et l'aspirine doivent être évités chez les insuffisants rénaux, les éthyliques (fréquence des ulcères digestifs, des troubles de l'hémostase), les personnes âgées (risque rénal), les femmes porteuses d'un stérilet. Le Profénid injectable doit être dissout dans de l'eau distillée avant injection IVD. Il est remarquablement efficace dans les coliques néphrétiques, les douleurs dentaires, osseuses ou articulaires, les crises de falciformation, les coliques hépatiques. Les autres AINS injectables aussi. Le Perfalgan est souvent mal prescrit donc inefficace. L'injection IVD est douloureuse. Faites-la en 15 min. Pas plus efficace que le paracétamol per os, il est plus rapide. Il est surtout très coûteux. Il faut le réserver au patient qui ne peut s'alimenter ou si la rapidité s'impose. Le paracétamol peut être avalé avec un peu d'eau en préopératoire. Les antispasmodiques ne soulagent ... que les spasmes, en théorie. Leur effet placebo et l'innocuité de ceux qui ne sont pas atropiniques sont très utiles. Mais si l'on traite le seul spasme dans une affection où la douleur n'est liée à aucun spasme (comme la colique néphrétique) il faut savoir que l'on donne un placebo. Attention aux atropiniques (Viscéralgine, Baralgine, etc.) en cas d'adénome prostatique. • Morphiniques Ils sont sous-utilisés. La morphine est le meilleur médicament morphinique — Le respect scrupuleux des règles d'utilisation et de surveillance en permet un emploi efficace en toute sécurité (1). Contrairement aux agonistes-antagonistes (Nubain, Temgésic), elle n'a pas d'effet plafond, elle est antagonisable et elle ne compromet pas l'efficacité de l'administration ultérieure de morphine si la douleur ne cède pas.
  32. 32. Douleurs argués 23 Commençons par la conduite à tenir en cas de surdosage, puisque c'est ce qui fait peur (et souffrir). La dépression respiratoire se traite par l'oxygénation, éventuellement — au masque de type Ambu. Leffet de la morphine est supprimé par l'injection de Narcan, 0,2 à 0,4 mg IVD soit 1/2 à 1 ampoule. L'administration IV, en titrant, est la plus rapidement efficace et la moins dangereuse en ce qui concerne le risque de dépression respiratoire (1, 2) ! - 1 ampoule de morphine chlorhydrate = 10 mg = 1 cg. - Il faut diluer 10 mg de morphine dans un volume total de 10 ml de sérum physiologique. - Injectez un bolus de 3 mg puis des compléments de 2 mg toutes les 5 minutes. Le délai d'apparition de l'éventuelle dépression respiratoire est de 15 minutes pour la voie IV, il est plus long, donc nécessite une surveillance plus prolongée avec les voies SC, IM ou per os (2). D'où la préférence pour cette voie IV (1,2) ! La dose dépend de l'individu et de la douleur. Habituellement on obtient l'efficacité vers 0,1 à 0,15 mg /kg. Pas de dose maximale. — La durée d'action est de 4 heures seulement. Vous avez le choix entre : . faire des réinjections IV (1) avec un médecin immédiatement disponible à proximité. Elles seront faites à heures fixes sans attendre la réapparition de la douleur; . prévoir un relais par voie SC toutes les 4-6 heures par 50 % de la dose nécessaire au soulagement. - Les effets dépresseurs sont prolongés dans certaines circonstances : une réduction de dose de 30 à 50% est alors justifiée (1) : . sujets âgés ; . alcoolisme aigu ; . insuffisants rénaux/hépatiques graves: . médicaments psychotropes. On peut alors considérer que la réduction de dose s'applique à la dose journalière, et, dans ces cas seulement, administrer le morphinique à la demande (p. 89) lorsque la douleur réapparaît; la première dose sera normale, l'espacement plus large.
  33. 33. Traitement de la douleur aux urgences 24 - D'autres effets secondaires sont possibles : décompensation d'une hypovolémie, nausées, vomissements, éruption, constipation à prévenir (lactulose). Il n'y a pas de contre-indication en cas de grossesse ou de traitement antérieur par un morphinique. Dans ce dernier cas, de plus fortes doses sont parfois requises (1). En cas de surdosage, injectez 0,2 à 0,4 mg de Narcan en IV lente, dont la durée d'action est d'environ 20 minutes. Le patient est apte à rentrer chez lui » 2 h après la dernière dose, sous réserve de l'absence de sédation, et de la cause de la douleur (patient soulagé peut être en danger). L'utilisation des morphiniques ne dispense pas des autres antalgiques, que l'on doit associer (paracétamol, ± AINS, ± néfopam). Références 1- Le traitement médicamenteux de la douleur de l'adulte dans un service d'accueil et d'urgence. hie conférence de consensus en médecine d'urgence, Société francophone d'Urgences médicales Créteil 24-04-93. Simon N, Alland M, Brun-Ney D, Bourrier Ph, Coppéré B. Courant P, Marhern P. Réan Urg 1993; 2 : 321-7. Lararjet J. Modalité d'utilisation des médicaments antalgiques dans un service d'accueil. Réan Urg 1993; 2 : 341-3.
  34. 34. 25 Douleurs chroniques — - Ce n'est évidemment pas parce qu'une douleur est chronique qu'elle ne doit pas être prise en compte et traitée au service d'urgence. Il peut s'agir d'ajuster un traitement préexistant, ou de veiller à ce qu'il soit poursuivi. Il faut pour cela, sans attendre que la douleur réapparaisse, administrer le traitement habituel sans retard. Si vous vous contentez de recopier l'ordonnance du malade, il peut se retrouver sans rien pendant plusieurs heures pour peu que les médicaments du patient ne soient pas immédiatement disponibles. Prévoyez cela et prescrivez rapidement un équivalent, ce dont vous informerez le patient. • Douleurs par désafférentation - Donnez 25 mg de Laroxyl ± un hypnotique. En cas de décharges paroxystiques du type névralgie, prescrivez Rivotril 2-5 gouttes 3 fois par jour (1 goutte = 0,1 mg). Revoyez le problème dès que possible avec le thérapeute habituel ou un spécialiste de la douleur. • Autres douleurs, morphinosensibles - Avant de prescrire des antalgiques à un patient affligé d'une douleur chronique, enquérez-vous des éventuels échecs des prescriptions antérieures. Il est démoralisant (et douloureux) pour le malade de se voir prescrire un produit qu'il sait inefficace par un médecin trop pressé et inattentionné. - Un principe : n'attendez pas la douleur pour traiter : ne prescrivez pas en cas de douleur..., mais administrez à heures fixes une dose précise et donnez la consigne de prévenir le médecin si le malade souffre. - - Parmi les morphiniques, la morphine est le meilleur choix. Contrairement aux agonistes-antagonistes (Nubain, Temgésic), elle n'a pas d'effet plafond, elle est antagonisable et elle ne compromet pas l'efficacité de l'administration ultérieure de morphine si la douleur ne cède pas. La voie d'administration usuelle dans les douleurs chroniques est la voie orale sauf pour la 1 dose. On utilise le sirop de morphine à la dose de 10 mg à prendre toutes les 4 heures. Il a souvent le nom d'élixir analgésique. Peu importe qu'il manque à l'inventaire de votre service, la morphine injectable peut être donnée per os en remplacement, avec de l'eau sucrée si l'on veut. La dose n'est pas univoque, elle dépend de la posologie antérieure. Associez 1 sachet de lactulose x 3/j, et en cas de nausées, Largactil : 10 gouttes x 3. La posologie sera majorée de 50 % si nécessaire jusqu'à atteindre la posologie optimale qui est la dose de morphine la plus faible, efficace, et n'altérant pas les fonctions supérieures.
  35. 35. 26 - - Traitement de la douleur aux urgences Pour commencer un traitement chez un patient souffrant, utilisez la morphine injectable ou (moins rapide) Sévrédol ou Actiskénan). Méfiezvous particulièrement du Moscontin et du Skenan qui sont des traitements d'entretien très efficaces mais à libération très lente. Si le malade souffre, il faut amorcer le traitement avec un morphinique parentéral pour attendre l'efficacité de ces morphiniques retard. L'ordonnance sécurisée : : sa nécessité pour une prescription ambulatoire ne doit pas vous empêcher de prescrire la morphine à bon escient. Normalement, le chef de service et les médecins permanents du service en ont un. A défaut, frappez chez les voisins.
  36. 36. Intoxications, affections liées à l'environnement
  37. 37. 27 Inhalation de fumée • Points importants - - Les feux de produits synthétiques sont les plus toxiques. Une aggravation O.R.L. et pulmonaire (détresse respiratoire aiguë) est possible pendant 24-48 h. L'intoxication au CO est constante, en cas d'exposition prolongée. L'oxygénothérapie au masque à haute concentration est donc mise en oeuvre dès l'arrivée aux urgences. En général les équipes de secours l'ont déjà fait. En cas d'explosion : dépistage des lésions de blast viscéral (tympans). • Informations à recueillir auprès des sauveteurs et témoins - Nature du feu (matériaux synthétiques plus dangereux). Explosion (risque de lésions viscérales). Feu en espace clos. Patient suicidaire (intoxication associée). Perte de connaissance initiale (facteur de gravité, risque d'inhalation). ATCD de la victime, fragilité du terrain. Heure de début de l'oxygénothérapie (minimise le dosage de CO). • Mesures immédiates symptomatiques - Liberté des voies respiratoires, traitement du choc... Nettoyage des yeux au sérum, de la peau, retrait des vêtements souillés. • Examen - - - Signes neurologiques et cardiologiques liés à l'anoxie trouble de conscience, du comportement, céphalées, convulsions. Possibilité d'intoxication associée. Hypotension, tachycardie et choc sont maximaux d'emblée. Signes d'irritation, pouvant s'aggraver rapidement les premières heures. Toux (peut être absente lors de lésions bronchiques étendues), douleur pharyngolaryngée, rétrosternale, oppression thoracique. Dyspnée laryngée, voix rauque. Sibilants, râles bronchiques variés (des crépitants évoquent un OAP lésionnel), conjonctivite. Signes d'obstruction bronchique par les suies. Indirects et infidèles (faux positifs et négatifs) : dépôts de suies sur le visage, dans les narines, dans l'oropharynx. Crachats souillés de suies. Condensation pulmonaire par atélectasie. Recherche des lésions associées, une intoxication associée, suicidaire, des lésions viscérales par explosion, des lésions traumatiques, des brûlures. La notion d'explosion impose un examen des tympans aux urgences et de préférence par un O.R.L. pour le dépistage des lésions de blast viscéral pouvant être temporairement muettes.
  38. 38. 28 Intoxications, affections liées à l'environnement — — ECG. Sa0 2 mesurée à l'oxymètre peut être faussée (HbC0). — Débit expiratoire de pointe (peak flow ou DEP), critère évolutif. • Examens complémentaires, sous 02 au masque - Gazométrie si possible avant 02 au masque à haute concentration. - Ionogramme, lactates, trou anionique, dosage du CO ou HbCO, CPK. Au moindre doute : alcoolémie, toxiques. Thorax de face. Sa normalité n'élimine aucun risque d'aggravation. Fibroscopie bronchique pour bilan des lésions et toilette bronchique, désobstruction. Indication très large, à réserver pour des raisons pratiques à des sujets ayant des symptômes, même en l'absence d'expectoration de suies, si ils disent avoir respiré de la fumée (1), ou en présence de suies en abondance sur le visage ou dans les voies aérodigestives supérieures. Examen ophtalmologique et O.R.L. chez les sujets ayant des symptômes : une fibroscopie O.R.L. est très rapide et peut faire un bilan des voies hautes qui sont les plus sujettes aux lésions thermiques. En cas de dépôt de suies importants, elle pousse à réaliser la fibroscopie bronchique. La cornée doit être examinée en cas d'irritation oculaire ou de brûlures du visage. - • Traitement et surveillance - - - Commencez au plus vite :10 I/min d'0 2 au masque à haute concentration, avant le résultat du dosage de CO. Oxygénothérapie hyperbare (cf. Intoxication au CO p.30). Appelez le réanimateur en cas de détresse respiratoire, de troubles de conscience dès la simple obnubilation, d'hypoxémie, de dyspnée laryngée, de signes cliniques ou radiologiques évocateurs d'oedème pulmonaire ou d'atélectasie, de troubles hémodynamiques, de lésions étendues en fibroscopie, de lactates ou trou anionique 10 mmo1/1, d'aggravation des... ... paramètres de surveillance : FR, débit expiratoire de pointe, conscience, pouls, TA, présence de signes de dyspnée laryngée ± gazométrie. L'antidote du cyanure, l'hydroxocobalamine flacon de 5 g (Pharmacie Centrale des Hôpitaux de Paris) ou le kit cyanure de Amphar-Rolland (hydroxocobalamine 4 g + thiosulfate 8 g) est en pratique nécessaire pour les sujets en état gravissime à la phase aiguë : arrêt cardiocirculatoire, troubles de conscience sévères, collapsus. Il est administré par l'équipe de secours sur place et pas à l'hôpital. Il pourrait être nécessaire en cas d'exposition à la fumée dans un local de l'hôpital. Il est parfaitement toléré. Bronchospasme : traitement par I32-mimétique. Humidifiez 1'0 2 respiré. Irritation O.R.L. et OPH : rinçage au sérum physiologique.
  39. 39. Inhalation de fumée 29 • Hospitalisation 1— Sujets sans aucun symptôme Pas d'expectoration de suies, pas de notion de PC, pas de tares associées : Si : Normalité de : — Examen clinique, ECG, dosage CO — Radio de thorax, — Gaz du sang ou Sa0 2 (p. 205) en air ambiant. Anomalies Décision : — Sortie possible après 4 heures d'observation (4), s'ils sont bien entourés, avec le téléphone à la maison. Sinon, hospitalisation de 24-48 h. Consigne expliquée et écrite — d'appeler le centre téléphonique 15 au moindre problème dans les 7 jours suivant l'exposition. Une consultation à l'hôpital sous 24 heures est prudente. — Oxygène au masque 10 l/min ± oxygène hyperbare. Surveillance 2448 h ou sortie plus précoce en cas de simple intoxication au CO. 2— Patients ayant des symptômes Traitement comme indiqué plus haut. Hospitalisation d'au moins 48 heures ou plus selon l'évolution. Les sortants doivent appeler le centre téléphonique 15 au moindre problème dans les 7 jours suivant l'exposition. Une consultation à l'hôpital 24 heures après la sortie est prudente. Références 1- lhefirefix P, Askenasi R. L'inhalation de filmée chez les victimes d'incendie. Réan Soins Inscris Méd Uri; 1990; 5 _383-90. Barriot P, Lambert Y, Chevallier P Prise en charge des victimes de Feux d'habitations. lu Rtlanimation et médecine d'urgence 1991. L'expansion Scientifique Française Paris 1991 : 158-65. Lambert Y, Carli P, Chauehat Ph. Inhalation de fumées d'incendie apport du la fibroscopie bronchique au diagnostic précoce. JEUR 1988; 1 : 89-95. linden Chi SmoFe inhalation. In The clinical practice of emergency medieine, 2' ed. lIarwood-Nuss A, cd JB Lippincort Company Philadelphia 1996; 1i97-1500.
  40. 40. 30 Intoxication oxycarbonée (CO) A. Points importants 1- Clinique. On n'y pense jamais assez I Les pourcentages indiqués indiquent la fréquence des symptômes constatés par les généralistes de SOS en atmosphère contaminée (4) - Soudaineté et variabilité des symptômes en un lieu donné... Céphalées (45%). HTA. Nausées, vomissements (30%). PC (7 °/0) et malaises (20 °/0), vertiges, convulsions. Formes psychiatriques : agitation, trouble du comportement e . Obnubilation, confusion, hypothermie. Asthénie sévère, impotence musculaire, rhabdomyolyse. Coma (agité, hypertonique, syndrome pyramidal bilatéral). - ECG Rien 30%1 - • Recherchez la présence potentielle d'une source de CO - Chauffe-eau à gaz (y-a-t-il une flamme, faut-il l'allumer avec du feu ?). - Chaudière personnelle au fuel, au gaz, au charbon. Poêle. Cheminée. Notion d'odeurs de combustion. Cuisinière. Voiture, box de garage. Mais dans - 15% des cas, aucune source ne parait évidente (4). - Dosage veineux précoce : indication très large en présence de ces symptômes aspécifiques, surtout en début d'hiver et en février-mars. é-- Le retard au dosage expose le patient et son entourage à la mort, faute de diagnostic. Enquête SOS Médecin-France 1993-94 (4) 370 000 visites en 6 mois d'hiver avec un détecteur portatif : . 750 dépistages; . 3 foyers pour 10 000 visites; . 80 000 à 90 000 par an ? 45% de diagnostics sont jugés rétrospectivement comme cliniquement impossibles. 2- Unités de dosage : 1 ml de CO/ 100 ml équivaut à 5% d'HbCO pour une HB = 14-15 g/dl. CO (ml%) = CO(mmo1/1) x 2,4 CO (ml%) Vous aimez les formules ? HbCO (%) Hb x 1,9
  41. 41. Intoxication oxycarbonée Valeur normale : Chez le fumeur : 31 CO = 0,2 ml /100 ml ou HbC0 = 1% CO = 2.4 ml /100 ml ou HbCO = 10-20% Pour vous faire une idée des risques : Symptômes Céphalées et dyspnée d'effort, angor chez le coronarien, risque mortel pour l'insuffisant cardiaque grave Nausées, céphalées, vertiges, dyspnée Confusion, PC, céphalées sévères, tachycardie, hyperpnée, vomissements Altérations sensorielles, des fonctions intellectuelles, faiblesse musculaire aggravée à l'effort Coma, convulsions Défaillance cardiorespiratoire et mort Taux de CO Taux d'HbC0 2-4 ml /100 ml ou 10-20% HbCO 4-6 ml /100 ml ou 20-30% HbCO 6-8 ml /100 ml ou 30-40% HbCO 8-10 ml /100 ml ou 40-50% HbCO 10-14 ml /100 ml 14 ml /100 ml ou 50-70% HbCO ou 70% HbCO Le dosage sert à confirmer le diagnostc et préserver les intérêts juridiques du patient, mais la clinique prime le dosage pour les indications thérapeutiques. 3— Ce qui influence le dosage et le traitement Une oxygénothérapie avant dosage déplace modérément le CO et peut minimiser le résultat. Une oxygénothérapie hyperbare déplace surtout le CO de l'hémoglobine. Le CO libéré se fixe sur la myoglobine où il constitue un stock qui ne demande qu'à être relargué pour se fixer derechef sur l'hémoglobine. D'où l'intérêt relatif du dosage après caisson qui ne reflète pas le stock de CO. D'où l'intérêt de l'oxygène nasal à haut débit après 0 2 hyperbare. 4— Oxygénez toujours à fort débit La liaison Hb-CO est réversible (T1/2) en 5 heures à l'air, 90' en oxygène pur, 20' en oxygène hyperbare. 5— Prélevez du sang veineux pour le dosage du CO (La ponction radiale, c'est douloureux !). 6— Pa0 2 (Sa0 2 ) = souvent normaux même quand c'est grave * B. Intoxication par l'oxyde de carbone : CAT Sur le terrain: ne pas s'exposer sans équipement; aérer; soustraire la victime; attention aux lésions associées, 02. 1 Faites au plus tôt les prélèvements pour dosage du CO (sang veineux ou artériel), en notant si le patient a reçu une oxygénothérapie au préalable. NB : L'oxymètre de pouls peut surévaluer la Sa0 2 du fait de l'HbCO. -
  42. 42. 32 Intoxications, affections liées à l'environnement 2— Au plus tôt, sans attendre les résultats : oxygène au masque-haute concentration (c'est-à-dire avec un ballon-réservoir) à fort débit : 8-101/min (le ballon ne doit jamais être vide). Durée d'administration : 6-12 heures (2). 3— Recherchez les signes de gravité qui feront admettre en réanimation. Examen clinique, ECG, ± radiographie de thorax. . Coma plus profond qu'une simple obnubilation. . Encombrement important des voies respiratoires. . Collapsus cardiovasculaire. . Œdème pulmonaire. . Insuffisance coronaire symptomatique ou électrique ou trouble de la conduction. . Convulsions. . Hypothermie. . BPCO décompensée avec hypercapnie. 4— Patients non pris en charge par le service de réanimation Les indications de l'oxygénothérapie hyperbare (OHB) ne font pas l'unanimité (2, 3): elle est intéressante dans les six premières heures: . Femme enceinte : indication très large (2 3) et consensuelle. . Coma (2 3): indication consensuelle. Les autres indications sont discutées. Parlez-en avec le médecin du «caisson »: . Obnubilation, convulsions (3), signes neurologiques de localisation (3). . Enfants : indication large chez les jeunes enfants, pour lesquels les manifestations inaugurales sont difficiles à déterminer (2). Difficile si le caisson est monoplace. . Patient ayant perdu connaissance, même redevenu asymptomatique : indication discutée. Une étude randomisée sur 137 intoxiqués avec perte de connaissance fait état de l'absence d'intérêt de l'OHB en cas de perte de connaissance (9). . Patient ayant une anomalie neurologique objective (hyperréflectivité, signe de Babinski bilatéral). . Angor ou signes ECG d'ischémie myocardique, troubles du rythme ventriculaires graves (3). .11 reste de la place dans le caisson utilisé pour une indication reconnue : un autre sujet peut en bénéficier (à négocier). . Une étude propose 3 séances de caisson, elle est très criticable (6-8).
  43. 43. Intoxication oxycarbonée - - - 33 Avant de contacter le responsable du caisson : vérifiez que vous disposez de . radio de poumons (emphysème); . électrocardiogramme; . dosage du CO en précisant l'unité ++; . examen des tympans; . interrogatoire à la recherche d'une maladie de l'oreille en cours (catarrhe tubaire); . voie veineuse posée avec un obturateur, Préparation du patient : calmé; voie veineuse; tenue légère en coton; repos allongé avec couverture. Oxygénothérapie au masque HC à 8-101/min. Le patient sera accompagné de son observation ou d'une lettre indiquant ses antécédents, les traitements en cours, le relevé des constatations de l'équipe de secours et du médecin des urgences, les examens complémentaires. Une heure après le retour du caisson, un prélèvement de contrôle du taux de CO est fait, mais le dosage lui-même peut être réalisé de façon différé. Ce dosage ne reflète pas le stock de CO mais le fait que l'oxygénothérapie hyperbare a bien été délivrée. L'oxygénothérapie au masque à haute concentration doit être poursuivie pendant 4 heures. 5— S'il n'y a pas d'indication à l'oxygénothérapie hyperbare : . 0 2 au masque haute concentration pendant 6-12 h : 8-10 1/min. 6— Attention aux intoxications associées : alcool, e fumées (p. 27), médicaments. Lésions traumatiques. 7— Sortie Hospitalisez au moins 12-24 h les patients ayant présenté un signe de gravité, ceux qui ont un CO . 5 ml/100 ml (HbCO 25%), les femmes enceintes, ceux qui ont des symptômes inexpliqués. Consultation dans 15 jours avec un médecin averti de la pathologie postintervallaire, à l'hôpital éventuellement. Il faut reconnaître qu'en l'absence de droits à faire valoir, cela peut inquiéter inutilement. S'il y a conflit avec un professionnel chauffagiste etc., ou si c'est un accident du travail, la recherche du syndrome postintervallaire peut participer à une sinistrose. Avertissez le médecin du travail s'il y a lieu, et adressez un CRH au patient pour faire valoir ses droits éventuels. C. Prévention des récidives et rattrapage des diagnostics ratés S'il s'agit d'une intoxication avérée, s'ils ont suspecté le diagnostic, les services de secours qui ont pris en charge les patients auront le plus souvent prévenu les autorités sanitaires afin de faire cesser le risque. Sinon, prévenez ou faites prévenir (et notez-le dans le dossier), avec l'accord du patient (il n'encourt pas de
  44. 44. 34 Intoxications, affections liées à l'environnement sanction), la DDASS ou la préfecture les jours fériés. En cas de nécessité d'une détection urgente d'émanations de CO au domicile d'un patient ou dans un lieu public, si les organismes précédents ne peuvent l'assurer rapidement, contactez la brigade de sapeurs-pompiers géographiquement compétente et la Mairie. Dans les cas où l'on suspecte le diagnostic trop tard pour détecter un taux élevé de CO dans le sang de la victime (T1/2 = 5 h), il est prudent de faire faire une détection de CO dans le local suspect. Mieux vaut déranger les autorités pour rien que prendre le risque d'intoxications mortelles. Une source de CO dans un appartement met en danger tous les habitants de l'immeuble. Il est important de noter ces démarches dans le dossier. Références - Grim PS, Gottlieb LJ, Boddie A, Barson E. Hyperbaric oxygen therapy. JAMA 1990; 23- 56- 89- 263 : 2216-2220. Raphael JC, Jars-guincestre MC, Gajdos P. Intoxication aiguë par le monoxyde de carbone. Réan Urg 1992; 1 : 723-735. Tomaszewski CA, Thom SR. Use of hyperbaric oxygen in toxicology. Emerg Clin North Am. 1994; 12 : d:37-459. SOS monoxyde de carbone. Rapport d'enquête. SOS médecins France. Étude nationale de dépistage immédiat des intoxications oxycarbonées à domicile; hiver 1993-94. SOS Médecins France 87 Bd de POrt Royal 75013 Paris. Ernst A, Zihrak J D. Carbon Monoxide Poisoning. N Engl J Med 1998; 339: 16031608, Weaver LK, Hopkins RO, Chan KJ et al. Hyperbaric Oxygen for Acure Carbon Monoxide Poisoning. N Engl J Med 2002; 347: 1057-1067. Thom SR. Hyperbaric-Oxygen Therapy for Acore Carbon Monoxide Poisoning. N Engl J Med 2002; 347 : 1105-1106. Scheinkestel CD, Jones K, Myles PS, Cooper DJ, Millar IL, Tuxen DV. Where to now with carbon monoxide poisoning? Emerg Med Ausrralas. 2004; 16: 151-4. Raphael JC, Chadda K, Driheme A et al. Comparaison des effets de l'oxygénothérapie normohare et hyperbare dans l'intoxication aiguë d'origine domestique. Deux essais thérapeutiques. Réan. Urg 2001; 10 (Suppl. D: 108.
  45. 45. 35 Intoxication médicamenteuse volontaire : points importants 1— La banalisation des TS conduit à négliger que parfois les intoxications sont graves et que les malades s'aggravent tous doivent être examinés soigneusement et surveillés. Les TS sont en effet le plus souvent bénignes sur le plan organique. 2— Pas question de laisser sortir un intoxiqué récalcitrant contre avis médical. On aimerait bien qu'il disparaisse des Urgences où il sème le désordre... Sa condition d'intoxiqué en fait un malade, ne disposant pas de toutes ses facultés et donc incompétent pour sortir contre avis médical. Votre devoir est de le garder à l'hôpital (assistance à personne en danger) contre son gré. 3— Hospitaliser est la règle générale, mais... Souvent on peut montrer au psychiatre aux urgences, ou très tôt à l'unité d'hospitalisation des urgences, les sujets qui ont fait une prise médicamenteuse impulsive sans but suicidaire et qui sont médicalement en état de rentrer à la maison sans risque. On lui demande de confirmer cette impression de bénignité de l'acte impulsif sur le plan psychiatrique. Il n'y a pas de dogme irrévocable selon lequel les TS (TS, qu'est-ce ?) ne seraient vues que le lendemain par le psychiatre. Il paraît difficile dans le contexte médico-légal actuel de se passer de l'expertise du psychiatre pour évaluer le risque de récidive précoce. 4— Faire et lire l'ECG. Sans oublier la conduction ventriculaire : QT et largeur des complexes QRS (2). C'est plus utile que les recherches de toxiques plasmatiques. Si R en AVR 3 mm : risque cardiaque + convulsions. 5— L'utilisation des émétisants (apomorphine, ipécacuana) est dangereuse. On n'en contrôle ni le délai, ni la durée d'action; l'état de conscience du patient peut s'aggraver avant les vomissements, l'exposant à l'inhalation. Ces produits n'ont, en principe, pas leur place aux urgences. 6— Le lavage gastrique ? Son danger est certain, son efficacité est probablement au moins limitée (7,18,22-25). Certaines études indiquent qu'il n'est pas plus efficace que le charbon et qu'il est plus dangereux (5,6,9). L'efficacité théorique d'un lavage gastrique pour diminuer l'absorption d'un médicament est de (7) : s'il est fait 5 minutes après ingestion; . 54 à 84% . 28 à 36% s'il est fait 30 minutes après ingestion ; s'il est fait 60 minutes après ingestion. . 8 à 13%
  46. 46. 36 Intoxications, affections liées à l'environnement Et l'on observe jusqu'à 10 % de pneumopathies d'inhalation (7). L'endoscopie et l'ingestion de comprimés radio-opaques (13,14) montrent que le lavage laisse dans l'estomac plus de 50 % de ce qui s'y trouve (et ce qui a déjà passé le pylore est déjà loin) et qu'il propulse au-delà du pylore ce qui se trouve en deçà (où le charbon activé peut agir). Indications. La tradition de lavage systématique est maintenant largement tempérée (18,22-24). Une conférence de consensus de la société de réanimation de langue française tenue en 1992 sur les moyens d'épuration dans les intoxications n'est parvenue à un consensus que pour s'abstenir de lavage lors des intoxications aux benzodiazépines seules. Il est admis que le lavage est inutile dès 1 heure après l'ingestion (35). Les indications respectives du charbon et du lavage sont indiquées dans le tableau 1. La technique et les contre-indications sont dans le tableau 2. 7— Administration de charbon activé Il est vraisemblablement au moins aussi efficace que le lavage et moins dangereux (18), mais cela n'est pas démontré. Il adsorbe la plupart des médicaments (tableaux 3 et 4). Mais ce n'est pas la panacée. Son efficacité théorique pour l'adsorption du contenu gastrique est de : 5 minutes après ingestion; . 80% . 60% 30 minutes après ingestion; 60 minutes après ingestion. . 30% Le charbon est prescrit à la dose de 1 g/kg, ou 50 g à renouveler 4 h après. Ses contre-indications : vomissements, troubles de conscience comme pour le lavage gastrique. Les indications respectives du charbon et du lavage sont regroupées dans le tableau 1. Inconvénient principal : en cas de vomissements et d'inhalation, la fibroaspiration se fait sans visibilité, Il est très bien accepté bien que peu agréable; le faire boire au flacon plutôt que dans un verre où son aspect répugnant retarde la prise. Ne remplir le flacon d'eau qu'à moitié pour la première agitation, puis compléter. En plus de l'adsorption des toxiques dans le tube digestif, il réalise une dialyse gastro-intestinale pour le phénobarbital, la théophylline, la digitoxine, la phénytoïne, la carbamazépine, les 13-bloqueurs et l'aspirine, parmi d'autres (23). Une administration répétée peut être proposée pour certains produits (tableau 5 p.41).
  47. 47. intoxication médicamenteuse volontaire 37 Tableau 1. Indications respectives du lavage gastrique et du charbon activé (22, 35). Intoxications par médicaments adsorbables par le charbon activé. 1- 1-1. Si le malade est asymptomatique ou peu symptomatique, conscient et non agité, avec persistance d'un contact verbal cohérent et présence du réflexe nauséeux, par ailleurs avec un état respiratoire, hémodynamique et un ECG normaux : le lavage gastrique est inutile, le charbon activé est indiqué, l'alternative étant l'abstention thérapeutique sous surveillance continue. Exceptions : les toxiques lésionnels, colchicine à dose toxique, et paraquat, qui justifient le lavage et l'intoxication massive par antidépresseurs tricycliques, théophylline, colchicine justifiant lavage gastrique et charbon activé (22). 1-2. Si le patient est symptomatique, c'est-à-dire qu'il présente une perturbation du réflexe nauséeux ou des troubles de conscience, il faut évaluer la nécessité d'une intubation trachéale. • S'il s'agit d'une intoxication par benzodiazépines seules, on a le choix entre intubation puis charbon, ou administration d'Anexate qui permettra de faire boire le charbon activé, sous surveillance de l'état respiratoire et de la survenue de vomissements. L'Anexate n'a pas été suffisamment évalué dans cette indication. Il est contre-indiqué en cas de co-ingestion d'antidépresseurs tricycliques ou d'autres produits pro-convulsivants et en cas d'antécédent d'épilepsie. • Si une intubation est décidée, le patient est transféré en réanimation. Si le délai pour cela est long, le traitement symptomatique de l'intoxication est prioritaire. Il faut ensuite soit faire un lavage gastrique suivi de l'administration de charbon par sonde, soit plutôt procéder à une simple administration de charbon, selon les indications du réanimateur qui prendra le malade en charge. • Si le malade n'est pas intubé, il n'existe pas d'attitude codifiée; le malade doit être surveillé en réanimation, en principe. 2- Intoxication par des produits non adsorbables par le charbon. Le lavage peut être envisagé. Il ne semble pas utile au-delà de 1 h après ingestion (35). Il n'a d'intérêt dans le cas de l'éthylène glycol et du méthanol que si il est réalisé dans la demi-heure qui suit l'ingestion. Il faut alors utiliser l'éthanol ou le 4-méthyl pyrazole (contacter le centre anti-poison ou le réanimateur pour connaître le protocole en cours). Intoxication massive par antidépresseurs tricycliques, théophylline, colchicine : lavage gastrique et charbon activé (22). Coma d'origine supposée toxique : lavage explorateur + charbon, donc en réanimation. L'épuration digestive est inutile en cas de : . ingestion de produits non toxiques comme les contraceptifs oraux; . doses ingérées inférieures aux doses toxiques (à moduler selon le nombre de produits et les doses respectives); . intoxication aux opiacés : à traiter par le Narcan. 345-
  48. 48. 38 Intoxications, affections liées à l'environnement Tableau 2. Contre-indications et technique du lavage gastrique - - - - - - Contre-indication lors des intoxications par produits moussants, acides, caustiques, hydrocarbures, en cas de troubles de la conscience latents ou susceptibles de survenir brutalement sauf sous couvert d'intubation, en cas de troubles hémodynamiques. Retrait du dentier. Toujours en décubitus latéral (7,25), la tête plus bas que le thorax : léger Trendelenburg. Matériel de réanimation à disposition immédiate. Scope si cardiotoxique. Avec un tube de Faucher (38 F ou mieux : 40 F soit 13,2 mm de calibre), dont on doit vérifier la position intragastrique en mesurant la longueur nécessaire avant introduction; vérifier soit le retour de liquide gastrique, soit l'obtention du bruit de bulles caractéristique à l'auscultation de l'épigastre lors de l'insufflation d'air. A ce sujet, n'importe quelle seringue de 60 cc peut être utilisée en appuyant fort le tube de Faucher contre la partie terminale du corps de la seringue, quelle que soit la taille de l'embout. On aspire le contenu gastrique que l'on examine : aspect, odeur, et que l'on recueille pour un éventuel examen toxicologique. Avec de l'eau et du sérum physiologique à parts égales, réchauffés à 37° selon le consensus, de l'eau chez l'adulte, pour d'autres auteurs, 250-300 cc à la fois soit la moitié des tulipes usuelles, en vérifiant que l'on récupère le volume que l'on fait rentrer, en s'aidant toujours d'un massage épigastrique à petit coups secs. Si l'on met plus d'eau, on chasse les toxiques vers le duodénum et ils seront absorbés, ou vers l'cesophage... avec un risque d'inhalation. Et on dilue mieux avec un petit volume répété qu'avec un grand volume moins répété. Jusqu'à obtenir un retour de liquide clair ou 10 litres au minimum (certains disent 5). Et avant le retrait de la sonde, administrer 50 g de Carbomix (charbon activé) ou 1 g/kg de poids. NB : La sonde se bouche facilement : la déboucher avec une seringue de 50-60 ml à gros embout conique. Pincer le tube au retrait. NB : En cas de prise de produit très toxique en quantité importante, le lavage sera précédé d'une administration de 50 g de charbon activé (25). Note : un rapport pondéral de 10 g de charbon pour 1 g de toxique est nécessaire à une bonne adsorption. Ainsi, 100 cp de théophylline à 300 mg, soit 30 g, nécessiteraient la prise de 300 g de charbon (6 flacons de 50 g I); le lavage gastrique doit alors être associé (25). Le charbon adsorbera aussi les médicaments utiles pris à dose thérapeutique pris habituellement par le patient et risque ainsi d'avoir des effets inattendus. 8— Recherche de toxiques En pratique, la recherche de toxiques standard présentée comme semiquantitative (+,++, etc.) est en fait seulement qualitative (+ ou —) et porte en général sur : benzodiazépines, imipramines, phénothiazines, barbituriques,
  49. 49. Intoxication médicamenteuse volontaire 39 carbamates, salicylés, paracétamol et quinidiniques (quinine, chloroquine, quinidines), ceci variant d'un hôpital à l'autre. _ - - La recherche naïve et systématique de toxiques en dépistage large est injustifiée et souvent mal interprétée (4, 22). Une recherche de toxique négative sera souvent une fausse sécurité. Le laboratoire peut être pris en défaut, notamment pour les benzodiazépines, certaines n'étant dépistées qu'à des taux très élevés. Il est plus important de mesurer l'effet biologique des toxiques (clinique, ionogramme, trou anionique, glycémie, gazométrie... que de rechercher leur présence ou de les doser, au moins dans un premier temps (4,7,8,16). Pensez donc particulièrement (7,8,16) à interpréter le ionogramme, les bicarbonates, la glycémie, le trou anionique (Na - Cl - CO 2 T 18 mEq/1) . Hypokaliémie suggère aspirine, théophylline, (3-mimétiques, chloroquine. . Hyperkaliémie suggère digitalique. . Hémolyse suggère Arsenic, différents produits agricoles. . Trou anionique 18 : aspirine, méthanol, l'alcool, toluène, paraldehyde, fer, INH, strychnine, éthylène glycol, acidose à préciser (GDS), toxique ou pas (acidocétose alcoolique de sevrage et jeune, acidocétose diabétique, acidose lactique, post-convulsive transitoire etc.)... . En cas d'intoxication à produit mystérieux, faites une recherche de toxiques; il est judicieux ici de comparer osmolarité calculée (Na mEq/1 X 2 + glucose mosm/I x 0,99 + urée mosm/I x 0,3 + 10) à osmolarité mesurée (en biochimie) à la recherche du trou osmolaire (alcools, glycols). Mais lorsque le tableau clinique ne colle pas avec l'anamnèse (7), ou en cas de prise de médicaments inconnus, vous êtes fondés à demander un dépistage des toxiques, particulièrement rentable s'il vous révèle la prise de chloroquine ou paracétamol ou salicylés. 9— Dosez l'alcoolémie en cas de doute sur une prise d'alcool annoncée ou suspectée aux effluves caractéristiques (mais non proportionnelles à l'alcoolémie), ou de coma ou agitation inexpliquée. En cas de certitude d'une prise importante de paracétamol, commencez le traitement avant le résultat. 10—Attention aux diagnostics différentiels : est-ce bien une intoxication ? Cela marche dans les 2 sens : on peut prendre une hémorragie méningée pour une TS, et on peut prendre pour une ivresse une intoxication potentiellement mortelle au méprobamate.
  50. 50. 40 Intoxications, affections liées à l'environnement Tableau 3. Produits adsorbables par le charbon activé (22) aconitine aflatoxine, alcaloïdes de l'ergot aminophylline amiodarone amphétamines ampicilline antihistaminiques AINS antipyrine atropine barbituriques benzodiazépines bêtabloqueurs bleu de méthylène carbamazépine carbutamide chlordécone chloroquine chlorpropamide cimétidine cocaïne colchicine cyanure (25) dapsone datura stramonium dextropropoxyphene 2,4- D digitaliques disopyramide ergot de seigle ethchlorynol flécaïnamide furosémide glibenclamide glipizide gluthétimide hydantoïnes inhibiteurs calciques iode ipéca isoniazide méprobamate méthotrexate métoclopramide métronidazole méxilétine muscarine néfopam nicotine paracétamol paraquat phénolphtaléine phénothiazines phénylpropanolamine polychlorobiphényles probénécide quinacrine quinine salicylés sulphadoxine sulfamétoxazole strychnine théophylline tilidine tolbutamide valproate warfarine

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