Reforma da saúde brasileira após 20 anos do SUS

1614 FÓRUM FORUM

A reforma sanitária brasileira após 20 anos
do SUS: reflexões

Reflections on Brazilian National Health Reform
after 20 years of experience with the Unified
National Health System

Amélia Cohn 1

Abstract A Constituição Federal de 1988 foi, sem dúvida,
um marco na história da democracia brasileira,
1Mestrado em Saúde This article provides some reflections on the em particular no que diz respeito aos direitos so-
Coletiva, Universidade
Católica de Santos, Santos,
challenges that have arisen during 20 of experi- ciais. A partir daí, no caso da saúde, contava-se
Brasil. ence with the implementation of Brazil’s Unified com um marco legal que desenhava o organogra-
National Health System and the significance of ma institucional do sistema de saúde brasileiro,
Correspondência
A. Cohn Constitutional provisions related to health for com seus princípios e diretrizes, e que viria a ser
Mestrado em Saúde Coletiva, both academic research and health sector man- construído a partir de então.
Universidade Católica de Mas o desafio residia exatamente aí: muito
agers. The article discusses the main issues dur-
Santos.
Rua Carvalho de Mendonça ing these 20 years and how they are currently embora embriões de experiências de descentra-
144, 4 o andar, Santos, SP managed, and concludes by inquiring into the lização da saúde, de novas modalidades de re-
11070-100, Brasil.
need for reconnecting health sector projects to passes de recursos entre os entes federados para
saudecoletiva@unisantos.br
amelcohn@uol.com.br a broader project for Brazilian society, without financiamento do sistema já viessem sendo ex-
which the original proposals for health run the perimentados desde o início daquela década, as
risk of becoming merely managerial ones. propostas que compunham o Sistema Único de
Saúde (SUS) estavam sobretudo genericamente
Health Care Reform; Single Health System; no papel e nas mentes dos sanitaristas, e trata-
Health Policy va-se, a partir de então, de colocá-las em prática
numa realidade sócio-econômica e institucional
extremamente diversificada.
Desde então muito se avançou nesses 20
anos, como testemunham os dados epidemio-
lógicos, sobre distribuição de infra-estrutura de
serviços, de cobertura, de acesso, dentre vários
outros. No entanto, esses avanços não foram li-
neares, nem tampouco uniformes, como mos-
tram igualmente outros dados, como aqueles
referentes à equidade, à integralidade do acesso,
à regulação do setor privado da saúde, ao finan-
ciamento, dentre igualmente tantos outros.
Não basta, porém, creditar esses avanços e
retrocessos à simples natureza dos processos

Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 25(7):1614-1619, jul, 2009

REFORMA SANITÁRIA BRASILEIRA APÓS 20 ANOS DO SUS 1615

históricos, se não quisermos nos condenar ao modo de operação do sistema, com o princípio
conforto das vitórias passadas e delas viver. Há do universalismo para as ações de saúde; com a
que sobre elas se debruçar de forma crítica na descentralização municipalizante; com um novo
busca de suplantar os limites e dificuldades que formato organizativo para os serviços de saúde
esses mesmos processos nos impõem para que sob a lógica da integralidade, da regionalização e
se avance na própria implementação dos prin- da hierarquização, originando-se daí o novo mo-
cípios e diretrizes do SUS, agora aggiornados à delo de um sistema nacional de saúde descentra-
“nova” realidade de 20 anos depois. lizado, com novas formas de gestão.
Nesse sentido, minha tese é a de que, diante No entanto, trata-se da reforma do sistema
do esgotamento exatamente devido ao seu su- de saúde brasileiro. Resta a questão, no caso, de
cesso, mas também pela sua insuficiência cons- se perguntar se isso é sinônimo de Reforma Sani-
tatada nesses 20 anos, da Reforma Sanitária ori- tária tal como proposta há 20 anos. E não se trata
ginal, há que se enfrentar com galhardia essas de um exercício de preciosismo acadêmico ou
insuficiências hoje relegadas, na maior parte dos da busca tão em voga do autoconhecimento e de
casos, ao tabu de um buraco negro. auto-ajuda. É que essas mudanças trazem con-
Lembro a propósito uma questão apresenta- sigo conseqüências concretas e graves para os
da por Paim 1 (p. 388): “se na ditadura era preciso sujeitos – nós – envolvidos com a prática teórica
coragem para tal exercício [apontar as questões e concreta da defesa dos preceitos do SUS, e, por-
que então comprometiam a exeqüibilidade do tanto, da Reforma Sanitária. E eis algumas delas:
Plano Nacional de Saúde/1967], na democracia • A partir da década de 90, e mais acentuada-
trata-se de um imperativo ético-político”. Refere- mente nos anos recentes, verifica-se um desloca-
se o autor aos planos nacionais de saúde de 1967 mento na produção, acadêmica e não acadêmi-
e de 2004 – Um Pacto pela Saúde no Brasil; no ca, das grandes questões envolvidas na proposta
entanto, é esse pacto pela saúde que hoje cris- original da Reforma Sanitária – democracia, pa-
taliza da forma mais explícita o “conteúdo atual pel do Estado, dimensões estruturais do processo
da reforma sanitária”. Em decorrência, a tarefa, saúde/doença, projeto nacional de nação – para
portanto, que se impõe para a nossa comunida- estudos de caráter pragmático e tecnicista. Não
de é a de pelo menos apontar as insuficiências se trata aqui de atribuir juízos de valor a um e
da Reforma Sanitária dos anos 70, 80 e parte dos outro, mas tão somente de apontar a perda do
90 para, a partir desse quadro, retomar o que foi caráter reflexivo da produção do campo, subsu-
uma de suas principais características: sua capa- mida pela visão tecnicista da implantação, ou
cidade propositiva, que surpreendeu os demais implementação do SUS.
setores quando da Assembléia Nacional Consti- • Em decorrência, verifica-se uma tendência a
tuinte, com sua proposta organizacional para a se tomar como sinônimos conceitos com con-
saúde: o SUS. teúdos distintos, tais como: (i) universalização:
confundido como simples expansão de oferta;
(ii) acesso e acessibilidade: ambos confundidos
Mas por que a necessidade de se enfrentar como oferta de serviços; (iii) acesso: também
a tarefa de pensar criticamente essa confundido como cobertura e oferta de serviços;
experiência desses 20 anos de SUS (iv) gestão: confundido como gerência de servi-
e da Reforma Sanitária? ços, enquanto aquele se refere ao conteúdo da
gerência, e esta à dimensão administrativa pro-
Em primeiro lugar, pela freqüência na literatura priamente dita; (v) controle social e participação
sobre o tema da presença do termo “implemen- social: sem diferenciar controle da sociedade e
tação do SUS”. Resta a questão: o SUS proposto há promoção e fortalecimento de novos espaços pú-
20 anos pode continuar prevalecendo enquanto blicos para a criação de novos sujeitos sociais.
proposta hoje? A resposta obviamente é negativa. Ou então, o que é extremamente freqüente na
Mas diante disso, o que se coloca? Limitar-se-á a área, a criação de novos conceitos, alguns deles
discussão à laudação das conquistas alcançadas de extrema infelicidade, indo de encontro a todo
nesse período e à condenação dos constrangi- o ideário da Reforma Sanitária e aos preceitos
mentos para a viabilização do “bom SUS”, tal co- constitucionais da saúde e do SUS, como o tão
mo originalmente pensado ou intuído? utilizado na bibliografia atual – técnica e acadê-
Em segundo lugar, porque como apontam mica: o conceito de SUS dependente. Ora, esse
Viana & Dal Poz 2, no caso dos sistemas de saú- conceito remete exatamente à exclusão social,
de deve-se distinguir dois tipos de reforma: a do uma vez que se refere àqueles sujeitos sociais que
tipo big bang e a incremental. E qualificam os não têm acesso à atenção à saúde que não seja
autores a reforma de 1988 como do tipo big bang por meio dos serviços públicos de saúde, quando
porque introduziu mudanças significativas no o SUS se propõe a ser universal e equânime.


1616 Cohn A

Trata-se, enfim, da evidência de que a Refor- desses fios, até porque proposições de processos
ma Sanitária nos tempos atuais comparece na e projetos são construções coletivas.
agenda pública fundamentalmente às custas de O que se coloca, nesses termos, como ques-
uma esterilização desses conceitos anteriormen- tão de fundo, é se atualmente o problema de se
te tão prenhes de conteúdo emancipatório. In- pensar novos rumos para a saúde e a retomada
quieta, portanto, o fato de que o processo de im- das vitórias de 1988 e da experiência da Refor-
plantação do SUS, nesse período, induziu – com ma Sanitária de então significa pensar uma “re-
todos os seus méritos já apontados nos textos forma da reforma” ou uma “contra reforma”? A
que acompanham este – os militantes da área a primeira alternativa significaria a condenação à
abdicarem da Reforma Sanitária enquanto um não inovação, e à tendência atual à tecnificação
projeto emancipatório, e que tem que ser reto- da política, como aponta Nogueira 3. A segun-
mado com urgência. da significaria resgatar a dimensão da política e
Há ainda um segundo grupo de conseqüên- do conteúdo social da saúde como objeto de
cias: com a crescente tecnificação das propostas ações emancipatórias versus a tendência atual
e análises correntes, embora a democratização de tecnificação da política.
da saúde seja um termo presente e constante na Em ambos os casos, há que se levar em conta
literatura, verifica-se um processo efetivo de des- vários fatores de caráter estrutural e institucio-
politização da participação social e o relegar ao nal, e saber discriminá-los. Em primeiro lugar,
esquecimento alguns temas àquela época cen- do ponto de vista institucional, a saúde é um dos
trais, tais como: componentes de um sistema de proteção social
• O conteúdo da universalização. Há que se in- híbrido, tanto do ponto de vista da universaliza-
dagar: universalizar para quê, em termos de qual ção dos direitos quanto do ponto de vista do seu
eficácia social (conteúdo) social? financiamento. Do ponto de vista do financia-
• A regulação do setor, quando se verifica que mento, ela conta com várias fontes, de nature-
ela vem se dando segundo a fórmula da regula- za distinta, tais como impostos, contribuições e
ção do setor privado da saúde pela própria lógica fundos patrimoniais. Em segundo lugar, do pon-
desse setor, e não pela lógica dos preceitos do to de vista da oferta de serviços, ela se configura
SUS; isso quando não se constata a própria au- como uma oferta fragmentada, segmentando a
sência dessa regulação. clientela, em que pese o discurso mais recente
• Ignora-se uma dimensão a mim particular- dos avanços da atenção básica e da “cobertura”
mente tão cara, por dizer respeito à tessitura da (entendida como acesso), promovendo uma seg-
rede das relações sociais propriamente ditas e mentação do público-alvo.
à relação Estado/sociedade: a relação público/ Do ponto de vista da implantação desse sis-
privado não somente no que diz respeito à pro- tema de proteção social, calcado na concepção
dução e regulação dos serviços de saúde, mas so- de seguridade social, num ambiente mundial de
bretudo no que diz respeito às esferas pública e desmonte dos Estados de Bem-Estar Social, o
privada da vida social. que se verificou nessas décadas pós-constituição
foi uma fratura dessa concepção e uma segmen-
tação de seus três componentes – previdência
Reforma Sanitária hoje: reforma da social, saúde e assistência social – abrindo cami-
reforma ou uma contra reforma? nho para retrocessos nos processos de avanços
experimentados por esses segmentos. E neste
A bem da verdade, o tema da Reforma Sanitá- caso, talvez o que pese mais seja o fato de a previ-
ria vem perdendo visibilidade na literatura do dência social, segundo maior orçamento do país,
campo da Saúde Coletiva, a não ser em alguns ser o objeto do desejo tanto do Estado quanto do
espaços, como o Centro Brasileiro de Estudos de mercado.
Saúde (CEBES), na muito oportuna republicação Do ponto de vista mais estrutural, há pelo
dos números iniciais da coleção da revista Saúde menos três fatores que devem ser destacados. De
em Debate , trazendo a público o debate origi- um lado, a propalada crise do Estado, quando na
nal que construiu e conformou o ideário desse realidade o que está em questão é muito mais
movimento. Mas retomar a questão hoje não se uma indefinição atual – pela ausência de projetos
configura uma atitude de saudosismo, mas sim mais amplos para a sociedade, e em conseqüên-
de buscar deslindar e localizar os fios que foram cia para a saúde – sobre o papel do Estado. Em
sendo deixados ao longo da caminhada, para re- contraposição, a ausência de um debate e de um
tomá-los e a área passar a construir uma postura questionamento – a não ser pelo débâcle econô-
propositiva e não tecnicista ou reativa para o se- mico atual – sobre a crise do mercado.
tor. Claro está, em minha defesa, que a tarefa que Em segundo lugar, nas análises e reflexões,
me impus aqui é de tão somente deslindar alguns bem como nas propostas de formulação de polí-



ticas e programas de saúde, a não diferenciação Essa lógica, por sua vez, dissemina-se como
– e em conseqüência a não integração entre elas um efeito dominó por outras dimensões tão ca-
– entre as várias dimensões que caracterizam o ras das propostas originais a Reforma Sanitária
Estado no setor: o de ser simultaneamente um dos anos 70 e 80. Tomemos uma delas, como
Estado produtor de serviços, provedor do direi- exemplo: a descentralização. Textos daquela
to à saúde, e regulador dos serviços (públicos época apontavam a descentralização como fa-
e privados) e produtos de saúde. Como conse- tor de democratização da saúde, de facilitador da
qüência, tem-se um esvaziamento da dimensão maior adequação entre as políticas de saúde e as
da política a favor da dimensão técnica na for- necessidades reais de saúde da população, pela
mulação e implementação dessas mesmas políti- maior proximidade entre ambos, bem como, e
cas e programas, privilegiando-se a dimensão da talvez principalmente, como fator que possibili-
gerência em detrimento da dimensão da gestão, taria maior exercício da participação social, e em
a dimensão da relação custo/efetividade em de- conseqüência, da democratização da saúde. À
trimento da dimensão da eficácia social, e das medida que se avança pela década de 90 começa
metas de cobertura em detrimento da dimensão a se introduzir na literatura o tema da descen-
do acesso e da acessibilidade aos serviços e pro- tralização e do pacto federativo brasileiro. Atual-
dutos de saúde. mente, o que prevalece é a descentralização vista
A isso somam-se a baixa capacidade regula- da ótica funcional e organizacional, que se não
tória do Estado e sua baixa capacidade de pro- são dimensões menos importantes, não podem
mover a integração inter e intra setorial na gestão no entanto borrar uma vez mais a dimensão da
da área social, e mais que isso, a incapacidade de consolidação da esfera pública na implantação
articular a dimensão econômica e social das po- do SUS, sob pena de seu preceito maior – a saúde
líticas sociais. Mais grave que isso, mesmo com o como um direito – ser comprometido.
destaque atual do discurso do desenvolvimento Nesse ponto três questões de fundo devem
com dimensão social, a enorme dificuldade de ser apontadas, porque evidenciam a necessida-
se reconhecer investimentos na área social como de de se retomar a discussão sobre o conteúdo
geradores de dinâmicas econômicas virtuosas, das reformas na área da saúde. Uma delas diz
quer do ponto de vista de geração de empregos, respeito à focalização como estratégia de univer-
quer do ponto de vista de geração de novos cir- salização, materializada na Estratégia Saúde da
cuitos econômicos que não aqueles circunscri- Família. Há que se definir, e propor, focalização
tos ao grande capital, em particular ao capital e universalização, com qual conteúdo social, e
financeiro. não apenas na sua dimensão enquanto cober-
Em decorrência, o Brasil, tido na Améri- tura. Outra diz respeito ao controle público, tal-
ca Latina como um baluarte e exemplo de re- vez a herança mais marcada pela experiência do
forma bem sucedida na área da saúde, confi- passado na área, nem sempre a favor da proposta
gura-se hoje como uma experiência peculiar: de inovação. Evidenciam-se nos estudos a res-
o setor abraça a proposta tão cara às agências peito, apesar de alguns dos achados da análise
multilaterais de fomento ao desenvolvimento que acompanha este texto, vícios nos processos
– a atenção básica – mas pelo seu avesso. De de representação, falta de rotatividade dos re-
fato, são dois os grandes fatos tidos como novos presentantes da sociedade, e a proeminência do
do período mais recente, dos anos 90 e 2000: a Executivo na dinâmica do funcionamento dos
estratégia saúde da família e a terceirização da Conselhos de Saúde.
gerência dos serviços de saúde. No primeiro ca- O terceiro ponto vem em destaque porque
so, ela nos vem travestida de uma estratégia de retoma questão já apontada anteriormente, e
mudança do modelo hospitalocêntrico de aten- que diz respeito ao traço brasileiro de abraçar
ção à saúde, desconhecendo-se a composição propostas neoliberais “pelo avesso”: adotar pro-
público/privado dos equipamentos de saúde no gramas sociais que tenham como base de inter-
país, e mesmo a distribuição altamente desigual venção a família, fato tão ao gosto das agências
dos equipamentos públicos de saúde, sobretu- multilaterais, exatamente porque no geral se
do quando se leva em conta os equipamentos configuram como políticas conservadoras, nor-
de maior complexidade. No segundo caso, par- mativas do comportamento dos “pobres” (daí a
te-se do principio que essas novas organizações nocividade do conceito SUS dependente), e que
gestoras dos serviços contarão com uma capa- invadem a esfera privada da vida social dessas
cidade regulatória do Estado que impedirão que famílias, exercendo sobre elas um controle quase
transplantem – em nome da racionalidade do que absoluto por parte do poder público 4. É o ca-
custo/efetividade – a racionalidade própria do so do cadastramento e do acompanhamento do
mercado para o interior dos serviços públicos Saúde da Família, em que os agentes comunitá-
estatais de saúde. rios de saúde monitoram as famílias (os domicí-


1618 Cohn A

lios) a partir da legitimidade social que lhes con- laridade social e que tendem por isso a borrar as
fere o fato de aí residirem, sendo porém naquele fronteiras entre as dimensões pública e privada
momento agentes do Estado; como também é o da vida social e dos setores público estatal e pri-
caso do monitoramento das condicionalidades vado de produção de serviços.
em saúde e educação do Programa Bolsa Família, Essa tarefa, no entanto, não se reveste de
do Programa de Assistência Integral à Família, pouca monta. Em 1989, publiquei um artigo
dentre outros. – Caminhos da Reforma Sanitária 5 – em que
Um outro ponto diz respeito à necessidade de questionava a insistência de um qualificativo –
se distinguir dois tempos distintos quando se re- necessário(a) – em textos que eram um vigoroso
flete e se propõe projetos para o setor da saúde: o terçar de armas num debate entre Sonia Fleury
tempo de governo, e o tempo dos projetos de mé- e Gastão Wagner de S. Campos 6. O importan-
dio e longo prazo, tempos estes que não podem e te a destacar aqui é que então se verificava que
não devem ser nem estanques nem muito menos aquele qualificativo subentendia um projeto de
conflitantes. Mas há que se entender o que fica intervenção na realidade com conteúdos distin-
expresso, por exemplo, no discurso de posse do tos, a partir de recortes políticos (projetos) de dis-
Ministro da Saúde José Gomes Temporão, que tintas propostas partidárias. Já hoje a produção
governos têm por objetivo e missão dar respostas e o debate continuam com a mesma marca de
efetivas a curto prazo, vale dizer, a velha questão estarem vinculados à intervenção na realidade,
da governança (recorde-se que no seu discurso mas, no entanto, sem a chama da disputa, no
de posse ele apresenta 9 cenas e 22 pontos, qua- campo progressista ou de esquerda, de projetos
se como metas a serem cobertas); enquanto as distintos, para o setor e para a sociedade. Talvez
atividades de caráter mais reflexivo e propositivo o que esteja ocorrendo, no âmbito da reforma sa-
levam em conta o curto prazo sim, mas têm por nitária, nesse sentido, seja a busca da “reforma da
referência o médio e o longo prazo, possibilitan- reforma”, ou de se perseguir uma “reforma incre-
do que se formulem projetos mais efetivos para o mental”, sendo que nesse processo a dimensão
setor da saúde, respaldados por sua vez por um da política vem sendo subsumida pela dimensão
projeto para a sociedade. O que, aliás, ocorreu no técnico-cientifica, levando, o que parece mais
movimento da Reforma Sanitária dos anos 70 e grave, a uma pasteurização da própria dimensão
80, e foi se perdendo ao longo das décadas sub- política. E talvez aí a explicação de fundo seja a
seqüentes. incapacidade da comunidade do campo sanitá-
Para tanto, faz-se necessário retomar a pers- rio de formular um novo projeto para saúde arti-
pectiva crítica da análise sobre os inquestioná- culado com um projeto para a sociedade.
veis avanços da Reforma Sanitária, porque são Nesse sentido talvez o grande desafio resida
exatamente eles que nos impõem a tarefa de se em não cair nas armadilhas pós-modernistas
formular um novo projeto para a saúde que saia dos individualismos e subjetivismos, mas buscar
das amarras da implementação do SUS – “da- identificar quem são e onde se constroem novas
quele” SUS então proposto nos anos 80, ainda redes de sociabilidade e novas identidades so-
abstrato e idealizado – e reconquiste a dimensão ciais, para tentar deslindar como fazer para que
emancipatória no novo contexto – do setor da o mundo da vida, na vertente habermasiana, não
saúde, do sistema de saúde atual, e do país – nu- sucumba ao mundo do sistema, na vertente tec-
ma conjuntura de profundas mudanças no perfil nicista, re-qualificando a dimensão da política de
de atuação do Estado na área social, marcado por tal modo que se rearticulem as dimensões técni-
políticas e programas sociais com enorme capi- ca e social nos projetos para a saúde.



Resumo Referências

Este artigo apresenta algumas reflexões sobre os desa- 1. Paim JS. Comentário. O Plano Nacional de Saúde
fios que esses 20 anos de implantação do Sistema Úni- de 1967 e os planos de saúde, hoje: algo em co-
co de Saúde (SUS) e das diretrizes constitucionais na mum? Rev Saúde Pública 2006; 40:386-8.
área da saúde significam para a reflexão acadêmica e 2. Viana ALd’A, Dal Poz MR. A reforma do sistema de
para os gestores da área da saúde. Traz como se apre- saúde no Brasil e o Programa de Saúde da Família.
sentavam as principais questões naquela época e como Physis (Rio J) 2005; 15 Suppl:225-64.
elas são tratadas hoje. Termina com a indagação sobre 3. Nogueira MA. Em defesa da política. São Paulo:
a necessidade de se voltar a articular os projetos seto- Serviço Nacional de Aprendizagem Comercial;
riais a um projeto maior sobre a sociedade, sob pena 2001.
de se transformar as propostas originais para a saúde 4. Cohn A. Saúde da Família e SUS – consonâncias e
em meras propostas de caráter gerencial. dissonâncias. Rio de Janeiro: Azougue; 2009.
5. Cohn A. Caminhos da Reforma Sanitária. Lua Nova
Reforma dos Serviços de Saúde; Sistema Único de Saú- 1989; (19):124-40.
de; Política de Saúde 6. Teixeira SMF, Berlinguer G, Campos GWS. Reforma
sanitária: Brasil e Itália. São Paulo: Editora Hucitec/
Centro Brasileiro de Estudos de Saúde; 1988.

Recebido em 01/Abr/2009
Aprovado em 18/Mai/2009


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