apresentação caso clinico prenhez tubária internato de obstetrícia

1. Prenhez Tubária
Mauro carneiro
Mariana Felipe
Thiago Henrique
Wanessa Carvalho
Internato de Ginecologia e Obstetrícia
Hospital e Maternidade Dom Orione

2. Prenhez Ectópica
• É quando o ovo se implanta fora do útero,e,
nesse sentido sinônimo de prenhez extra- uterina
(túbaria, ovariana, abdominal)
• A incidência de prenhez ectópica é de 1,5 a 2%
das gestações, Se não diagnosticada ou tratada,
pode provocar morte materna devido à ruptura
do local de implantação e à hemorragia
intraperitoneal
• A prenhez tubária representa >95% das
ectópicas

3. LOCAIS
• 96% nas tubas  ampola (73%)
• Ovário
•Tuba uterina
•Interstício
•Ligamentos
•Colo Uterino

4. Etiologia
• O principal fator para o desenvolvimento da
prenhez ectópica é a doença da trompa uterina,
entre as quais cirurgia tubária , doença
inflamatória pélvica(DIP), gravidez tubária
anterior e exposição in útero ao dietilestilbestrol.
• Pacientes assintomáticas com esses antecedentes
têm direito a exame sonográfico precoce no pré –
natal. Todavia mais da metade das gestações
ectópicas ocorrem sem fatores de riscos
conhecidos.

5. Etiologia (cont.)
• A principio tudo que embargue, mecanicamente ou alongue o
trânsito do ovo para a cavidade uterina pode ser causa de
prenhez ectópica.
• DIP ( a andossalpingite, ocasionando fusão das pregas
tubárias,saculações, diverticulos e os processos inflamatórios
pélvicos inespecíficos(perissalpingite) eis os fatores mais
importantes, depois da introdução do antibiótico a incidência
cresceu, pois o medicamento evita a oclusão total da trompa,
não lhe restitui,integralmente , a estrutura anatômica e
funcional)

6. Etiologia (cont.)
• ENCOMETRIOSE
• OPERAÇÕES ANTERIORES
• MAL FORMAÇOES TUBÁRIAS
• HIPERTRANMIGRAÇÕES
• DIU

7. Etiologia (cont.)
Ovulares
Principais
• Genéticas
• Imunológicas
• Oócitos anômalos
• Refluxo mentrual
• Fertilização in vitro
• Deficiência da fase
lútea
Extraovulares
Dificultam no trânsito do
oócito ou zigoto
•Salpingite
•Divertículos
•Septos
•Hipoplasia
•Mesosalpinge estreita
•Tumores
•Endometriose
•Espasmo
•Cílios tubários imóveis
•DIU

8. Etiologia (cont.)
• O ovo fertilizado pode se locar em qualquer posição
da trompa, dando origem às gestações tubárias
ampular, ístmica e interticial; a ampola é o local mais
frequente(80%), depois o istmo (10%).
• ABORTAMENTO OU ROTURA TUBÁRIA
• PRENHEZ INTRALIGAMENTAR
• PRENHEZ INTERSTICIAL
• PRENHEZ HETEROTÓPICA

9. Abordagem passo a passo do
diagnóstico
• HISTÓRIA: Os sintomas comuns incluem dor abdominal,
amenorréia e sangramento vaginal,mas estes podem estar
associados também ao aborto no início da gestação, sendo
necessário fazer mais exames para distinguir entre as 2
entidades.
• EXAME FISÍCO : Frequentemente não há nada digno de
nota em casos de gravidez ectópica não rota, embora a
avaliação deva incluir um exame pélvico completo para
descartar um aborto espontâneo, que frequentemente se
manifesta com dilatação do colo uterino. Alguns pacientes
podem apresentar dor à mobilização do colo, massa anexial
ou sensibilidade.

10. Abordagem passo a passo do
diagnóstico (cont.)
• Exame físico:
Sinal de Laffon – dor no ombro devido à
irritação do nervo frênico
Sinal de Blumberg
Sinal de Cullen
Sinal de Proust – dor à mobilização do colo
uterino e abaulamento e dor no fundo de saco
de Douglas, decorrente do acumulo de sangue.

11. • TESTES DECISIVOS: Uma vez confirmada a gravidez por
exame de urina ou gonadotrofina coriônica humana (hCG), o
exame de USTV de alta resolução é utilizado para determinar a
localização da gravidez. A ultrassonografia transabdominal
também pode ser utilizado; contudo, é menos sensível que a
USTV. Se for visualizada uma gestação intrauterina, que pode ser
viável ou não, a probabilidade de haver uma gravidez ectópica é
extremamente baixa, com a exceção da gestação heterotópica.
• Ocasionalmente, uma gravidez ectópica é visualizada na USTV e
o diagnóstico é feito diretamente.

12. Exames auxiliares
• Raramente, os exames complementares são necessários
para confirmação se não foi visualizada uma gestação
intrauterina na ultrassonografia e os níveis de hCG estão
elevados mas não caem a uma taxa que confirme um
aborto espontâneo ou um aumento na zona
discriminatória (na qual a gestação viável deveria ser
observada no útero através da ultrassonografia).
• Esses exames complementares podem incluir os
seguintes:
• Nível de progesterona (>25 ng por ml)
• Laparoscopia diagnóstica
• Dilatação e Curetagem

13. Diagnósticos Diferenciais
Aborto espontâneo
Apendicite aguda
Torção ovariana
Doença inflamatória pélvica (DIP) ou abscesso tubo-ovariano
Cisto ou folículo do corpo lúteo roto
Nefrolitíase
Infecção do trato urinário (ITU)

14. Abordagem do tratamento
Conduta expectante:
• A conduta expectante é apropriada para a paciente de
baixo risco que adere à recomendação médica e está
hemodinamicamente estável, com hCG (gonadotropina
coriônica humana) <200 U/L (<200 mU/mL) e declínio
do diâmetro da massa ectópica <3 cm, sem evidências
de atividade cardíaca fetal, e disposta a seguir a
vigilância rigorosa.
• Os estudos relatam taxas de sucesso entre 47% e 82%
com esta abordagem. O insucesso da conduta
expectante é seguido pelo tratamento clínico ou
cirúrgico

15. Terapia medicamentosa
• O tratamento clínico é reservado para pacientes estáveis
hemodinamicamente que satisfazem alguns critérios.
• A droga de escolha é o Metotrexato, um agonista do ácido fólico
que interfere na produção de purinas e pirimidinas e
consequentemente na síntese do DNA e RNA, impedindo a
multiplicação celular. A atividade do trofoblasto é altamente
vulnerável ao Metotrexato.
• Os protocolos para terapia com metotrexato incluem regimes de
doses únicas e múltiplas. Apesar dos 2 regimes não terem sido
comparados diretamente, estudos de metanálise recentes
demonstraram que a opção de dose única é ligeiramente menos
eficaz (88%) que a opção de dose múltipla (93%), enquanto causa
menos efeitos adversos.

16. Terapia medicamentosa (cont.)
• Apesar das pacientes inicialmente se sentirem menos
energéticas e sentirem mais dor, pacientes tratadas
com metotrexato tiveram a mesma qualidade de vida
após 16 semanas que as tratadas cirurgicamente.
• Desde que a paciente esteja clinicamente estável, o
metotrexato em dose única é seguido por uma
segunda dose se o valor da hCG sérica não diminuir
>15% no dia 7 após a administração de metotrexato,
em comparação com o dia 4.
• A qualquer momento, se a paciente estiver
clinicamente instável, a intervenção cirúrgica é
indicada.

17. Terapia medicamentosa (cont.)
Condições necessárias para que eu possa utilizar a terapia medicamentosa:
1. IG < 6 semanas
2. Saco gestacional < 3,5 cm
3. Feto sem atividade cardíaca
4. Beta-hCG < 5.000 mUI/ml
5. Vontade de preservar a fertilidade
6. Funções hepática e renal normais
7. Leucócitos > 2000 mUI/ml
8. Plaquetas > 105/ml
9. Acesso fácil ao hospital
> Chance de sucesso

18. Dia 1 METOTREXATO 50 mg/m2 IM
HCG, função renal e hepatica, hemogramaDia 4
Dia 10 HCG, função renal e hepática, hemograma
Se decréscimo <15% → CIRURGIA
HCG, função renal e hepatica, hemograma
Se decréscimo <15% → 2a dose METOTREXATO (15%)
Dia 7
• Taxa de sucesso 88%
• Efeitos adversos 31%
• Dor abdominal 21%
• Admissões hospitalares 12%
Terapia medicamentosa (cont.)

19. Terapia medicamentomesa (cont.)
• Caso uma segunda dose de metotrexato não se
mostre eficaz, pode-se utilizar uma terceira dose.
• Após uma terceira dose sem a regressão dos
níveis hormonais, considera-se o fracasso da
terapia. Uma nova abordagem deve ser instituída.
• Caso ocorra a queda hormonal, a dosagem do
beta-hCG deve ser repetida semanalmente até
sua negativação.

20. Terapia medicamentosa (cont.)
• Injeção direta sobre o ovo:
Menor efeito colateral, entretanto, procedimento
invasivo.
• Injeção intramuscular em dias alternados:
0,1 mg/kg de Metratexato no D1,D3,D5
0,1 mg/kg de acido folínico no D2,D4,D6
Dosagem do beta-hCG deve ser diária, até que se
tenha uma queda de pelo menos 15% em 48h.
(4 x – Intervalos de 7 dias)

21. Tratamento medicamentoso (cont.)
Contra indicações :
1. Aleitamento
2. Imunodeficiencia
3. Alcoolismo
4. Doença renal ou hepática
5. Discrasias sanguíneas
6. Pneumopatias ativas
7. Úlcera péptica
8. Hipersensibilidade à droga

22. Tratamento medicamentoso (cont.)
Efeitos colaterais:
1. Náuseas
2. Vômitos
3. Diarréias
4. Estomatite
5. Elevação transaminases
6. Supressão medula óssea
7. Hepatotoxicidade
8. Fibrose pulmonar
9. Alopécia
10. Dor abdominal

23. Tratamento medicamentoso (cont.)
• Preconiza-se acompanhamento laboratorial do
paciente durante o uso de metrotexate:
Hemograma completo, coagulograma, função
hepatica e renal.
• Alguns dias após uso da medicação, pode-se
ocorrer dor abdominal aguda, pela necrose do
sítio de implantação do ovo, mimetizando quadro
de rotura tubária.
Ultrassonografia + dosagem HB + observação
vigorosa

24.  Gravidez intra-uterina 54%
 Ectópica recorrente 8%
Yao M, Tulandi T. Fertil Steril 1997
Fertilidade futura
Tratamento medicamentoso (cont.)

25. Terapia cirúrgica:
• O manejo cirúrgico é indicado para a gravidez ectópica rota,
não satisfazendo os critérios para terapia medicamentosa ou
conduta expectante (hCG ≥5000 U/L [5000 mU/mL], atividade
cardíaca na gravidez ectópica, tamanho ectópico ≥3.5 cm) ou
quando a hCG não diminui 20% em 2 ou 3 dias com tratamento
clínico, apesar da terceira dose do metotrexato.
• Tratamentos cirúrgicos anteriores incluíam salpingectomia por
meio de laparotomia, mas o método preferido atualmente
consiste em laparoscopia com salpingostomia ou
salpingectomia, dependendo do estado da tuba contralateral e
do desejo de fertilidade futura.

26. Extração cirúrgica da gravidez ectópica

27. Mulheres com fator Rh negativo
• A análise do American College of Emergency
Physicians' Clinical Subcommittee não encontrou
evidências suficientes favoráveis ou contrárias ao
tratamento com imunoglobulina anti-D em
mulheres com fator Rh negativo com gravidez
ectópica.Contudo, o National Institute for Health
and Care Excellence (NICE) do Reino Unido
recomenda a imunoglobulina anti-D para todas as
mulheres com fator Rh negativo que se
submetem à cirurgia para gravidez ectópica, mas
não para aquelas que são tratadas com
medicamentos

28. Monitoramento
• Após o tratamento (clínico ou cirúrgico) as pacientes são
examinadas semanalmente e os níveis de gonadotropina
coriônica humana (hCG) devem ser obtidos em série até
que sejam indetectáveis.
• Se os níveis não baixarem, a paciente pode ser tratada com
um segundo ciclo de metotrexato ou com uma dose pós-
cirúrgica de metotrexato; neste caso, o monitoramento
subsequente é com hCG em série semanalmente e
ultrassonografia transvaginal até que a hCG alcance <10 U/L
(<10 mU/mL).
• Níveis crescentes posteriores são tratados cirurgicamente.
Uma vez que os níveis séricos de hCG forem indetectáveis,
não há mais necessidade de monitoramento.

29. Instruções ao paciente
• As pacientes com história de gravidez ectópica
prévia devem ser encorajadas a serem
avaliadas precocemente em gestações
subsequentes para descartar a recorrência de
gravidez ectópica.

30. Complicações
• Efeitos adversos associados à terapia de
metotrexato
• Trofoblasto persistente
• Dano aos órgãos ou vasculatura adjacentes
resultante da intervenção cirúrgica
• Gravidez ectópica recorrente

31. • E agora vamos as questões...

32. • Mentira! 
Boa noite!