Descripción clínica, epidemiológica, tratamiento y abordaje de la otitis media aguda, crónica, mastoiditis y sinusitis.
Incluye revisión de las guías de otitis y sinusitis 2013
2. Otitis Media Aguda
Presencia de líquido en el oído medio acompañado de signos
agudos de enfermedad y signos y síntomas de inflamación en
oído medio.
Terminologia
Efusión de Oído medio (ocurre en OMA y OMS)
Otitis media aguda - OMA
Infección aguda bacteriana del líquido del oido medio
Otitis media con derrame (serosa) - OMS
Líquido de oído medio no infectado, precede a una OMA o
sigue su resolución
3. Otitis media difícil de tratar
Otitis media recurrente
Tres o más episodios de OMA en los 6 meses previos
Cuatro o más episodios de OMA en los 12 meses previos
Otitis media con falla en el tratamiento
Falta de mejoría en los síntomas y signos dentro de 48-72
horas de iniciado el tratamiento antibiótico
4. Otitis media crónica
Otitis media crónica - OMC
OMS que persiste más de tres meses
Otitis media supurada crónica - OMSC
Otorrea purulenta asociada con una perforación crónica
de la membrana timpánica que persiste durante más de
seis semanas pese al tratamiento apropiado para la OMA
5. Epidemiologia
Diagnóstico más frecuente en visitas de niños
enfermos a médicos familiares/pediatras
Causa más frecuente por la que se prescriben
antibióticos
Sobrediagnósticada
6. Incidencia
60 a 80% de los niños tengrán al menos un episodio
de OMA al llegar al año de vida
80 a 90% al llegar a los 2 o 3 años
Levemente más común en niños que en niñas
Teele DW, Klein JO, Rosner B. Epidemiology of otitis media during the first
seven years of life in children in greater Boston: a prospective, cohort
study. J Infect Dis 1989; 160:83.
Paradise JL, Rockette HE, Colborn DK, et al. Otitis media in 2253 Pittsburgharea infants: prevalence and risk factors during the first two years of life.
Pediatrics 1997; 99:318.
7. Factores de Riesgo
< 2 años de edad
Edad pico 6-18 meses, segundo pico pequeño 4-5
años
Historia familiar de otitis media (RR 2.63, 95% CI
1.86-3.72)
Cuidados en Guardería 2.45 (95% CI 1.51-3.98)
Ablactación temprana (rr 0.87, 95% CI 0.79-0.95)
Humo de tabaco y polución 1.48 (95% CI 1.08-2.04)
Uhari M, Mäntysaari K, Niemelä M. A meta-analytic review of the risk factors for
acute otitis media. Clin Infect Dis 1996; 22:1079.
8. Factores de Riesgo
Uso de pacificador (rr 1.24, 95% CI 1.06-1.46)
Raza y etnicidad
Bajo nivel socioeconómico
Estación de invierno
Inmunodeficiencia
Síndrome down, paladar hendido, rinitis alérgica
Uhari M, Mäntysaari K, Niemelä M. A meta-analytic review of the risk factors for
acute otitis media. Clin Infect Dis 1996; 22:1079.
9. Patogénesis
IRS
Co-colonización con
patógeno bacteriano
Inflamación y edema de mucosa
nasal, faringea y tubo eustaquio
Obstrucción tubo
eustaquio en istmo
Acumulación de secreción serosa
inicialmente estéril
Crecimiento bacteriano
o viral resultan en OMA
Efusión puede persistir por semanas a meses
esterilizándose hasta su resolución
10. •Bluestone CD, Klein JO. Microbiology. In: Otitis Media in Infants and Children, 4th BC Decker,
Hamilton, ON 2007. p.101.
11. Microbiología: Bacterias 50 a 90%
Streptococcus pneumoniae
50 %
Serotipo 19A - OMA recalcitrante
Haemophilus influenzae no tipificable
45 %, la mayoría no tipificable, 1/3 producen b-lactamasas
Más frecuente en OMA bilateral
Causa síndrome otitis-conjuntivitis (2/3)
Moraxella catarrhalis
10%
Bluestone CD, Stephenson JS, Martin LM. Ten-year review of otitis media
pathogens. Pediatr Infect Dis J 1992; 11:S7.
12. Microbiología
SGA
2 a 10 %, usualmente niños mayores
Asociada a complicaciones (perforación timpánica y
mastoiditis)
S.Aureus
Infrecuente
Causa de otorrea en niños con tubos de timpanostomía
E.Coli
P.Aeruginosa
Bluestone CD, Stephenson JS, Martin LM. Ten-year review of otitis media
pathogens. Pediatr Infect Dis J 1992; 11:S7.
13. Microbiología
Virus (20 a 50%)
respiratory syncytial virus, parainfluenzae (1,2,3)
picornaviruses (eg, rhinovirus, enterovirus), coronaviruses,
influenza viruses, adenoviruses, and human
metapneumovirus
Menores de 2 meses
S.pneumoniae, h.influenzae
SGB, bacilos entéricos gram negativos y S. aureus
Chonmaitree T. Acute otitis media is not a pure bacterial disease. Clin
Infect Dis 2006; 43:1423.
18. Complicaciones y secuelas
Hipoacusia (líquido en oído medio, compromiso VIII par)
Compromiso motor en balance
Perforación membrana timpánica, timpanoesclerosis
Atelectasia de oído medio (retracción o colapso de la
membrana timpánica)
Colesteatoma
Extensión del proceso supurativo (mastoiditis, petrositis,
laberintitis)
Bluestone CD. Clinical course, complications and sequelae of
acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 2000; 19:S37.
19.
20. Complicaciones intracraneanas
Meningitis
Absceso Epidural
Absceso Cerebral
Trombosis del seno lateral
Trombosis del seno cavernoso
Empiema subdural
Trombosis de arteria carótida
Penido Nde O, Borin A, Iha LC, et al. Intracranial complications
of otitis media: 15 years of experience in 33 patients.
Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 132:37
21. Tratamiento
Dolor no se redujo en pacientes con terapia antibiótica a las
24 horas (RR) 0.89; 95% (CI) 0.78 to 1.01)
20 niños tratados para reducir dolor de 2-3 días y 4 a 7 días
33 niños tratados con antibióticos para prevenir una
perforación timpánica
Riesgos: por cada 14 niños tratados con antibióticos uno
presentará efectos adversos (vómitos, diarrea, rash)
Venekamp RP, Sanders S, Glasziou PP, Del Mar CB, Rovers MM.
Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2013, Issue 1. Art. No.: CD000219.
DOI: 10.1002/14651858.CD000219.pub3.
22. Tratamiento
Dolor no se redujo en pacientes con terapia antibiótica a las
24 horas (RR) 0.89; 95% (CI) 0.78 to 1.01)
20 niños tratados para reducir dolor de 2-3 días y 4 a 7 días
33 niños tratados con antibióticos para prevenir una
perforación timpánica
Riesgos: por cada 14 niños tratados con antibióticos uno
presentará efectos adversos (vómitos, diarrea, rash)
Venekamp RP, Sanders S, Glasziou PP, Del Mar CB, Rovers MM.
Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2013, Issue 1. Art. No.: CD000219.
DOI: 10.1002/14651858.CD000219.pub3.
37. Otitis media crónica
Otitis media crónica - OMC
OMS que persiste más de tres meses
Otitis media supurada crónica - OMSC
Otorrea purulenta asociada con una perforación crónica
de la membrana timpánica que persiste durante más de
seis semanas pese al tratamiento apropiado para la OMA
38. Tx: Otitis media crónica con derrame
Repetir curso de antibióticos 2ª. Línea o inhibidor de
betalactamasas por diez días más.
Reevaluar en 6 semanas.
Esteroides:
Prednisona 1 mg/kg/d bid por 7 días.
Berman, S.: Otitis media in children. N. Engl. J. Med. 332:1560-1565, 1995.
Si el derrame persiste más de 3 meses, deberá investigarse
alergias, considerar tubos + miringotomía, y evaluar
adenoidectomía por alta probabilidad de sordera.
39. Tx: Otitis media crónica supurativa
Considerar Pseudomonas aeruginosa, S. aureus y anaerobios.
Utilizar antibiótico tópico.
Clindamicina + Cefalosporina de 3ª. generación o un inhibidor
de B-lactamasas (Piperacilina + tazobactam).
En caso de otitis neonatal, debe considerarse como causa de
sepsis e ingresar para Tx intra venoso.
40. Miringotomía y colocación de tubos
Tubo de ecualización de presión (TEP)
OMA recurrente
OMA con complicación simultánea y contenido liquido
crónico en el oido medio
Ponderar individualmente el riesgo-beneficio
41. Indicaciones de colocar Tubos
Prudente observar al paciente durante un período no menor a 3
meses, solo si: el niño no tiene riesgo de sufrir problemas en el
desarrollo del habla-lenguaje, o en el aprendizaje, o hipoacusia
significativa
Considerar firmemente la cirugía
4 episodios recurrentes en 6 meses o 6 en un año
Retraso desarrollo habla-lenguaje, aprendizaje
Gravedad de los episodios y Presencia de complicaciones
Tolerancia a los antibióticos
Cambios esructurales visibles
Enfermedades asociadas (inmunodeficiencias, anomalías
craneofaciales, retraso general del desarrollo)
Schraff SA. Contemporary indications for ventilation tube placement. Current Opinion
in Otolaryngology & Head & Neck Surgery. 16(5):406-411, October 2008.
42. Eficacia
Disminuyen notablemente la incidencia de OMA
Convierten las infecciones del oído en una manifestación clínica
más leve (menos dolor, hipoacusia e interrupciones del sueño)
Los episodios de otorrea pueden ser tratados de forma tópica
únicamente, reduciendo abuso de antibióticos y complicaciones
En general los tubos permanecen colocados durante un año, la
mayoría no requiere reinserción
1/3 recurre, son candidatos a reinserción, considerar
adenoidectomía simultáneamente
Amigdalectomía no tiene asociación a otitis media recurrente
McDonald S, Langton Hewer CD, Nunez DA. Grommets (ventilation tubes) for
recurrent acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;
49. Company Logo
Diagnóstico
Imágenes:
Hallazgos clínicos sugestivos de complicaciones
extracraneanas
Hallazgos clínicos sugestivos de complicaciones
intracraneanas
Apariencia tóxica o grave
Otitis media aguda que no responde a antibióticos
(Mastoiditis enmascarada)
Vazquez E, Castellote A, Piqueras J, et al. Imaging of complications of
acute mastoiditis in children. Radiographics 2003; 23:359.
50. Lewis K, Mastoiditis. In: Textbook of Pediatric
Infectious Diseases, 6th, Feigin RD, Cherry JD,
Demmler-Harrison GJ, Kaplan SL (Eds),
Saunders, Philadelphia 2009.
51. Tratamiento
Quirúrgico
Antibióticoterapia por 3 semanas al menos
Aguda
Amoxicilina-clavulanato
Oxacilina + Cefotaxima
En casos severos o sospecha de complicación SNC
sustituir oxacilina con Vancomicina
Crónica
Gentamicina + Piperacilina Tazobactam
Cefepime (P.aeruginosa)
52. Sinusitis
Inflamación de la mucosa que tapiza las cavidades y/o
senos paranasales
Se clasifica en:
A)
B)
C)
D)
E)
Aguda: 4 semanas
Subaguda: 4 a 12 semanas
Crónica: >de 12 semanas
Recurrente
Crónica agudizada
53. Factores de Riesgo
Desorden sistémico (infección viral, alergia,
inflamación, fibrosis quística, síndrome de cilios
inmóviles, bronquiectasias)
Trauma facial
Nadadores, buceadores
Uso de drogas por vía nasal
Obstrucción mecánica: septum desviado, pólipos
nasales, cuerpo extraño y tumores
55. Sugerencia mayor
Sugerencia menor
Dolor facial/presión
Cefalea
Obstrucción/bloqueo nasal
Fiebre
Descarga nasal/pus
Halitosis
Drenaje postnasal
Fatiga
Hiposmia/anosmia
Tos y dolor a nivel dental
Pus en cavidad nasal al examen
Otalgia
56. Sinusitis nosocomial:
Complicación cuyo factor de riesgo principal es el paciente
críticamente enfermo en V/M
Las bacterias asociadas (generalmente es polimicrobiana) son:
Staphylococcus aureus
Pseudomonas aeruginosa
Serratia marcescens
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter spp.
Proteus mirabilis
57. Etiología:
Bacteria:
< 5 años
6-12 años
> 12 años
Hib
++++
++++
++++
Neumococo
++++
++++
++++
S aureus
++
++
++
Moraxella c
+++
+
++
S pyogenes
+
++
++
S alfa/no h.
S epidermidis
Anaerobios
++
+
++
++
59. Company Logo
Diagnóstico:
Radiografía de senos paranasales (lateral, Waters y
cadwell)
La TAC se mantiene como el estándar en sinusitis
complicadas:
Opacificación o disminución del tamaño del seno,
nivel aire/líquido, engrosamiento de mucosa > 4 mm
Punción de senos paranasales (maxilar) para realizar
cultivos, y endoscopía
68. Sinusitis Crónica/Recurrente:
Evaluar alergias.
Antihistamínicos/antiinflamatorios.
Antibióticos por 3 o más semanas, o incluso hasta 7
días después de resolver síntomas.
Si se documenta hongo: utilizar esteroide tópico +
Itraconazol/Voriconazol.
Si no hay resolución:
Cirugía endoscópica.
69. Complicaciones:
1. Orbitales:
Edema inflamatorio.
Absceso subperióstico y orbital.
Celulitis orbitaria.
Neuritis óptica.
2. Osteítis frontal y maxilar.
3. Intracraneales:
Empiema subdural y epidural.
Trombosis de seno cavernoso o sagital.
Meningitis y absceso cerebral.
70. HR
“Los experimentadores son como la
hormiga, solo recogen y usan. Los
razonadores se parecen a las arañas, que
hacen telas de su propia sustancia, pero la
vida media es la de la abeja, que obtiene su
materia de las flores del jardín y el campo
pero la transforma y la digiere con sus
propias facultades”
Francis Bacon (1561-1626)