Este documento presenta una propuesta para la enseñanza de diagnósticos de enfermería estandarizados. Se incluyen fundamentos teóricos para la formulación de diagnósticos y planes de cuidado, así como una guía con diagnósticos de enfermería seleccionados y sus correspondientes intervenciones. La selección de diagnósticos se basa en el análisis de planes de cuidado presentados por estudiantes. El objetivo es facilitar la identificación y abordaje de problemas relacionados con el cuidado de enfermería.

1. ISSN 1853-4511
Planes de Cuidados Estandarizados
Planes de Cuidados Estandarizados Año I - Noviembre 2010
Este trabajo se presenta como una propuesta Lic. Rolando Echeverría
pedagógica para la enseñanza de diagnósticos de enfermería. Se Construcción Colaborativa. Estudiantes de 2º Año Tec. Sup. en Enfermería
propone aportar una guía, una base de reflexión, con consenso en Licenciado en
la identificación de fenómenos de incumbencia enfermera
Enfermería (1999, Facultad
(diagnósticos) que orienten al estudiante en esta etapa del Proceso
de Atención de Enfermería. Se incluyen también intervenciones de Ciencias Naturales,
integradas por actividades para cada diagnóstico que, con criterio Universidad Nacional de la
amplio, se proponen para abordar los problemas presentados
según clasificación validada. Patagonia), Maestrando en Administración de
Contiene fundamentos teóricos indispensables para la Servicios de Enfermería (Escuela de Graduados,
formulación de diagnósticos de enfermería e instrumentos
facilitadores de su enunciación según modalidad estandarizada y Facultad de Ciencias Médicas, Universidad
la determinación de actividades posibles de integrar el plan de Nacional de Rosario).
actuación correspondiente a cada diagnóstico.
La selección de diagnósticos de enfermería que se Su experiencia profesional abarca la
presenta es el resultado del análisis de 140 planes de cuidado atención de cuidados intermedios de adultos e
presentados por estudiantes de 2° año (ciclo lectivo 2009) de la
Carrera de Enfermería que dicta el programa Redfensur – IPAP - intensivos de neonatos. Se desempeña en la
Escuela Superior de Enfermería de la Provincia de Río Negro. docencia desde el año 1998, como docente de
práctica de servicios de Neonatología y desde el
La presente publicación forma parte de la serie de
Producciones Científicas denominada “Colección de Enfermería año 2003 como tutor y experto en contenidos de la
Profesional” que la Red de Formación en el Sur (RedFenSur)
Tecnicatura Superior en Enfermería del Instituto
viene desarrollando desde el año 2002 en la Provincia de Río
Negro. Provincial de la Administración Pública (IPAP).
De esta manera la RedFenSur pretende brindar a los
Actualmente se desempeña como responsable de
trabajadores del sector, mayores instrumentos para la realización
de actividades de prevención, promoción, recuperación y cátedra de la asignatura Bases Clínicas del
rehabilitación según las demandas actuales de salud. Cuidado de Enfermería del Adulto y el Anciano.
La UPCN seccional Río Negro y el Gobierno de la
Provincia que integran el IPAP esperan que este documento les de Su interés profesional se orienta hacia
a los empleados la oportunidad de adquirir una mirada diferente el campo de la utilización de nuevas tecnologías
respecto a los cuidados de Enfermería que se le deben brindar a la
comunidad. de la información en la educación profesional de
enfermeras y el desarrollo metodológico de la
práctica profesional en esta disciplina.

2. ISSN 1853-4511
Planes de Cuidados Estandarizados
Año I - Noviembre 2010
Construcción Colaborativa. Estudiantes de 2º Año Tec. Sup. en Enfermería

3. Autoridades Institucionales:
Consejo Pcial. de la Función Pùblica
y Reconversión del Estado
PRESIDENTE:
Sr. Gob. de la Pcia. de Río Negro: Dr. Miguel Saiz
Sec. Ejecutivo: Sra. Delia Dieterle
VOCALES:
Sr. Ministro de Hacienda: Ing. Carlos Oliva.
Sr. Sec. Gral de la Gobernación Don Francisco González
Sr. Sec. Gral. de U.P.C.N. Juan C. Scalesi.
Autor: Lic. Rolando Echeverría
Planes de Cuidados Estandarizados. 1º Ed. -Viedma, 2011.
Publicación Anual
Maqueta y Diseño de tapa: Diego Rodriguez.
Dibujo de tapa: Diego Rodriguez.
Editado por:
IPAP Río Negro.
Calle Tucumán Nº 127. CP: 8500. Viedma. Río Negro. Argentina
Tel: (02920) 432335/ 432446
Institucional@ipaprionegro.org
www.redfensurdigital.com.ar
Director Editorial: Lic. Silvia Heckel
Registro de Propiedad Intelectual en Tramite
Impreso en Argentina

4. Autoridades IPAP
Directorio:
PRESIDENTE:
Sra. Delia Dieterle
VOCALES GUBERNAMENTALES:
Lic. Eliana Medvedev
Lic. Eduardo Baci (Vice presidente)
VOCALES GREMIALES:
Lic. Mariela Ramirez (Secretaria)
Lic. Hertor Barrionuevo
Coordinación General:
Lic. Graciela Sánchez
Coordinación Interinstitucional:
Prof. Victor Hugo Muñoz
Coordinación Académica:
Prof. Hugo Villca
Coordinación Área de Tec. Educativas:
Lic. Silvia Heckel
Coordinadora Programa de Formación en Enfermería:
Lic. Susana Balacek
Coordinación Diseño grafico:
Lic. Paula Tortarolo

5. COLABORADORES*
Allen:
Chandia José
Ramos Darío David Emilio
Inostroza Vanesa Agnes
Bariloche:
Traimallanca Viviana
Aguilar Adriana
Cipolletti:
Aguilera Lucía Adriana
Calfullan, Susana
Baigorria Carlos
Mardones Marta
Barriga Gladys Alejandra
Paredes Cristina
Ceballos Macarena Malena
Fernández Patricia Haydee
Corcovado:
Gallardo Caimapo, Elsa Ruby
Aguilera Elda Graciela
Méndez Claudia Inés
El Bolsón:
Mengarelli Silvana Paola
Barría Rosa Teresa
Nahuelpan Ruth Elizabeth
Inostroza Susana Isabel
Paillalef Marcos
Sánchez Mirtha Noemí
Parsons Laura Adriana
Pereira Hernández Silvina Marisol El Hoyo:
Quiroz Robledo, Yeny Lorena Azocar Albina Beatriz
Riquelme José Figueroa Silvia Miriam
Valenzuela Alejandra Salamín Lucía Elvira
Vidal Noelia
Esquel
Cinco Saltos: Barrera Mónica Elizabeth
Ayerra, Silvina Cáceres Carmen Graciela
Bustos Elda Karina
Castro Silvina
:
* Estudiantes 2° año - 2009 - IPAP - Redfensur - Carrera de Enfermería

6. Agradecimientos:
Mi gratitud a quienes me acompañaron de mil maneras estimulantes,
con paciencia, amistad, conocimiento, experiencia e incluso desde el
desafío intelectual: Lic. Mariela Ramirez, Lic. Silvia Heckel, Lic. Susana
Balacek, Lic. Ciro Sosa, Lic. Marcela Corasa.
Colegas y compañeros de trabajo de los hospitales de la provincias
de Río Negro y Chubut
Rolando Echeverría.

7. INDICE GENERAL
Introducción..................................................................... 01
Capítulo I “ Conceptos y definiciones”.
a) Evolución histórica: “diagnósticos de enfermería.................. 07
b) Definiciones más utilizadas............................................ 08
c) Dificultades para la utilización de los diagnósticos de
enfermería............................................................... 09
d) Tipos de diagnósticos de enfermería................................. 10
e) Problemas interdependientes / colaboración....................... 11
f) Errores frecuentes en la formulación de diagnósticos............. 14
g) Identificación de diagnósticos de enfermería....................... 14
h) Diagnósticos no incluidos en la taxonomía NANDA ................. 15
Capítulo II “ Planes de cuidados estandarizados”
a) Estandarización de cuidados........................................... 19
b) Componentes de los diagnósticos de enfermería................... 19
c) Enunciación de los diagnósticos estandarizados.................... 20
d) Intervenciones enfermeras............................................. 21
Apéndice A Diagnósticos de Enfermería Estandarizados............... 23
Apéndice B Intervenciones de Enfermería............................... 59
Notas.............................................................................. 127
Bibliografía general............................................................ 129

8. INTRODUCCIÓN
“Los diagnósticos estandarizados constituyen una base sólida para
la conceptualización y puesta en práctica del rol independiente de la
profesión, fomenta la colaboración entre profesionales lo que
repercute en una mejor perspectiva de los problemas de salud y por
lo tanto una mejor calidad de cuidados y un mayor aprovechamiento
de los recursos; además de que permite establecer el coste de los
1
cuidados y un mayor aprovechamiento de los recursos”.
María T. Luis Rodrigo
Los diagnósticos de enfermería constituyen un aspecto importante del
ejercicio de la enfermería y su enseñanza consensuada, contextualizada en
diferentes entornos e individualizada en su aplicación práctica, continúa
siendo un desafío que surge de la compleja dinámica del cuidado.
La identificación de fenómenos del cuidado (diagnósticos) que
determinan intervenciones de enfermería exige cierto nivel de abstracción,
para investigar su presencia y el conjunto de prácticas que ofrece la enfermería
para su resolución.
Se trata de una mirada distintiva de los problemas relacionados con el
cuidado que las/os enfermeras/os deciden abordar o resolver estableciendo
su competencia para ello y ofreciendo previsibilidad a la gestión del cuidado
mediante estándares creados a partir de los fenómenos señalados
previamente.
Frente a estos desafíos, este trabajo se presenta como una propuesta
pedagógica para la enseñanza de diagnósticos de enfermería. Se propone
aportar una guía, una base de reflexión, con consenso en la identificación de
fenómenos de incumbencia enfermera (diagnósticos) que orienten al
estudiante en esta etapa del proceso de atención de enfermería. Además, se
incluyen intervenciones integradas por actividades para cada diagnóstico que,
con criterio amplio, se proponen para abordar los problemas estudiados según
clasificaciones.
La propuesta que se presenta surgió de la constatación de que a los
profesionales enfermeros en nuestro medio se les plantean dificultades y dudas
en relación a la gestión de cuidados con implantación del Diagnóstico de
Enfermería.
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9. 3
Por su parte, la enseñanza de diagnósticos de enfermería como eje diagnósticos de la versión española de NANDA Internacional (2005 -6) . A
organizador del aprendizaje, plantea controversias y una gran diversidad de cada diagnóstico se le asignan etiquetas de intervención extraídas de la
4
criterios en cuanto al uso de clasificaciones. Esto contribuye a la falta de propuesta de Johnson, Bulechek y otros.
implantación explícita que actualmente se observa en la práctica de la
enfermería y es percibida por el estudiante y los egresados como una dificultad Cada intervención se detalla en la última sección del trabajo y se
originada en los centros formadores. encuentra en el ordenamiento alfabético presentado en el Apéndice B y siguen
los criterios establecidos por Clasificación de Intervenciones de Enfermería
Las dificultades mencionadas también se relacionan parcialmente con (NIC).5
el hecho de que antes de que comenzara el proceso de clasificación de los
diagnósticos, “…las enfermeras utilizaban cualquier palabra que quisieran Se espera que esta propuesta estimule la tarea de seleccionar, adecuar
para describir el problema del cliente” 2 y reformular las actividades que se incluirían en cada intervención para
establecer el marco normativo necesario e incorporarlo al proceso de gestión
Considerando los obstáculos que inciden sobre la enseñanza, el de calidad en los distintos contextos de práctica de nuestra realidad
aprendizaje y la implementación de diagnósticos de enfermería, la propuesta organizacional.
se organizó en dos Capítulos –que contienen los fundamentos teóricos
indispensables para la estandarización de diagnósticos- y dos Apéndices. Estos
últimos muestran instrumentos facilitadores de la enunciación diagnóstica
según la modalidad estandarizada y la determinación del plan de actuación
correspondiente a cada diagnóstico.
La selección de diagnósticos de enfermería que se presenta (Apéndice
A) es el resultado del análisis de 140 planes de cuidado presentados por
estudiantes de 2° año (ciclo lectivo 2009) de la Carrera de Enfermería
dependiente de la Escuela Superior de Enfermería de Allen, Provincia de Río
Negro.
Este programa ofrece formación profesional a auxiliares de
enfermería que se desempeñan en instituciones públicas y privadas de la
provincia de Rio Negro, Neuquén y Chubut. Otorga el título de Enfermero
Profesional y – en esta cohorte en particular- se dictó en tres subsedes de
encuentros tutoriales localizadas en las ciudades de Cipolletti, El Bolsón y
Viedma.
Los sujetos que se abordan en este análisis –usuarios adultos,
incluyendo adultos mayores- se seleccionaron sobre la base de entrevistas
realizadas en centros de salud, domicilio del usuario, servicios de internación
de cuidados intermedios o mínimos dependiendo del área de ejercicio de cada
estudiante.
Se excluyeron los usuarios adultos internados en servicios de cuidados
intensivos y mujeres en situación de parto y puerperio o con trastornos
ginecológicos (que son estudiados durante el tercer o cuarto año de la
carrera).
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10. CAPÍTULO I :
Conceptos Y Definiciones

11. a Evolución histórica: “Diagnósticos de Enfermería”
Etimológicamente el término “diagnóstico” proviene de la palabra
griega diagignoskein que significa distinguir. La partícula “dia” significa “a
través de” y “gignoskein” significa “conocer”.
Aunque todos los autores coinciden en señalar la reunión que se celebró
en 1.973, en la Escuela de Enfermería de la Universidad de St Louis (Kristine
Gebbie, Mary Ann Lavin), como el hito más importante para la aceptación y
utilización de los Diagnósticos de Enfermería, las dos décadas que precedieron
a esta reunión estuvieron marcadas por continuos debates e intentos de incluir
en la profesión la utilización del término “Diagnóstico de Enfermería”.
Fue en 1.950 cuando R. Louise McManus usó por primera vez el
término Diagnóstico de Enfermería al discutir sobre las funciones
profesionales, refiriéndose a la identificación de problemas.
En 1.953 Vera Fry indica la posibilidad de formular un diagnóstico
enfermero tras la observación de cinco áreas del paciente:
1. Tratamiento y medicación.
2. Higiene personal.
3. Necesidades ambientales.
4. Guía y enseñanza
5. Necesidades humanas y personales.
En 1.955 Lesnick y Anderson definen que el área de responsabilidad
de la enfermera podría denominarse Diagnóstico de Enfermería.
En 1.960 Faye Abdellah propuso un sistema de ordenamiento para
identificar problemas clínicos, este sistema se aplicó en algunas escuelas para
facilitar a los alumnos la identificación de los problemas de los pacientes.
Numerosos fueron los profesionales que durante los años 60 trabajaron e
investigaron acerca de la utilización del Diagnóstico de Enfermería siendo en
los años 70 cuando se consolida la utilización de los diagnósticos como fruto de
la primera Conferencia Nacional de Clasificación de Diagnósticos de Enfermería
(1.973 - Escuela de Enfermería de la Universidad de St. Louis), celebrada tras la
aprobación de la utilización del término diagnóstico de enfermería por la
Asociación Americana de Enfermería (A.N.A.).
El grupo de expertos que se reunió en 1.973 se convirtió
posteriormente en lo que hoy conocemos como Asociación Norteamericana de
Diagnóstico de Enfermería (N.A.N.D.A.). El resultado del trabajo realizado por
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12. la NANDA se ha publicado en listados de diagnósticos aceptados en sus “la enfermería es el diagnóstico y tratamiento de las respuestas humanas a los
conferencias. problemas de salud reales o potenciales.”
En 1989 la taxonomía, luego denominada I, se modificó de acuerdo a la Las definiciones de diagnóstico enfermero más utilizadas en la actualidad son:
codificación internacional y actualmente el comité de la NANDA ha propuesto
una taxonomía multiaxial denominada taxonomía II. También se han - El Diagnóstico De Enfermería describe los problemas de salud
desarrollado métodos para la validación de diagnósticos (Fehring, 1986; Parker reales o potenciales que las enfermeras en virtud de su educación
& Lunney, 1998; Hoskins, 1997, y Whitley, 1999) que son parte de las y experiencia están capacitadas y autorizadas a tratar.
conferencias bianuales. (M. Gordon)
Para ampliar el trabajo de la NANDA se alcanzó un acuerdo de - El Diagnóstico De Enfermería es una explicación que describe un
colaboración entre un equipo de investigación de la Escuela de Enfermería de estado de salud o una alteración real o potencial en los procesos
la Universidad Iowa y la NANDA para mejorar la extensión, el alcance y la vitales de una persona (fisiológico, psicológico, sociológico, de
utilidad clínica de la clasificación NANDA. desarrollo y espiritual). La enfermera utiliza el proceso de
enfermería para identificar y sintetizar los datos clínicos y para
La terminología NANDA ha sido traducida a nueve idiomas y se utiliza disponer intervenciones de enfermería que reduzcan, eliminen o
en más de 20 países de todo el mundo, ha evolucionado para desarrollar un prevengan (promoción de la salud) las alteraciones de la salud que
vocabulario diagnóstico enfermero formalizado y codificado; para verificar el pertenezcan al dominio legal y educativo de la enfermería.
vocabulario con la investigación y su preparación para los registros (L. Carpenito)
informatizados.
- El Diagnóstico De Enfermería es un juicio clínico sobre las
La taxonomía I de la NANDA se ha incluido en el código de la respuestas de una persona o grupo a procesos vitales /problemas
Internacional Classification of Diseases, Injuries, and Causes of Death (ICD) de de salud reales o potenciales que proporcionan la base de los
la Organización Mundial de la Salud (OMS) (Fitzpatrick, 1998). cuidados para el logro de los objetivos, de los que la enfermera
es responsable.
Desde la conferencia del año 2002, la palabra NANDA dejó de ser un (NANDA)
acrónimo, para convertirse en una marca registrada: NANDA Internacional® y
su principal objetivo sigue siendo el desarrollo y perfeccionamiento de los c Dificultades para la utilización de los diagnósticos de enfermería
Diagnósticos de Enfermería.6
Las dificultades para la utilización de diagnósticos no son específicas de la
profesión de enfermería, pero conviene tener en cuenta aquellas que dadas las
b Definiciones más utilizadas: características del colectivo profesional son más relevantes en nuestro ámbito,
para poder trazar planes que nos ayuden a disminuirlas:
Son muchas las definiciones que podemos encontrar en los diferentes
textos, intentando dar una respuesta concreta sobre lo qué es un diagnóstico - Falta de precisión en los términos
enfermero, pero todas ellas están basadas en la identificación de las Esta dificultad se produce principalmente por la inexperiencia en la utilización
situaciones relacionadas con los problemas de salud, que las enfermeras en el de diagnósticos de enfermería. La falta de precisión de términos nos puede
ejercicio de su profesión, basadas en sus conocimientos, experiencia y llevar a clasificar estados del paciente erróneamente. Se podrá disminuir esta
responsabilidad legal están capacitadas para tratar independientemente. dificultad con el dominio y esclarecimiento de las características definitorias
de los diagnósticos de tipo real y de los factores de riesgo en los diagnósticos de
La A.N.A. (American Nurses Association, 1980) en su propia definición de la riesgo.
profesión destaca la importancia de los diagnósticos de enfermería:
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13. - Falta de conocimientos presentes, mayor será el riesgo que se puede expresar como “alto riesgo”.
Generados fundamentalmente por la aparición de nuevos diagnósticos en las
clasificaciones. Es posible confundir un diagnóstico de Deterioro en el - Síndrome: Conjunto o grupo de signos y síntomas que aparecen casi siempre a
intercambio gaseoso por uno de limpieza ineficaz de la vía aérea. la vez. Cuando se dan juntos, el conjunto representa una imagen clínica
8
diferenciada (McCourt, 1991). Abarcan un conjunto de diagnósticos reales o de
- Errores en la valoración riesgo cuya presencia se debe a una situación o acontecimiento concreto. Se
Estos nos pueden conducir a la formulación de diagnósticos equivocados o a trata de un problema clínico complejo que necesita valoración e intervenciones
omitir diagnósticos que deberían haberse realizado. expertas.
- Diagnósticos prematuros - De salud: Describe respuestas humanas a niveles de salud de un individuo,
9
Fundamentalmente realizados antes de tener todos los datos para realizar una familia o comunidad que están en disposición de mejorar. También se los ha
valoración completa. Se puede concluir que un paciente tiene un diagnóstico llamado de bienestar y denotan la transición de un nivel específico de
de falta de conocimientos, cuando su modelo de percepción está alterado por bienestar a uno más elevado. Para que puedan utilizarse este tipo de
una causa que distorsiona las respuestas, como el dolor. diagnósticos se deben cumplir dos requisitos:
o Deseo de conseguir un nivel superior de bienestar.
- Prejuicios personales o Estado o función actuales eficaces.
A veces tenemos pacientes con los que nos predisponemos por su forma de ser o
comportamiento, cuando esto ocurra se debe realizar un esfuerzo por
anteponer la mayor objetividad posible a sus principios o creencias. e Problemas interdependientes /colaboración
- Estereotipación El plan de cuidados tiene que contemplar la planificación de cuidados
La valoración del paciente debe ser continua, no es posible convertir una que no se derivan exclusivamente de los diagnósticos identificados. Cualquier
valoración inicial en una constante para el paciente. Un diagnóstico de paciente puede presentar problemas como consecuencia de su enfermedad y/o
Ansiedad en un paciente que va a ser sometido a la amputación de un miembro las pruebas diagnósticas o tratamientos (médicos, quirúrgicos etc.), que
puede evolucionar a un diagnóstico de Trastorno de la imagen corporal. podemos prevenir, resolver o reducir. Así pues en las actuaciones
interdependientes (o dimensión interdependiente, como la denomina
Carpenito), las enfermeras colaboran con otro profesional en la prevención,
b Tipos de diagnósticos de enfermería resolución, o reducción de un problema que de llegar a presentarse derivaría un
tratamiento en el que la enfermera actuaría bajo la responsabilidad directa del
- Reales: Son diagnósticos que describen un problema que ha sido confirmado profesional que lo prescribe (dimensión dependiente).
por la presencia de características principales que lo definen (definitorias).
Estas características son los signos y síntomas que en conjunto constituyen ese En este trabajo los términos interdependientes o de colaboración se
diagnóstico. Para utilizar este tipo de diagnóstico se debe hacer hincapié en la utilizan indistintamente refiriéndose al mismo grupo de fenómenos.
determinación de los datos recogidos en la valoración que presenten
coincidencia con el estudiado en la clasificación. Cuanta mayor cantidad de Luis Rodrigo M.T (2007) propone la siguiente definición para los
datos se encuentren presentes, mayor será la certeza de su presencia. problemas interdependientes o colaborativos:
“Problemas de salud reales o potenciales en los que el usuario requiere que la
- De Riesgo: También denominado potencial, este tipo de diagnóstico describe enfermera haga por él las actividades y control prescriptas por otro profesional,
respuestas humanas a estados de salud/procesos vitales que pueden generalmente el médico. El centro de atención no es la situación
desarrollarse en un individuo, familia o comunidad vulnerables. Se encuentra fisiopatológica, ni el profesional con el que colaboramos sino el usuario”
apoyado por factores de riesgo que contribuyen al aumento de la
7
vulnerabilidad. Cuanta mayor cantidad de factores de riesgo se encuentren
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14. Ejemplos de complicaciones potenciales que podrían enunciarse como Flujograma de Identificación de Problemas del Cuidado
problemas interdependientes o de colaboración:
- Un paciente ingresado para ser sometido a un tratamiento médico de
quimioterapia, con una prescripción de mantenimiento de vía permeable tiene VALORACIÓN GENERAL
una complicación potencial de flebitis.
Sin hallazgos de Indicios de alteración
- Un paciente que ha sido intervenido quirúrgicamente, tiene una alteración
complicación potencial de íleo paralítico relacionado con la inmovilidad, la Valoración focalizada
anestesia y la analgesia si existe dolor.
- Un paciente con un diagnóstico médico de tromboflebitis tiene una ¿Necesidad de reforzar Alteraciones presentes
complicación potencial de trombo-embolismo relacionado con el desalojo del aspectos saludables?
trombo. Necesidad de cuidados ante
problemas de salud
- Un paciente ingresado con un diagnóstico médico de anemia severa, tiene Si
una complicación potencial de hipoxemia relacionado con la disminución en la Si
capacidad del transporte de oxigeno en los glóbulos rojos.
Dentro de las ¿Áreas de responsabilidad Posibles
Todas estas complicaciones potenciales pueden evolucionar Si incumbencias enfermeras de enfermería? complicaciones
negativamente para el paciente y convertirse en un problema
interdependiente. La enfermera actuando sobre las complicaciones
potenciales puede prevenir en muchos casos la evolución de éstas hacia los Problemas de Problema inter dependiente o
Diagnostico de resolución autónoma complicación potencial
mencionados problemas. enfermería Bienestar
En el desarrollo de un plan de cuidados nos pueden surgir dudas a la
hora de distinguir la naturaleza de un problema y nos podría ser de utilidad la Diagnostico de
Los datos implican una
utilización del esquema de la pagina siguiente. alteración actual enfermería
Presenta factores
de riesgo
Diagnostico
Real
Diagnostico de
Riesgo
Enunciacion
Enunciacion
Formato PES
Etiqueta (problema) + Formato PE
Factores relacionados (etiologicos)+ Etiqueta +
Factores de riesgo
Características definitorias (signos y sintomas)
Problema interdependiente “xxx”
Ej: PI: Hemorragia
Enunciación
Complicación potencial “xxx” posible
Ej: CP: Hemorragia
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15. Errores frecuentes en la formulación de diagnósticos de
f enfermería
- Moverse y mantener posturas adecuadas
- Dormir y descansar
La formulación de diagnósticos de Enfermería requiere una práctica de - Escoger ropa adecuada: vestirse y desvestirse.
la que hoy no disfrutamos y de una larga experiencia. Como en cualquier - Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales,
profesión no estamos libres de cometer errores hasta que gocemos de una adecuando ropa y modificando el ambiente.
cierta habilidad, para intentar facilitar la elaboración de enunciados
- Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.
diagnósticos con precisión, deberemos evitar algunos errores de frecuente
aparición en su construcción. - Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.
Al enunciar Diagnósticos de Enfermería se debe tener presente evitar los - Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores
siguientes errores: u opiniones.
- Expresar el diagnóstico como una necesidad del paciente - Rendir culto según propias creencias.
- Expresar el diagnóstico en términos de actividad de enfermería
- Trabajar de tal forma que su labor tenga sentido de realización personal.
- Invertir el orden en las dos primeras partes del diagnóstico.
- Confundir los signos y síntomas con la primera parte del diagnóstico. - Jugar y participar en actividades recreativas.
- Formular un diagnóstico como si fuera un tratamiento o prueba - Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo
10
diagnóstica. normal y a utilizar los medios sanitarios existentes.
- Incluir más de un problema.
- Expresar el diagnóstico de enfermería como si fuera un diagnóstico
médico.
- Emitir juicios de valor. h Diagnósticos no incluidos en la taxonomía NANDA
- Comprometerse legalmente.
Cualquier enfermera/o puede intentar la formulación de un diagnóstico
que no aparezca en la lista aprobada por N.A.N.D.A.I., pero parece lógico
g Identificación de diagnósticos de enfermería apoyarse en el trabajo de un grupo de expertos que han trabajado en la
validación de diagnósticos de enfermería, para esto le proponemos que siga los
Para llegar a formular correctamente los diagnósticos de enfermería siguientes pasos:
tendremos que haber identificado previamente los problemas de salud que - Intente en primer lugar encontrar la categoría diagnóstica (aprobada
presenta el paciente. La identificación de problemas requiere aplicar en toda por NANDAI) que corresponda al problema identificado por Ud.
su extensión las técnicas de valoración para recolectar datos (Observación, - No comience utilizando la totalidad de los diagnósticos.
entrevista, examen físico) aunque, conviene utilizar estrategias que nos - Familiarícese con aquellos que Ud. cree que son más comunes en sus
garanticen una definición precisa y homogénea de los mismos. pacientes.
Dichas estrategias, tendrán como referencia el modelo de cuidados - Si tiene una especial resistencia para emplear alguno de ellos no se
que apliquemos en nuestra práctica profesional, en nuestro caso utilizamos la sienta obligado a emplearlos.
clasificación de actividades (necesidades) fundamentales que propone Virginia - Comente con sus colegas las dificultades con las que se encuentra.
Henderson para “ayudar a los pacientes o darles los conocimientos necesarios - Busque el momento oportuno para consultar alguna clasificación,
para que puedan llevarlas a cabo sin ayuda:” donde confirmar las categorías definitorias (definición y/o
características definitorias) y las etiologías con los datos obtenidos por
- Respirar normalmente Ud. en la valoración.
- Si detecta algún error en un diagnóstico ya enunciado, sea asertivo y
- Comer y beber adecuadamente modifíquelo.
- Eliminar por todas las vías corporales
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16. -Si la lista de la N.A.N.D.A.I. no incluye un diagnóstico al problema identificado
por Ud., y considera que debe ser enunciado como tal, tenga presente los
siguientes puntos:
· Asegúrese que no está ante un problema interdependiente.
· Repase los datos y valide los mismos.
· Tenga presente los errores que se cometen más
frecuentemente al elaborar enunciados diagnósticos.
· Utilice el formato P.E.S. o P.E para formular su enunciado.
· Si este diagnóstico no le plantea problemas para su inclusión en
el plan de cuidados, y el paciente experimenta una evolución
de la que podemos seguir siendo los responsables, someta el
mismo a la opinión de un grupo de expertos, quizás pueda
proponer un nuevo diagnóstico para su validación.
Consideraciones para elaborar una propuesta:
- Elabore el enunciado (categoría diagnóstica).
- Defínalo brevemente, de tal manera que se pueda comprender su significado
y diferenciarlo de otros diagnósticos.
CAPITULO II:
- Enumere las características definitorias que se observan en el paciente
cuando se detecta el diagnóstico.
El Plan De Cuidados Estandarizado
- Identifique las causas y factores etiológicos más frecuentes con los que se
relaciona el diagnóstico.
- Justifíquelo con la documentación suficiente para su validación.
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17. a Estandarización de cuidados
En el presente trabajo se denomina como plan de cuidados al soporte
que permite la formalización (organizada) de los elementos en la gestión de los
cuidados determinados a partir de la identificación de fenómenos de resolución
independiente:
· Diagnóstico enfermero
11
· Intervenciones de cuidado
La recolección de datos, primer momento de la valoración, se
encuentra parcialmente presente en la formalización de características
definitorias y factores relacionados/riesgo dependiendo del tipo de
diagnóstico que se aborde.
La predefinición de etiqueta diagnóstica, características definitorias,
factores relacionados o de riesgo y sus intervenciones constituye el carácter
estandarizado del plan.
La definición que se propone es la siguiente:
“El plan de cuidados estandarizado es un soporte de información
que reagrupa los mismos elementos del plan de cuidados
(etiqueta diagnóstica, factores relacionados/riesgo e
intervenciones) pero preestablecidos respecto de un diagnóstico
enfermero.” 12
La propuesta de estandarización de cuidados a partir de los
diagnósticos como elemento organizador, se incluye como una de las
estrategias de implantación del proceso enfermero que podría
complementarse con el diseño de documentación y tecnología acorde a la
estandarización de problemas colaborativos y la validación normativa de todos
los instrumentos facilitadores.
b Componentes de los diagnósticos de enfermería NANDA
·Etiqueta o nombre: Proporciona un nombre al diagnóstico. Es un término o
frase concisa que representa un patrón de claves relacionadas. Puede incluir
modificadores o descriptores.
·Definición: Proporciona una descripción clara y precisa; expresa su naturaleza
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18. esencial, delimita su significado y ayuda a diferenciarlo de diagnósticos Diagnostico de riesgo - potencial
similares.
P.: Etiqueta diagnóstica o problema
-Características definitorias: Claves observables / inferencias que se E.: Factor/es de riesgo
agrupan como manifestaciones en un diagnóstico enfermero real o de salud. Conector P y E: Relacionado con (R/C)
Se trata de evidencias clínicas que agrupan una serie de conductas o
manifestaciones objetivas y subjetivas que indican la presencia de una Ejemplo:
etiqueta diagnóstica. Son concretas y pueden recogerse mediante
observación o los informes de la persona o grupo. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilización
física, incontinencia urinaria, adulto mayor y emaciación.
·Factores de riesgo: Factores ambientales y elementos fisiológicos,
psicológicos, genéticos o químicos que incrementan la vulnerabilidad de un
individuo, familia o comunidad ante un evento no saludable. Sólo se
encuentran presentes en los diagnósticos de riesgo.
d Intervenciones enfermeras:
·Factores relacionados: Factores que parecen mostrar algún tipo de patrón
de relación con el diagnóstico enfermero. Pueden describirse como En 1987 comienza el desarrollo del lenguaje NIC (Nursing Interventions
antecedentes, asociados, relacionados, contribuyentes o coadyuvantes al Classification) elaborado por un equipo conducido Joanne McCloskey y Gloria
diagnóstico. Se encuentran presentes en los diagnósticos reales o de salud. Bulecheck en la Universidad de IOWA, producto de la investigación que
promueve la construcción de una clasificación global y estandarizada de las
intervenciones que realizan las enfermeras tanto para problemas de resolución
c Enunciación de diagnósticos de enfermería. autónoma (diagnósticos de enfermería) como interdependientes.
El enunciado de un diagnóstico de enfermería se puede realizar en dos
y tres partes según nos enfrentemos a formular un diagnóstico real Se define como intervención enfermera:
(enunciado en tres partes) o un diagnóstico de riesgo (enunciado en dos
partes). “Cualquier tratamiento basado en el juicio clínico y el
conocimiento que la enfermera lleva a cabo para favorecer el
Diagnósticos reales: logro de resultados deseados del usuario”.
P.: Etiqueta diagnóstica o problema Cada intervención NIC consta de una etiqueta, una definición y un conjunto de
E. : Etiología o causa actividades que indican las acciones y el pensamiento que llevan a la
13
S. : Signos y síntomas o manifestaciones intervención. Este conjunto de actividades es la propuesta que ofrece la
Conector P y E: Relacionado con (R/C) intervención estandarizada para que el profesional interviniente seleccione del
Conector E y S: Manifestado por (M/P) conjunto de actividades las más adecuadas para el individuo, familia, grupo, o
comunidad que se encuentra bajo su cuidado.
Ejemplo:
Si lo considera necesario, la enfermera puede incluir actividades que no
Desequilibrio nutricional por exceso R/C ingesta diaria promedio 4200 estén establecidas en la intervención estandarizada siempre que sean
Kcal M/P IMC: 32, consumo excesivo de chacinados, sedentarismo, congruentes con la definición de la intervención.
concentración mayoritaria de alimentos en la cena.
Tanto la selección de actividades como la inclusión de actividades
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19. congruentes constituyen la individualización de los cuidados sobre un sujeto o
grupo específico que realiza el profesional en la planificación de cuidados del
sujeto.
Las intervenciones NIC pueden utilizarse en todos los entornos y en
todas las especialidades, aunque describen el campo de la enfermería pueden
ser utilizadas por otras disciplinas, dependiendo de la legislación que regule
cada actividad.
Apéndice A
Diagnósticos de Enfermería
Estandarizados
Clasificados según necesidades
fundamentales de Virginia Henderson 14
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20. ÍNDICE APENDICE A
Diagnósticos de Enfermería clasificados según necesidades
fundamentales de Virginia Henderson
RESPIRAR
1.Limpieza ineficaz de la vía aérea ……………………………………………… 27
2.Patrón respiratorio ineficaz ……………………………………………………. 28
COMER Y BEBER
1.Deterioro de la deglución …………………………………………………………… 29
2.Desequilibrio nutricional por defecto ………………………………………… 30
3.Desequilibrio nutricional por exceso ………………………………………… 31
4.Riesgo de desequilibrio nutricional por exceso ………………………… 32
ELIMINAR
1. Retención urinaria ……………………………………………………………………… 33
2.Incontinencia urinaria total …………………………………………………………. 33
3.Riesgo de estreñimiento ………………………………………………………………. 34
4.Estreñimiento …………………………………………………………………………….. 35
MOVERSE Y POSTURA ADECUADA
1.Intolerancia a la actividad …………………………………………………….... 37
2.Riesgo de intolerancia a la actividad ………………………………………… 38
3.Deterioro de la movilidad física ………………………………………………… 38
DORMIR Y DESCANSAR
1.Deterioro del patrón del sueño ……………...…….………………………… 40
MANTENER TEMPERATURA CORPORAL
1.Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal ……………….. 42
2.Hipotermia …………………………………………………………………………...... 43
3.Hipertermia …………………………………………………………………………..... 43
MANTERNER HIGIENE CORPORAL E INTEGRIDAD DE LA PIEL
1.Riesgo de deterioro de la integridad cutánea ……………………………… 44
2.Deterioro de la integridad cutánea ………………………………………....… 45
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21. I RESPIRAR
EVITAR PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTROS
1.Dolor agudo ………………………………………………………………………………... 46 1. Diagnóstico: Limpieza ineficaz de la vía aérea
2.Ansiedad ……………………………………………………………………………….... 47
3.Confusión aguda ………………………………………………………………………... 49 Definición: Incapacidad para eliminar las secreciones del tracto respiratorio
4.Temor ……………………………………………………………………………………..... 50 para mantener las vías aéreas permeables.
5.Riesgo de caídas ………………………………………………………………………. 51
6.Riesgo de infección ………………………………………………………………….. 53 Características definitorias:
a. Disnea
TRABAJAR/ REALIZARSE: b. Disminución de los sonidos respiratorios
1.Baja autoestima situacional ……………………………………………………… 54 c. Ortopnea
d. Sonidos respiratorios adventicios
APRENDER e. Ausencia o inefectividad de la tos
1.Procesos familiares disfuncionales (alcoholismo) ……………………. 55 f. Producción de esputo
g. Cianosis
h. Dificultad para vocalizar
i. Ojos muy abiertos
j. Cambios en la frecuencia y ritmo respiratorios
k. Agitación.
Factores relacionados:
- Ambientales: Tabaquismo – irritación por humo – fumador pasivo
- Obstrucción: Espasmo de las vías aéreas – retención de secreciones –
mucosidad excesiva – vía aérea artificial – cuerpos extraños en las
vías aéreas
- Fisiológicos: Disfunción neuromuscular – Hiperplasia de las paredes
bronquiales – EPOC – Infección – Asma – Vías aéreas alérgicas.
INTERVENCIONES PRINCIPALES
· Aspiración de la vía aérea
· Cambio de posición
· Monitorización respiratoria
· Ayuda en la ventilación
· Mejoramiento de la tos
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22. 2. Diagnóstico: “Patrón respiratorio ineficaz”
INTERVENCIONES PRINCIPALES
Definición: La inspiración o espiración no proporciona una ventilación
adecuada. · Monitorización respiratoria
· Monitorización de los signos vitales
Características definitorias: · Aspiración de las vías aéreas
a. Disminución de la presión inspiratoria /espiratoria. · Ayuda a la ventilación
b. Disminución de la ventilación por minuto.
c. Uso de los músculos accesorios para respirar.
d. Aleteo nasal.
e. Disnea. II COMER Y BEBER
f. Ortopnea.
g. Alteración de la excursión torácica.
h. Falta de aliento. 1. Diagnóstico “Deterioro de la deglución”
i. Asunción de la posición de trípode.
j. Respiración con los labios fruncidos. Definición: Funcionamiento anormal del mecanismo de la deglución
k. Prolongación de las fases espiratorias. asociado con déficit de la estructura o función oral, faríngea o esofágica.
l. Aumento del diámetro anteroposterior.
m. Frecuencia respiratoria / minuto: Adultos < 11 o > 24. Características definitorias:
n. Profundidad respiratoria: Adultos VT: 500 ml en reposo. a. Deterioro de la fase faríngea: Alteración de la posición de la cabeza,
o. Duración de la inspiración /espiración. elevación faríngea inadecuada, rechazo de los alimentos, fiebre
p. Disminución de la capacidad vital. inexplicada, retraso de la deglución, infecciones pulmonares recurrentes,
voz gorgogeante, reflujo nasal, atragantamiento, tos, nauseas,
degluciones múltiples.
Factores relacionados:
- Hiperventilación b. Deterioro de la fase esofágica: Ardor de estómago o dolor epigástrico,
- Síndrome de hipoventilación. aliento de olor ácido, irritabilidad inexplicada a las horas de las comidas,
- Deformidad ósea presencia de vómitos en la almohada, deglución o rumiación repetitiva,
- Dolor regurgitación del contenido gástrico o eructos húmedos, bruxismo,
- Deformidad de la pared torácica hiperextensión de la cabeza, ar queamiento durante o después de las
- Ansiedad comidas, odinofagia, quejas de tener algo atascado, hematemesis,
- Disminución de energía o fatiga. vómitos
- Disfunción neuromuscular
- Deterioro de musculoesquelético c. Deterioro de la fase oral: Falta de acción de la lengua para formar el
- Deterioro de la percepción cognición bolo, mordida ineficaz, cierre incompleto de los labios, expulsión de la
- Obesidad comida fuera de la boca, enlentecimiento en la formación del bolo,
- Lesión de la médula espinal incapacidad para vaciar la cavidad oral, alargamiento de las comidas con
- Posición Corporal. un menor consumo de alimentos, reflujo nasal, tos, atragantamiento,
- Inmadurez neurológica nauseas, deglución por etapas, falta de masticación, estancamiento en los
- Fatiga de los músculos respiratorios. surcos laterales, sialorrea o babeo.
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23. Factores relacionados: i. Incapacidad subjetiva para ingerir alimentos.
j. Conceptos erróneos.
- Déficit congénitos: Anomalías de la vía aérea superior, incapacidad k. Pérdida de peso con un aporte nutricional adecuado.
para desarrollarse o desnutrición proteica, estados con una hipotonía l. Aversión a comer.
significativa, trastornos respiratorios, antecedentes de alimentación m. Dolores cólicos abdominales.
por sonda, problemas con la conducta alimentaria, conducta auto n. Mal tono muscular.
lesiva, deterioro neuromuscular (parálisis, disminución de la fuerza o. Dolor abdominal con o sin patología.
para masticar o percibir), obstrucción mecánica (edema, tubo de p. Falta de interés en los alimentos.
traqueotomía, tumor), cardiopatía congénita, implicación de los q. Diarrea.
nervios craneales. r. Caída excesiva del pelo.
s. Ruidos abdominales hiper-reactivos.
- Problemas neurológicos: Anomalía de la vía aérea superior, anomalías
laríngeas, acalasia (esfínter incapaz de relajarse), enfermedad por
reflujo gastroesofágico, defectos anatómicos adquiridos, parálisis Factores relacionados:
cerebral, traumas internos o externos, traumatismo craneal, retraso - Incapacidad para digerir o absorber los nutrientes debido a factores
en el desarrollo, defectos de la cavidad nasal o nasofaríngea, biológicos, psicológicos o económicos.
anomalías de la cavidad oral u orofaríngea, prematuridad.
INTERVENCIONES PRINCIPALES
INTERVENCIONES PRINCIPALES:
· Ayuda para ganar peso
· Precauciones para evitar la aspiración · Manejo de los trastornos de la alimentación
· Terapia de deglución
3. Diagnóstico: “Desequilibrio nutricional por exceso”
2. Diagnóstico: “Desequilibrio nutricional por defecto”
Definición: Aporte de nutrientes que excede las necesidades metabólicas.
Definición: Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las
necesidades metabólicas. Características definitorias:
a. Pliegue cutáneo del tríceps mayor a 25 mm (mujeres) 15 mm
Características definitorias: (varones)
a. Peso corporal inferior en un 20 o más del peso ideal. b. Peso corporal superior en un 20% al ideal según la talla y
b. Informe de ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas. constitución corporal.
c. Palidez de las conjuntivas y mucosas. c. Comer en respuesta a claves externas.
d. Debilidad de los músculos requeridos para la masticación o la
deglución. Factores relacionados:
e. Inflamación o ulceración de la cavidad bucal. - Aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas
f. Saciedad inmediatamente después de ingerir alimentos. - Comer en respuesta a claves internas distintas al hambre (ansiedad)
g. Informe o evidencia de falta de alimentos - Información y observación de patrones alimentarios disfuncionales.
h. Informes de alteración del sentido del gusto - Sedentarismo
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24. - Concentrar el consumo de alimentos al final del día. III ELIMINAR
1.Diagnóstico: “Retención urinaria”
INTERVENCIONES PRINCIPALES
Definición: Vaciado incompleto de la vejiga.
· Ayuda para disminuir de peso
· Manejo de trastornos de la alimentación Características definitorias:
· Modificación de la conducta. a. Distención vesical
b. Micciones frecuentes de poca cantidad o ausencia de diuresis
c. Goteo
d. Disuria
e. Incontinencia por rebosamiento
4. Riesgo de desequilibrio nutricional por exceso. f. Orina residual
g. Sensación de repleción vesical
Definición: Riesgo de aporte de nutrientes que excede las necesidades
metabólicas. Factores relacionados:
- Obstrucción
Factores de riesgo: - Alta presión uretral causada por debilidad del detrusor
- Informes de uso de los alimentos sólidos como principal fuente de - Inhibición del arco reflejo
alimentación antes de los 5 meses de edad. - Esfínter potente
- Concentrar la toma de alimentos al final del día.
- Información u observación de obesidad en uno o ambos progenitores
- Información u observación de un peso de referencia cada vez más
alto al inicio de cada embarazo. INTERVENCIONES PRINCIPALES
- Transición rápida a través de los percentiles de crecimiento en los
lactantes o niños. · Cuidados de la retención urinaria
- Observación del uso de alimentos como medida de recompensa o de . Manejo de la eliminación urinaria
bienestar.
- Comer como respuesta a claves internas (ansiedad).
- Patrones alimentarios disfuncionales.
2. Diagnóstico: “Incontinencia urinaria total”
Definición: Pérdida de orina continua e imprevisible.
INTERVENCIONES PRINCIPALES Características definitorias:
a. Flujo continuo de orina que se produce a intervalos imprevisibles sin
· Manejo de la nutrición distención o falta de inhibición de las contracciones o espasmos
. Manejo del peso. vesicales.
b. Nicturia
c. Incontinencia refractaria al tratamiento.
d. Falta de conciencia de la incontinencia
e. Falta conciencia del llenado vesical
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25. - Hábitos intestinales inadecuados
Factores relacionados: - Aporte insuficiente de líquidos
- Neuropatías que impiden la transmisión del reflejo indicador de - Cambio en el tipo de alimentos ingeridos o en el patrón de
repleción vesical. alimentación.
- Traumatismo o enfermedad que afecta a los nervios de la médula - Disminución de la motilidad del tracto gastrointestinal.
espinal. farmacologicos
- Anomalía anatómica (fístula) - Anticonvulsivantes, Fenotiazidas, Antiinflamatorios no esteroides,
- Contracción independiente del reflejo detrusor debida a cirugía. Sedantes, Antiácidos que contengan aluminio, Sobredosis de
- Disfunción neurológica que desencadena la micción en momentos laxantes, Sales de hierro, Anticolinérgicos, Antidepresivos, Agentes
imprevisibles. antilipidémicos, Bloqueantes de los canales del calcio, Carbonato
cálcico, Diuréticos, Simpaticomiméticos, Opiaceos, Sales de
bismuto.
INTERVENCIONES PRINCIPALES mecanicos:
- Absceso o úlcera rectal.
. Cuidados de la incontinencia urinaria. . - Embarazo - Obesidad
. Manejo de la eliminación urinaria. - Estenosis rectal o anal.
- Obstrucción postquirúrgica.
- Fístula rectal o anal
- Megacolon (Enfermedad de Hirschsprung)
3. Diagnóstico: “Riesgo de estreñimiento” - Desequilibrio hidroelectrolítico
- Tumores
Definición: Riesgo de sufrir una disminución de la frecuencia normal de - Agrandamiento prostático
defecación acompañado de eliminación difícil o incompleta de las heces y - Prolapso rectal - hemorroides
eliminación de heces duras y secas. - Deterioro neurológico
Factores de riesgo:
funcionales: INTERVENCIONES PRINCIPALES
- Negación o falta de respuesta habitual a la urgencia de defecar
- Cambios ambientales recientes. · Manejo del estreñimiento/ Impactación
- Problemas durante la defecación (Falta de tiempo, posición
inadecuada para defecar, falta de intimidad)
- Hábitos de defecación irregulares.
- Actividad física insuficiente.
- Debilidad de los músculos abdominales. 4. Diagnóstico: “Estreñimiento”
psicologicos:
- Estrés emocional Definición: Reducción de la frecuencia normal de evacuación intestinal,
- Confusión mental. acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces
- Depresión excesivamente duras y secas.
fisiologicos:
- Aporte insuficiente de fibras. Características definitorias:
- Deshidratación. a. Cambios en el patrón intestinal
- Dentición inadecuada b. Sangre roja brillante en las heces.
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26. c. Presencia de heces de consistencia pastosa en el recto. - Megacolon (Enfermedad de Hirschsprung)
d. Distención abdominal. - Desequilibrio hidroelectrolítico
e. Heces negras o alquitranadas. - Tumores
f. Aumento de la presión abdominal. - Agrandamiento prostático
g. Matidez abdominal. - Prolapso rectal - hemorroides
h. Dolor durante la defecación. - Deterioro neurológico
i. Disminución de la frecuencia o volumen. fisiológicos:
j. Eliminación de heces duras y secas. - Aporte insuficiente de fibras.
k. Masa rectal palpable - Deshidratación.
l. Sensación de plenitud o presión rectal. - Hábitos intestinales inadecuados
m. Dolor abdominal. - Dentición inadecuada
n. Anorexia. - Aporte insuficiente de líquidos
o. Cefaleas - Cambio en el tipo de alimentos ingeridos o en el patrón de
p. Cambios en los ruidos abdominales (Borborismos) alimentación.
q. Fatiga generalizada - Disminución de la motilidad del tracto gastrointestinal
r. Nauseas o vómitos
Factores relacionados
funcionales INTERVENCIONES PRINCIPALES
- Cambios ambientales recientes.
- Negación o falta de respuesta habitual a la urgencia de defecar. . Manejo del estreñimiento/ Impactación
- Actividad física insuficiente. . Manejo intestinal
- Hábitos de defecación irregulares.
- Problemas durante la defecación (falta de tiempo, posición
inadecuada , falta de intimidad)
- Debilidad de los músculos abdominales.
psicológicos: IV MOVERSE / POSTURA
- Depresión
- Estrés emocional 1. Diagnóstico: “Riesgo de intolerancia a la actividad”
- Confusión mental
farmacológicos: Definición: Riesgo de experimentar una falta de energía fisiológica o
- Anticonvulsivantes, Fenotiazidas, Antimflamatorios no esteroides, psicológica para iniciar o completar las actividades diarias requeridas o
Sedantes, Antiácidos que contengan aluminio, Sobredosis de deseadas.
laxantes, Sales de hierro, Anticolinérgicos, Antidepresivos, Agentes
antilipidémicos, Bloqueantes de los canales del calcio, Carbonato Factores de riesgo:
cálcico, Diuréticos, Simpaticomiméticos, Opiáceos, Sales de bismuto - Inexperiencia en la actividad
mecánicos: - Presencia de problemas respiratorios o circulatorios
- Absceso o úlcera rectal. - Historia de intolerancia previa
- Embarazo - Obesidad - Deficiente forma física.
- Estenosis rectal o anal.
- Obstrucción postquirúrgica.
- Fístula rectal o anal
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27. INTERVENCIONES PRINCIPALES c. Movimientos descoordinados y espasmódicos.
d. Limitación de la amplitud de movimientos.
· Manejo de la energía e. Dificultad para girarse en la cama.
· Fomento del ejercicio f. Cambios en la marcha.
g. Disminución del tiempo de reacción.
h. Falta de aliento inducido por el movimiento.
i. Ocuparse en sustituciones del movimiento.
2. Diagnóstico: “Intolerancia a la actividad” j. Enlentecimiento del movimiento.
k. Temblor inducido por el movimiento.
Definición: Insuficiente energía fisiológica o psicológica para tolerar o
completar las actividades diarias requeridas o deseadas.
Factores relacionados:
Características definitorias: - Medicamentos
a. Informes verbales de fatiga o debilidad. - Prescripción de restricción de movimientos.
b. frecuencia cardíaca o presión arterial anormales en respuesta a la - Malestar o dolor.
actividad. - Falta de conocimientos respecto al valor de la actividad física.
c. Malestar o disnea de esfuerzo. - Obesidad.
- Deterioro sensorioperceptivo, neuromuscular o
Factores Relacionados: musculoesquelético.
- Reposo en cama o inmovilidad - Intolerancia a la actividad o disminución de la fuerza o
- Debilidad generalizada resistencia.
- Desequilibrio entre demandas y aportes de oxígeno - Estado de humor depresivo o ansioso.
- Estilo de vida sedentario - Deterioro cognitivo.
- Renuencia a iniciar el movimiento.
- Sedentarismo, desuso o mala forma física.
INTERVENCIONES PRINCIPALES - Desnutrición selectiva o generalizada.
- Pérdida de integridad de las estructuras óseas.
· Ayuda al auto-cuidado (AVD) - Retraso del desarrollo.
· Asistencia en el mantenimiento del hogar (AIVD) - Rigidez o contracturas articulares.
· Fomento del ejercicio – entrenamiento - Limitación de la resistencia cardiovascular.
- Alteración del metabolismo celular.
- Falta de apoyo físico o social.
- Creencias culturales respecto a la actividad adecuada para la
3. Diagnóstico: Deterioro de la movilidad física edad.
Definición: Limitación del movimiento independiente, intencionado, del INTERVENCIONES PRINCIPALES:
cuerpo o de una o más extremidades.
· Terapia de ejercicios: Deambulación
Características definitorias: · Terapia de ejercicios: Control muscular.
a. Inestabilidad postural durante la ejecución de las actividades · Terapia de ejercicios: Movilidad articular.
habituales de la vida diaria. · Terapia de ejercicios: Equilibrio.
b. Limitación de las habilidades motoras groseras y finas. · Fomento del ejercicio.
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28. V DORMIR / DESCANSAR - Soledad
- Viajes frecuentes a través de zonas horarias.
- Exposición a la luz diurna u oscuridad.
1. Diagnóstico: “Deterioro del patrón de sueño” - Duelo.
- Anticipación.
Definición: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño (suspensión de la - Cambio de trabajo.
conciencia periódica natural) limitado en el tiempo. - Síndrome de fase del sueño avanzada o retrasada.
- Pérdida del/la compañero/a de sueño, cambio vital.
Características definitorias: - Preocupación por intentar dormir.
a. Desvelo prolongado - Cambios periódicos de los niveles de hormonas sexuales.
b. Insomnio mantenido - Agentes bioquímicos.
c. Deterioro autoinducido del patrón normal. - Temor.
d. Tardar más de 30 minutos en conciliar el sueño. - Separación de las personas significativas.
e. Insomnio matinal. - Horario social inadecuado para el cronotipo.
f. Despertar antes o después de lo deseado. - Cambios de sueño relacionados con la edad.
g. Quejas verbales de no sentirse bien descansado. - Ansiedad.
h. Aumento de la proporción de la etapa 1 del sueño. - Medicamentos.
i. Tiempo total de sueño menor del considerado normal para la edad. - Miedo al insomnio.
j. Insatisfacción con el sueño. - Debilidad condicionada desadaptada.
k. Despertarse tres o más veces por la noche. - Fatiga
l. Disminución de la proporción de las etapas 3 y 4 del sueño (ej. - Aburrimiento
disminución de la sensibilidad, somnolencia excesiva, disminución Ambientales
de la motivación). - Ruido
m. Disminución de la proporción de sueño REM (ej. rebote REM, - Iluminación
hiperactividad, labilidad emocional, agitación e irreflexión, - Falta de familiaridad con los muebles de la habitación.
características polisomnográficas atípicas) - Temperatura ambiente, humedad.
n. Disminución de la capacidad para funcionar. - Desvelo generado por otros.
- Estimulación excesiva.
Factores relacionados - Sujeciones físicas.
Psicologicos - Falta de intimidad o control para el sueño.
- Pensamientos repetitivos antes del sueño. - Interrupciones para procedimientos terapéuticos, controles o
- Patrón de actividad diurna. pruebas de laboratorio.
- Pensar en el hogar - Compañero/a de sueño.
- Temperatura corporal. - Olores.
- Temperamento parentales
- Dieta - Patrón sueño-vigilia de la madre.
- Inicio en la infancia. - Interacción del progenitor con el niño.
- Higiene del sueño inadecuada. - Apoyo emocional de la madre.
- Uso sostenido de agentes para no dormir. fisiológicos
- Asincronía circadiana. - Urgencia urinaria, incontinencia.
- Cambios frecuentes del horario sueño-vigilia. - Fiebre
- Depresión - Nauseas.
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29. - Estasis de secreciones 2. Diagnóstico: “Hipotermia”
- Falta de aliento
- Posición. Definición: Temperatura corporal por debajo de los valores normales.
- Reflujo gastroesofágico.
Características definitorias:
a. Reducción de la temperatura por debajo del límite normal
b. Palidez
INTERVENCIONES PRINCIPALES c. Escalofríos
d. Frialdad de la piel
· Mejorar el sueño. e. Cianosis en los lechos ungueales
f. Hipertensión
g. Pilo-erección
h. Enlentecimiento del relleno capilar
i. Taquicardia
VI MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL
Factores Relacionados:
1.Diagnóstico : “Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal” - Exposición al frío
- Medicamentos vasodilatadores
Definición: Riesgo de sufrir un fallo en los mecanismos reguladores de la - Desnutrición
temperatura corporal - Indumentaria inadecuada
- Enfermedad o traumatismo
Factores de riesgo: - Evaporación de la sudoración de la piel en un entorno frío
- Alteración de la tasa metabólica - Disminución de la tasa metabólica
- Enfermedad o traumatismo que afecta la regulación de la temp. - Lesiones en el hipotálamo
- Medicamentos que provocan vasodilatación o vasoconstricción - Consumo de alcohol
- Ropas inadecuadas para la temperatura ambiente - Envejecimiento
- Inactividad o actividad vigorosa - Ausencia o reducción de la capacidad para tener escalofríos
- Extremos ponderales - Inactividad
- Extremos de edad
- Deshidratación
- Sedación INTERVENCIONES PRINCIPALES
- Exposición a ambientes muy cálidos o muy fríos
· Monitorización de signos vitales
· Regulación de la temperatura corporal
· Tratamiento de la hipotermia
INTERVENCIONES PRINCIPALES
· Monitorización de signos vitales
· Regulación de la temperatura corporal 3. Diagnóstico: “Hipertermia”
Definición: Elevación de la temperatura corporal por encima de lo normal.
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