Osteoporosis

Dr. Daniel Fodor Orellana
Residente de Ortopedia y Traumatología
Febrero 2013
Osteoporosis

Objetivos
• Conocer la definición, epidemiología, fisiopatología y
características clínicas de la osteoporosis
• Introducir las alternativas farmacológicas para su manejo
• Conocer los principios quirúrgicos para el manejo de
fracturas en este tipo de hueso

Definición
• OMS:
Enfermedad del metabolismo óseo, caracterizada por una
baja masa ósea, deterioro en la micro arquitectura del
hueso, incremento en su fragilidad y por lo tanto, aumento
en el riesgo de fracturas
Dempster DW, Shane E, Horbert W, Lindsay R. A simple method for correlative light and scanning electron microscopy of human iliac crest bone
biopsies: qualitative observations in normal and osteoporotic subjects. J Bone Miner Res. 1986;1:15-21.

• Definición operativa (OMS)
World Health Organization: Preventionand Management of Osteoporosis: Report of a WHO Scientific Group. WHO Technical Report Series 921.
Definición
Categoría Densidad mineral
ósea
Riesgo de
Fx
Acción
Normal DMO no superior a 1 DE
por debajo de la media
de un adulto joven
Bajo Sin intervención necesaria
Baja masa ósea
(Osteopenia)
DMO entre 1 y 2,5 DE
por debajo de la media
de un adulto joven
Medio Considerar medidas para
prevenir la pérdida ósea en
mujeres jóvenes. Excluir
causas secundarias, sobre
todo en jóvenes. Considerar el
tto en AM con antecedentes de
Fx por fragilidad
Osteoporosis DMO >2,5 DE por debajo
de la media de un adulto
joven
Alto Tto recomendable
Osteoporosis
Grave
Osteoporosis + una o
más fracturas por
fragilidad
Muy Alto Tto MUY recomendable

Introducción
• National Osteoporosis Foundation (USA-2008)
• Afecta a 8 millones de mujeres y 2 millones de hombres
• 34 millones de norteamericanos tienen baja masa ósea.
• 1.5 millones de pacientes sufren fracturas por fragilidad ósea
con un costo anual de U$18 Billones
• ½ de todas las mujeres y 1/3 de todos los hombres sufrirán una
fractura por osteoporosis en su vida
National Osteoporosis Foundation:Clinician’s Guide to the Prevention and Treatment of Osteoporosis, 2008.
Richard M. Dell et al. Osteoporosis Disease Management: What Every Orthopaedic Surgeon Should Know. JBJS Am. 2009;91:79-8

Introducción
• La mayor complicación es la fractura de
cadera
• 25% de los pacientes muere durante el primer año
post fractura
• La mortalidad es más alta en hombres que en
mujeres (30% vs 17%)
• 25% se va a institucionalizar
• 50% nunca retorna a su capacidad funcional previa
• 20% de los pacientes que sufren fractura de cadera
u otra fractura por fragilidad reciben tratamiento para
la osteoporosis

Introducción
• La incidencia de fracturas
aumentará entre 2 y 4 veces
durante las próximas décadas
debido al envejecimiento de la
población
• En Europa
12% - 17% de la población >65
en 2002
20% - 25% de la población >65
en 2025

Introducción
Cooper. Am J Med 1997; 103(2A):12s-19

Fisiopatología.
Kimberly Templeton. Secondary Osteoporosis. JAAOS. 2005;13:475-486

Fisiopatología.
L. G. Raisz et al. J Clin Invest. 2005.115: 3318–3325.

Fisiopatología
Sambrook et al , Osteoporosis. Lancet 2006; 367: 2010–18
.

Clasificación
• Primarias:
Característica Tipo I (post
menopáusica)
Tipo II (asociada
a la edad)
Edad 50-75 >70
H:M 6:1 2:1
Tipo de hueso
comprometido
Mayormente
esponjoso
Esponjoso y
cortical
Sitio de Fx Vértebra, EDR,
cadera (lateral)
Vértebra, cuello
(medial)
Causas Relacionadas a la
menopausia
Relacionadas a la
edad

Clasificación
• Secundarias.
• Estilo de vida
• Endocrinopatías
• Enfermedades sistémicas
• Disfunción orgánica
• Fármacos
• Neoplasia

Factores de riesgo
Joseph M. Lane. Osteoporosis: Current Modes of Prevention and Treatment .JAAOS.1999;7:19-31
No Modificables Posiblemente modificables
Edad Baja densidad mineral ósea
Sexo femenino Uso de corticoides orales
Historia personal de Fx en la
adultez
Caídas a repetición
Antecedentes de Fx por fragilidad
en pariente de 1er gardo
Consumo de OH y tabaco
Postración Déficit estrogénico (incluye
menopausia <45 años)
Raza blanca o asiática Bajo peso
Sedentarismo

Factores de riesgo
Patologías Fármacos
Artritis reumatoidea Glococorticoides orales,
inmunosupresores
Diabetes Mellitus tipo I Heparina (altas dosis o uso
prolongado)
Esclerosis múltiple Hormonas tiroídeas
Trastornos nutricionales Inhobidores de la aromatasa
Osteogénesis imperfecta Tamoxifeno
Espondiloartritis anquilosante Anticonvulsivantes
Inmovilización prolongada Antagonistas de la testosterona

Examen físico
• Dolor a la sedestación y al ponerse de pie.
• Disminución de la altura
• Ausencia de alteraciones neurológicas
• Cifosis
• Dolor a la percusión o presión
• Apoyo de arcos costales en pelvis

Imagenología
• Zonas más afectadas:
• Vértebras dorsales y lumbares
• Costillas
• Fémur proximal
• Húmero proximal
• Radio distal
• Radiografías
• Laterales ortostáticas para columna
dorsal y lumbar
• Fracturas por compresión.
• TAC cuantitativa.
Joseph M. Lane. Osteoporosis: Current Modes of Prevention and Treatment .JAAOS.1999;7:19-31.

Imagenología
Joseph M. Lane. Osteoporosis: Current Modes of Prevention and Treatment .JAAOS.1999;7:19-31.
Cambios característicos:
• Porosidad cortical y disminución de
su opacidad,
• Canales medulares anchos,
• Deformidad vertebral,
• Fractura actual,
• Fracturas en proceso
de consolidación

• DXA (dual X ray absorptiometry) → Gold Standard
• Densidad ósea (DO).
• Contenido mineral (CM).
• SXA (single X ray absorptiometry).
• Esqueleto apendicular.
• QUS (quantitative ultrasound).
• Calcáneo.
• Biopsia ósea (transilíaca).
• Cintigrama óseo.
Imagenología

• DMO (g/cm2) = Contenido mineral del hueso(g) / área (cm2)
• Diagnóstico basado en la comparación de la DMO del paciente con la
de individuos jóvenes y sanos del mismo sexo
Imagenología

Imagenología
• Clasificación T: Diferencia expresada como una desviación
estándar en comparación con la población joven de
referencia (20 años)
Kanis et al. J Bone Miner Res 1994;
9:1137-41

Exámenes de laboratorio
• Hemograma + VHS
• Calcio
• Creatinina
• Albúmina
• Fósforo
• Fosfatasas alcalinas
• Transaminasas
• Proteinemia
• Orina completa
• 25-hidroxi-vitamina D

Tratamiento no farmacológico
• Calcio
• Vitamina D
• Prevención de caídas
• Protectores de cadera
• Programas de ejercicios
Laura Gehrig. Osteoporosis: Management and Treatment Strategies for Orthopaedic Surgeons. JBJS Am. 2008;90:1362-1374.

• Calcio:
• Nivel sérico de 9,5 a 10,5 mg/dL (2,4 a 2,6 mmol/L)
• Fundación Nacional de Osteoporosis:
Ingesta diaria recomendada de:
• 1000 mg/ día < 50 años.
• 1200 mg/ día > 50 años.
• Calcio disponible en 2 formas:
• Carbonato cálcico → requiere bajo pH para disociación.
• Citrato de calcio → ↓incidencia de litiasis renal.
• Limitar dosis diarias a ≤ 500 mg.

• Vitamina D
• Promueve la absorción de calcio.
• Bajos niveles liberan la hormona paratiroidea, la cual moviliza
calcio del hueso (hiperparatiroidismo secundario).
• Resultando en osteopenia y eventual osteoporosis
• Pacientes con osteoartritis podrían tener osteoporosis relacionado
a la deficiencia de vitamina D.

• Fuentes de Vitamina D
• Exposición a la luz solar: 1 a 15 minutos de exposición solar de
manos y antebrazos 2 o 3 días a la semana
• Dieta con alimentos fortificados
• Suplementos dietéticos
• 70 Años → 75% de reducción en síntesis de vitamina D.

• Recomendaciones para vitamina D.
• Recomendaciones del NIH:
• 200 UI diarias → 0-50 años.
• 400 UI diarias → 51 -70 años.
• 600 UI diarias → 71 años en adelante.
• Evaluación de los niveles de vitamina D y tratar su
deficiencia es parte del manejo de la osteoporosis.

• Factores ambientales e intrínsecos.
• Limitar sedantes.
• Ejercicios de acuerdo al peso del paciente.
• Terapia ocupacional y física.
• Modificación ambiental instalación de implementos
• Prevención de caídas y protectores de cadera.
• Protectores de cadera → >50% reducción en el riesgo de
fractura de cadera.
• ↓ la fuerza de la caída y mejoran la confianza del paciente.

Tratamiento farmacológico
• Antireabsortivos
• Calcitonina, terapia de
reemplazo
hormonal, moduladores
selectivos de los receptores de
estrógenos y Bifosfonatos.
• Limitan la resorción ósea
inhibiendo la actividad del
osteoclasto.
• Anabólicos
• Promueven la actividad de la
hormona paratiroidea
aumentando la masa ósea.
• Eficacia en reducción de
fracturas.

• Antireabsortivos.
• Calcitonina:
• Inhibe la resorción ósea por disminución de la actividad y formación
de los osteoclastos.
• Actúa rápidamente.
• Efectos reversibles y transitorios.
• Inyección.
• Spray nasal.

• Terapia de reemplazo hormonal
• Estrógenos → prevención de osteoporosis pero no como tratamiento
• Incrementan la densidad ósea (con o sin progestágenos).
• Estudio WHI:
• Estrógenos solos reducen la tasa de fracturas de cadera y
vertebrales en 30 a 39 % vs placebo.
• Tasas similares a aquellos que recibieron estrógenos con
progestágenos → Reducción en 34%
• Tasa de fracturas osteoporóticas reducidas en 24% vs placebo.

• Tratamiento con estrógenos
• Sin cambios en la incidencia de cardiopatía coronaria.
• Aumento en las tasas de TVP y ACV
• Estrógenos más progestágenos:
• Incrementan el riesgo de cáncer de mama, demencia, enfermedad
de vía biliar.
• Mujeres que reciben TRH por periodos cortos de tiempo para
síntomas menopaúsicos tienen un beneficio adicional.

• Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos
(MSRE):
• Actúan como agonista y como antagonista del receptor de
estrógeno en algunos órganos.
• El Raloxifeno está aprobado para la prevención y el tratamiento de
la osteoporosis.
• ↑ DMO en la columna y cuello femoral en 2 a 3% y ↓ los
marcadores de recambio óseo (efecto antireabsortivo).
• Reduce el riesgo de fracturas vertebrales.
• Laura Gehrig. Osteoporosis: Management and Treatment Strategies for Orthopaedic Surgeons. JBJS Am. 2008;90:1362-1374.

• Tamoxifeno
• Aprobado para prevención y tratamiento de cáncer de mama
• Asociación con reducción del riesgo de fractura vertebral similar al
Raloxifeno
• Debido al aumento del riesgo de cáncer de endometrio se evita su
uso en tratamiento de osteoporosis post menopaúsica

• Bifosfonatos
• Piedra angular del tratamiento y la prevención de osteoporosis
• Contiene nitrógeno que se une a la superficie ósea
• Ejercen su efecto sobre la reabsorción → ↓ actividad osteoclastos
• ↑ DMO y mejora la conectividad trabecular
• Mejoran la resistencia ósea y reducen el riesgo de fractura.
• Administración: Oral e intravenosa

• Alendronato
• Dosis 70 mg/semana.
• ↑ DMO en columna, cadera y fémur.
• Reduce el riesgo de fractura en un 50%
• Reducen el riesgo de 45% en fractura de cadera.
• Mujeres con fractura de columna tratadas por 3 años redujeron el
riesgo en 47% vs placebo
• Los efectos del Alendronato comienzan después de un año de
iniciada la terapia y persisten 10 años en el periodo de tratamiento.

• Risedronato:
• Dosis 35 mg/semanal
• ↑y reduce el riesgo de fractura en mujeres osteoporóticas.
• Estudio VERT:
• 5 mg /día → disminuye la incidencia de nuevas fracturas por 41%
y reduce la incidencia de fracturas no vertebrales en 39%.
• En 1 año de tratamiento se reduce el riesgo de fractura vertebrales
en 61%.

• Ibandronato
• Dosis 150 mg oral y 3 mg EV/mensual.
• La eficacia en fracturas de cadera no ha sido demostrada.
• Dosis semanales al año genera una descontinuación de un
58-76% en un año.
• RAM → GI:
• Tomar en ayunas con 200 cc de agua y luego deambular por 30
minutos.
• Osteonecrosis de mandíbula hueso expuesto que no se cura dentro
de 8 semanas después del diagnóstico
• 1 en 100000 tratados por año.
• Mecanismo sobre supresión del recambio óseo y la toxicidad del
fármaco sobre las partes blandas.

• Ácido Zolendrónico
• Dosis EV anual.
• Estudio HORIZON:
• 5 mg mujeres → 70% de reducción del riesgo de nuevas fracturas
de columna y 41% de reducción del riesgo de fracturas de cadera
sobre 3 años vs placebo.
• Pacientes con fractura de cadera consolidada → dosis 90 días
después el riesgo de una nueva fractura bajó un 35% y mortalidad
bajó en 28% vs placebo.
• RAM → síntomas de influenza por 3 días.

• Hormona Paratiroidea (teriparatide PTH1-34):
• Único disponible como tratamiento para la osteoporosis
postmenopáusica.
• Dosis subcutánea diaria
• Efecto: mejorar el recambio óseo.
• Incrementa la masa ósea en un 13% en 2 años de terapia. (mayor
que el de los Bifosfonatos).
• 20 µg diariamente → riesgo de fractura vertebral y no vertebral
fue reducido en 65 y 53% respectivamente.
• Laura Gehrig. Osteoporosis: Management and Treatment Strategies for Orthopaedic Surgeons. JBJS Am. 2008;90:1362-1374.

• Hormona Paratiroidea (teriparatide PTH1-34):
• Uso limitado → Alto costo.
• RAM
• Osteosarcoma.
• Elevación de calcio sérico.
• Monitorizar niveles de calcio 1 mes después de iniciado el
cuadro.
• Cáncer metastásico óseo.
• Irradiación ósea.
• Fisis abierta.

• Nuevas líneas de trabajo:
• Denosumab → anticuerpo monoclonal humano contra el receptor
activador del factor nuclear ligando KB (RANKL)
• Ensayos pre clínicos:
• Incrementa mineralización ósea y disminuye la resorción ósea en
mujeres postmenopáusicas con osteoporosis.
• Mediador de la activación de los osteoclastos.

Osteosíntesis en Osteoporosis
• Cifras elevadas de fracaso→ 10 al 25%.
• Anclaje disminuido de placas y tornillos.
• Tornillos insertados en hueso cortical exhiben mejor
resistencia a la tracción que los insertados en hueso
trabecular.
• No utilizar placas para unir regiones inestables con
conminución.
P. V. Giannoudis. Principles of fixation of osteoporotic fractures. JBJS [Br] 2006;88-B:1272-8.
Charles N. Cornell. Internal Fracture Fixation in Patients With Osteoporosis. JAAOS 2003;11:109-119

• Contacto óseo → estable en foco de fractura
• Inserción de tornillos → tanto cerca como lejos del foco
• El acortamiento del hueso puede mejorar la estabilidad y
capacidad de compartir cargas
• Cuando la conminución impide un contacto estable se debe
utilizar injerto estructural u otro tipo de sustancias (como
PMMA) para rellenar las zonas de defecto
P. V. Giannoudis. Principles of fixation of osteoporotic fractures. JBJS [Br] 2006;88-B:1272-8.
Charles N. Cornell. Internal Fracture Fixation in Patients With Osteoporosis. JAAOS 2003;11:109-119
Osteosíntesis en Osteoporosis

Recomendaciones sobre
Osteoporosis para el Traumatólogo
• Reconocerlo como un problema multifactorial
• Identificar pacientes de alto riesgo
• Iniciar tratamiento acorde a cada paciente
• Educación acerca de la osteoporosis y prevención de caídas
• No esperar hasta que el paciente presente una fractura para el
estudio
• Elaborar hoja de ingreso especial
• Desarrollar una lista de chequeo
• Mejorar registros clínicos
• Analizar y Comparar los resultados locales con la literatura

Recomendaciones sobre
Osteoporosis para el Traumatólogo
• ¿Estamos perdiendo una oportunidad de tratamiento?
• De 1.162 mujeres con fractura de radio distal, a los 6 meses:
• 266 (23%) recibieron medicamentos contra la osteoporosis
• 33 (2,8%) le realizaron una prueba de DMO
• 20 (1,7%) recibieron terapia de densidad ósea + OP
• 883 (76%) no le hicieron la prueba de densidad ósea ni recibieron un
tratamiento médico para la osteoporosis
Freedman et al. J Bone Joint Surg 2000; 82-A:1063-70
Panneman et al. Osteoporos Int. 2004; 15:120-4

Recomendaciones.
• Considerar FRAX para manejo.

A modo de resumen
• La Osteoporosis es un problema de Salud Pública
• Enfoque multifactorial permite asegurar una valoración
adecuada de los pacientes
• El tratamiento de estos pacientes no solo debe incluir el
manejo de la fractura, sino también la prevención de
nuevas fracturas.
• Fármacos disponibles capaces de disminuir el riesgo de
fracturas osteoporóticas
• Los avances en osteosíntesis permite mejores resultados en
el tratamiento de fracturas en huesos osteoporóticos

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