Changer la pratique
obstétricale
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Objectifs de la séance
 Décrire pourquoi et comment changer la
pratique
 Définir le concept de médecine basée sur les
...
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Introduction
 Changer la pratique c’est :
 Abandonner les pratiques nuisibles et inefficaces
 Adopter les meilleures ...
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Pourquoi changer ?
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Dans un monde idéal
 L’on connaîtrait les soins les plus
efficaces pour chaque condition
 Chaque clinicien connaîtrait...
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Dans la réalité
 Une grande partie de ce qu’il faudrait savoir
n’est pas connu
 Une grande partie de ce qui est connu ...
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Comment changer ?
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Comment ?
 Avis des experts
 Analyse de données
 Recherche clinique
 Aucune recherche n’existe sur le sujet
 Les re...
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ARCHIE COCHRANE
 Médecin anglais qui a mis en exergue cette différence
entre connaissances et pratique dans les années ...
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Définitions1
 Méta-analyse
 C’est une évaluation systématique de la
collecte de plusieurs études qui sont
analogues d...
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Définitions2
 Médecine basée sur l’évidence (sur les
faits, factuelle)
 La médecine basée sur les faits est
l’utilisa...
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Niveaux de faits et degrés de
recommandations
Degré de
recommandation
Niveau
de faits
Interventions
 A 1a Examen systém...
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Alors, qu’est-ce qui
a changé ?
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Pratiques de soins prénatals
Pratiques non recommandées
 Approche à hauts risques
 Mesure prénatale routinière
 Tail...
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Prise en charge de l’HTA pendant la
grossesse
Option de traitement Statut des données scientifiques
Rester alitée (à la...
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Meilleures pratiques
Travail et accouchement1
 Utiliser des méthodes non invasives, non
pharmacologiques de soulagemen...
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Meilleures pratiques
Travail et accouchement2
 La mère doit choisir la position et le mouvement
qui lui conviennent lo...
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Meilleures pratiques
Travail et accouchement3
 Donner à la femme autant d’information et
d’explication qu’elle le souh...
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Meilleures pratiques
Travail et accouchement4
 Prise en charge active du troisième stade
du travail (diminution des pe...
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Meilleures pratiques
Post-partum
 Suivi et surveillance étroits pendant les 6
premières heures du post-partum
 Paramè...
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Pratiques nuisibles ou dont
l’efficacité n’est pas prouvée
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Routines nuisibles
 Utilisation du lavement : Désagréable, peut endommager
les intestins, ne change pas la durée du tr...
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Interventions nuisibles
 Administration d’ocytocine à n’importe quel
moment avant l’accouchement, de sorte à ce
que l’...
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Pratiques inadéquates
 Limiter les liquides et les aliments pendant le travail
 Perfusion intraveineuse régulière au ...
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Formes de soins dont l’efficacité
n’est pas connue
• Prophylaxie antibiotique pour avortement incomplet
sans complicati...
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Formes de soins qui risquent
d’être nuisibles
 Épisiotomie systématique pour prévenir les déchirures
périnéales et vag...
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Assistance
qualifiée à
l’accouchement
Réduction de la
mortalité
maternelle et
néonatale
Soins
Obstétricaux et
Néonatals...
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Conclusion
 La médecine basée sur les faits devrait
être utilisée comme une norme de soins
 Les nouvelles données dev...
Récapitulatif
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Ampoule grillée,
 Citez deux pratiques obstétricales
nuisibles ou dont l’efficacité n’est pas
prouvée !
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Ham’s
 Citez deux meilleures pratiques
obstétricales que vous avez retenu !
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Références1
AbouZahr C and T Wardlaw. 2001. Maternal Mortality in 1995:
Estimates Developed by WHO, UNICEF, UNFPA. Orga...
33
Références2
Rogers J et al. 1998. Active versus expectant management
of third stage of labour: The Hinchingbrooke rando...
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  • Chaque personne doit être sceptique pour changer cet atelier. Toutes les études sont citées à la page.
  • Capacité et compétences
  • La recherche a des lacunes, l’on manque de faits et preuves
    L’information n’est pas disponible
    Des choses se mettent en travers, empêchant d’appliquer la meilleure manière
  • La recherche a des lacunes, l’on manque de faits et preuves
    L’information n’est pas disponible
    Des choses se mettent en travers, empêchant d’appliquer la meilleure manière
  • 1a : Les examinateurs font une recherche de tous les essais aléatoires avec témoins sur un sujet donné, examinent la qualité des études et combinent les résultats, qui sont de la meilleure qualité disponible, et donnent un résultat cumulé et des recommandations aux fins de les mettre en pratique et pour une recherche complémentaire. Des examens systématiques des essais aléatoires avec témoins se trouvent dans la bibliothèque Cochrane.
    1b : Les essais aléatoires avec cas-témoin individuel comparent deux groupes distribués aléatoirement ayant des caractéristiques analogues. Un groupe bénéficie de l’intervention étudiée et l’autre reçoit un placebo ou un traitement routinier, quel qu’il soit. Les résultats sont évalués pour voir quel est le meilleur traitement.
    2a : Une étude de cohorte suit un groupe de personnes dans le temps pour voir si leurs caractéristiques sont associées avec le développement de certains effets. Dans le cadre d’un examen, plusieurs études de cohortes sur le même sujet sont évaluées aux fins de leur qualité, les résultats sont cumulés et une recommandation générale est faite.
    2b : Etude de cohorte individuelle – résultats d’un seul chercheur dont le groupe est suivi dans le temps.
    3a : Une étude cas-témoins compare deux groupes analogues, l’un avec et l’autre sans maladie, et se penche sur leur passé pour voir si certains facteurs-risques étaient présents. Un examen compile les résultats de plusieurs études et arrive à des conclusions.
    3b : L’étude cas-témoin individuelle compare deux groupes (l’un avec et l’autre sans maladie) pour voir quels sont les facteurs-risques précédents.
    4 : Les séries de cas décrivent tous les patients avec un problème particulier.
    5 : Une personne donne son opinion aux fins de la mettre en pratique, sans faits pour l’étayer.
  • <number>
    Le soulagement de la douleur par méthode non invasive et non pharmacologique diminue la nécessité d’utiliser des produits pharmacologiques ou permet de réduire les doses
  • <number>
    Position gynécologique dorsale
    Avantages: Facile pour les praticiens qui fournissent les soins lors de l’accouchement, traitent les complications, administrent les médicaments et suivent le fœtus. Inconvénients: Danger d’hypotension en décubitus et durée plus longue du second stade.
    Couchée de côté
    Avantages: Moins de lacérations périnéales car meilleur contrôle de la tête du fœtus lors de l’accouchement et meilleure relaxation et moins de tension des muscles périnéaux. Inconvénient: Une personne est nécessaire pour aider à soulever la jambe de la femme.
    Accroupie
    Avantages: Le diamètre transversal et antérieur-postérieur de la sortie pelvienne sont plus grands, d’où moins de stimulation à base d’ocytocine, moins d’accouchements avec assistance mécanique, moins de lacérations périnéales et lacérations moins graves (si le périnée est soutenu adéquatement) et moins d’épisiotomies. Inconvénient: Si utilisé avant l’engagement de la tête, cela peut empêcher la descente; si utilisé sans soutien périnéal adéquat, peut entraîner des blessures maternelles plus graves.
    Mains et genoux
    Avantages: Moins de traumatisme périnéal car la gravité éloigne la pression du périnée et en même temps, favorise la descente fœtale et il existe une plus grande élasticité périnéale dans cette position. Inconvénient: Fatigue du poignet et fatigue de la femme si utilisé pendant de longues périodes.
    Demi-assise
    Avantages: Maximise la poussée et la direction de la force des contractions utérines sur le fœtus pour faciliter le passage par le biais du canal pelvien; entraîne moins de décélérations tardives et de meilleurs scores Apgar. Inconvénient: Peut ralentir le travail si l’on ne change pas de position car les contractions sont moins intenses et moins efficaces pour dilater le col que les positions debout/ latérale.
    Assise
    Avantage: Durée plus courte du second stade; plus de pression pour pousser.
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    Les données montrent que le soutien émotionnel et physique réduit les complications du travail, par exemple, la nécessité d’avoir recours à l’analgésie et aux interventions chirurgicales.
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    Les lavements sont désagréables, peuvent endommager les intestins, n’accélèrent pas le travail et ne diminuent pas non plus l’infection néonatale ou l’infection de la plaie périnatale.
    Le fait de raser ne diminue pas l’infection et de fait, peut augmenter le risque d’infection ou de transmission du VIH ou de l'hépatite au fœtus si la mère a des plaies ouvertes sur le périnée. Le lavage ou la révision de l’utérus peut être cause d’infection, de traumatisme et de choc.
  • <number>
    Il n’existe pas de faits pour ou contre le massage périnéal lors du second stade du travail. Toutefois, il existe des faits convaincants montrant que le massage périnéal antepartum jusqu’à 6 semaines avant l’accouchement peut aider à étirer le périnée et à diminuer le traumatisme au moment de l'accouchement.
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    Les femmes autocontrôlent leurs apports alimentaires pendant le travail, se limitant généralement aux liquides et, par conséquent, il est inutile de limiter encore davantage l’alimentation. Il n’est pas nécessaire d’administrer de manière routinière une intraveineuse et cela peut augmenter le risque d’infection.
  • Changer la pratique

    1. 1. Changer la pratique obstétricale
    2. 2. 2 Objectifs de la séance  Décrire pourquoi et comment changer la pratique  Définir le concept de médecine basée sur les faits  Citer quelques meilleures pratiques  Citer quelques pratiques nuisibles ou dont l’efficacité n’est pas connue
    3. 3. 3 Introduction  Changer la pratique c’est :  Abandonner les pratiques nuisibles et inefficaces  Adopter les meilleures pratiques  Objectif = réduire  Morbidités maternelle et néonatale  Mortalités maternelle et néonatale  Pourquoi et comment changer la pratique obstétricale ?
    4. 4. 4 Pourquoi changer ?
    5. 5. 5 Dans un monde idéal  L’on connaîtrait les soins les plus efficaces pour chaque condition  Chaque clinicien connaîtrait les soins les plus efficaces pour chaque patient  Chaque clinicien dispenserait les soins les plus efficaces qu’il connaît
    6. 6. 6 Dans la réalité  Une grande partie de ce qu’il faudrait savoir n’est pas connu  Une grande partie de ce qui est connu n’est pas connu par la plupart des cliniciens  Souvent les cliniciens, n’appliquent que ce qu’ils croient être la forme de soins la plus efficace  Échec approche risque, accoucheuses traditionnelles  Persistance de pratiques nuisibles
    7. 7. 7 Comment changer ?
    8. 8. 8 Comment ?  Avis des experts  Analyse de données  Recherche clinique  Aucune recherche n’existe sur le sujet  Les recherches existantes ne sont pas satisfaisantes : méthodologie, nombre de cas,…
    9. 9. 9 ARCHIE COCHRANE  Médecin anglais qui a mis en exergue cette différence entre connaissances et pratique dans les années 70  Il a mis en place une base de données pour recenser la meilleure prise en charge possible pour chaque pathologie  Des experts indépendants analysent les études sur un sujet, tirent des conclusions et formulent des recommandations  A l’origine du concept de médécine basée sur l’ évidence
    10. 10. 10 Définitions1  Méta-analyse  C’est une évaluation systématique de la collecte de plusieurs études qui sont analogues du point de vue conception, populations de l'étude et résultats examinés  Combine les données de façon appropriée pour trouver la réponse à une question importante dans l’information cumulative de la littérature
    11. 11. 11 Définitions2  Médecine basée sur l’évidence (sur les faits, factuelle)  La médecine basée sur les faits est l’utilisation systématique, scientifique et explicite des meilleurs faits actuels pour prendre les décisions concernant les soins des patients pris individuellement
    12. 12. 12 Niveaux de faits et degrés de recommandations Degré de recommandation Niveau de faits Interventions  A 1a Examen systématique d’essais cliniques randomisés 1b Essai clinique randomisé individuel B 2a Examen systématique d’études de cohortes 2b Étude de cohorte individuelle 3a Examen systématique des études cas-témoins 3b Étude individuelle cas-témoin C 4 Série de cas D  5 Opinion d’experts sans évaluation critique ou fondée sur la physiologie ou recherche d’indicateurs de référence
    13. 13. 13 Alors, qu’est-ce qui a changé ?
    14. 14. 14 Pratiques de soins prénatals Pratiques non recommandées  Approche à hauts risques  Mesure prénatale routinière  Taille maternelle pour dépister la disproportion céphalopelvienne  Déterminer la position fœtale avant 36 semaines  Vérifier la présence d’œdème à la cheville pour détecter la prééclampsie  Rester alitée en cas de menace d’avortement, jumeaux sans complications, prééclampsie légère  Version céphalique externe avant 37 semaines Pratiques recommandées  Conseils pour la préparation à l’accouchement  Planifier les préparations en cas de complications  Apport complémentaire en fer et folate  Vaccination antitétanique  Fréquence moins élevée des visites prénatales par prestataire qualifié pour maintenir une santé normale et détecter les complications  Dans certains groupes  Apport complémentaire en iode dans les régions avec graves carences en iode  Traitement préventif intermittent pour le paludisme  Version céphalique externe à terme
    15. 15. 15 Prise en charge de l’HTA pendant la grossesse Option de traitement Statut des données scientifiques Rester alitée (à la maison ou à l’hôpital) Rien ne vient le prouver Médicament anti-hypertenseur pour hypertension sévère (bêtabloquants et méthyldopa). A fait ses preuves. Évite de faire augmenter encore davantage la tension artérielle. Diminue le nombre d’hospitalisations, d’avortements spontanés et d’urgences. Utilisation d’agents antiplaquettes (aspirine) pour prévenir la prééclampsie et le retard de croissance intra-utérin (RCIU). Les premiers résultats semblent prometteurs mais des études plus importantes ne le sont pas. Anticonvulsivants pour prévenir l’éclampsie. Aucun avantage d’après les faits actuels. Des études multicentriques sont en cours. Diurétiques. Rien ne prouve clairement leur effet bénéfique. Peuvent être nuisibles.
    16. 16. 16 Meilleures pratiques Travail et accouchement1  Utiliser des méthodes non invasives, non pharmacologiques de soulagement de la douleur pendant le travail (massage, techniques de relaxation, etc.)  Utilise moins d’analgésie RP 0,68 (IC 0,58–0,79)  Moins d’accouchements vaginaux avec intervention chirurgicale RP 0,73 (95% IC 0,62–0,88)  Moins de dépression du post-partum à 6 semaines RP 0,12 (IC 0,04–0,33)  Donner des liquides par voie orale tout au long du travail et de l’accouchement Neilson 1998.
    17. 17. 17 Meilleures pratiques Travail et accouchement2  La mère doit choisir la position et le mouvement qui lui conviennent lors du travail et de l'accouchement  Encourager toute position non couchée sur le dos:  Couchée de côté  Accroupie  Sur les mains et les genoux  A demi-assise  Assise
    18. 18. 18 Meilleures pratiques Travail et accouchement3  Donner à la femme autant d’information et d’explication qu’elle le souhaite  Faciliter une bonne communication entre les prestataires de soins, la femme et ses accompagnateurs  Un soutien continu empathique et physique est associé à un travail plus court, moins de médicaments et d’analgésie épidurale, et moins d’accouchements par intervention chirurgicale OMS 1999.
    19. 19. 19 Meilleures pratiques Travail et accouchement4  Prise en charge active du troisième stade du travail (diminution des pertes de sang après l’accouchement)  Examen routinier du placenta et des membranes  22% des décès maternels causés par rétention du placenta  Examen systématique du vagin et du périnée pour rechercher des lacérations et des déchirures  Prophylaxie antibiotique pour les femmes subissant une césarienne (diminue la morbidité infectieuse post-opératoire)
    20. 20. 20 Meilleures pratiques Post-partum  Suivi et surveillance étroits pendant les 6 premières heures du post-partum  Paramètres:  Tension artérielle, pouls, saignement vaginal, dureté de l'utérus  Durée:  Toutes les 15 minutes pendant 2 heures  Toutes les 30 minutes pendant 1 heure  Toutes les heures pendant 3 heures
    21. 21. 21 Pratiques nuisibles ou dont l’efficacité n’est pas prouvée
    22. 22. 22 Routines nuisibles  Utilisation du lavement : Désagréable, peut endommager les intestins, ne change pas la durée du travail, incidence d’infection néonatale ou d’infection d’une plaie périnatale  Raser le pubis : Désagréable quand les poils repoussent, ne diminue pas les infections, peut augmenter la transmission du VIH et de l'hépatite  Lavage de l’utérus après l’accouchement : Peut être cause d’infection, de traumatisme mécanique ou de choc  Exploration manuelle de l’utérus après l’accouchement Nielson 1998; OMS 1999.
    23. 23. 23 Interventions nuisibles  Administration d’ocytocine à n’importe quel moment avant l’accouchement, de sorte à ce que l’effet ne puisse pas être contrôlé  Efforts soutenus pour pousser pendant le second stade du travail  Massage et étirement du périnée pendant le second stade du travail (pas de faits à l’appui)  Pression sur l’utérus pendant le travail Eason et al 2000.
    24. 24. 24 Pratiques inadéquates  Limiter les liquides et les aliments pendant le travail  Perfusion intraveineuse régulière au moment du travail  Examens vaginaux répétés ou fréquents, surtout par plus d’un prestataire  Déplacer de manière routinière la femme en travail dans une pièce différente dès le début du second stade  Encourager la femme à pousser quand on a diagnostiqué une dilatation complète ou presque complète du col, avant que la femme ne sente l’envie de pousser Nielson 1998; Ludka and Roberts 1993.
    25. 25. 25 Formes de soins dont l’efficacité n’est pas connue • Prophylaxie antibiotique pour avortement incomplet sans complications en vue de diminuer les complications liées à l’avortement • Traitement par anticonvulsivants pour les femmes avec prééclampsie, prévention de l’éclampsie • Mesures régulières de la hauteur symphysio- fundique (HU) pendant la grossesse pour aider à détecter le RCIU • Application antiseptique ou antibiotique topique sur le cordon ombilical pour prévenir la septicémie et autres maladies chez le nouveau-né
    26. 26. 26 Formes de soins qui risquent d’être nuisibles  Épisiotomie systématique pour prévenir les déchirures périnéales et vaginales  Extraction par forceps au lieu de la ventouse obstétricale lors de l’accouchement par voie basse avec assistance lorsque les deux peuvent être utilisées  Utilisation de diazépam ou phénytoïne pour prévenir d’autres convulsions chez des femmes souffrant d’éclampsie lorsque du sulfate de magnésium est disponible
    27. 27. 27 Assistance qualifiée à l’accouchement Réduction de la mortalité maternelle et néonatale Soins Obstétricaux et Néonatals d’Urgence Meilleures pratiques
    28. 28. 28 Conclusion  La médecine basée sur les faits devrait être utilisée comme une norme de soins  Les nouvelles données devraient faire l’objet d’une évaluation critique pour déterminer s’il faut changer les normes
    29. 29. Récapitulatif
    30. 30. 30 Ampoule grillée,  Citez deux pratiques obstétricales nuisibles ou dont l’efficacité n’est pas prouvée !
    31. 31. 31 Ham’s  Citez deux meilleures pratiques obstétricales que vous avez retenu !
    32. 32. 32 Références1 AbouZahr C and T Wardlaw. 2001. Maternal Mortality in 1995: Estimates Developed by WHO, UNICEF, UNFPA. Organisation mondiale de la Santé (OMS): Genève. Duley L et D Henderson-Smart. 2000. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia (Cochrane Review), in The Cochrane Library. Issue 4. Update Software: Oxford. Maine D. 1999. What's So Special about Maternal Mortality?, in Safe Motherhood Initiatives: Critical Issues. Berer M et al (eds). Blackwell Science Limited: Londres. Prendiville et al. 1988. The Bristol third stage trial: Active versus physiological management of the third stage of labor. BMJ 297: 1295–1300.
    33. 33. 33 Références2 Rogers J et al. 1998. Active versus expectant management of third stage of labour: The Hinchingbrooke randomised controlled trial. Lancet 351 (9104): 693–699. Sadik N. 1997. Reproductive health/family planning and the health of infants, girls and women. Indian J Pediatr 64(6): 739– 744. OMS. 1999. Care in Normal Birth: A Practical Guide. Report of a Technical Working Group. OMS: Genève. OMS 1998. Pospartum Care of the Mother and Newborn: A Practical Guide. Report of a Technical Working Group. OMS: Genève.

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