Vih et grossesse

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Vih et grossesse

  1. 1. VIH et grossesse: Prévention de la transmission de la mère à l’enfant Progrès en santé maternelle et néonatale
  2. 2. DR. ROBINSON E. MBU , 2006. 2 Intérêt de la question
  3. 3. DR. ROBINSON E. MBU , 2006. 3 Objectifs • Discuter des meilleures pratiques liées aux soins prénatals, intra- partum et post-partum de la mère séropositive pour réduire la transmission de la mère à l’enfant • Revoir les faits soutenant ces pratiques
  4. 4. DR. ROBINSON E. MBU , 2006. 4 Plan • Objectifs • Epidémiologie • Contenu du counseling pendant la grossesse • Effets de la grossesse sur l’infection à VIH • Dénouement négatif de la grossesse en relation avec l’infection à VIH • Transmission de la mère à l’enfant • Facteurs de risque de TME • Interventions pour réduire la TME • Dépistage du VIH pendant la grossesse • Soins prénatals • ARV • Protocoles • Procédures obstétricales • PI • Nouveau-né • Allaitement
  5. 5. DR. ROBINSON E. MBU , 2006. 5 Epidémiologie mondiale • 42 M de PVVIH dans le monde en 2005; • 30 M en Afrique subsaharienne; • 3,2 M d’enfants < 15 ans infectés; • 3 M en Afrique subsaharienne; • 2,2 M de décès d’enfants de moins de 15 ans en 2005
  6. 6. DR. ROBINSON E. MBU , 2006. 6 Epidémiologie nationale: • Prévalence nationale: 5,5% (EDS 2004); • Ratio F/H:environ 2/1; • 15-49 ans: 6,8%; • 7,4% chez les femmes enceintes; • Si rien n’est fait, au moins 8000 naissances d’enfants infectés par an
  7. 7. DR. ROBINSON E. MBU , 2006. 7 Composantes de la PTME • Prévention primaire de l’infection à VIH • Prévention de grossesses non désirées chez la femme infectée par le VIH • Prévention de la transmission du VIH des femmes infectées à leurs enfants • Traitement, soins et soutien de la femme infectée par le VIH et de sa famille
  8. 8. DR. ROBINSON E. MBU , 2006. 8 Prise en charge prénatale • Réduit les risques de TME • Établit des liens avec le traitement, les soins et les services de soutien • Permet à la femme infectée par le VIH de rester longtemps en bonne santé • Empêche la femme séronégative d’être infectée
  9. 9. DR. ROBINSON E. MBU , 2006. 9 Contenu du counseling lié à l’infection à VIH pendant la grossesse • Éduquer/conseiller à propos du VIH et de la grossesse: – Impact du VIH sur la grossesse et de la grossesse sur le VIH – Santé maternelle – Santé à long terme de la mère et soins aux enfants – Transmission périnatale – Utilisation d’antirétroviraux et autres médicaments lors de la grossesse
  10. 10. DR. ROBINSON E. MBU , 2006. 10 Effets de la grossesse sur l’infection à VIH • la grossesse n’aggrave pas l’infection chez la femme séropositive non malade; • Chez toutes les femmes séropositives, le compte de lymphocytes CD 4 ne devrait pas changer, la charge virale ne devrait pas changer
  11. 11. DR. ROBINSON E. MBU , 2006. 11 Dénouement négatif de la grossesse et relation avec l’infection par le VIH Dénouement de la grossesse Relation à l’infection par le VIH Avortement spontané Données limitées, mais les faits indiquent un risque accru possible Mort-né Aucune association notée dans les pays industrialisés ; risque accru prouvé dans les pays en développement Mortalité périnatale Aucune association notée dans les pays industrialisés, mais données limitées ; risque accru prouvé dans les pays en développement Mortalité infantile Données limitées dans les pays industrialisés ; risque accru prouvé dans les pays en développement Retard de croissance intra-utérin Faits suggérant risque accru Anderson 2001.
  12. 12. DR. ROBINSON E. MBU , 2006. 12 Dénouement négatif de la grossesse et relation avec l’infection par le VIH (suite) Dénouement de la grossesse Relation à l’infection par le VIH Faible poids de naissance Faits suggérant un risque accru Accouchement prématuré Faits suggérant un risque accru, surtout avec maladie plus avancée Prééclampsie Pas de données Diabète lié à la grossesse Pas de données Amniotite Données limitées; des études plus récentes n’indiquent pas de risque plus grand; certaines études précédentes constataient une inflammation placentaire histologique plus grave, surtout pour les naissances prématurées Oligoamnios Données minimes Malformation du fœtus Pas de faits suggérant un risque plus grand Anderson 2000.
  13. 13. DR. ROBINSON E. MBU , 2006. 13 • Quels sont les moments de la grossesse les plus à risque de TME
  14. 14. DR. ROBINSON E. MBU , 2006. 14 Transmission de la mère à l’enfant • 25%-35% des mères séropositives transmettront le VIH à leur nouveau-né. • En l’absence d’allaitement maternel: – 30% de transmission in utero – 70% de transmission au moment de l'accouchement – une méta-analyse indique une transmission de 14% liée à l’allaitement maternel et une transmission de 29% liée à une infection sévère au VIH ou une séroconversion récente DeCock et al 2000; Dunn et al 1992; OMS/ONUSIDA 1999.
  15. 15. DR. ROBINSON E. MBU , 2006. 15 • Quels sont les facteurs favorisant la TME
  16. 16. DR. ROBINSON E. MBU , 2006. 16 Facteurs de risque pour la transmission de la mère à l’enfant • Charge virale élevée • Charge virale des voies génitales • Taux de lymphocytes CD 4 bas • Stade clinique du VIH • Rapports sexuels non protégés avec des partenaires multiples • Tabagisme • Usage de drogues • Carence en vitamine A • Séroconversion • IST et autres co- infections • Accouchement prématuré • Rupture placentaire • Suivi foetal invasif • Durée de la rupture des membranes • Accouchement par voie basse versus césarienne • Allaitement Anderson 2001.
  17. 17. DR. ROBINSON E. MBU , 2006. 17 Interventions pour réduire la transmission de la mère à l’enfant • Dépistage de l’infection à VIH pendant la grossesse • Soins prénatals • Antirétroviraux • Interventions obstétricales – Éviter l’amniotomie – Éviter certaines interventions: Forceps/ventouse obstétricale, électrode sur le crâne, prélèvement de sang sur le cuir chevelu – Limiter l’épisiotomie – Césarienne élective – Se rappeler des pratiques de prévention des infections • Alimentation: Lait maternel versus lait maternisé
  18. 18. DR. ROBINSON E. MBU , 2006. 18 Dépistage de l’infection à VIH pendant la grossesse • Avantages: – Traitement possible de la mère – Réduit le risque de transmission de la mère à l’enfant – Problèmes futurs de planification familiale – Précautions pour éviter toute autre transmission – Si le test est négatif, conseils à propos de la prévention du VIH Le counseling est important !
  19. 19. DR. ROBINSON E. MBU , 2006. 19 Soins prénatals • La plupart des femmes infectées par le VIH vues en CPN sont asymptomatiques • Rechercher les signes/symptômes du SIDA et des complications liées à la grossesse • A moins qu’une complication ne se présente, il n’est pas nécessaire d’accroître le nombre de consultations (4 CPN) • Traiter les IST et autres co-infections • Vérifier le respect du TPI, la prise de fer/folate et de vitamine A • Administrer le VAT
  20. 20. DR. ROBINSON E. MBU , 2006. 20 Soins prénatals (suite) • Conseiller d’éviter les rapports sexuels non protégés • Éviter les procédures invasives et la version par manœuvre externe • Administrer les antirétroviraux • Donner des conseils en matière de nutrition et alimentation du nourrisson • Référer vers des associations d’aide aux PVVIH
  21. 21. DR. ROBINSON E. MBU , 2006. 21 ARV prophylactiques - Protocoles nationaux Bithérapie • Chez la mère: Zidovudine (300mgx2/j) à partir de la 28eme sem jusqu’au début du travail, puis donner 600mg en prise unique)+Névirapine (200mg en prise unique) au début du travail • Chez le bébé: Névirapine sirop 2mg/kg en dose unique dans les 72h suivant la naissance +Zidovudine sirop 4mg/kg m et s pendant 7j Monothérapie: • Névirapine 1cp de 200mg en dose unique chez la mère en début de travail et chez le bébé 2mg/kg en dose unique dans les 72h suivant la naissance.
  22. 22. DR. ROBINSON E. MBU , 2006. 22 Procédures obstétricales Vu l’exposition fœtale plus grande aux sécrétions et sang maternels infectés, la transmission accrue pourrait venir de: – Amniotomie – Electrodes/prélèvement sur le cuir chevelu du fœtus – Forceps/ventouse obstétricale – Episiotomie – Déchirures vaginales
  23. 23. DR. ROBINSON E. MBU , 2006. 23 Procédures obstétricales (suite) • Réduire au minimum les touchers vaginaux • Utiliser le partogramme pour surveiller le travail Éviter • La rupture artificielle des membranes • Le travail prolongé • Les traumatismes inutiles pendant l’accouchement • Prévenir les hémorragies postpartum
  24. 24. DR. ROBINSON E. MBU , 2006. 24 Accouchement: Césarienne versus accouchement par voie vaginale • Le risque de transmission de la mère à l’enfant augmente de 2% par heure après que les membranes aient été rompues • La césarienne faite avant le travail et/ou la rupture des membranes diminue le risque de transmission de la mère à l’enfant de 50 à 80% comparée à d’autres modes d’accouchement chez les femmes ne recevant pas de thérapie antirétrovirale ou recevant seulement de la zidovudine International Perinatal HIV Group 1999; Semprini 1995.
  25. 25. DR. ROBINSON E. MBU , 2006. 25 Accouchement: Césarienne versus accouchement par voie vaginale • Aucun fait ne prouve l’avantage d’une césarienne après que le travail ait débuté ou après la rupture des membranes • Cependant, la césarienne augmente la morbidité et la mortalité possible pour la mère • Donner une prophylaxie antibiotique pour les césariennes chez les femmes séronégatives
  26. 26. DR. ROBINSON E. MBU , 2006. 26 Pratiques recommandées pour la prévention des infections • Aiguilles – Faire attention! Utilisation minimale – Sutures: Utiliser aiguille et porte-aiguille appropriés – Faire attention en remettant le capuchon et en jetant • Porter des gants, se laver les mains avec du savon immédiatement après le contact avec du sang et des liquides organiques • Couvrir les plaies avec des pansements résistants à l’eau pendant les premières 24 heures
  27. 27. DR. ROBINSON E. MBU , 2006. 27 Pratiques recommandées pour la prévention des infections (suite) • Utiliser: – Tablier en plastique pour l’accouchement – Lunettes de protection et gants pour l’accouchement et l’intervention chirurgicale – Des gants longs pour retirer le placenta • Jeter avec les mesures de précaution nécessaires le sang, le placenta et les produits contaminés • SE PROTEGER SOI-MEME!
  28. 28. DR. ROBINSON E. MBU , 2006. 28 Nouveau-né • Laver le nouveau-né avec une solution d’antiseptique après la naissance, surtout le visage • Eviter l’hypothermie • Administrer des antirétroviraux
  29. 29. DR. ROBINSON E. MBU , 2006. 29 Questions liées à l’allaitement maternel • Chaleur pour le nouveau-né • Nutrition pour le nouveau-né • Protection contre d’autres infections • Sécurité – eau insalubre, maladies diarrhéiques • Risque de transmission du VIH • Contraception pour la mère • Coût
  30. 30. DR. ROBINSON E. MBU , 2006. 30 Allaitement maternel: Recommandations Si la femme est: – Séronégative ou qu’elle ne connaît pas son statut concernant le VIH, encourager un allaitement maternel exclusif pendant 6 mois – Séropositive et qu’elle choisit d’utiliser un allaitement de substitution, la conseiller sur l’utilisation sûre et appropriée des substituts du lait maternel – Séropositive et qu’elle choisit d’allaiter au sein, encourager l’allaitement exclusif pendant 4 mois
  31. 31. DR. ROBINSON E. MBU , 2006. 31 Etude effectuée en Afrique du Sud sur l’allaitement maternel: Objectif et Conception • Objectif: Évaluer si la formule de l’allaitement maternel est un déterminant crucial de la transmission précoce du VIH de la mère à l’enfant • Étude de 549 femmes séropositives • A comparé des nouveau-nés âgés de 3 mois qui: – Avaient été allaités exclusivement au sein – Avaient été allaités au sein et alimentés avec des substituts du lait maternel – N’avaient jamais été allaités Coutsoudis et al 1999.
  32. 32. DR. ROBINSON E. MBU , 2006. 32 Etude effectuée en Afrique du Sud sur l’allaitement maternel: Résultats et Conclusion • Risque de transmission chez: – 103 nouveaux-nés qui avaient été allaités exclusivement au sein: 14,6 % (95% IC 7,7–21,4) – 288 nouveaux-nés qui avaient été allaités au sein et substtuts du lait maternel: 24,1% (95% IC 19,0– 29,2) – 156 nouveaux-nés qui n’avaient jamais été allaités au sein: 18,8% (95% IC 12,6–24,9) • Conclusion: Les nouveaux-nés qui avaient été allaités exclusivement au sein pendant au moins 3 mois n’avaient fait l’objet d'aucun risque supplémentaire d’infection au VIH comparés aux nouveau-nés qui n’avaient pas été allaités au sein Coutsoudis et al 1999.
  33. 33. DR. ROBINSON E. MBU , 2006. 33 • Récapitulatif
  34. 34. DR. ROBINSON E. MBU , 2006. 34 Récapitulatif • Counseling et examens volontaires • Les soins prénatals, intra-partum et post- partum à la mère peuvent diminuer le risque de transmission de la mère à l’enfant • ARV prophylactiques • Bonnes pratiques obstétricales • Soins au nouveau-né: Allaitement maternel exclusif ou alimentation artificielle
  35. 35. DR. ROBINSON E. MBU , 2006. 35 Références Anderson J (ed). 2001. A Guide to the Clinical Care of Women with HIV, 2nd ed. U.S. Department of Health and Human Services, Health Resources and Services Administration: Rockville, Maryland. Coutsoudis A et al. 1999. Influence of infant-feeding patterns on early mother-to-child transmission of HIV-1 in Durban, South Africa: A prospective cohort study. Lancet 354: 471–476. DeCock K et al. 2000. Prevention of mother-to-child transmission in resource-poor countries: Translating research into policy and practice. J Am Med Assoc 283(9): 1175–1182. Dunn D et al. 1992. Risk of HIV-1 transmission through breastfeeding. Lancet 340(8819): 585–588. Gray G. 2000. The PETRA study: Early and late efficacy of three short ZDV/3TC combinations regimens to prevent mother-to- child transmission of HIV-1. XIII International AIDS Conference, Durban, South Africa.
  36. 36. DR. ROBINSON E. MBU , 2006. 36 Références (suite) International Perinatal HIV Group. 1999. The mode of delivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1. N Engl J Med 340(14): 977–987. Mandelbrot L et al. 1996. Obstetric factors and mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus type 1: The French perinatal cohorts. Amer J Obstet Gynecol 175(3 pt 1): 661–667. Semprini AE et al. 1995. The incidence of complications after cesarean section in 156 women. AIDS 9:913–917. Shaffer N et al. 1999. Short-course ZDV for perinatal HIV-1 transmission in Bangkok, Thailand: A randomized controlled trial. Lancet 353: 773–780. Sperling RS et al. 1996. Maternal viral load, ZDV treatment, and the risk of transmission of HIV type 1 from mother to infant. N Engl J Med 335(22): 1621–1629. UNICEF/UNAIDS/WHO Technical Consultation on HIV and Infant Feeding. 1998. HIV and Infant Feeding: Implementation of Guidelines. WHO: Geneva. World Health Organization (WHO)/Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). 1999. HIV In Pregnancy: A Review. WHO/UNAIDS: Geneva.
  37. 37. DR. ROBINSON E. MBU , 2006. 37 MERCI DE VOTRE ATTENTION

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