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MEDICINA E AERONAUTICA
“L’analisi degli eventi avversi in sanità, così
                                                    “Obiettivi strategici” del progetto
come in aeronautica, dimostra che la causa
                                                    • Ridurre il rischio di errori chirurgici
principale degli incidenti è l’errore umano e i
                                                    e aumentare la sicurezza del paziente
maggiori problemi sono imputabili a difetti
                                                    • Maggiore difesa del sistema dalle
nella comunicazione e nella leadership in
                                                    conseguenze successive all’errore
cabina di pilotaggio/camera operatoria. La si-
                                                    • Migliorare la qualità delle prestazioni
curezza in sala operatoria è una delle priorità
                                                    chirurgiche
del nostro Istituto”. Così ha esordito Giu-
seppe De Leo - Direttore generale della             Oltre alla formazione CRM è stata erogata                              Suggerimenti e aspetti negativi : poche ore
Fondazione Carlo Besta - nel suo interven-          una formazione di base a 92 partecipanti                               di corso, tempo ristretto, possibilità di pro-
to al Forum di Risk Management in Sanità,           di cui 17 medici, 52 infermieri, 11 tecnici,                           seguire l’esperienza con corsi avanzati,
tenutosi ad Arezzo dal 22 al 25 novembre            5 biologi e 14 amministrativi.                                         maggiore durata del corso, approfondi-
2011. “Ed è per questo che il Besta sceglie         Il feedback fornito dai professionisti ha re-                          mento sulla sicurezza ospedaliera.
un approccio innovativo: il progetto ISOB -         gistrato un gradimento complessivo dell’87                             La sessione è proseguita con l’intervento
Inpatient Safety on Board - con l’obiettivo di      % (32,6% buono e 54,3% ottimo) mentre                                  del dott. Paolo Ferroli (neurochirurgo)
trasferire alcuni principi del Quality System e     la valutazione complessiva dell’evento si                              che ha illustrato un prototipo di macchina
Human Factor del mondo dell’aviazione alla          è attestata sul 91,30% (32,6% buono e                                  che permette di eseguire delle simulazio-
realtà sanitaria. L’idea è quella di esportare      58,7% ottimo). Tra gli aspetti positivi se-                            ni su casi chirurgici. Questo simulatore è
un modello di successo, da un settore ad un         gnalati: l’ottima iniziativa per avvicinare                            stato utilizzato in passato al Besta, dove
altro, con le dovute personalizzazioni. L’ap-       il personale ad un tema così importante                                si è dimostrato utile per la pianificazio-
proccio di sistema scelto avviene coinvolgen-       come la gestione del rischio; il risvegliare                           ne degli interventi, ma che mostrava un
do tutta l’organizzazione, intervenendo sulla       il senso del dovere alla conoscenza delle                              grosso limite in quanto non permetteva
cultura, sui modelli organizzativi e sui processi   procedure e della sicurezza; non dare per                              simulazioni manuali dell’intervento.
di sviluppo”.                                       scontato l’essere sempre sicuri di se stes-
I primi risultati del progetto sono stati           si; molto stimolante, visione della real-
presentati dal dott. Francesco Di Meco              tà a 360 gradi e con altro occhio, molto
(Direttore della U.O. Neurochirurgia 1),            importante per crescere e migliorare.
che ha focalizzato l’attenzione sulla forma-
zione delle equipe chirurgiche (4 equipe)
sulle competenze non tecniche, utilizzan-
do lo stesso addestramento dei piloti
(il CRM - Crew Resources Management).
                                                                                                                           Da sinistra Paolo Ferroli e Francesco Di Meco
Nel corso del progetto (avviato nel dicem-
bre 2009), sono state erogate 2 sessioni                                                                                   Il dott. Francesco Di Meco ha concluso i
formative a 4 equipe chirurgiche e formati                                                                                 lavori illustrando le caratteristiche di un
8 chirurghi, 4 anestesisti, 8 infermieri                                                                                   prototipo di simulatore che ovvia al limite
                                                    Il Direttore generale, Giuseppe De Leo, nel corso del suo intervento
e 4 ferristi.                                       al convegno di Arezzo                                                  della mancanza di applicazione manuale,
                                                                                                                           in quanto permette l’esecuzione di mano-
“L’attività chirurgica al Besta”                                                                                           vre manuali virtuali, offrendo le medesi-
                                                                                                                           me “sensazioni”, quali: resistenza tessuti,
                                                                                                                           consistenza, elasticità... . Quest’ultimo pro-
                                                                                                                           totipo, realizzato in Canada, verrà prossi-
                                                                                                                           mamente acquisito dall’Istituto sulla base
                                                                                                                           di un progetto collaborativo con il McGill
                                                                                                                           Neurological Institute di Montreal.

 I N N BESTA                                                                                                                                                               11

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Medicina e Aviazione

  • 1. parliamo di... MEDICINA E AERONAUTICA “L’analisi degli eventi avversi in sanità, così “Obiettivi strategici” del progetto come in aeronautica, dimostra che la causa • Ridurre il rischio di errori chirurgici principale degli incidenti è l’errore umano e i e aumentare la sicurezza del paziente maggiori problemi sono imputabili a difetti • Maggiore difesa del sistema dalle nella comunicazione e nella leadership in conseguenze successive all’errore cabina di pilotaggio/camera operatoria. La si- • Migliorare la qualità delle prestazioni curezza in sala operatoria è una delle priorità chirurgiche del nostro Istituto”. Così ha esordito Giu- seppe De Leo - Direttore generale della Oltre alla formazione CRM è stata erogata Suggerimenti e aspetti negativi : poche ore Fondazione Carlo Besta - nel suo interven- una formazione di base a 92 partecipanti di corso, tempo ristretto, possibilità di pro- to al Forum di Risk Management in Sanità, di cui 17 medici, 52 infermieri, 11 tecnici, seguire l’esperienza con corsi avanzati, tenutosi ad Arezzo dal 22 al 25 novembre 5 biologi e 14 amministrativi. maggiore durata del corso, approfondi- 2011. “Ed è per questo che il Besta sceglie Il feedback fornito dai professionisti ha re- mento sulla sicurezza ospedaliera. un approccio innovativo: il progetto ISOB - gistrato un gradimento complessivo dell’87 La sessione è proseguita con l’intervento Inpatient Safety on Board - con l’obiettivo di % (32,6% buono e 54,3% ottimo) mentre del dott. Paolo Ferroli (neurochirurgo) trasferire alcuni principi del Quality System e la valutazione complessiva dell’evento si che ha illustrato un prototipo di macchina Human Factor del mondo dell’aviazione alla è attestata sul 91,30% (32,6% buono e che permette di eseguire delle simulazio- realtà sanitaria. L’idea è quella di esportare 58,7% ottimo). Tra gli aspetti positivi se- ni su casi chirurgici. Questo simulatore è un modello di successo, da un settore ad un gnalati: l’ottima iniziativa per avvicinare stato utilizzato in passato al Besta, dove altro, con le dovute personalizzazioni. L’ap- il personale ad un tema così importante si è dimostrato utile per la pianificazio- proccio di sistema scelto avviene coinvolgen- come la gestione del rischio; il risvegliare ne degli interventi, ma che mostrava un do tutta l’organizzazione, intervenendo sulla il senso del dovere alla conoscenza delle grosso limite in quanto non permetteva cultura, sui modelli organizzativi e sui processi procedure e della sicurezza; non dare per simulazioni manuali dell’intervento. di sviluppo”. scontato l’essere sempre sicuri di se stes- I primi risultati del progetto sono stati si; molto stimolante, visione della real- presentati dal dott. Francesco Di Meco tà a 360 gradi e con altro occhio, molto (Direttore della U.O. Neurochirurgia 1), importante per crescere e migliorare. che ha focalizzato l’attenzione sulla forma- zione delle equipe chirurgiche (4 equipe) sulle competenze non tecniche, utilizzan- do lo stesso addestramento dei piloti (il CRM - Crew Resources Management). Da sinistra Paolo Ferroli e Francesco Di Meco Nel corso del progetto (avviato nel dicem- bre 2009), sono state erogate 2 sessioni Il dott. Francesco Di Meco ha concluso i formative a 4 equipe chirurgiche e formati lavori illustrando le caratteristiche di un 8 chirurghi, 4 anestesisti, 8 infermieri prototipo di simulatore che ovvia al limite Il Direttore generale, Giuseppe De Leo, nel corso del suo intervento e 4 ferristi. al convegno di Arezzo della mancanza di applicazione manuale, in quanto permette l’esecuzione di mano- “L’attività chirurgica al Besta” vre manuali virtuali, offrendo le medesi- me “sensazioni”, quali: resistenza tessuti, consistenza, elasticità... . Quest’ultimo pro- totipo, realizzato in Canada, verrà prossi- mamente acquisito dall’Istituto sulla base di un progetto collaborativo con il McGill Neurological Institute di Montreal. I N N BESTA 11