What pilots can teach hospitals about patient safety
Medicina e Aviazione
1. parliamo di...
MEDICINA E AERONAUTICA
“L’analisi degli eventi avversi in sanità, così
“Obiettivi strategici” del progetto
come in aeronautica, dimostra che la causa
• Ridurre il rischio di errori chirurgici
principale degli incidenti è l’errore umano e i
e aumentare la sicurezza del paziente
maggiori problemi sono imputabili a difetti
• Maggiore difesa del sistema dalle
nella comunicazione e nella leadership in
conseguenze successive all’errore
cabina di pilotaggio/camera operatoria. La si-
• Migliorare la qualità delle prestazioni
curezza in sala operatoria è una delle priorità
chirurgiche
del nostro Istituto”. Così ha esordito Giu-
seppe De Leo - Direttore generale della Oltre alla formazione CRM è stata erogata Suggerimenti e aspetti negativi : poche ore
Fondazione Carlo Besta - nel suo interven- una formazione di base a 92 partecipanti di corso, tempo ristretto, possibilità di pro-
to al Forum di Risk Management in Sanità, di cui 17 medici, 52 infermieri, 11 tecnici, seguire l’esperienza con corsi avanzati,
tenutosi ad Arezzo dal 22 al 25 novembre 5 biologi e 14 amministrativi. maggiore durata del corso, approfondi-
2011. “Ed è per questo che il Besta sceglie Il feedback fornito dai professionisti ha re- mento sulla sicurezza ospedaliera.
un approccio innovativo: il progetto ISOB - gistrato un gradimento complessivo dell’87 La sessione è proseguita con l’intervento
Inpatient Safety on Board - con l’obiettivo di % (32,6% buono e 54,3% ottimo) mentre del dott. Paolo Ferroli (neurochirurgo)
trasferire alcuni principi del Quality System e la valutazione complessiva dell’evento si che ha illustrato un prototipo di macchina
Human Factor del mondo dell’aviazione alla è attestata sul 91,30% (32,6% buono e che permette di eseguire delle simulazio-
realtà sanitaria. L’idea è quella di esportare 58,7% ottimo). Tra gli aspetti positivi se- ni su casi chirurgici. Questo simulatore è
un modello di successo, da un settore ad un gnalati: l’ottima iniziativa per avvicinare stato utilizzato in passato al Besta, dove
altro, con le dovute personalizzazioni. L’ap- il personale ad un tema così importante si è dimostrato utile per la pianificazio-
proccio di sistema scelto avviene coinvolgen- come la gestione del rischio; il risvegliare ne degli interventi, ma che mostrava un
do tutta l’organizzazione, intervenendo sulla il senso del dovere alla conoscenza delle grosso limite in quanto non permetteva
cultura, sui modelli organizzativi e sui processi procedure e della sicurezza; non dare per simulazioni manuali dell’intervento.
di sviluppo”. scontato l’essere sempre sicuri di se stes-
I primi risultati del progetto sono stati si; molto stimolante, visione della real-
presentati dal dott. Francesco Di Meco tà a 360 gradi e con altro occhio, molto
(Direttore della U.O. Neurochirurgia 1), importante per crescere e migliorare.
che ha focalizzato l’attenzione sulla forma-
zione delle equipe chirurgiche (4 equipe)
sulle competenze non tecniche, utilizzan-
do lo stesso addestramento dei piloti
(il CRM - Crew Resources Management).
Da sinistra Paolo Ferroli e Francesco Di Meco
Nel corso del progetto (avviato nel dicem-
bre 2009), sono state erogate 2 sessioni Il dott. Francesco Di Meco ha concluso i
formative a 4 equipe chirurgiche e formati lavori illustrando le caratteristiche di un
8 chirurghi, 4 anestesisti, 8 infermieri prototipo di simulatore che ovvia al limite
Il Direttore generale, Giuseppe De Leo, nel corso del suo intervento
e 4 ferristi. al convegno di Arezzo della mancanza di applicazione manuale,
in quanto permette l’esecuzione di mano-
“L’attività chirurgica al Besta” vre manuali virtuali, offrendo le medesi-
me “sensazioni”, quali: resistenza tessuti,
consistenza, elasticità... . Quest’ultimo pro-
totipo, realizzato in Canada, verrà prossi-
mamente acquisito dall’Istituto sulla base
di un progetto collaborativo con il McGill
Neurological Institute di Montreal.
I N N BESTA 11