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PHD TorVergata Lex1 2013/2014
- 1. Sicurezza
in
Sanità:
definizioni,
linguaggio,
modelli,
evoluzione
aspe8
compara9vi
con
la
Sicurezza
del
Volo
Università
Tor
Vergata
lez
1
–
17
apr
2013
alfonso
piro
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- 2. Primo
anno
Lezione
1:
La
sicurezza:
definizioni,
linguaggi,
evoluzione.
Lezione
2:
Human
Factor
1:
struEura,
categorie,
elemenF,
leEeratura
Lezione
3:
Comunicazione:
elemenF,
esercitazione
Secondo
anno:
Lezione
1:
Human
Factor
2:
categorie,
elemenF,
HF
nelle
invesFgazioni
e
nell’addestramento
Lezione
2:
L’
Errore
Umano
Lezione
3:
RiferimenF
documentali
del
Min.
della
Salute,
esercitazione
Terzo
anno:
Lezione
1:
Sistemi
di
raccolta
daF,
ReporFng
System
Lezione
2:
La
gesFone
del
rischio
clinico:
strumenF,
funzionamento
nell’organizzazione
sanitaria
Lezione
3:
Linee
guida
del
Min.
della
Salute
,
esercitazione
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- 3. Bibliografia
minima
La
Sicurezza
del
Paziente,
Charles
Vincent
Traduzione
italiana,
ed.
Springer
Human
Factor
–
Sicurezza
&
Errore
Umano,
Antonio
Chialastri
Ed.
IBN
Manuale
per
la
sicurezza
in
sala
operatoria
Risk
Management
in
Sanità:
il
problema
degli
errori
Metodi
di
analisi
per
la
gesAone
del
Rischio
Clinico
Reperibili
presso
il
sito
del
Ministero
della
Salute
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- 4. Cosa
è
la
sicurezza…
La
consapevolezza
che
l’evoluzione
di
un
sistema
non
provocherà
sta9
indesidera9
(wikipedia)
The
condi9on
of
being
protected
from
or
unlikely
to
cause
danger,
risk,
or
injury
(oxford)
Evitare,
prevenire
e
mi9gare
effe8
avversi
o
danni
derivan9
dal
processo
di
assistenza
sanitaria
(vincent)
Lo
svolgimento
delle
operazioni
secondo
un
livello
acceRabile
di
rischio
oppure
libertà
da
rischi
inacceRabili
(hollnagel)
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- 5. Contenzioso
e
gesFone
del
rischio
• Media9ci
– La
malasanità
• Assicura9vi
– Coperture
fino
a
3.000.000
hanno
premi
fino
a
30.000
euro
ne8
• Medicina
difensiva
– Iperdiagnosi,
ipercautele
• Responsabilis9ci
– Conseguenze
per
i
singoli
civili
e
penali
• Contenzioso
– Richieste
per
risarcimento
per
milioni
di
euro,
decine
di
si9
specializza9
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- 7. Vostro
figlio
va
male
a
scuola?
Potrebbe
essere
colpa
dell’ostetrico
che
vi
ha
assis9to
durante
il
parto.
Per
saperne
di
più,
telefonate
allo
studio
degli
avvoca9
Baker
&
Smithson,
dal
Lunedì
al
Venerdì
dalle
h
9
alle
h
17.
Ogni
costo
sarà
a
carico
della
Compagnia
di
Assicurazione
del
personale
medico
e
paramedico!
“Washington
Post”
del
14
luglio
2000
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- 8. Origini
della
sicurezza
in
sanità
Se
un
medico
che
cura
un
uomo
libero
causa
la
sua
morte,
oppure
apre
un
ascesso
e
distrugge
un
occhio,
al
medico
saranno
mozzate
le
dita,
se
invece
opera
uno
schiavo
e
muore
il
medico
comprerà
un
altro
schiavo
al
padrone,
se
distrugge
l’occhio
dovrà
pagare
metà
del
valore
dello
schiavo;
se
un
medico
distrugge
un
occhio
di
un
aristocra9co
al
medico
sarà
cecato
il
suo
occhio”.
Codice
di
Hammurabi,
VI
Re
babilonese
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- 9. • To
Err
si
Human
ins9tute
of
medicine
(kohn
et
al.,
1999)
• Commissione
tecnica
sul
rischio
clinico
del
ministero
della
salute
2003
• Raccomandazioni
per
la
prevenzione
del
rischio
e
il
miglioramento
della
sicurezza
del
paziente
a
cura
dell'ufficio
Governo
Clinico,
Qualità
e
Sicurezza
delle
Cure
• Siamo
passa9
dal
17%
delle
aziende
con
struRura
o
funzione
dedicata
dedicata
alla
sicurezza
nel
2003
ad
oltre
il
90%
del
2009
Pietre
miliari
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- 10. • AGEnzia
NAzionale
Servizi
sanitari
ha
fornito
strumen9
per
la
ges9one
del
rischio
come
un
modello
di
raccolta
da9
sui
sinistri,
un
modello
per
la
segnalazione
degli
inciden9,
per
l'analisi
proa8va
dei
processi
cri9ci
e
rea8va
degli
inciden9
• Accordo
della
conferenza
stato
regioni
del
20
marzo
2008
ha
delineato
gli
asse8
organizza9vi
della
sicurezza
delle
cure
in
Italia.
Previsto
un
Comitato
strategico
parite9co
stato
regioni
per
la
sicurezza
delle
cure......
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- 11. ARori
del
sistema
nazionale
per
la
sicurezza
del
paziente:
• Agenas
• Min
Salute
• Is9tuto
Superiore
Sanità
(organo
tecnico
scien9fico
del
SSN)
• Is9tuto
Superiore
per
la
Prevenzione
e
Sicurezza
del
Lavoro
• Comitato
tecnico
delle
regioni
e
province
autonome
• Consulta
per
la
sicurezza
del
paziente
(previsto)
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- 12. Il
modello
aeronauFco
GPWS
Avvento
della
Simulazione
Human
Factor
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- 13. Accident Rates by Airplane Type
Hull Loss Accidents – Worldwide Commercial Jet Fleet – 1959 Through 2009
* The Comet, CV880/990, Caravelle, Concorde, Mercure, Trident and VC-10
are no longer in commercial service.
**These types have accumulated fewer than 1 million departures.
53
74
51
52
49
12
49
22
19
12
3
3
13
2
5
7
8
19
3
10
3
1
5
0
1
0
3
0
0
0
0
479 0.85/1.59
*No longer in service
707/720
DC-8
727
DC-9
BAC 1-11
737-100/-200
F-28
747-100/-200/-300/SP
DC-10/MD-10
L-1011
A300
MD-80/-90
767
757
BAe146, RJ-70/-85/-100
A310
737-300/-400/-500
A300-600
A320/321/319/318
F-100/F-70
747-400
MD-11
A340
A330
777
737-600/-700/-800/-900
717
CRJ-700/-900
EMB-170/-175/-190
**A380
99
152
75
90
91
27
97
43
36
28
4
12
24
6
5
12
10
34
5
16
9
3
7
2
1
1
6
0
0
1
0
896
Hull
Losses
(H/L)
Total
4.64/8.68
0/0
2.45/3.42
0.16/0.49
0.32/0.96
0.21/0.34
0.57/0.96
0.29/0.52
0.70/1.21
0.25/0.25
1.80/2.25
0.13/0.39
0.31/0.58
0.47/1.88
0.56/0.75
1.34/3.12
1.48/2.80
2.38/4.66
0.85/1.68
1.40/3.15
0.79/1.46
0.68/1.18
4.01/5.90
4.27/8.78
0/0.38
0/0
0.11/0.21
0.27/0.27
0/0.95
Hull loss accident rate – total bar
Hull loss with fatalities accident rate – lighter shaded portion
H/L with
FatalitiesSorted by Year of Introduction
0/0.21
0 1 3 4 5 6 7 8 9 102
0/0
21
2009 STATISTICAL SUMMARY, JULY 2010
Hull loss accident rate per million departures
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- 14. Hull loss accident rate
10-Year Accident Rates by Type of Operation
Fatal and Hull Loss Accidents – Worldwide Commercial Jet Fleet – 2000 Through 2009
*Charter passenger, charter cargo, scheduled cargo, maintenance test, ferry, positioning, training, and demonstration flights
10-year
accident
rate
(accidents
per million
departures)
Scheduled commercial
passenger operations
165.3 million departures
All other operations*
29.2 million departures
Total
194.5 million departures
Fatal accident rate
0.42
0.79
0.68
0.46
1.02
2.29
3.0
2.5
2.0
1.5
0.5
0.0
1.0
20
2009 STATISTICAL SUMMARY, JULY 2010
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- 15. Nel
5,17%
dei
10
milioni
di
ricoveri
annui
in
Italia,
il
malato
subisce
un
"evento
avverso",
cioè
un
"incidente
inaReso
e
indesiderato,
incluso
nella
cartella
clinica
e
aRribuibile
alla
ges9one
sanitaria
piuRosto
che
alla
patologia
di
base
del
paziente”.
(forum
del
Risk
Management
in
Sanità
–
Arezzo
2011)
Sanità
in
ITALIA
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- 16. I
decessi
provoca9
direRamente
o
indireRamente
dagli
errori
dei
medici
o
comunque
dei
sistemi
di
assistenza
e
cura
sarebbero
da
30
a
35mila
all'anno,
circa
90
al
giorno.
Un
numero
di
vi8me
maggiori,
quindi,
degli
inciden9
stradali,
dell'infarto
e
di
mol9
tumori,
con
cos9
annuali
s9ma9
in
10
miliardi
di
euro.
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- 18. Definizioni,
linguaggio….
SAFETY:
Si
riferisce
all’incolumità
messa
in
pericolo
da
even9
non
intenzionali,
a
causa
di
errori,
omissioni,
coincidenze
SECURITY:
Pericolo
derivante
da
a8
illeci9
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- 19. Annesso
13
ICAO
Segnalazione
EvenF
Min.
Sanità
(lug.
2009)
“ACCIDENT”
1)
Incidente
che
causa
morte
o
ferite
gravi
2)
Danno
all’aeromobile
sostanziale;
or
3)
L’aeromaobile
è
disperso
o
inaccessibile
“EVENTO
SENTINELLA”
Evento
avverso
di
par9colare
gravità,
potenzialmente
indica9vo
di
un
serio
malfunzionamento
del
sistema,
che
può
comportare
la
morte
o
grave
danno
al
paziente
e
che
determina
una
perdita
di
fiducia
dei
ciRadini
nei
confron9
del
servizio
sanitario.
Per
la
sua
gravità,
è
sufficiente
che
si
verifichi
una
sola
volta.
“SERIOUS
INCIDENT”
Un
serious
incident
è
un
incidente
in
cui
le
circostanze
indicano
che
ci
si
è
avvicina9
alla
possibilità
di
un
‘ACCIDENT’.
“EVENTO
AVVERSO”
evento
inaReso
-‐correlato
al
processo
assistenziale
e
che
comporta
un
danno
al
paziente
-‐
non
intenzionale
e
indesiderabile.
“INCIDENT”
E’
un
accadimento
associato
con
le
operazioni
di
un
aeromobile
che
incide
o
potrebbe
incidere
il
livello
aReso
di
sicurezza
delle
operazioni.
“EVENTO”
Accadimento
che
ha
dato
o
aveva
la
potenzialità
di
dare
origine
ad
un
danno
non
intenzionale
e/o
non
necessario
nei
riguardi
di
un
paziente
NEAR MISS………
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- 20. Pericolo
Proprietà
o
qualità
intrinseca
di
un
determinato
faRore
avente
il
potenziale
di
causare
danni.
Definizione
di
Pericolo
art.
2,
leMera
r,
D.Lgs.
81/08
Classificazioni
per
• Severità
del
danno
(da
trascurabile
a
catastrofico)
• Frequenza
dell’evento
dannoso
(da
frequente,
un
caso
su
1000
a
estrememente
improbabile,
un
caso
su
10-‐9)
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- 21. Danno
Qualunque
conseguenza
nega9va
derivante
dal
verificarsi
dell’evento
(UNI
11230
–
GesUone
del
rischio)
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- 22. ProdoRo
tra
severità
e
frequenza
del
danno
R=FXS
Rischio
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- 23. Matrice
di
rischio
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- 24. Sviluppo
della
Sicurezza
e
della
Qualità
ERRORE
FATALITA’
HUMAN
FACTOR
SICUREZZA
DI
SISTEMA
QUALITA’
DEL
PROCESSO
QUALITA’
DEL
PRODOTTO
REATTIVA
PROATTIVA
TENERIFE
27marzo
77
DRYDEN
10
marzo
89
LINATE
8
oRobre
2001
QUALITA’
DELLE
INTERAZIONI
BRISTOL
1989
FINE
INCHIESTA
2001
(200
RACC)
RAPPORTO
ERR
IS
HUMAN
1999
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- 25.
Approccio
individualisFco…
• Errare non è ammissibile
• Di chi è la colpa
• Fallimento individuale
• Atteggiamento difensivo dei singoli
• Controllo e gestione dei contenziosi
• Gli errori umani causano la maggior
parte degli incidenti;
• I sistemi, di per sé, sono sicuri. È
l’uomo che introduce la variabile che
può portare il sistema a collassare; in
pratica, la tecnologia è sicura e
l’uomo è la minaccia.
Approccio
Sistemico....
• Errare è umano
• Cosa è successo
• Fallimento del sistema
• Atteggiamento proattivo del sistema
• Prevenzione e gestione del rischio clinico
• Gli errori sono dei sintomi di falle che si trovano a
differenti livelli dell’organizzazione;
• I sistemi non sono sicuri di per sé; essi hanno bisogno
delle persone che attualizzano i programmi stabiliti
aggiornando l’azione in base alla variabilità operativa.
Quindi, è l’essere umano che crea la sicurezza.
• C’è una relazione costante tra l’uomo e gli strumenti, i
compiti e l’ambiente operativo. I progressi della sicurezza
derivano dalla migliore comprensione di questi elementi e
nel disegno di sistemi che prendano in considerazione le
caratteristiche umane.
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- 26. Pilastri
della
qualità
KAI
ZEN
CICLO
DI
DEMMING
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- 27. • Approccio
sistemico
(sicurezza
di
sistema)
• Ampia
regolamentazione
• Forte
commiRement
• Inves9men9
culturali
(Just
Culture)
• Consapevolezza
dello
Human
Factor
• Efficaci
sistemi
di
repor9ng
• Trend
analysis,
Threat
and
Error
Management
• Presidi
organizza9vi
di
alto
livello
Elemen9
concorren9
al
successo
della
sicurezza
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- 28. Modelli
della
sicurezza
Modello
domino
o
lineare
(heinrich
1931)
Si
basa
sulla
ricostruzione
degli
inciden9
secondo
uno
schema
sequenziale,
in
cui
in
evento
ne
genera
altri
a
catena,
fino
a
determinare
l’epilogo.
La
prevenzione
si
o8ene
interrompendo
la
‘catena
degli
even9’.
E’
un
modello
superato,
che
ha
il
limite
di
iden9ficare
i
singoli
even9
a
posteriori,
dalla
posizione
privilegiata
di
chi
conosce
la
fine
della
sequenza,
e
pone
in
risalto
ciò
che
ri9ene
possa
essere
messo
in
relazione
causale
con
l’esito
finale……..
Tale
approccio
si
ri9ene
funzionale
a
culture
orientate
a
stabilire
responsabilità
e
colpe
individuali.
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- 29. EVENTO
SENTINELLA
Modello
sistemico
(J.Reason)
minacce
ambiente
patologie
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- 30. Prima
barriera:
alta
direzione
ORGANIZATIONAL
INFLUENCES
• Selezione
delle
professionalità
• Selezione
delle
aErezzature
• Risorse
per
la
qualità
• Interazione
poliFco-‐sociale
Scarsa,
insufficienF,
negaFva
ANOMALIA
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- 31. Seconda
barriera:
manager,
primari,
capi
servizio
UNSAFE
SUPERVISION
• OperaFvità
• Addestramento
• Turni
• Organizzazione
• Piani
• Poca
aEenzione
all’addestramento
• Poca
cura
della
composizione
dei
team
• Turnazioni
inadeguate
• FrequenF
variazioni
organizzaFve
• Mancanza
di
pianificazione
ANOMALIA
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- 32. Terza
barriera:
precondizioni
(comportamentali)
Sfera
delle
informazioni
Interazione
con
le
aErezzature
Comunicazione
ComportamenF
Human
Factors
• Cahva
interazione
uomo
macchina
• Mancanza
di
informazioni
• Comunicazione
inadeguata
nel
team
• FreEa
• Machismo
ANOMALIA
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- 33. Quarta
barriera:
aT
concreA
(medici,
sanitari,
front
line)
Azioni
individuali
• Deviazioni
volontarie
dai
protocolli
• Reazioni
inopportune
• Linguaggio
improprio,
distrazioni
• Preparazione
inadeguata
ANOMALIA
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- 34. UlAma
barriera:
performance
professionale
Capacità
individuali
Knowledge
Skill
Scarsa
capacità
individuale
Incapacità
a
reagire
all’overstress
Scarsa
cognizione
della
situazione
Scarsa
prestazione
del
team
Azioni
pericolose
deliberate
ANOMALIA
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- 35. PROFESSIONALITA’
ATTI
CONCRETI
PRECONDIZIONI
MANAGER
ALTA
DIREZIONE
ANOMALIA
EVENTO
SENTINELLA
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- 37. Il
modello
SHELL
Liveware
Hardware
Environment
Liveware
Soxware
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- 38. Sokware,
Hardware,
Environment,
Liveware
• L/S
=
norme,
procedure,
simbologie,
task,
protocolli,
manuali
(san9ago
del
cile/compostela)
• L/H=
macchine,
strumen9,
mezzi,
computer
(human-‐
machine
interface)
• L/E=ambiente,
illuminazione,
temperatura,
comfort,
ma
anche
ambiente
in
senso
lato
(contesto
ambientale)
• L/L=componente
umana
del
sistema,
s9li
comunica9vi-‐relazionali,
cogni9vi,
emo9vi
(human
factor)
©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved
- 39. Normal
accident
theory
Charles
Perrow
Si
basa
sull’assunto
della
normalità
di
un
accadimento
incidentale
in
un
sistema
che
è
caraRerizzato
da
interazioni
che
possono
essere
lineari
(processi
sequenziali)
o
complesse
(processi
a
matrice)
e
connessioni
che
possono
essere
lasche
(i
componen9
del
sistema
possono
variare
indipendentemente
o
streRe
(la
variazione
di
un
componente
influenza
gli
altri).
sostanzialmente
l’incidente
è
causato
dalla
propagazione
delle
anomalie
interei
al
sistema
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- 41. High
Reliable
Organiza9ons
A
High
Reliability
Organiza9on
(HRO)
is
an
organiza9on
that
has
succeeded
in
avoiding
catastrophes
in
an
environment
where
normal
accidents
can
be
expected
due
to
risk
factors
and
complexity.
University
of
California
Berkeley
(Todd
LaPorte,
Gene
Rochlin,
and
Karlene
Roberts)
Three
Mile
Island
nuclear
incident,
Challenger
explosion
Columbia
disintegra9on
Bhopal
chemical
leak
Tenerife
air
crash,
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- 42. FaRori
Chiave
delle
HRO
5
principi:
1. SensiFvity
to
operaFon
2. PreoccupaFon
with
failure
3. Deference
to
experFse
4. CommiEement
to
resilience
5. Reluctance
to
simplify
interpretaFons
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- 43. H.W.
HEINRICH
SERIOUSNESS
Vs
FREQUENCY
1
decine
cen9naia
migliaia
EvenF
senFnella
EvenF
avversi
Evento
Anomalia
conosciuU
occasionalmente
conosciuU
sconosciute
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- 44. CASO
PRATICO
migliaia
Inversione
leEura
risonanza,
prontamente
correEa
dal
medico…….
cenFnaia
LeEura
inversa,
correEa
durante
il
briefing
con
I
colleghi……
decine
Correzione
durante
l’intervento……
1
Evento
senFnella
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- 45. Grazie
dell’aVenzione
Gli
uomini
di
scienza
non
solo
dovranno
abbracciare
le
scienze
che
hanno
a
che
fare
con
l’uomo
ma,
cosa
ancor
più
difficile,
dovranno
persuadere
il
mondo
intero
ad
ascoltare
ciò
che
avranno
scoperto.
Bertrand
Russell,
1872-‐1970
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