PHD TorVergata Lex2 2013/2014

Sicurezza
in
Sanità:

Human
Factor
1:
stru4ura,
categorie,
elemen8,

le4eratura

Università
Tor
Vergata

lez
2
–
15
may
2013

alfonso
piro

©ISOBandInpatientsafetyOnBoard.Tuttiidirittiriservati.Allrightsreserved

Primo
anno

Lezione
1:
La
sicurezza:
deﬁnizioni,
linguaggi,
evoluzione.

Lezione
2:
Human
Factor
1:
struEura,
categorie,
elemenF,
leEeratura

Lezione
3:
Comunicazione:
elemenF,
esercitazione

Secondo
anno:

Lezione
1:
Human
Factor
2:
categorie,
elemenF,
HF
nelle
invesFgazioni
e

nell’addestramento

Lezione
2:
L’
Errore
Umano

Lezione
3:
RiferimenF
documentali
del
Min.
della
Salute,
esercitazione

Terzo
anno:

Lezione
1:
Sistemi
di
raccolta
daF,
ReporFng
System

Lezione
2:
La
gesFone
del
rischio
clinico:
strumenF,
funzionamento

nell’organizzazione
sanitaria

Lezione
3:
Linee
guida
del
Min.
della
Salute
,
esercitazione


L’80%
degli
inciden8
ha
come
elemento

causale
il
Fa4ore
Umano

(helemreich,2000;
Reason,1990
Wagenar
&

Groenweg,1987)

In
campo
aeronau8co
dall’avvento
dello
HF

gli
inciden8
sono
diminui8
di
10
volte


Il
modello
aeronauFco

GPWS

Avvento
della

Simulazione

Human

Factor


Sviluppo
della
Sicurezza
e
della

Qualità

ERRORE

FATALITA’

HUMAN

FACTOR

SICUREZZA

DI

SISTEMA

QUALITA’

DEL

PROCESSO

QUALITA’

DEL

PRODOTTO

REATTIVA

PROATTIVA

TENERIFE

27marzo
77

DRYDEN

10
marzo
89

LINATE

8
o4obre
2001

QUALITA’

DELLE

INTERAZIONI

BRISTOL

1989
FINE
INCHIESTA
2001
(200
RACC)

RAPPORTO

ERR
IS
HUMAN

1999


Definizione
formulata
dall’ICAO

(Interna'onal
Civil
Avia'on
Organiza'on):

“il
Fa4ore
Umano
ha
come
ogge4o
di
studio
le

persone
mentre
espletano
le
loro
mansioni,
il
loro

inserimento
nell’ambiente
di
lavoro
inteso
in
senso

fisico
ed
interpersonale,
il
lstrumen'
oro
rapportarsi

agli
di
lavoro
ed
alle
procedure
cui
a4enersi.

L’obieCvo
di
tale
ricerca
è
il
perseguire
sicurezza
ed

efficienza”

(ICAO
circular
227).


Il
modello
SHELL

Liveware

Hardware

Environment

Liveware

So`ware


PROFESSIONALITA’

ATTI
CONCRETI

PRECONDIZIONI

MANAGER

ALTA
DIREZIONE

ANOMALIA

EVENTO

SENTINELLA


Terza
barriera:
precondizioni
(comportamentali)

Sfera
delle
informazioni

Interazione
con
le
aErezzature

Comunicazione

ComportamenF

Human
Factors

• CaTva
interazione
uomo
macchina

• Mancanza
di
informazioni

• Comunicazione
inadeguata
nel
team

• FreEa

• Machismo

ANOMALIA


Airmanship or Healthmanship?
CONOSCENZE
–
ABILITA’

ADDESTRAMENTO
-‐
DISCIPLINA

L
I
V
E
W
A
R
E

H
A
R
D
W
A
R
E

S
O
F
T
W
A
R
E

E
N
V
I
R
O
N
M
E
N
T

SITUATION
AWARENESS

JUDGEMENT

SAPERE

SAPER

FARE

SAPER

ESSERE


Un nuovo approccio alla
professione…..
SAPERE

SAPER

FARE

SAPER

ESSERE

INSEGNAMENTO

ADDESTRAMENTO

IMPARTIRE
ISTRUZIONI
SU

COMPORTAMENTI
ATTI
A
RIPRODURRE

RISULTATI
IL
CUI
SUCCESSO
E’

VERIFICABILE
IN
RELAZIONE
A

CONFRONTO
CON
LA
LETTERATURA,
LO

STANDARD
E
LE
PROCEDURE…….

FORMAZIONE

FACILITAZIONE

INDURRE
RIFLESSIONI
E
INTUIZIONI
SUI

PROPRI
MODI
DI
AFFRONTARE
IL

LAVORO
NELLA
VARIABILITA’

CONTINGENTE,
NELLA
CONSAPEVOLEZZA

DELLE
PROPRIE
POTENZIALITA’
E

DEBOLEZZE


I
Non
Technical
Skills
sono
quelle
risorse
cogni8ve,

sociali
e
personali
che
integrano
le
competenze
e

le
abilità
tecniche,
contribuendo
al
sicuro
ed

eﬃciente
svolgimento
del
compito


Schema
generico
delle
categorie
dello
HF:

• Situa8on
Awareness

• Decision
Making

• Comunica8on
&
Teamwork

• Leadership

• Managing
Stress

• Coping
with
Fa'gue


1979
Three
mile
island
Nuclear
power

Nuclear
pp
release

Problem
Solving,

Teamwork,
SA

1986
Chernobyl
Nuclear
power

Nuclear
pp
release

Decision
Making,

SituaFon
Awareness

1988
USS
Vincennes
Military

Pax
plane
destroyed

Team
CoordinaFon,

Decision
Making,
SA

1989
Hillsborough
Police
response
to
N

crowd
being
crushed

CommunicaFon,
SA

Leadership

1994
Bethsy
Lehman
Healthcare

Chemoth.
overdose

SituaFon
Awareness

Decision
Making

2000
Graham
Reeves
Healthcare

Wrong
kidn
removed

Teamwork,
DM,

SA

2001
Wayne
JoweE
Healthcare

Chemoth
site
error

DM,
SA,

CommunicaFon

2005
BP
Texas
city
Petrochemical

Reﬁnery
explosion

Leadership,
DM,

FaFgue,
Comm.

Safety
At
The
Sharp
End,
p
5

ﬂin,o’connor,
crichton


Declinazione
dei
NTS:

Riguardano
l’individuo,
anche
quando
lavora
in

gruppo


Declinazione
dei
NTS:

Riguardano
comportamen8
piu4osto
che

personalità


Declinazione
dei
NTS:

Sono
applicabili
al
lavoro
di
rou8ne
come
alle

situazioni
anormali


Declinazione
dei
NTS:

Sono
abilità
che
hanno
un
riﬂesso
sui
risulta8

tecnici


Le
prime
due
abilità
appartengono
alla
categoria

delle
abilità
cogni8ve:

Situa8on
Awareness

Decision
Making


Elemen8
della
SA:

• Raccolta
delle
informazioni/sensibilità

• Interpretazione
delle
stesse

• Previsione
degli
sta8
futuri


Deﬁnizione
di
Situa8on
Awareness:

Quella
più
interessante
è
di
Endsley
(1995):

La
percezione
degli
elemen8
dell’ambiente

compreso
in
un
determinato
spazio
e
tempo,
la

comprensione
del
loro
signiﬁcato
e
la
proiezione

del
loro
stato
nel
futuro
prossimo

Knowing
what’s
going
on
around
you....


E’
essenzialmente
ciò
che
in
psicologia
viene

chiamata
percezione
o
a4enzione


La
SA
è
stata
par8colarmente
studiata
in
aviazione

ed
in
ambito
militare,
ma
anche
in
anestesia,

medicina
di
urgenza,
ges8one
delle
emergenze


Mol8
inciden8
in
varie
alvità
sono
riconducibili

alla
mancanza
di
SA
e,
in
fase
di
analisi,
si

riscontrano
i
fa4ori
causali
riconducibili
a
poca

cura,
scarsa
pianiﬁcazione,
mancata
percezione
del

rischio.


Nelle
interviste
di
inves8gazione
successiva
si
nota

la
presenza
di
aﬀermazioni
del
8po:

Non
ho
realizzato.....

Non
ho
notato.....

Non
ero
a4ento
a....

Siamo
sta8
molto
sorpresi
che.....

Ero
così
impegnato
in
quella
alvita
che...

Ero
convinto
che.....


La
Memoria:

• Memoria
sensoriale:
iconica
ed
ecoica,
pochi

secondi
di
permanenza

• Memoria
di
breve
termine
(working
memory:

7+/-‐2
pezzi
(chunk)
di
informazione

• Memoria
di
lungo
termine:
episodica
e
seman8ca


Performance

(Feed
back
to
SA)

Decision

Making

Situatuon

Awareness:

Percezione

Comprensione

Proiezione

FaAca,
Stress,

Workload

ObieEvi

Credenze

PreconceE

Abilità

Esperienza

Addestramento

Regole

Procedure

PraAche
Comuni

*Endsley,
1995


Primo
livello:

Acquisire
informazioni.

Lavorano
i
sensi
e
la
memoria
breve.

E’
condizionato
dalle
credenze
o
dai
preconcel,

ma
anche
dagli
obielvi


Errori
e
fallimen8
a
questo
stadio
dipendono
da

mol8o
fa4ori,
sono
schema8zzabili
in
4
classi:

• Da8
non
disponibili

• Da8
diﬃcili
da
percepire

• Dife4o
di
a4enzione

• Dife4o
di
intrepretazione

*(Endsley,
1995)


Case
study:

Easter
L1011
(1972)

L’equipaggio
(3cm)
è
concentrato
sul
funzionamento
di
una
luce

(bulbo
fulminato)
e
non
si
accorge
del
distacco
dell’autopilota,
l’a/m

precipita
nelle
Everglades....

United
DC8
(1978)

L’euipaggio,
concentrato
dall’eﬀe4uazione
di
una
procedura

anormale,
perde
la
cognizione
del
tempo,
il
carburante
ﬁnisce
e,

con
i
motori
spen8,
si
schianta
vicino
all’aeroporto
di
Portland,

Oregon

Il
capo
di
una
pa4uglia
di
polizia,
concentrato
sul
modo
di
arginare

una
rivolta,
non
si
rende
conto
che
sta
procedendo
con
la

camione4a
dentro
il
corteo.
Scontri
con
mol8
feri8
tra
le
forze

dell’ordine


Clip
SA


Secondo
livello:

Interpretare
le
informazioni....

Macchina
che
ci
frena
improvvisamente
davan8
+
pedoni
che

guardano
da
una
parte
+
sirena
=
incidente


L’uomo
è
molto
abile
a
iden8ficare
pa4erns
di
riconoscimento,

differentemente
dal
computer,
che
invece
fa
calcoli
velocissimi
ma

ha
più
difficoltà
a
riconoscere
dei
vol8


L’interpretazione
dei
segnali
può
essere
facilmente

distorta
dal
contesto,
da
informazioni
contrastan8

o
da
limi8
ﬁsiologici,
ad
esempio
illusioni
olche


Con
l’esperienza
si
u8lizzano
mappe
mentali
che
sono
riposte
nella

memoria
di
lungo
termine,
associate
ai
segnale
che
danno
una

risposta
alla
logica
della
situazione

Ma......

Case
study:

Nord
IRAQ.
Fuoco
amico
su
2
elico4eri
Black
Hawk
con
26
operatori

di
pace.
Il
pilota
del
F15
dichiara:
non
avevo
dubbi,
quello
che
avevo

davan8
era
un
HIND


Endsley
iden8ﬁca
4
aree
di
errore
o
fallimento
nell’interpretazione

di
da8
nella
SA:

• Mancanza
o
semplicità
dei
modelli
mentali

• Uso
del
modello
mentale
inappropriato

• Sopravvalutazione
dei
valori
classici
di
un
modello

• Fallimento
della
memoria


Terzo
livello:

An8cipare
gli
sta8
futuri,
ciè
simulare
mentalmente
ciò
che

potrebbe
accadere
per
minimizzare le sorprese

In
un
ambiente
dinamico
e
veloce
si
dice:

Stare
avan8
al
problema....

Un
de4o
dei
pilo8
militari:

Se
sai
dove
sei,
è
troppo
tardi,
perchè
eri
lì
5
miglia
fa


In
chirurgia
è
importan8ssima
questa
fase,
ogni
azione
deve

prevedere
cosa
potrebbe
accadere
negli
istan8
successivi
e

presupporre
piani
alterna8vi

Chirurgia
guidata
e
mapping


Sta8s8camente,
quando
il
fa4ore
causale
è
riconducibile
alla
SA,

nella
maggior
parte
dei
casi
il
fallimento
è
negli
elemen8
di
primo

livello,
meno
frequentemente
di
secondo
livello
e
raramente
di

terzo,
anche
se
si
potrebbe
argomentare
che
in
retrospezione
è
più

facile
rilevare
i
fenomeni
associa8
alle
deﬁcienze
di
percezione

piu4osto
che
gli
altri...


Uno
dei
fa4ori
di
rischio
che
comprome4e
la
SA
è
8picamente
la

distrazione,
le
interruzioni,
la
stanchezza,
che
sono
più
cri8che
tanto

è
più
complesso
il
task.

Operatori
che
svolgono
compi8
che
fanno
aﬃdamento
sulla

working
memory
non
dovrebbero
essere
soggel
a
distrazioni.

In
qualche
ospedale
il
personale
che
si
occupa
di
distribuire
farmaci

indossa
una
casacca
con
su
scri4o:

DISTRIBUISCO
FARMACI,
NON
DISTURBARE


Come
addestrare
la
SA

Molto
materiale
guida
per
pilo8
e
CRM

Gaba
et
al
propongono
per
gli
anestesis8:

• Pra8ca
nello
scanning

• Uso
estensivo
di
ck
lists

• Sapere
dove
puntare
l’a4enzione

• Pra8ca
al
mul8tasking

• Addestramento
al
riconoscimento
di
modelli
rela8vi
a
segnali

associa8
a
patologie
o
sta8
di
crisi


Per
esercitare
una
buona
SA:

• Buoni
brieﬁng

• Ridurre
i
bias
e
ambiguità

• Uniformare
modelli
mentali

• Fitness
mentale
e
ﬁsica

• Evitare
distrazioni
e
interruzioni

• Lavorare
in
ambiente
‘sterile’
da
intrusioni

• Costante
upda8ng

• Persepire
se
si
sta
‘zoning
out’

• Incoraggiare
lo
scambio
verbale

• Ges8re
il
tempo,
non
correre


Elemen8
del
DM:

• Deﬁnizione
del
problema

• Generazione
delle
opzioni

• Selezione
ed
implementazione
di
un
opzione

• Cri8ca
e
revisione


Deﬁnizione
del
Decision
Making:

Processo
di
scelta
o
esercizio
del
criterio
di
giudizio

tra
più
opzioni,
allo
scopo
di
raggiungere
uno
stato

desiderato.

E’
un
processo
dinamico
e
circolare
che
u8lizza

diversi
modelli
cogni8vi
e
metodi
in
relazione

prevalentemente
al
tempo
a
disposizione
e
alla

diﬃcoltà
del
compito


Case
study:

Bri8sh
Midland
Boeing
737,

8
jan
1989
–
shut
down
of
the
wrong

engine

Fumo
in
cabina
e
vibrazioni
=

problema
al
motore
sinistro

Livellamento
e
riduzione
motore,
ﬁne

vibrazioni
=
conferma

Spegnimento
motore
sinistro
ma

avaria
al
motore
destro


Il
processo
decisionale
classico,
razionale
o
norma8vo
non
soddisfa

le
esigenze
di
ambien8
di
lavoro:

•  Ad
alta
complessità

•  Ad
alta
incertezza

•  Con
informazioni
inadeguate

•  Con
traguardi
dinamici

•  Con
scarso
tempo
a
disposizione

•  Ad
alto
rischio
lesivo

•  Con
condizionamen8
ambientali
ed
organizza8vi


Negli
anni
80
si
elaborò
un
modello
di
DM
chiamato:

‘NaturalisAc
Decision
Making’

Basato
sull’assunto
che
il
metodo
decisionale
è
con8nuamente

aggiornato
in
modo
circolare
e
funzionale
al
contesto
opera8vo


Assess
the

situa8on

Make
a

decision

Select

course
of

ac8on

Implement

a
course
of

ac8on

Feedback


Set
the
Problem:

Raccolta
informazioni

Fal
e
Opinioni

Bias

Illusioni

Condizionamen8


Make
OpFons:

Ricorso
alla
le4eratura

Conoscenza

Teamwork

Esperienza

Pregiudizi

Rischi
e
beneﬁci


Make
Decision:

Algoritmica

•  Rule
based

•  Choice
based

Euris8ca

•  Crea8va

•  Intui8va


Review:

Algoritmica

•  Rule
based

•  Choice
based

Euris8ca

•  Crea8va

•  Intui8va


Bibliograﬁa
minima

Safety
At
The
Sharp
End,
Flin,
O’Connor,
Crichton

Ashgate

CAA
(2006)
Crew
Resource
Management
(CRM)
training
CAP737
(2°
ed),

www.caa.org


Grazie
dell’aSenzione

-‐
“Medico
è
colui
che
introduce
sostanze
che

non
conosce
in
un
organismo
che
conosce

ancora
meno.”

[Victor
Hugo]


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