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  1. 1. j a l m a h e a l t h a n d a g e i n g s u r v e y Observatoire jalma du financement de la santé en France Édition 2014
  2. 2. Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014 © 2014 jalma Mise en page et réalisation : L’Atelier Blanc
  3. 3. > 1 Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014 jalma en bref jalma est aujourd’hui le numéro 1 du conseil dans le secteur de la santé en France. Exclusivement dédiés à ce secteur, nous accompagnons ses acteurs dans la définition de leurs stratégies, la conception et la mise en oeuvre de leurs grands projets de transformation. Nous sommes convaincus depuis toujours que l’innovation est la seule réponse viable aux défis auxquels sont confrontés les systèmes de santé de tous les pays occidentaux. Explosion des maladies chroniques, baisse de la densité médi-cale et difficultés financières des régimes publics de protection sociale sont autant de challenges auxquels ils devront répondre. • jalma a en conséquence lourdement investi dans la ges-tion du risque santé et dans l’utilisation des technologies de l’information et de la communication pour optimiser les processus de soins. • Nous intervenons aujourd’hui sur la plupart des projets pilotes dans ces domaines. Notre équipe est constituée de 40 consultants spécialisés, basés à Paris mais intervenant sur l’ensemble de l’espace européen. Sa parfaite formation aux enjeux du système de santé et aux stan-dards méthodologiques les plus exigeants est pour nos clients la meilleure garantie du degré d’exigence que nous mettons dans l’accompagnement de leurs projets.
  4. 4. > 2 Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014
  5. 5. sommaire Une problématique structurelle de financement 5 Vers une déflation administrée des dépenses de santé 27 > 3 Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014
  6. 6. > 4 Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014 Méthodologie de l’Observatoire jalma du financement de la santé L’Observatoire jalma du financement de la santé repose sur un modèle d’analyse et de projection statistique des dépenses de santé et des remboursements de l’Assurance Maladie basé sur : • les données publiques disponibles : - Cour des Comptes, Commission des comptes de la Sécurité sociale - DREES, Comptes Nationaux de la Santé - Données statistiques de l’Insee • des tendances d’évolution définies par jalma Remarque : un changement de base a été effectué en 2010, modi-fiant la structure des Comptes Nationaux de la Santé, ce qui induit des résultats atypiques pour cette année-là.
  7. 7. > 5 Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014 Une problématique structurelle de financement
  8. 8. > 6 Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014
  9. 9. En hausse de 68 % depuis 2000, la consommation de soins et de bien médicaux a connu en 2012 sa croissance la plus faible des dix dernières années. La consommation de soins et de biens médicaux de 2000 à 2013 En milliards d’euros courants et croissance en % CSBM Croissance 180 160 140 120 100 80 10 % 8 % 6 % 4 % 2 % 115 121 128 136 143 148 154 160 165 170 174 179 183 187 Dans les faits, on constate une baisse prolongée de la croissance de la consommation de soins et de biens médicaux depuis 2007. Historiquement, des phénomènes de ralentissement de la crois-sance des dépenses sont apparus après toutes les grandes réformes et celle de 2004 ne fait donc pas exception. L’inflexion connue actuellement semble plus durable que les pré-cédentes mais ce constat doit être nuancé par le fait que les crois-sances les plus faibles s’observent à partir de 2010 dans une période de crise économique. > 7 Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014 La croissance de la consommation de soins et de biens médicaux en France tend à ralentir depuis 2007 Source : Comptes nationaux de la santé, DREES 0 % 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 5,2 % 5,4 % 6,1 % 5,9 % 5,2 % 3,8 % 3,8 % 4,1 % 3,2 % 3,1 % 2,3 % 2,7 % 2,1 % 2,2 %
  10. 10. Evolution annuelle des dépenses de soins hospitaliers 8 6 4 2 0 - 2 > 8 Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014 Les dépenses de soins hospitaliers sont en augmentation de 62 % depuis 2000 Valeur Prix Volume 2,9 4,0 5,3 5,9 5,2 3,9 3,7 3,2 3,4 3,9 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Après un pic de croissance des dépenses entre 2001 et 2005, l’hôpital revient en 2010 à son niveau de croissance de 2000. Depuis 2010, la croissance des prix et volumes des soins hospi-taliers s’est stabilisée mais les mesures d’économies entreprises ne parviennent pas à impulser une réelle diminution des dépenses. Source : Comptes nationaux de la santé, DREES 2,6 2,6 2,6 2,6
  11. 11. Avec une croissance de 53 % sur la période, les honoraires de médecins sont les parents pauvres du système Evolution annuelle des dépenses de médecins Valeur Prix Volume 3,6 2,2 7,8 6,9 2,7 3,0 3,6 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 8 6 4 2 0 - 2 Malgré une volonté affichée d’aborder le tournant ambulatoire depuis plusieurs années, les dépenses d’honoraires de médecin connaissent une dynamique plus faible que celle de l’hôpital avec en moyenne 1 point d’augmentation de moins depuis 2007. Les médecins n’ont pas connu de hausse de leurs prix supérieure à 2 % depuis 5 ans. > 9 Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014 Source : Comptes nationaux de la santé, DREES 4,5 1,9 1,8 - 0,9 4,0 2,4 2,2
  12. 12. Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014 Les dépenses de médicaments augmentent de 56 % sur la période, avec toutefois un net ralentissement depuis 2006 Evolution annuelle des dépenses de médicaments 10 8 6 4 2 0 Valeur Prix Volume - 2 - 4 9,3 7,6 5,0 3,6 5,6 3,6 2,6 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 - 6 Sous l’effet de négociations tarifaires et du renforcement de la place des génériques, les médicaments connaissent une baisse de leurs prix continue depuis 13 ans. Les laboratoires pharmaceutiques restent ainsi les premiers contri-buteurs > 10 à la limitation de la hausse des dépenses de santé. L’augmentation des dépenses de médicaments est sous-estimée du fait des taxes spécifiques au secteur évaluées à 4 % du chiffre d’affaires en 2012. Source : Comptes nationaux de la santé, DREES 3,8 2,4 1,3 1,2 0,9 - 1,2 - 1,3
  13. 13. Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014 Compte tenu du vieillissement, le secteur des autres biens médicaux connaît une forte croissance avec une augmentation de près de 142 % en treize ans Evolution annuelle des dépenses des autres biens médicaux 12 10 8 6 4 2 13,7 11,1 8,9 6,5 7,6 5,6 6,6 8,2 5,8 3,1 5,6 5,4 3,8 5,4 La croissance annuelle des dépenses d’autres biens médicaux (optique, appareillage, etc.) connaît une hausse continue depuis 2000. Cette évolution est la conséquence du vieillissement de la popula-tion Source : Comptes nationaux de la santé, DREES > 11 et du développement du maintien à domicile. 0 Valeur Prix Volume 14 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
  14. 14. Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014 Les dépenses de dentistes connaissent une augmentation dans la moyenne de 62 % sur la période Evolution annuelle des dépenses de dentistes 12 10 8 6 4 2 0 - 2 Valeur Prix Volume - 4 - 6 4,3 8,9 5,2 7,0 4,7 1,8 3,2 2,8 2,0 1,5 3,5 3,0 1,9 1,5 Sur le modèle des honoraires de médecins, les dépenses de dentistes connaissent une augmentation limitée depuis 2008. Source : Comptes nationaux de la santé, DREES > 12 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
  15. 15. Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014 Les dépenses d’autres prestations connaissent, pour des raisons similaires, la même dynamique que l’appareillage (+110 % en treize ans) Evolution annuelle des dépenses des autres prestations 10 8 6 4 2 0 - 2 Valeur Prix Volume 6,7 6,2 9,8 8,7 6,5 5,4 5,6 5,9 4,7 5,1 4,2 3,3 4,6 5,1 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Les autres prestations (soins infirmiers et de masseurs-kinésithé-rapeutes Source : Comptes nationaux de la santé, DREES > 13 pour l’essentiel) ont connu une croissance stable et sou-tenue depuis 2000. Cette croissance, essentiellement tirée par l’effet volume puis par l’effet prix, est, comme celle de l’appareillage, principalement liée au vieillissement de la population.
  16. 16. Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014 La répartition de la consommation de soins par grands postes de dépenses est particulièrement stable sur sept ans 11 % 6 % 6 % 20 % 11 % 46 % > 14 Répartition de la consommation de soins et biens médicaux par poste de dépenses Autres prescriptions Dentaire Optique et appareillage Pharmacie Honoraires Hôpital 2006 11 % 6 % 7 % 19 % 11 % 46 % 2010 12 % 6 % 7 % 18 % 11 % 46 % 2013 Depuis 2006, la répartition entre soins de ville et frais d’hospitalisa-tion n’a pas évolué, ces derniers représentant toujours 46 % de la consommation totale de soins et de biens médicaux. Les différentes réformes successives et la volonté de sortir du tout hôpital ne s’est pas traduit dans les faits. Source : Comptes nationaux de la santé, DREES
  17. 17. Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014 Le régime obligatoire continue d’assurer le financement de 77 % des dépenses de soins 9 % 13 % 78 % > 15 Evolution de la répartition du financement de la consommation de soins et de biens médicaux Reste à charge pour les ménages Organismes complémentaires Régime obligatoire 2006 9 % 14 % 77 % 2010 9 % 14 % 77 % 2013 La part de la consommation de soins financée par le régime obligatoire est restée quasiment stable au cours des sept dernières années. La part financée par les organismes complémentaires et les ménages n’a augmenté au global que de 0,8 points. La part des assureurs dans le financement des restes à charges après remboursement obligatoire augmente légèrement, passant de 59,6 % à 61,1 %. Source : Comptes nationaux de la santé, DREES
  18. 18. Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014 La moyenne de 77 % de remboursement obligatoire cache de très importantes disparités entre les postes Répartition du financement des dépenses en 2013 Reste à charge pour les ménages Organismes complémentaires Régime obligatoire 9 % 14 % 77 % Global > 16 3 % 5 % 92 % Hôpital 12 % 19 % 69 % Honoraires 17 % 14 % 69 % Pharmacie 6 % 13 % 81 % Autres prescriptions 25 % 39 % 36 % Dentaire 18 % 39 % 43 % Optique et appareillage Le remboursement de l’hôpital par l’Assurance Maladie reste quasi intégral, ce qui confirme le caractère très hospitalo-centré du système. A l’autre extrême, les prothèses dentaires et l’optique ont été transférés de fait aux opérateurs complémentaires. Source : Comptes nationaux de la santé, DREES
  19. 19. Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014 Cette moyenne masque également d’énormes écarts de prise en charge entre les personnes en ALD et le reste de la population Si un assuré en ALD est remboursé à hauteur de 87 % par le régime obligatoire, ce financement chute à seulement 66 % pour les non ALD (hors bénéficiaires de la CMU-C). Taux de prise en charge par le régime obligatoire en 2013 77 % Moyenne RO L’écart est encore plus impressionnant pour les soins de ville, où la prise en charge par le régime obligatoire des soins de ville des non ALD est tombée à 51 %, contre encore plus de 80 % pour les ALD. > 17 87 % ALD 66 % Non ALD Taux de prise en charge des soins de ville par le régime obligatoire en 2013 64 % Moyenne RO 83 % ALD 51 % Non ALD Source : Comptes nationaux de la santé, DREES ; analyse jalma
  20. 20. Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014 Les dépenses de santé continuent de croître plus rapidement que le PIB Evolution du PIB en France depuis 2000 8 6 4 2 0 - 2 Valeur Volume CSBM - 4 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 La consommation de soins et de biens médicaux a continué à évoluer plus rapidement que le PIB sur les dix dernières années. Le ralentissement de la croissance des dépenses de santé depuis 2007 ne change pas cette équation : il s’inscrit dans un ralentisse-ment > 18 général de l’activité économique et l’écart de croissance avec le PIB perdure. Source : Insee, Comptes Nationaux de la Santé
  21. 21. Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014 Le maintien du financement collectif des dépenses de santé est donc passé par une augmentation structurelle des prélèvements sociaux Evolution des recettes du régime général et du PIB en France depuis 2000 8 6 4 2 0 - 2 PIB euros courants PIB euros constants Recettes RG - 4 Sur les treize dernières années, les recettes de l’Assurance Maladie ont évolué plus vite que le PIB de 0,70 % par an en moyenne. Source : Insee, Commission des comptes de la Sécurité sociale, septembre 2014 > 19 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
  22. 22. Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014 Malgré cette hausse des prélèvements, le déficit de l’Assurance Maladie se maintient à des niveaux élevés Déficit de l’Assurance Maladie depuis 2000 En milliards d’euros courants 0 - 5 - 10 - 15 > 20 - 1,6 - 2,1 - 6,1 - 11,1 - 11,6 - 8,0 - 5,9 - 4,6 - 4,4 - 10,6 - 11,6 - 8,6 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Le déficit cumulé de l’Assurance Maladie entre 2000 et 2013 s’élève à près de 100 milliards d’euros. Sur la période, les comptes n’ont jamais été équilibrés, avec deux pics de déficits, en 2003-2004 du fait d’un dérapage incontrôlé des dépenses, et 2009-2010 du fait de la chute des recettes induite par la crise économique. Source : Commission des comptes de la Sécurité sociale, septembre 2014 - 5,9 - 6,8
  23. 23. Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014 L’évolution de la population française va être marquée d’ici 2020 par la forte augmentation de la part et du nombre des plus de 60 ans Dans les dix prochaines années, la population française devrait s’accroître de près de 2,9 millions d’habitants. Le vieillissement de la population sera particulièrement marqué, avec l’arrivée aux âges élevés de la génération issue du baby-boom. Les plus de 60 ans représenteront plus de 26 % de la population en 2023, contre 23 % aujourd’hui. Evolution de la population française 2013 2023 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Répartition de la population par classe d’âge Moins de 20 ans 20 à 60 ans Plus de 60 ans 2013 Source : Insee > 21 24 % 53 % 23 % 2023 24 % 50 % 26 %
  24. 24. Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014 Le vieillissement se traduit par une plus forte incidence des maladies chroniques Taux de personnes en ALD par classe d'âge et par sexe au 31/12/2012 Ensemble Hommes Femmes 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % 0 % Source : Ameli et Insee, estimations de population (résultats provisoires arrêtés fin 2013) Les personnes en affection de longue durée au 31 décembre 2012 > 22 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 A fin décembre 2012, on compte 9,5 millions de personnes en ALD pour le régime général, soit 16 % de la population couverte. Trois grands types de pathologies concentrent la grande majorité des nouveaux effectifs d’ALD : les maladies cardiovasculaires, le diabète et les cancers. Le vieillissement, et plus particulièrement l’augmentation des effectifs aux grands âges, est le principal moteur de ce dévelop-pement accéléré : le taux de personnes en ALD passe de 15 % à 50 ans à plus de 40 % au-delà de 75 ans.
  25. 25. Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014 Ce développement des maladies chroniques est le principal moteur de croissance des dépenses de santé Aujourd’hui, 16 % de la population française, en ALD, consomme plus de la moitié des soins et biens médicaux et concentre 59 % des remboursements du régime obligatoire. Une personne en ALD consomme quasiment 6 fois plus de soins et biens médicaux que le reste de la population. Du fait d’une croissance plus rapide, ce ratio devrait augmenter sensiblement dans la décennie à venir. L’impact sur les dépenses de santé est donc double : plus de personnes en ALD et un écart croissant entre dépenses ALD et non ALD. Dispersion de la consommation par personne entre ALD et non ALD Soins de ville Hôpital 12 500 10 000 7 500 5 000 2 500 > 23 0 Non ALD 2013 1 681 € 9 171 € ALD Non ALD 2023 1 906 € 11 310 € ALD + 19 % x 5,7 x 5,9 + 23 % Source : Analyse jalma
  26. 26. Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014 Il induit une concentration croissante des dépenses de santé sur les plus de 60 ans Aujourd’hui, les plus de 60 ans (23 % de la population fran-çaise) Dispersion des remboursements du régime obligatoire Plus de 60 ans Moins de 60 ans 23 % 52 % 100 % 80 % 60 % > 24 consomment 50 % des soins et biens médicaux et concentrent 52 % des remboursements. En 2023, ces plus de 60 ans (27 % de la population française à cette date) consommeront 56 % des soins et biens médi-caux et percevront 58 % des remboursements. La soutenabilité d’une telle concentration reste le principal défi auquel sera confronté le système de santé dans la prochaine décennie. 40 % 20 % 0 % 77 % Effectif 48 % Rembour. 2013 25 % 55 % 75 % Effectif 45 % Rembour. 2018 27 % 58 % 73 % Effectif 42 % Rembour. 2023 Source : Analyse jalma
  27. 27. Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014 Même en poursuivant les efforts actuels, le déficit de l’Assurance Maladie ne pourra que se creuser dans un tel contexte de vieillissement Sans remise en cause de fond de la prise en charge de la consommation de soins par l’Assurance Maladie, même dans une hypothèse optimiste de poursuite à l’identique des économies réalisées depuis 2006, le déficit de l’Assurance Maladie continuera à se creuser dans les dix prochaines années. En 2023, il atteindrait environ 19 milliards d’euros sur la base de nos prévisions. Dépenses et recettes de l’Assurance Maladie en 2023 En milliards d’euros 28 39 191 0 124 Soins de ville Hôpital ALD Dépenses 19 172 Déficit Recettes Les évolutions considérées pour les dépenses de santé cor-respondent > 25 à celles observées depuis 2006, et intègrent donc les économies réalisées par le passé. Cette hypothèse suppose que les effets constatés peuvent être reproduits sans effet d’essoufflement mis à part une stabilisation du prix des médicaments après près de 15 ans de baisse continue. Source : Analyse jalma
  28. 28. Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014 > 26
  29. 29. Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014 Vers une déflation administrée des dépenses de santé > 27
  30. 30. Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014 Un ONDAM en croissance de 2 % conduit hors gains massifs de productivité à une baisse des dépenses de santé de 10 à 15 % en dix ans Le programme de stabilité 2014-2017 du ministère des finances prévoit une limitation de l’ONDAM à 2 % par an sur la période 2015-2017. Selon nos projections les plus optimistes, cette augmentation contrainte administrativement de 2 % par an entraine une baisse programmée de la prise en charge publique de la santé des Français. > 28 • L’augmentation naturelle des dépenses de santé, tirée par le vieillissement et l’augmentation des maladies chro-niques, est de l’ordre de 4 % par an. • Sur la période 2006/2013, les gains de productivité réali-sés par l’Assurance Maladie ont permis de limiter cette augmentation à environ 3 %. • Une limitation à 2 % des dépenses de l’Assurance Maladie dans les années à venir ne peut, sur la base des tendances passées, être atteinte que par des dérembour-sements massifs ou par une baisse en termes réels des dépenses, et donc de la qualité des soins. • Compte tenu de l’absence de toute mesure de dérem-boursement, c’est vers une remise en cause du système de santé sous sa forme actuelle que l’on se dirige. Un ONDAM en croissance durable limitée à 2 % s’apparente de fait à un choix de société dont l’am-pleur réelle est fonction de la capacité du système de santé à réaliser des gains de productivité.
  31. 31. Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014 Les leviers de gains de productivité utilisés par le passé seront difficiles à reproduire dans les années à venir Depuis plusieurs années, les lois de financement de la Sécurité sociale mettent en place des mesures essentielle-ment > 29 orientées vers 2 axes de gains : • Des gains de productivité passant essentiellement par l’optimisation de la dépense hospitalière et le développe-ment des soins en ambulatoire. • Une forte pression sur les tarifs des produits de santé, essentiellement des médicaments, et sur la rémunération des professionnels de santé. Aucune stratégie alternative n’est proposée dans la LFSS 2015 en relais de ces approches désormais matures et à l’efficacité déclinante.
  32. 32. Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014 “Le virage ambulatoire” ne permet pas des gains de productivité à court terme L’Assurance Maladie met en place des actions pour per-mettre > 30 la réduction des durées moyennes de séjour à l’hôpital. Depuis 2011, la CNAMTS a mis en place le programme PRADO qui a depuis lors prouvé son efficacité. Ce programme permet d’ac-compagner la baisse naturelle de la durée de séjour en France : -10 % entre 2004 et 2011 selon les données du PMSI. La plupart des établisse-ments n’ont cependant pas une activité assez forte pour dégager de réelles économies associées à la pratique de l’ambulatoire. • Comme le rappelle la Cour des Comptes dans son rap-port de 2013, la création d’un nouveau service de chirurgie ambulatoire implique l’affecta-tion d’une équipe spécifique et, pour de petites structures, le service ne présente souvent pas une activité suffisante pour équilibrer les charges. • Les économies réelles liées au virage ambulatoire ne peu-vent donc se réaliser que via une mutualisation d’établisse-ments impliquant la fermeture des plus petites structures. Le modèle économique du virage à l’ambulatoire, quelle que soit sa pertinence, n’est donc porteur de gains de productivités réels que dans le cadre d’une restructuration globale du secteur hospitalier qui passe par la fermeture de nombreuses structures de taille insuffisante qui n’est clairement pas à l’ordre du jour.
  33. 33. Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014 L’industrie du médicament est depuis 20 ans le principal contributeur du système de santé en termes de gains de productivité Evolution des prix publics des médicaments depuis 1980 150 125 100 75 50 25 77,6 99,4 100,0 103,2 104,1 97,8 86,3 84,6 81,9 85,4 Le médicament est le premier contributeur à la maîtrise des dépenses de santé en France. Entre 1990 et 2012, les prix publics des médicaments remboursa-bles > 31 ont diminué de 27,9 %, alors que dans le même temps, l’inflation était de 46,1 %. Conséquence directe, selon le NHS, en 2010, les médica-ments princeps étaient 50 % plus chers en Allemagne qu’en France. Le PLFSS reproduit les mêmes mesures de réduction des dépenses en termes de médi-caments que les années précé-dentes basées sur le dévelop-pement des génériques et la baisse des prix des princeps. Le PLFSS pour 2015 prévoit une économie de plus d’un milliard d’euros sur les produits de santé, sur 3,2 milliards au total dont 550 millions sur la baisse des prix des princeps et 435 millions sur la promotion des génériques. 0 Indice des prix publics des médicaments Indice du coût de la vie 175 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2011 2012 2013 54,4 86,0 100,0 111,6 118,5 130,4 140,5 143,5 146,3 177,6 Source : Etude Leem (2013), étude du NHS (2012) reprise dans le rapport d’activité du CEPS pour 2013
  34. 34. Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014 La pression sur le prix des médicaments a aujourd’hui atteint ses limites La baisse des prix des médicaments s’accompagne d’une taxation des laboratoires de plus en plus forte, qui fait de cette industrie une véritable vache à lait du système de santé. Au-delà, la stratégie de diminution des prix des médicaments semble difficile à maintenir sur le long terme. La baisse des prix constatée ces dernières années a été largement favorisée par un génériquage de molécules phares arrivées en fin de brevet mais aussi par une innovation thérapeutique faible. Outre le fait que les prix des molécules anciennes ont atteint un plancher par rapport aux standards internationaux, cette stratégie se heurte aux réalités de l’industrie, qui entre dans un nouveau cycle d’innovations. Le meilleur exemple est la révolution thérapeutique en cours dans le traitement de l’hépatite C avec l’apparition de nouveaux traite-ments > 32 révolutionnaires au coût très élevé dont la généralisation gommerait l’ensemble des gains réalisés sur des molécules plus matures. Pour maintenir à terme une baisse des prix du médi-cament conforme aux tendances passées, il faudrait passer d’une politique de baisse des prix à une restriction de l’accès à l’innovation, beaucoup plus difficile à défendre sur un plan sociétal.
  35. 35. Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014 La baisse du pouvoir d’achat du corps médical a également atteint ses limites Les honoraires de médecins sont le poste de dépenses médicales qui a le plus faiblement augmenté depuis dix ans en dehors du médicament. Cette politique de limitation du pouvoir d’achat des médecins a déjà des conséquences concrètes en termes de délais d’accès à des soins spécialisés dont le meilleur exemple est l’ophtalmologie où l’attente moyenne pour une consultation peut atteindre plus d’un an, 15 % des praticiens ne pouvant recevoir de nouveaux patients dans l’année. Ces conséquences pourraient considérablement s’amplifier avec la tendance observée chez les médecins généralistes à s’orienter vers des exercices particuliers dont les honoraires ne sont pas encadrés. > 33 La limitation de la rémunération des médecins pour-rait ainsi accentuer les difficultés d’accès aux soins et limiter la capacité du système de santé à endiguer les maladies chroniques et faire face aux effets du vieillissement. Source : enquête auprès de 2.643 ophtalmologues entre le 15 octobre 2013 et le 30 janvier 2014 de Yssup Research
  36. 36. Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014 Le développement des logiques de paiement à la performance est un relais de gains de productivité encore en devenir La Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROSP), utilisée depuis 2012, est un mécanisme incitatif permettant de rémunérer les médecins au vu d’indicateurs de la qualité de la pratique médicale. Dans son rapport de juin 2014, la cour des Comptes déplore cependant l’aspect optionnel de la ROSP ainsi que l’absence de conséquences négatives en cas de non réalisation des objectifs. Elle estime que ces indicateurs n’ont eu que des résultats “contrastés” sur la prévention, objectif pourtant aujourd’hui crucial dans une vision de long terme de maîtrise des dépenses. Le CEPS n’a pas encore développé, à l’instar d’autres pays, avec les laboratoires pharmaceutiques, les prestataires de services et les fabricants de dispositifs médicaux, des contrats à la perfor-mance > 34 dont la rémunération dépend des économies de long terme attendues, qui pourraient permettre de créer un véritable espace de collaboration entre les différents acteurs. Les logiques de paiement à la performance ne pourront en tout état de cause produire des effets en termes de productivité du système et de maîtrise des dépenses qu’à long terme.
  37. 37. Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014 La pertinence de l’ONDAM en tant qu’indicateur, doit elle-même être remise en cause Cet indicateur est aujourd’hui largement critiqué. Depuis 2010, l’ONDAM est sous-exécuté et ne permet donc pas d’orienter de façon efficace le pilotage des dépenses publiques. Le caractère annuel de l’ONDAM interdit les investissements nécessaires aux économies à long terme, notamment sur les maladies chroniques. Les principales conséquences des maladies chroniques s’obser-vant > 35 sur le long terme, la pertinence économique des investisse-ments en termes de prévention doit s’appréhender sur plusieurs années voire sur la vie entière du malade. Ainsi, la stabilisation d’un diabétique adhérent au programme SOPHIA de la CNAMTS ne permet pas seulement d’économiser des dépenses de médicaments sur une année, elle permet surtout d’éviter les complications macro ou micro-vasculaires très oné-reuses qui découlent de sa maladie ainsi que les conséquences sur sa future productivité notamment en termes d’arrêt de travail et d’invalidité. La fixation d’un objectif annuel des dépenses de santé empêche de mettre en oeuvre une vision à long terme et incite à mettre en place des mesures d’éco-nomies à court terme déconnectées des véritables enjeux de santé publique.
  38. 38. Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014 La mise en place d’une nouvelle façon d’évaluer les stratégies de santé paraît inéluctable En plus de l’ONDAM, l’évaluation des actions de gestion du risque doit passer par une étude prospective des retombées économiques à long terme, ce qui permettrait : • De justifier les investissements nécessaires dans les nou-velles > 36 technologies de santé et la médecine prédictive qui sont aujourd’hui de véritables relais de croissance potentiels pour l’économie française. Par exemple, le soutien à l’investissement dans des solu-tions de télémédecine nécessite un engagement des pou-voirs publics et pourrait à long terme permettre de mainte-nir l’accès aux soins. • D’engager l’ensemble des acteurs que ce soient les labo-ratoires pharmaceutiques, les prestataires de soins à domi-cile, les fabricants de dispositifs médicaux, les médecins et les assureurs privés dans une démarche de paiement à la performance passant par un partage de bonnes pratiques dans un but commun de gestion du risque et d’économies sur le long terme. La mise en place d’un nouvel indicateur prenant en compte les dépenses des dix ou vingt prochaines années semble donc nécessaire en prenant exemple sur l’assurance privée qui ne pilote pas ses résultats simplement sur une adéquation des dépenses et des recettes sur l’année en cours mais aussi sur la projection des versements futurs auxquels elle s’est engagée.
  39. 39. j a l m a h e a l t h a n d a g e i n g s u r v e y Ce qu’il faut retenir Les politiques de limitation des dépenses de santé au coeur de la Loi de Financement de la Sécurité sociale pour 2015 conduisent à une baisse de la prise en charge publique de la santé des Français qui pourrait atteindre 15 % sur dix ans. Cette baisse peut se traduire soit par une vague de dérembourse-ments soit plus probablement par une dégradation inexorable de la qualité des soins et de leur accessibilité. Les principaux leviers de gains de productivité mis en avant pour faire face à cette réalité sont clairement insuffisants. • L’optimisation des dépenses hospitalières et le virage ambulatoire impliquent une restructuration profonde de l’hô-pital qui n’est pas à l’ordre du jour. • La pression continuelle sur les prix des médicaments à clairement atteint ses limites. • La baisse continue du pouvoir d’achat du corps médical risque de mener à une pénurie de soins, cette tendance étant déjà largement engagée dans certaines spécialités. L’ONDAM, indicateur annuel de pilotage des dépenses, qui privilégie les actions à court terme par rapport à la réflexion sur le long terme, n’est plus adapté. Il est donc impératif de mettre en place un indicateur de pilo-tage de long terme qui permettrait de justifier des investisse-ments tels que : • Le développement de nouvelles technologies de santé qui permettraient de maintenir l’accès aux soins. • La création de contrats de paiement à la performance per-mettant d’impliquer l’ensemble des acteurs du secteur de la santé dans une vision commune de gestion du risque. 23, rue Taitbout - 75009 Paris Tél : 01 53 04 39 49 - Fax : 01 53 04 39 50

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