UNIVERSITÉ PARIS DESCARTESLaboratoire d’Éthique Médicaleet Médecine LégaleDirecteur : Professeur Christian HERVÉDiplôme Un...
- 2 / 26 -Sommaire1. Introduction............................................................................................
- 3 / 26 -RésuméLa fréquence importante des troubles de l’adaptation est une donnée admise. Lasurvenue de conduites suicid...
- 4 / 26 -1. IntroductionL’adaptation peut être définie en psychiatrie comme l’adéquation harmonieuse entreun sujet et son...
- 5 / 26 -connues, avec trois pôles: la dépression somatogène (dépression organique etsymptomatique), la dépression endogè...
- 6 / 26 -Les symptômes ne sont pas en rapport avec un deuil.Une fois que le facteur de stress (ou de ses conséquences) a ...
- 7 / 26 -particulièrement stressant entraînant une réaction aiguë à un facteur de stress, ou unchangement particulièremen...
- 8 / 26 -d’un but important, mise à la retraite). Ce même facteur de stress, par une extensiondu langage commun, peut éga...
- 9 / 26 -2.4 Adaptation, stress, traumaÀ première vue, il existe entre ces différentes catégories de troubles une différe...
- 10 / 26 -Il n’en est pas de même du trauma psychique ou trauma. Freud compare lepsychisme à une vésicule vivante protégé...
- 11 / 26 -Suicides 2007 en France - tous sexes020040060080010001200<11-45-1415-2425-3435-4445-5455-6465-7475-8485-9495+X7...
- 12 / 26 -des adultes en moyenne ont fait une tentative de suicide au cours de leur vie. Lesdonnées sont divergentes selo...
- 13 / 26 -est distant de 40 km. Cela pose d’évidents problèmes de déplacements qui doiventêtre pris en compte pour les év...
- 14 / 26 -- 2 Appartements de transition (6 places)- 1 CATTP- 1 seul psychiatre libéral (saturé…) installé dans le secteu...
- 15 / 26 -5.2 Résultats5.2.1 Caractéristiques sociodémographiquesCompte tenu de l’infrastructure du secteur, nous avons u...
- 16 / 26 -Femmes Hommes Total Moyenne<15 1 1 1,39%15-19 17 2 19 26,39%20-24 6 6 8,33%25-29 6 6 8,33%30-34 3 3 6 8,33%35-3...
- 17 / 26 -Environ 25% des sujets vivent seuls, aussi bien pour les troubles de l’adaptation quedans la population général...
- 18 / 26 - alcool / drogue 26.2.4 Antécédents psychiatriques chez les auteurs de tentative de suicideavec trouble de l’a...
- 19 / 26 -190 000 habitants du Valais romand. Il se rapproche donc du nôtre par sescaractéristiques d’inclusion des sujet...
- 20 / 26 -médicalisation du département. Le département n’est pas attractif sur le planprofessionnel et les effectifs son...
- 21 / 26 -9. Bibliographie1. Thomas G, Tourinel G. Le masque des troubles de ladaptation en milieumilitaire. Médecine et ...
- 22 / 26 -17. Lebigot F. La clinique de la névrose traumatique dans son rapport àlévènement= Clinical study of traumatic ...
- 23 / 26 -Suicidal Behavior: Findings from the WHO World Mental Health Surveys.PLoS Medicine. 2009;6(8):1-17.33. Sareen J...
- 24 / 26 -Annexe 1 - Moyens utilisés pour la tentative de suicideMoyens utilisés pour la tentative desuicideFemmes Hommes...
- 25 / 26 -Annexe 2 – Densité de population de l’Eure
- 26 / 26 -Annexe 3 – Évolution de la population du département de l’Eure 1999 – 2006
Prochain SlideShare
Chargement dans…5
×

Jb denis mémoire victimologie

616 vues

Publié le

0 commentaire
0 j’aime
Statistiques
Remarques
  • Soyez le premier à commenter

  • Soyez le premier à aimer ceci

Aucun téléchargement
Vues
Nombre de vues
616
Sur SlideShare
0
Issues des intégrations
0
Intégrations
4
Actions
Partages
0
Téléchargements
2
Commentaires
0
J’aime
0
Intégrations 0
Aucune incorporation

Aucune remarque pour cette diapositive

Jb denis mémoire victimologie

  1. 1. UNIVERSITÉ PARIS DESCARTESLaboratoire d’Éthique Médicaleet Médecine LégaleDirecteur : Professeur Christian HERVÉDiplôme Universitaire de VictimologieANNÉE UNIVERSITAIRE 2009-2010Troubles de l’adaptation et conduites suicidairesÀ propos de 445 conduites suicidairesprises en charge par le CMP de Vernon (secteur 27G06)au service des urgences de l’hôpital Saint Louis à Vernon (Eure)en 2008 et 2009Présenté et soutenu par Jean-Bernard DENISLe 14 octobre 2010Directeur du mémoire Monsieur le Docteur Louis JEHEL
  2. 2. - 2 / 26 -Sommaire1. Introduction............................................................................................................. 42. Les troubles de l’adaptation.................................................................................... 42.1 Le diagnostic de trouble de l’adaptation............................................................ 42.2 Le trouble de l’adaptation et le DSM................................................................. 52.3 Le trouble de l’adaptation et la CIM 10 (Classification Internationale desMaladies) ................................................................................................................ 62.4 Adaptation, stress, trauma ................................................................................ 93. Suicide et tentatives de suicide ............................................................................ 103.1. Le suicide....................................................................................................... 103.2. Les tentatives de suicide................................................................................ 114. Présentation du secteur 27 G 06.......................................................................... 124.2. Démographie ................................................................................................. 134.3. Les moyens du secteur.................................................................................. 134.3.1 Composition de léquipe : ......................................................................... 134.3.2 Description du service .............................................................................. 135. Enquête réalisée depuis 2008 sur le secteur 270G06.......................................... 145.1 Méthodologie .................................................................................................. 155.2 Résultats......................................................................................................... 155.2.1 Caractéristiques socio-démographiques .................................................. 155.2.2 Les moyens de la tentative de suicide...................................................... 175.2.3 Les pathologies en cause......................................................................... 176.2.4 Antécédents psychiatriques chez les auteurs de tentative de suicide avectrouble de l’adaptation ....................................................................................... 185.2.5 Orientation après entretien....................................................................... 186. Discussion ............................................................................................................ 197. Conclusion............................................................................................................ 209. Bibliographie......................................................................................................... 2110. Annexes.............................................................................................................. 24
  3. 3. - 3 / 26 -RésuméLa fréquence importante des troubles de l’adaptation est une donnée admise. Lasurvenue de conduites suicidaires au cours de ces troubles leur confère une gravitécertaine compte tenu de l’apparente bénignité de ce concept nosographique. Il estconsidéré soit comme une forme mineure ou subliminaire d’un trouble spécifique,soit comme une vulnérabilité psychologique révélée par un facteur de stress. L’objetde ce travail était d’étudier la place de ces conduites dans le cadre d’un trouble del’adaptation au sein des tentatives de suicide reçues en 2008 et 2009 aux urgencesdu secteur 27G06 de Vernon ainsi qu’au cours des consultations de liaison.Ce secteur a pour particularité son infrastructure sanitaire qui permet d’avoir uneconnaissance exhaustive des tentatives de suicide hospitalisées et/ou vues enurgence. Nous avons ainsi pu étudier 72 tentatives de suicide en relation avec untrouble de l’adaptation au sein des 445 conduites suicidaires. Nous avons fait uneétude de la bibliographie qui nous a permis de comparer notre population, quicompte 48% de femmes. La proportion de célibataires est de 23%, 25% vivent seuls.47% sont des actifs.Les troubles de l’adaptation représentent 16% de la population de suicidants, 31% sion compte également les situations de crise et problèmes sociaux. Le délai entrel’arrivée aux urgences et l’examen par le psychiatre est de 1,6 jour. Les moyens lesplus utilisés sont les médicaments (70%), souvent en association avec l’alcool (7%).La moyenne d’âge est de 38,3 ans, comparable dans les deux sexes. Il existecependant une forte proportion de femmes chez les 15-19 ans.Une proportion importante (43%) avait déjà fait une tentative de suicide auparavant.Seuls 13% bénéficiaient d’un suivi psychiatrique au moment du passage à lacte.L’intérêt d’une structure de soins de proximité est souligné.
  4. 4. - 4 / 26 -1. IntroductionL’adaptation peut être définie en psychiatrie comme l’adéquation harmonieuse entreun sujet et son environnement. Pour y parvenir, le sujet doit mettre au diapason lescontraintes du milieu et les siennes propres, conscientes ou non. Cette adaptationest le lot de tous, elle fait partie du quotidien : à quel moment les difficultésd’adaptation deviennent-elles un trouble de l’adaptation ? La définition et la cliniquedu trouble de l’adaptation se sont précisées au fil de l’élaboration des classificationsnosographiques actuelles, pour passer de la perturbation situationnelle transitoire duDSM-II au trouble de l’adaptation de la CIM-10 : « sa définition ne repose pasexclusivement sur les symptômes et l’évolution mais également sur l’un ou l’autredes deux facteurs étiologiques suivants : un événement causal particulièrementstressant entraînant une réaction aiguë à un facteur de stress, ou un changementparticulièrement marquant dans la vie du sujet, comportant des conséquencedésagréables et durables et aboutissant à un trouble de l’adaptation ». Le diagnosticrepose donc moins sur la clinique que sur l’évolution des troubles. Il n’est donc pasétonnant de constater un certain flou au niveau de la clinique et qu’à ce titre elle soittrès employée pour caractériser des situations subliminaires ; son aura de bénignitéincite à y recourir fréquemment quand on ne veut pas obérer l’avenir psychiatriquedu sujet. Du temps du service national obligatoire, c’était le diagnostic de réforme leplus utilisé, qui permettait à la fois de rassurer l’institution et le sujet (1). La valeurprédictive du diagnostic est variable selon l’âge, avec une notion d’évolution plusgrave à l’adolescence (2) ; l’association avec des conduites suicidaires est soulignée(3).Dans ce travail, nous présentons une étude des tentatives de suicide observées ausein du secteur 27G06 au cours des années 2008 et 2009.2. Les troubles de l’adaptation2.1 Le diagnostic de trouble de l’adaptationIl doit être compris à la lumière du concept de réaction. Freud pose la question durôle déclenchant de l’événement de vie dans « Deuil et mélancolie » en 1915. Depuisle milieu de ce siècle, l’existence du trouble réactionnel n’est plus contestée. En1972, Kielholz (4) propose une des classifications des états dépressifs les plus
  5. 5. - 5 / 26 -connues, avec trois pôles: la dépression somatogène (dépression organique etsymptomatique), la dépression endogène (dépression schizophrénique, cyclique,périodique et tardive) et la dépression psychogène dans lequel il regroupe ladépression réactionnelle avec celle d’épuisement et la dépression névrotique. Ainsi,le diagnostic de trouble de l’adaptation apparaît dans ce contexte du débatextrêmement controversé concernant la dichotomie dépression endogène –dépression réactionnelle ou névrotique, avec toutes les questions qu’il pose quant austatut des événements de vie dans la pathologie psychiatrique notammentdépressive. Pour Lloyd (5) l’événement de vie peut précipiter une réactiondépressive. Ce concept est bien étudié dans un article de Bourgeois (6) qui soulignel’importance du concept dans la psychopathologie ainsi que sur sa banalisation dansla société actuelle.2.2 Le trouble de l’adaptation et le DSMLa notion de dépression réactionnelle évolue également dans la classificationaméricaine du DSM : elle est remplacée à partir de la version III par la notion detrouble de l’adaptation, avec la distinction entre trouble de l’adaptation aigu (moinsde six mois) et trouble de l’adaptation chronique. Les troubles anxieux et del’adaptation sont nettement séparés. Les critères diagnostiques du trouble deladaptation au sens du DSM-IV-TR sont les suivantes :Le développement de symptômes émotionnels ou comportementaux en réponse àun facteur de stress identifiable (s) se produit dans les 3 mois suivant lapparition delagent stressant (s).Ces symptômes ou comportements sont cliniquement significatifs, comme entémoigne une des conditions suivantes:- détresse marquée au-delà de ce qui est attendu de lexposition au facteurde stress- altération significative du fonctionnement social ou professionnel (scolaire)La perturbation liée au stress ne répond pas aux critères dun autre axe spécifique, etle trouble nest pas simplement lexacerbation d’une pathologie de l’axe Ipréexistante ou de laxe II.
  6. 6. - 6 / 26 -Les symptômes ne sont pas en rapport avec un deuil.Une fois que le facteur de stress (ou de ses conséquences) a pris fin, les symptômesne persistent pas plus de 6 mois.Évolution dans le temps :- si la perturbation persiste moins de 6 mois, le trouble de l’adaptation estconsidéré comme aigu.- si la perturbation persiste 6 mois ou plus, le trouble de l’adaptation estconsidéré comme chronique.Le trouble de l’adaptation et d’autres syndromes subliminaires peuvent comprendredes entités psychopathologiques, idéation suicidaire et autres comportements. Lestypes suivants sont listés dans le DSM IV TR :CIM 10 DSM IVF43.20F43.21309.0 trouble de l’adaptation avec humeur dépressive : cesont les symptômes de la dépression mineure, humeurdépressive, pleurs, sentiments de désespoirF43.28 309.24 trouble de l’adaptation avec anxiété : les troublesanxieux dominent la scène clinique, nervosité, inquiétude,agitation, ou, chez l’enfant, peur de se séparer despersonnes auxquelles il est le plus attachéF43.22 309.28 trouble de l’adaptation avec à la fois anxiété ethumeur dépressiveF43.24 309.3 trouble de l’adaptation avec troubles des conduites :violation des droits d’autrui des normes de la vie socialecompte tenu de l’âge du sujetF43.25 309.4 trouble de l’adaptation avec perturbation mixte desémotions et des conduitesF43.29 309.9 trouble de l’adaptation non spécifié : sous-type utilisépour coder des réactions inadaptées (plaintessomatiques, retrait social ou inhibition au travail ouscolaire…) à des facteurs de stress psychosociaux et quine peuvent pas être classées parmi les sous-typesspécifiques des troubles de l’adaptationTableau 1 – Sous-types de troubles de l’adaptation au sens du DSMIV et correspondance avecla CIM 102.3 Le trouble de l’adaptation et la CIM 10 (ClassificationInternationale des Maladies)Le trouble de l’adaptation appartient à la rubrique F43 de la CIM-10 « Réaction à unfacteur de stress sévère, et troubles de l’adaptation », qui nécessite « un événement
  7. 7. - 7 / 26 -particulièrement stressant entraînant une réaction aiguë à un facteur de stress, ou unchangement particulièrement marquant dans la vie du sujet, comportant desconséquences désagréables et durables et aboutissant à un trouble de l’adaptation.Des facteurs de stress psychosociaux relativement peu sévères parmi lesévénements de la vie ("life events") peuvent précipiter la survenue ou influencer letableau clinique d’un grand nombre de troubles classés ailleurs dans ce chapitre,mais il n’est pas toujours possible de leur attribuer un rôle étiologique, d’autant plusqu’il faut prendre en considération des facteurs de vulnérabilité, souventidiosyncrasiques, propres à chaque individu. En d’autres termes, ces événements dela vie ne sont ni nécessaires ni suffisants pour expliquer la survenue et la nature dutrouble observé… les événements stressants ou les circonstances péniblespersistantes constituent le facteur causal primaire et essentiel, en l’absence duquelle trouble ne serait pas survenu. Les troubles réunis dans ce chapitre peuvent ainsiêtre considérés comme des réponses inadaptées à un facteur de stress sévère oupersistant dans la mesure où ils interfèrent avec des mécanismes adaptatifsefficaces et conduisent ainsi à des problèmes dans la fonction sociale ».Cette rubrique F43 comprend :- F43-0 Réaction aiguë à un facteur de stress- F43-1 État de stress post-traumatique- F43-2 Troubles de l’adaptation- F43-8 Autres réactions à un facteur de stress sévère- F43-9 Réaction à un facteur de stress sévère, sans précisionLa CIM-10 donne la définition suivante du trouble de l’adaptation : « État de détresseet de perturbation émotionnelle, entravant habituellement le fonctionnement et lesperformances sociales, survenant au cours d’une période d’adaptation à unchangement existentiel important ou un événement stressant. Le facteur de stresspeut entraver l’intégrité de l’environnement social du sujet (deuil, expériences deséparation, incorporation en milieu militaire, incarcération..) ou son système globalde support social et de valeurs sociales (immigration, statut de réfugié) ; ailleurs, lefacteur de stress est en rapport avec une période de transition ou de crise au coursdu développement (scolarisation, naissance d’un enfant, échec dans la poursuite
  8. 8. - 8 / 26 -d’un but important, mise à la retraite). Ce même facteur de stress, par une extensiondu langage commun, peut également désigner le stress lui-même.La prédisposition et la vulnérabilité individuelles jouent un rôle important dans lasurvenue et la symptomatologie d’un trouble de l’adaptation ; on admet toutefois quele trouble ne serait pas survenu en l’absence du facteur de stress concerné. Lesmanifestations, variables, comprennent une humeur dépressive, une anxiété ou uneinquiétude (ou l’association de ces troubles), un sentiment d’impossibilité à faire face,à faire des projets, ou à continuer dans la situation actuelle, ainsi qu’une certainealtération du fonctionnement quotidien.Il peut également s’agir d’une somatisation transitoire (syndrome nausées-vomissements-diarrhée, réactivation d’un ulcère gastroduodénal, troubles dusommeil psychophysiologiques…) lorsqu’un sujet est confronté à une situationsignificative sur le plan personnel.Elles peuvent s’accompagner d’un trouble des conduites, en particulier chez lesadolescents. La caractéristique essentielle de ce trouble peut consister en uneréaction dépressive, de courte ou de longue durée, ou une autre perturbation desémotions et des conduites » (7).Le diagnostic de trouble de l’adaptation a ainsi pu conduire à le considérer commeun diagnostic fourre-tout, voire poubelle en raison de la part de subjectivité quiintervient dans son choix. Il peut s’agir également d’un diagnostic transitoire enattendant d’autres précisions qui permettront de mieux le catégoriser au cours del’évolution de la maladie. Bien que très utilisé et s’apparentant à un diagnostictransversal, le trouble de l’adaptation est relativement peu documenté. Pour Fabrega(8) il s’apparente à une catégorie marginale ou transitionnelle. Cela pourrait expliquerpourquoi il est facilement retrouvé dans les diagnostics posés en consultation et enhospitalisation de psychiatrie, en particulier à l’occasion des tentatives de suicide etdes sujets jeunes (9). Il n’est pas cité dans l’étude ESEMED (10) sur la prévalencedes troubles mentaux en Europe.Le trouble de l’adaptation est-il une forme mineure ou prodromique d’un troublepsychiatrique spécifique ou s’agit-il d’une fragilité psychologique révélée par unévénement stressant pour le sujet (11) ? Un trouble caractérisé peut apparaître aucours de l’évolution (2).
  9. 9. - 9 / 26 -2.4 Adaptation, stress, traumaÀ première vue, il existe entre ces différentes catégories de troubles une différenced’intensité et de durée :- La réaction aiguë à un facteur de stress (F43.0) est un « Troubletransitoire, survenant chez un individu ne présentant aucun autre troublemental manifeste, à la suite d’un facteur de stress physique et psychiqueexceptionnel et disparaissant habituellement en quelques heures ou enquelques jours pour la réaction aigue à un facteur de stress…Quand lessymptômes persistent, il convient d’envisager un changement dediagnostic ».- L’état de stress post-traumatique constitue « une réponse différée ouprolongée à une situation ou à un événement stressant (de courte ou delongue durée), exceptionnellement menaçant ou catastrophique et quiprovoquerait des symptômes évidents de détresse chez la plupart desindividus. Des facteurs prédisposants, tels que certains traits depersonnalité (par exemple compulsive, asthénique) ou des antécédents detype névrotique, peuvent favoriser la survenue du syndrome ou aggraverson évolution ; ces facteurs ne sont pas toutefois nécessaires ou suffisantspour expliquer la survenue du syndrome ».Le stress et le trauma ne sont pas de la même nature (12). La notion de stress estemployée pour la première fois en pathologie psychiatrique en 1945 à l’occasion desémotions de combat. Dans la conception de Selye (13) le stress était un phénomèneessentiellement physiologique ou neurophysiologique réflexe mis en ouvreimmédiatement lors d’une agression de l’organisme. Avec Barrois (14) nousretiendrons la définition du stress comme « la réaction biologique, physiologique etpsychologique d’alarme, de mobilisation et de défense, de l’individu (plutôt que del’organisme) à une agression, une menace ou une situation inopinée ». Lessignifications du mot sont plurielles, détresse étant le sens premier (de l’anglais« distress ») ; mais aussi angoisse, frustration, réaction aux agressions, syndromed’adaptation ou troubles de l’adaptation.
  10. 10. - 10 / 26 -Il n’en est pas de même du trauma psychique ou trauma. Freud compare lepsychisme à une vésicule vivante protégée par le pare-excitation, couchesuperficielle qui sert de contenant et de protection. Les psychiatres militaires français(14-18) insistent sur l’absence de signification du trauma, véritable corps étrangerpsychique irreprésentable. Le PTSD a donné lieu à de nombreux travaux, en milieumilitaire (14-16, 19-25) ou civil (26-33).3. Suicide et tentatives de suicide3.1. Le suicideDu latin suicidum, le suicide désigne l’acte délibéré de se tuer soi-même : la mort doitêtre la conséquence de l’intention de se donner la mort.La tentative est également désignée sous le terme de tentative d’autolyse, termeplus technique qui semble plus « aseptisé ». On rencontre plus rarement le terme detentamen qui est surtout utilisé en Suisse. Le suicidant désigne celui qui a survécu àsa tentative de suicide ou qui exprime des idées de suicide.L’incidence annuelle du suicide est estimée à 12 000 environ (« autant que lenombre de psychiatres »), les statistiques officielles étant sous-évaluées. C’est lapremière cause de mortalité pour les 15-24 ans, la France n’est pas très bien placéeen Europe, elle se situe après l’Italie, la Grèce, le Portugal, les Pays-Bas et leRoyaume Uni. Sur le plan mondial d’après l’oms, elle est au 84èmerang pour leshommes avec un taux de 26/100 000 et au 87èmerang pour les femmes (9 pour100 000).Les graphiques ci-dessous, réalisés à partir des statistiques de l’INSERM pour 2007quant aux moyens de suicide, précisent que les moyens les plus utilisés sont lapendaison dans les deux sexes, suivie par le suicide par armes à feu pour leshommes et la défenestration pour les femmes.
  11. 11. - 11 / 26 -Suicides 2007 en France - tous sexes020040060080010001200<11-45-1415-2425-3435-4445-5455-6465-7475-8485-9495+X70X74X80X84X71X61X81X78X73X83X82Suicides 2007 en France - Hommes050100150200250300001423049986389451836543916910X74X84X80X71X81X73X61X78X83X82Suicides 2007 en France - Femmes050100150200250<11-45-1415-2425-3435-4445-5455-6465-7475-8485-9495+X70X80X71X84X61X74X81X78X83X73X82Tableaux 2 à 4 – Moyens utilisés pour les tentatives de suicideLa mortalité suicidaire augmente avecl’age. Le nombre de suicides est plusélevé entre 35 et 54 ans mais le tauxest maximal chez les hommes de 85ans ou plus. Le taux global est enlégère baisse depuis 1993 (34).Tableau 5 – Évolution de la mortalité suicidaire avecl’âge3.2. Les tentatives de suicideEn ce qui concerne la morbidité suicidaire, cest à dire les tentatives de suicide, leprofil est bien différent. Encore plus que pour les suicides, l’incidence annuelle esttrès largement sous-évaluée : de nombreuses tentatives de suicide ne ont pas prisesen charge et passent inaperçues, il n’existe pas de dépistage au niveau national.L’enquête santé mentale en population générale ou SMPG (35) a montré que 8%
  12. 12. - 12 / 26 -des adultes en moyenne ont fait une tentative de suicide au cours de leur vie. Lesdonnées sont divergentes selon les sources, elles sont très nombreuses àl’adolescence et toutes ne donnent pas lieu à prise en charge médicale. Leur nombreest estimé entre 130 000 et 180 000 (36). Le risque suicidaire est plus élevé pour lespersonnes séparés ou divorcées et les chômeurs. Il n’est pas fait mention dans cetteenquête des troubles de l’adaptation.4. Présentation du secteur 27 G 064.2. DémographieLes derniers chiffres disponibles sont ceux du recensement de 2007. Il s’agit d’unsecteur double totalisant 149 259 habitants répartis sur 10 cantons (+ Vernon) :Nom du canton TotalÉcos 13854Étrépagny 10784Gaillon 11552Gaillon-Campagne 13822Gisors 19637Les Andelys 18518Lyons-la-Forêt 4438Pacy-sur-Eure 16700Vernon 25537Vernon-Nord 9658Vernon-Sud 2732Total 147232Tableau 6 – les cantons composant le secteur 27G06La population est essentiellement rurale, avec une densité comprise entre 20 et 700habitants / km² (annexe 2).La crise est passée par là et le chômage touche plus de 10% de la population active.De nombreuses entreprises ont fermé leurs portes ou « restructuré », dont laSNECMA à Vernon. L’économie locale a également souffert de la fermeture deplusieurs établissements et bases militaires. Entre 1999 et 2006 le solde migratoireest négatif pour la moitié du secteur (annexe 3) environ. Plusieurs cantons ont perdudes habitants entre 1999 et 2006 (annexe 4).Les distances sont importantes, avec un maximum de 55 km du nord au sud entreLyons la Forêt et Pacy sur Eure. Le CHS de rattachement (hôpital Navarre à Évreux)
  13. 13. - 13 / 26 -est distant de 40 km. Cela pose d’évidents problèmes de déplacements qui doiventêtre pris en compte pour les évacuations sanitaires et les consultations.La file active du secteur était la suivante en 2008 :Sansinfo< 15ans15-24ans25-44ans45-64ans65-84ans> 85ansTOTAUXMasculin 21 0 96 353 276 66 10 822Féminin 19 2 194 439 490 140 30 1314Inconnu 19 0 1 7 8 6 0 41TOTAL 59 2 291 799 774 212 40 2177Tableau 7 – File active du secteur 27G06605 consultants avaient été vus une seule fois, 925 étaient primo consultants.4.3. Les moyens du secteur4.3.1 Composition de léquipe :- 6 médecins dont 2 PH, 2 assistants spécialistes, 2 praticiens attachés associés- 1 assistante sociale- 1 cadre infirmier- 2 secrétaires- 6 psychologues- 18 infirmiers(ères)- 8 aides soignantes- 1 Agent Hospitalier de Service4.3.2 Description du service- 1 Unité d’Hospitalisation Psychiatrique de Courte Durée (UPHCD) 10 litsd’hospitalisation libre.- 2 Centres Médico Psychologiques à Vernon, Les Andelys, avec consultations depsychiatrie et de psychologie- 1 Hôpital de jour
  14. 14. - 14 / 26 -- 2 Appartements de transition (6 places)- 1 CATTP- 1 seul psychiatre libéral (saturé…) installé dans le secteur- pas de clinique psychiatrique privée dans un rayon de 60 kmCe secteur double et sinistré sur le plan économique a donc à peine les effectifs d’unsecteur simple (37).5. Enquête réalisée depuis 2008 sur le secteur 270G065.1 MéthodologieIl s’agit d’une enquête rétrospective. Depuis 2008, nous renseignonssystématiquement une fiche à l’occasion de chaque consultation d’un suicidant.Cette fiche nous permet de colliger les données suivantes : nom et prénom date de naissance sexe lieu de résidence date de la tentative de suicide date de l’examen clinique hôpital et service où a eu lieu l’examen situation familiale profession moyen de la tentative de suicide contexte étiologique de la tentative de suicide antécédent de tentative de suicide et ancienneté par rapport à l’actuelle antécédent d’hospitalisation en psychiatrie suivi psychiatrique en cours avant la tentative de suicide contact avec les proches orientation après examen
  15. 15. - 15 / 26 -5.2 Résultats5.2.1 Caractéristiques sociodémographiquesCompte tenu de l’infrastructure du secteur, nous avons une vision exhaustive detoutes les tentatives de suicide hospitalisées ou vues aux urgences. Nous avons vuen effet que le secteur ne compte qu’une UPHCD et nous intervenons en liaisonauprès des deux hôpitaux du secteur (Vernon et Gisors). Nous avons vu enconsultation pendant ces deux années 445 suicidants (299 femmes et 144 hommessoit 67%, 2 non précisés exclus). Ils ont été rencontrés majoritairement aux urgences(392 sur 445) mais aussi en MCO en liaison. La plupart ont été vus aux urgences lelendemain de leur arrivée (63% des cas) : la durée moyenne d’attente est de 1,6jour.Parmi ces suicidants, 72 ont été diagnostiqués trouble de l’adaptation.La moyenne d’âge est de 38,3 ans (37,9 pour les femmes et 39,3 pour les hommes).La population des suicidants répartis en tranches d’âge montre deux pics entre 24-29ans et 40-54 ans.Femmes Hommes Total MoyenneNP 4 4 10 2,25%<15 3 3 0,67%15-19 8 2 10 2,25%20-24 52 10 62 13,93%25-29 34 9 43 9,66%30-34 24 15 39 8,76%35-39 17 18 35 7,87%40-44 23 26 49 11,01%45-49 33 15 48 10,79%50-54 40 20 60 13,48%55-59 27 12 39 8,76%60-64 22 9 31 6,97%65-69 7 1 8 1,80%>70 5 3 8 1,80%Total 299 144 445 100,00%Tableaux 8 et 9 – Répartition en fonction des tranches d’âge (tous suicidants)Pour les troubles de l’adaptation le pic des femmes est très décalé vers les jeunes de15 à 19 ans ; cette tendance est beaucoup moins nette pour les hommes :Répartition par tranches dâge0102030405060FemmesHommes
  16. 16. - 16 / 26 -Femmes Hommes Total Moyenne<15 1 1 1,39%15-19 17 2 19 26,39%20-24 6 6 8,33%25-29 6 6 8,33%30-34 3 3 6 8,33%35-39 3 4 7 9,72%40-44 4 4 5,56%45-49 5 2 7 9,72%50-54 3 1 4 5,56%55-59 4 2 6 8,33%60-64 1 1 1,39%65-69 1 1 2 2,78%>70 3 3 4,17%Total 57 15 72 100,00%Tableaux 10 et 11 – Répartition en fonction des tranches d’âge (tous suicidants)Concernant le statut matrimonial, on compte plus de mariés-concubinage que decélibataires :Féminin MasculinTotalgénéralMoyenneCélibataire 112 60 172 39,00%Divorcé - Séparé 32 20 52 11,79%Marié -Concubinage134 60 19443,99%Veuf - veuve 20 3 23 5,22%Total général 298 143 441 100,00%Tableau 12 – Répartition en fonction du statut matrimonial (tous suicidants)Mais la différence est non significative avec ε = 0,73Il en est de même pour les troubles de l’adaptation (ε = 0,71) :Féminin Masculin TotalgénéralCélibataire 28 6 34 47,22%Divorcé - Séparé 4 4 5,56%Marié -Concubinage18 9 2737,50%Veuf - veuve 7 7 9,72%Total général 57 15 72 100,00%Tableau 13 – Répartition en fonction du statut matrimonial (troubles de l’adaptation)024681012141618FemmesHommes
  17. 17. - 17 / 26 -Environ 25% des sujets vivent seuls, aussi bien pour les troubles de l’adaptation quedans la population générale des suicidants.La plupart (51% des troubles de l’adaptation contre 46,7% de la population généraledes suicidants) sont des actifs. Il existe une différence significative (ε = 2,61) auniveau des étudiants avec 23% chez les troubles de l’adaptation contre 11%. Celaest concordant avec la répartition en tranches d’âge. De même il est logique de necompter aucun sujet au RMI parmi les troubles de l’adaptation, le RMI n’étant pasattribué en dessous de 25 ans.5.2.2 Les moyens de la tentative de suicideLes moyens utilisés pour la tentative de suicide sont très variés, mais le recours auxmédicaments et à la phlébotomie sont les plus fréquents (voir tableaux en annexe 1).À noter la fréquence de l’association avec l’alcool, facilitateur du passage à lacte.5.2.3 Les pathologies en causeLe contexte de la tentative de suicide est le plus souvent un trouble de l’adaptationou un trouble anxieux-dépressif. Les situations de crise et problèmes sociaux sontégalement très fréquents :Contexte de la tentative de suicide Femmes Hommes TotalNon précisé 10 5 15 3,39%Démence 1 1 0,23%Problème lié à alcool et/ou drogue 20 28 48 10,86%Situation de crise - problème social 39 25 64 14,48%Trouble de la personnalité 27 8 35 7,92%Trouble de ladaptation 57 15 72 16,29%Trouble psychiatrique non précisé 2 2 0,45%Troubles anxieux et/ou dépressifs 138 53 191 43,21%Troubles psychotiques 5 10 15 3,39%Total général 299 144 443 100,23%Tableau 14 – Contexte de la tentative de suicideDans le cas des tentatives de suicide avec trouble de l’adaptation, l’étude de lacomorbidité montre que celle-ci est faible, limitée à 6 cas sur 72: trouble de la personnalité 2 trouble psychiatrique non précisé 1 situation de crise / problème social 1
  18. 18. - 18 / 26 - alcool / drogue 26.2.4 Antécédents psychiatriques chez les auteurs de tentative de suicideavec trouble de l’adaptationLes antécédents de tentative de suicide étaient relevés dans 233 observations etdans 28 cas de troubles de l’adaptation. 13 ont fait 2 tentatives de suicide, 11 en ontfait 2 et 4 en ont fait 4.143 sujets soit 32% étaient suivis en psychiatrie au moment de leur tentative desuicide (105 femmes vs. 38 hommes). En ce qui concerne les troubles del’adaptation, seuls 13% l’étaient.5.2.5 Orientation après entretien61% sont retournés à domicile avec un rendez-vous de consultation de psychiatrie,17% ont été hospitalisés à l’UPHCD (aucun au CHS de rattachement) et 7% enMCO.6. DiscussionLes diagnostics retenus sont « tels quels » sans contrôle après rédaction de lafiche. Il est donc tout à fait possible que les référentiels nosographiques varient enfonction du psychiatre rédacteur de la fiche.La fiche elle-même est critiquable dans la mesure ou, parmi les contextesdiagnostiques retenus, les « situations de crise et problèmes sociaux » ne sont pasdes entités nosographiques. Si on inclue ces situations cliniques dans les troubles del’adaptation diagnostiqués, on arrive à 20% environ de troubles de l’adaptation.La nature des facteurs de stress n’a pas pu être précisée du fait de la structure dela fiche.Nous avons retrouvé cinq articles traitant spécifiquement des troubles de l’adaptationdans une population de sujets tout venant hospitalisés (11) (38) (39) (3) (40). Pourdes raisons évidentes d’homogénéité de recrutement, nous comparerons nosdonnées avec le travail de Lott & al., le plus récent et comparable avec notrepopulation. Ce travail portait sur l’ensemble des sujets hospitalisés d’un bassin de
  19. 19. - 19 / 26 -190 000 habitants du Valais romand. Il se rapproche donc du nôtre par sescaractéristiques d’inclusion des sujets dans l’étude, bien que tous ne soient pashospitalisés en ce qui nous concerne.Lott trouve 13% de troubles de l’adaptation dans la population des 580 sujetshospitalisés en 1993, cette proportion est de 16% dans notre enquête. La fréquencedu diagnostic de trouble de l’adaptation a déjà été relevée, de même que laprédominance féminine et la forte proportion de sujets jeunes (11) (38) (41).Les caractéristiques sociodémographiques sont comparables :Lott & al 2003 Secteur 27G062008-2009Âge 41,4% 39,3%État-civil Mariés 31% 36%Célibataires 42% 47%Veufs 10% 10%Divorcés 17% 10%Activité professionnelle Actifs 36% 58%1Inactifs 56% 36%2Hospitalisation en psychiatrie 48% 14%Suivi ambulatoire au moment de l’hospitalisation 40% 13%Antécédent de tentative de suicide 27% 43%Tableau 15 – Caractéristiques sociodémographiquesLes sujets diffèrent en fonction de l’activité professionnelle, des antécédentsd’hospitalisation en psychiatrie, du suivi psychiatrique lors de la prise en charge.L’importance quantitative des troubles de l’adaptation chez les sujets en activité peutêtre en rapport avec les problèmes de harcèlement au travail qui représentent unepartie importante de la consultation dans le secteur. Il est probable que la populationde celui-ci ne soit pas la même que dans le Valais roman…L’incidence élevée des antécédents de tentatives de suicide dans le secteur estcertainement en relation avec un biais de recrutement, notre enquête portant surl’ensemble des sujets vus en urgence ou en liaison pour des tentatives de suicide,celle de Lott uniquement sur des sujets hospitalisés.Le suivi ambulatoire au moment de la prise en charge n’est que de 13% pour lestroubles de l’adaptation dans notre secteur contre 42% dans l’étude de Lott ; celapourrait être en relation avec les caractéristiques de la population étudiée,essentiellement rurale avec un accès aux soins difficile en raison de la sous-1En comptant les étudiants2Y compris invalidité et catégorie « Autre »
  20. 20. - 20 / 26 -médicalisation du département. Le département n’est pas attractif sur le planprofessionnel et les effectifs sont en diminution (-1% de 2008 à 2009).7. ConclusionLes données fournies par ce travail mettent en évidence s’il en était besoinl’importance des conduites suicidaires au cours des troubles de l’adaptation enpratique quotidienne. En effet, ces troubles, de par leur fréquence, leur caractèrebrutal et urgent et leur polymorphisme clinique représentent un champ d’interventionquotidien pour le médecin et particulièrement le psychiatre. Ils nécessitent une priseen charge spécialisée, de façon précoce, au décours de l’événement et non différéepar rapport à la disponibilité du patient. La présence du psychiatre aux urgences estune nécessité et l’intérêt des unités psychiatriques d’hospitalisation de courte duréepour hospitalisation de courte durée offrant un cadre d’accueil, permet uneobservation et des soins à proximité du milieu du sujet. On peut ainsi éviter unepsychiatrisation excessive et prolongée inutilement, mal acceptée voire refusée parles patients, sans pénaliser la prise en charge. Cela permet également d’éviter unesurcharge des structures spécialisées plus lourdes.
  21. 21. - 21 / 26 -9. Bibliographie1. Thomas G, Tourinel G. Le masque des troubles de ladaptation en milieumilitaire. Médecine et armées. 2009;37(2):135-7.2. Andreasen NC, Hoenk PR. The predictive value of adjustment disorders: afollow-up study. Am J Psychiatry. 1982 May 1, 1982;139(5):584-90.3. Greenberg WM, Rosenfeld DN, Ortega EA. Adjustment disorder as anadmission diagnosis. Am J Psychiatry. 1995 March 1, 1995;152(3):459-61.4. Kielholz P. Classification of depressions. Classification and prediction ofoutcome of depression Schattauer, Stuttgart. 1973:1-2.5. Lloyd C. Life events and depressive disorder reviewed: II. Events asprecipitating factors. Archives of General Psychiatry. 1980;37(5):541.6. Bourgeois ML. Événements de vie et psychopathologie= Life events andpsychopathology. Lencéphale. 2007;33(SEP).7. CIM 10 - Chapitre V - Troubles névrotiques, troubles liés à des facteurs destress et troubles somatoformes (F40-F48). Journal [serial on the Internet].Date: Available from: http://www.legislation-psy.com/spip.php?article441.8. Fabrega H, Jr., Mezzich JE, Mezzich AC. Adjustment Disorder as a Marginalor Transitional Illness Category in DSM-III. Arch Gen Psychiatry. 1987 June 1,1987;44(6):567-72.9. Pelkonen M, Marttunen M, Henriksson M, Lönnqvist J. Suicidality inadjustment disorder. European Child &amp; Adolescent Psychiatry.2005;14(3):174-80.10. Alonso J, Angermeyer MC, Bernert S, Bruffaerts R, Brugha TS, Bryson H, etal. Prevalence of mental disorders in Europe: results from the European Studyof the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) project. Acta PsychiatricaScandinavica. 2004;109:21-7.11. Lott A, Borgeat F., R. C. Le trouble de l’adaptation, un diagnostic anodin ?Une étude comparative avec le trouble dépressif majeur. Schweizer Archiv fürNeurologie und Psychiatrie. 2003;154(3):96-105.12. Chidiac N, Crocq L. Le psychotrauma. Stress et trauma. Considérationshistoriques. Annales Médico-psychologiques, revue psychiatrique.168(4):311-9.13. Selye H. The stress of life (revised edition). New York. 1976.14. Barrois C. Les névroses traumatiques. Paris: Dunod. 1988.15. Briole G, Lebigot F, Lafont B, Vallet D. Le traumatisme psychique: rencontre etdevenir. Congrès de Psychiatrie et de Neurologie de Langue Française,LXXXXII Session, Toulouse 13-17 juin 1994. Paris: Masson; 1994.16. Crocq L. Les traumatismes psychiques de guerre. Odile Jacob; 1999.
  22. 22. - 22 / 26 -17. Lebigot F. La clinique de la névrose traumatique dans son rapport àlévènement= Clinical study of traumatic neurosis in relation with the traumaticevent. Revue Francophone du Stress et du Trauma. 2000;1(1):21-5.18. Lebigot F, Nicolas J-D, Hariki S. Les tentations suicidaires du traumatisépsychique. Revue Francophone du Stress et du Trauma. 2006;6(4):207-12.19. PTSD and increased risk for suicidal events. Brown University Child &Adolescent Behavior Letter. 2009;25(6):2-.20. actu. Le suicide fait des ravages chez les soldats de retour dIrak. 2010[updated 2010 31/08/2010; cited]; Available from:http://www.dailymotion.com/video/xemi9a_le-suicide-ravage-les-soldats-de-re_news.21. Hendin H, Haas AP. Suicide and guilt as manifestations of PTSD in Vietnamcombat veterans. American Journal of Psychiatry. 1991;148(5):586-91.22. Iversen A, van Staden L, Hughes J, Browne T, Hull L, Hall J, et al. Theprevalence of common mental disorders and PTSD in the UK military: usingdata from a clinical interview-based study. BMC Psychiatry. 2009;9(1):68.23. Jakupcak M, Cook J, Imel Z, Fontana A, Rosenheck R, McFall M.Posttraumatic stress disorder as a risk factor for suicidal ideation in Iraq andAfghanistan war veterans. Journal of Traumatic Stress. 2009;22(4):303-6.24. Kang HK, Bullman TA. Risk of suicide among US Veterans after returning fromthe Iraq or Afghanistan war zones. JAMA - Journal of the American MedicalAssociation. 2008;300(6):652-3.25. Kaplan MS, Huguet N, McFarland BH, Newsom JT. Suicide among maleveterans: A prospective population-based study. Journal of Epidemiology andCommunity Health. 2007;61(7):619-24.26. Breslau N. Trauma and mental health in US inner-city populations. Generalhospital psychiatry. 2009;31(6):501-2.27. Breslau N, Kessler RC, Chilcoat HD, Schultz LR, Davis GC, Andreski P.Trauma and Posttraumatic Stress Disorder in the Community: The 1996Detroit Area Survey of Trauma. Arch Gen Psychiatry. 1998 July 1,1998;55(7):626-32.28. Gradus JL, B. Risk factors for completed suicide in the adult population ofDenmark. US: ProQuest Information & Learning; 2009.29. Kessler RC, Borges G, Walters EE. Prevalence of and risk factors for lifetimesuicide attempts in the National Comorbidity Survey. Archives of GeneralPsychiatry. 1999;56(7):617-26.30. Kessler RC, Galea S, Gruber MJ, Sampson NA, Ursano RJ, Wessely S.Trends in mental illness and suicidality after Hurricane Katrina. Mol Psychiatry.2008;13(4):374-84.31. LaRosa E, Consoli SM, Hubert-Vadenay T, LeClésiau H. Facteurs associés aurisque suicidaire chez les jeunes consultants dun centre de préventionsanitaire et sociale. Lencéphale. 2005;31(3):289-99.32. Nock MK, Hwang I, Sampson N, Kessler RC, Angermeyer M, Beautrais A, etal. Cross-National Analysis of the Associations among Mental Disorders and
  23. 23. - 23 / 26 -Suicidal Behavior: Findings from the WHO World Mental Health Surveys.PLoS Medicine. 2009;6(8):1-17.33. Sareen J, Cox BJ, Stein MB, Afifi TO, Fleet C, Asmundson GJG. Physical andmental comorbidity, disability, and suicidal behavior associated withposttraumatic stress disorder in a large community sample. PsychosomaticMedicine. 2007;69(3):242-8.34. Mouquet MC, Bellamy V, Carasco V. Suicides et tentatives de suicide enFrance. Direction de la recherche des études de lévaluation et desstatistiques Études et Résultats. 2006;488:1-8.35. Troubles mentaux et représentations de la santé mentale : premiers résultatsde lenquête Santé mentale en population générale (French), 2004).36. Omnes C VG, Philippe A, Rouillon F, Roelandt JL. Risque suicidaire dansl’enquête Santé mentale en population générale : premiers résultats.LInformation Psychiatrique. 2005;81(4):308-12.37. Coldefy M, J L. Les secteurs de psychiatrie générale en 2003. In: DREES,editor.; 2003. p. 125.38. Mechri A, Zaafrane F, Khiari G, Gassab L, Moussi M, Gaha L. Troubles del’adaptation : étude clinique d’une population hospitalière tunisienne. Santémentale au Québec,. 2003;28(1):278-97.39. Gaha L, Skhiri T, Bouchoucha S. Etude épidémiologique des tentatives desuicide hospitalisées au CHU de Monastir= epidemiological study of thesuicidal attemps hospitalised at the universitary teatching hospital of Monastir.Tunisie médicale. 1988;66(2):103-6.40. Kenesi L, Navarre C, Muller JM, Colonna L, editors. Trouble de ladaptation:étude clinique dune population de 50 patients hospitalisés dans le servicedaccueil et durgence du CHU de Rouen= Adjustments disorders: clinicalstudy in emergency unit of Rouen Hospital. About 50 patients; 1997. Elsevier.41. Despland JN, Monod L, Ferrero F. Clinical relevance of adjustment disorder inDSM-III-R and DSM-IV. Comprehensive Psychiatry. 1995 1995/12//;36(6):454-60.
  24. 24. - 24 / 26 -Annexe 1 - Moyens utilisés pour la tentative de suicideMoyens utilisés pour la tentative desuicideFemmes Hommes TotalAlcool 2 1 3 0,68%Arme blanche 2 1 3 0,68%Association de plusieurs moyens 4 1 5 1,13%Autre ou non précisé 11 5 16 3,62%Défenestration, précipitation dun lieu élevé 2 2 4 0,90%Gaz 2 2 0,45%Liquide de refroidissement (éthanol + glycol) 1 1 0,23%Médicaments 214 70 284 64,25%Médicaments + alcool 34 32 66 14,93%Médicaments + immolation par le feu 1 1 0,23%Médicaments + phlébotomie 8 2 10 2,26%Médicaments + phlébotomie + alcool 1 1 0,23%Médicaments + raticide 1 1 0,23%Noyade 1 1 2 0,45%Pendaison 6 6 1,36%Phlébotomie 16 14 30 6,79%Phlébotomie + alcool 1 3 4 0,90%Précipitation dun lieu élevé 1 1 0,23%Produits agricoles 1 1 0,23%Strangulation 1 1 0,23%Total 298 144 442 100,00%Moyens utilisés pour la tentative desuicideFemmes Hommes TotalAlcoolArme blanche 2 2 2,78%Autre ou non précisé 2 2 2,78%Association de plusieurs moyens 1 1 1,39%Défenestration, précipitation dun lieu élevé 1 1 1,39%GazLiquide de refroidissement (éthanol + glycol)Médicaments 41 9 50 69,44%Médicaments + alcool 3 2 5 6,94%Médicaments + immolation par le feu 2 2 2,78%Médicaments + PhlébotomieMédicaments + phlébotomie + alcoolMédicaments + raticideNoyade 1 1 1,39%Pendaison 1 1 1,39%Phlébotomie 3 3 6 8,33%Phlébotomie + alcool 1 1 1,39%Précipitation dun lieu élevéProduits agricolesStrangulationTotal général 57 15 72 100,00%Moyens utilisés(tous suicidants)Moyens utilisés(troubles del’adaptation)
  25. 25. - 25 / 26 -Annexe 2 – Densité de population de l’Eure
  26. 26. - 26 / 26 -Annexe 3 – Évolution de la population du département de l’Eure 1999 – 2006

×