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Evaluación COFEPRIS 2008: hallazgos en entidades

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JESUS HARO ENCINAS
JESUS HARO ENCINAS

Este documento presenta los hallazgos de una evaluación de la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) en 10 estados de México. Se incluyen perfiles epidemiológicos y de atención médica de cada estado, así como hallazgos relacionados con la regulación farmacéutica, la prevención de daños a la salud evitables y la mortalidad materna. El documento contiene tablas detalladas con indicadores clave y resultados de encuestas aplicadas a personal médico en cada estado.

Santé & Médecine
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    1    LA PREVENCIÓN DE DAÑOS EVITABLES A LA SALUD EN MÉXICO: UNA EVALUACIÓN DE LA GESTIÓN DEL DESEMPEÑO DE LA COMISIÓN FEDERAL PARA LA PROTECCIÓN CONTRA RIESGOS SANITARIOS (COFEPRIS), 2008 EVALUACION COFEPRIS 2008 INFORME FINAL-TOMO II SEMBLANZAS Y HALLAZGOS EN ENTIDADES FEDERATIVAS ABRIL, 2009
2    Grupo Operativo: Jesús Armando Haro Encinas (Director) Adolfo Bolaños Stanley Alex Covarrubias Baldenebro Ana Luz Rascón Moreno Carlos Francisco Horta Gim Francisco Covarrubias Baldenebro Gerardina Nubes Ortiz Guadalupe Alejandrina Cabrera Muñoz J. Rubén Calderón Ortiz Jesús Gerardo Mada Vélez José Luis Moreno Vásquez Juan Enrique Ramos Salas Lorena Olivia Noriega Orozco Lourdes Betina Minjárez Sosa Manuel Alberto Santillana Macedo María Isabel Grijalva Haro Paul W. Hersch Martínez Investigadores de campo: Ana Lizbeth Morales Juanz Andrés Fernando Torres Domínguez Cinthia Elena Espinoza Valencia Czarina Alejandra Nuñez González Daniela Moreno Fernández David Córdova López Diego Javier Robles de Jesús Emma Cecilia Pereida León Flor Adriana Meraz Acosta Francisco Javier Félix Figueroa Idania María Chomina Ramírez José Beltrán Valenzuela María del Pilar Medel Aradillas Martiza Morales García Oscar Paul Fuentes Serrano Vidal Eduardo Esquer Rosas
    3    EVALUACION COFEPRIS 2008 INFORME FINAL TOMO II: SEMBLANZAS Y HALLAZGOS EN ENTIDADES FEDERATIVAS* ÍNDICE PRESENTACIÓN VIII.1 SONORA VIII.1.1 Semblanza de la entidad VIII.1.2 Perfil epidemiológico VIII.1.3 Atención a la salud VIII.1.4 Regulación y fomento sanitario VIII.1.5 Sitios de estudio en Sonora VIII.1.6 Hallazgos ACB VIII.1.7 Hallazgos FV VIII.1.8 Hallazgos RCC VIII.1.9 Hallazgos MM VIII.2 CHIAPAS VIII.2.1 Semblanza de la entidad VIII.2.2 Perfil epidemiológico VIII.2.3 Atención a la salud VIII.2.4 Regulación y fomento sanitario VIII.2.5 Sitios de estudio en Chiapas VIII.2.6 Hallazgos ACB VIII.2.7 Hallazgos FV VIII.2.8 Hallazgos RCC VIII.2.9 Hallazgos MM VIII.3 NUEVO LEÓN VIII.3.1 Semblanza de la entidad VIII.3.2 Perfil epidemiológico VIII.3.3 Atención a la salud VIII.3.4 Regulación y fomento sanitario VIII.3.5 Sitios de estudio en Nuevo León VIII.3.6 Hallazgos ACB
4    VIII.3.7 Hallazgos FV VIII.3.8 Hallazgos RCC VIII.3.9 Hallazgos MM VIII.4 OAXACA VIII.4.1 Semblanza de la entidad VIII.4.2 Perfil epidemiológico VIII.4.3 Atención a la salud VIII.4.4 Regulación y fomento sanitario VIII.4.5 Sitios de estudio en Oaxaca VIII.4.6 Hallazgos ACB VIII.4.7 Hallazgos FV VIII.4.8 Hallazgos RCC VIII.4.9 Hallazgos MM VIII.5 SAN LUIS POTOSÍ VIII.5.1 Semblanza de la entidad VIII.5.2 Perfil epidemiológico VIII.5.3 Atención a la salud VIII.5.4 Regulación y fomento sanitario VIII.5.5 Sitios de estudio en San Luis Potosí VIII.5.6 Hallazgos ACB VIII.5.7 Hallazgos FV VIII.5.8 Hallazgos RCC VIII.5.9 Hallazgos MM VIII.6 MORELOS VIII.6.1 Semblanza de la entidad VIII.6.2 Perfil epidemiológico VIII.6.3 Atención a la salud VIII.6.4 Regulación y fomento sanitario VIII.6.5 Sitios de estudio en Morelos VIII.6.6 Hallazgos ACB VIII.6.7 Hallazgos FV VIII.6.8 Hallazgos RCC VIII.6.9 Hallazgos MM VIII.7 AGUASCALIENTES VIII.7.1 Semblanza de la entidad VIII.7.2 Perfil epidemiológico VIII.7.3 Atención a la salud VIII.7.4 Regulación y fomento sanitario VIII.7.5 Sitios de estudio en Aguascalientes VIII.7.6 Hallazgos ACB VIII.7.7 Hallazgos FV VIII.7.8 Hallazgos RCC VIII.7.9 Hallazgos MM
    5    VIII.8 CHIHUAHUA VIII.8.1 Semblanza de la entidad VIII.8.2 Perfil epidemiológico VIII.8.3 Atención a la salud VIII.8.4 Regulación y fomento sanitario VIII.8.5 Sitios de estudio en Chihuahua VIII.8.6 Hallazgos ACB VIII.8.7 Hallazgos FV VIII.8.8 Hallazgos RCC VIII.8.9 Hallazgos MM VIII.9 NAYARIT VIII.9.1 Semblanza de la entidad VIII.9.2 Perfil epidemiológico VIII.9.3 Atención a la salud VIII.9.4 Regulación y fomento sanitario VIII.9.5 Sitios de estudio en Nayarit VIII.9.6 Hallazgos ACB VIII.9.7 Hallazgos FV VIII.9.8 Hallazgos RCC VIII.9.9 Hallazgos MM VIII.10 DISTRITO FEDERAL VIII.10.1 Semblanza de la entidad VIII.10.2 Perfil epidemiológico VIII.10.3 Atención a la salud VIII.10.4 Regulación y fomento sanitario VIII.10.5 Sitios de estudio en Distrito Federal VIII.10.6 Hallazgos ACB VIII.10.7 Hallazgos FV VIII.10.8 Hallazgos RCC VIII.10.9 Hallazgos MM
6    INDICE DE CUADROS Y FIGURAS, TOMO II ÍNDICE DE CUADROS Cuadro VIII.1.1 Pirámides poblacionales, Sonora y República Mexicana, 2005 Cuadro VIII.1.2 Tasa cruda de Mortalidad General, Sonora y República Mexicana, 1980- 2008 Cuadro VIII.1.3 Tasa estandarizada de Mortalidad General, Sonora y República Mexicana, 2000-2005 Cuadro VIII.1.4 Unidades médicas del Sector Salud, Sonora, 2007 Cuadro VIII.1.5 Población derechohabiente de la seguridad social, Sonora, 2005 Cuadro VIII.1.6 Población no derechohabiente en Jurisdicciones Sanitarias, Sonora, 2005 Cuadro VIII.1.7 Indicadores de desempeño del Proyecto FV, Sonora, 2008 Cuadro VIII.1.8 Índice de impacto del Proyecto FV en personal de salud, Sonora, 2008. Cuadro VIII.1.9 Índice de desempeño del Proyecto FV en farmacias, Sonora, 2008 Cuadro VIII.1.10 Índice de riesgo por consumo de medicamentos, Sonora, 2008 Cuadro VIII.1.11 Percepción del personal de salud sobre factores de riesgo MM, Sonora, 2008 Cuadro VIII.1.12 Concentrado de datos Encuesta a Personal de Salud MM, Sonora, 2008 Cuadro VIII.2.1 Recursos humanos para la salud, Chiapas, 2002 Cuadro VIII.2.2 Indicadores de desempeño del proyecto FV, Chiapas, 2008 Cuadro VIII.2.3 Índice de impacto del Proyecto FV en personal de salud, Chiapas, 2008 Cuadro VIII.2.4 Índice de desempeño del Proyecto FV en farmacias, Chiapas, 2008 Cuadro VIII.2.5 Índice de riesgo sanitario por consumo de medicamentos, Chiapas, 2008 Cuadro VIII.2.6 Casos de muertes maternas en Jurisdicciones Sanitarias, Chiapas, 2000- 2006 Cuadro VIII.2.7 Concentrado de datos Encuestas a Personal de Salud MM, Chiapas, 2008 Cuadro VIII.2.8 Percepción del personal de salud sobre factores de riesgo MM, Chiapas, 2008 Cuadro VIII.3.1 Población según tamaño de localidad, Nuevo León, 2005 Cuadro VIII.3.2 Viviendas particulares y disponibilidad de servicios básicos. Municipios selectos de Nuevo León, 2005 Cuadro VIII.3.3 Unidades médicas en Nuevo León, 2007 Cuadro VIII.3.4 Verificadores en Red de Oficinas de la ARS, Nuevo León, 2008 Cuadro VIII.3.5 Indicadores de desempeño del Proyecto FV, Nuevo León, 2008 Cuadro VIII.3.6 Índice de impacto del Proyecto FV en personal de salud, Nuevo León, 2008 Cuadro VIII.3.7Índice de desempeño del Proyecto FV en farmacias, Nuevo León, 2008 Cuadro VIII.3.8 Índice de Riesgos por consumo de medicamentos, Nuevo León, 2008. Cuadro VIII.3.9 Desempeño del Proyecto Rastros en Nuevo León, 2008 Cuadro VIII.3.10 Índices del desempeño en rastros de Nuevo León, 2008 Cuadro VIII.3.11 Defunciones maternas por año de registro y entidad de residencia habitual, estados selectos de la República Mexicana, 2002-2007 Cuadro VIII.3.12 Evolución de las causas de mortalidad materna en Nuevo León, 2002- 2007 Cuadro VIII.3.13 Concentrado de datos, Encuestas a personal de Salud MM, Nuevo León, 2008 Cuadro VIII.3.14 Percepción de riesgo en MM por el personal de salud, Nuevo León, 2008 Cuadro VIII.4.1 Distribución de la población rural y urbana en Oaxaca, 2005 Cuadro VIII.4.2 Porcentaje de población en condiciones de pobreza. Oaxaca, 1990-2000
    7    Cuadro VIII.4.3 Grado de rezago social por municipio y porcentaje de población, Oaxaca, 2005 Cuadro VIII.4.4 IDH en entidades federativas seleccionadas por debajo del promedio nacional, México, 2005 Cuadro VIII.4.5 Servicios básicos en viviendas, Oaxaca, 1990-2000 Cuadro VIII.4.6 Mortalidad general y derechohabiencia a seguridad social en regiones de Oaxaca, 1990-2000 Cuadro VIII.4.7 Unidades médicas según tipo e institución, Oaxaca, 2004 Cuadro VIII.4.8 Derechohabiencia a seguridad social en localidades selectas de Oaxaca, 2007 Cuadro VIII.4.9 Indicadores de desempeño del proyecto FV en Oaxaca, 2008 Cuadro VIII.4.10 Índice de impacto del Proyecto FV en personal de salud, Oaxaca, 2008 Cuadro VIII.4.11 Índice de desempeño del Proyecto FV en farmacias, Oaxaca 2008 Cuadro VIII.4.12 Índice de riesgo sanitario por consumo de medicamentos, Oaxaca, 2008 Cuadro VIII.4.13 Casos de muertes maternas por Jurisdicción Sanitaria, Oaxaca, 2000- 2006 Cuadro VIII.4.14 Concentrado de datos Encuestas a personal de Salud MM, Oaxaca, 2008 Cuadro VIII.4.15 Percepción del personal de salud sobre los factores de riesgo de MM, Oaxaca, 2008 Cuadro VIII.5.1 Población de San Luis Potosí, 1950-2005 Cuadro VIII.5.2 Disponibilidad municipal de servicios, estado de San Luis Potosí, 2005 Cuadro VIII.5.3 Diez principales causas de mortalidad general, San Luis Potosí, 2007 Cuadro VIII.5.4 Principales causas de morbilidad, San Luis Potosí, 2007 Cuadro VIII.5.5 Derechohabiencia a instituciones de seguridad social, San Luis Potosí, 2005 Cuadro VIII.5.6 Infraestructura y recursos para la salud, San Luis Potosí, 2007 Cuadro VIII.5.7 Indicadores de municipios visitados, San Luis Potosí, 2008 Cuadro VIII.5.8 Indicadores de desempeño del proyecto FV, San Luis Potosí, 2008 Cuadro VIII.5.9 Indicadores del proyecto FV en personal de salud, San Luis Potosí, 2008 Cuadro VIII.5.10 Índice de desempeño del proyecto FV en farmacias, San Luis Potosí, 2008 Cuadro VIII.5.11 Índice de riesgo sanitario por consumo de medicamentos, San Luis Potosí, 2008 Cuadro VIII.5.12 Concentrado de datos Encuestas a personal de Salud MM, San Luis Potosí, 2008 Cuadro VIII.5.13 Percepción del personal de salud sobre factores de riesgo MM, San Luis Potosí, 2008 Cuadro VIII.6.1 Principales causas de morbilidad, Morelos, 2007 Cuadro VIII.6.2 Derechohabiencia a instituciones de seguridad social, Morelos, 2005 Cuadro VIII.6.3 Indicadores de desempeño del proyecto FV Morelos, 2008 Cuadro VIII.6.4 Índice de impacto del Proyecto FV en personal de salud, Morelos, 2008 Cuadro VIII.6.5 Índice de desempeño del Proyecto FV en farmacias, Morelos, 2008 Cuadro VIII.6.6 Índice de riesgo sanitario por consumo de medicamentos, Morelos, 2008 Cuadro VIII.6.7 Casos de muertes maternas por Jurisdicción Sanitaria, Morelos, 2000- 2006 Cuadro VIII.6.8 Concentrado de datos Encuestas a Personal de Salud MM, Morelos, 2008 Cuadro VIII.6.9 Percepción del personal de salud sobre factores de riesgo MM, Morelos, 2008 Cuadro VIII.7.1 Servicios básicos en viviendas particulares, municipios de Aguascalientes, 2005
8    Cuadro VIII.7.2 Grado de rezago social por municipio, Aguascalientes, 2005 Cuadro VIII.7.3 Principales causas de mortalidad general, Aguascalientes, 2007 Cuadro VIII.7.4 Principales causas de morbilidad, Aguascalientes, 2007 Cuadro VIII.7.5 Derechohabiencia a instituciones de seguridad social, Aguascalientes, 2007 Cuadro VIII.7.6 Recursos humanos para la salud por institución, Aguascalientes, 2007 Cuadro VIII.7.7 Indicadores de desempeño del Proyecto FV, Aguascalientes, 2008 Cuadro VIII.7.8 Índice de impacto del Proyecto FV en personal de salud, Aguascalientes, 2008 Cuadro VIII.7.9 Índice de desempeño del Proyecto FV en farmacias, Aguascalientes, 2008 Cuadro VIII.7.10 Índice de riesgo por consumo de medicamentos, Aguascalientes, 2008 Cuadro VIII.7.11 Concentrado de datos. Encuestas a personal de Salud MM, Aguascalientes, 2008 Cuadro VIII.7.12 Percepción del personal de salud sobre factores de riesgo MM, Aguascalientes, 2008 Cuadro VIII.8.1 Servicios básicos en viviendas particulares, municipios selectos, Chihuahua, 2005 Cuadro VIII.8.2 Principales causas de mortalidad general, Chihuahua, 2007 Cuadro VIII.8.3 Principales causas de morbilidad, Chihuahua, 2007 Cuadro VIII.8.4 Distribución de recursos materiales y humanos para la salud, Chihuahua, 2007 Cuadro VIII.8.5 Indicadores de desempeño del Proyecto FV, Chihuahua, 2008 Cuadro VIII.8.6 Índice de impacto en el personal de salud, Chihuahua, 2008 Cuadro VIII.8.7 Índice de desempeño del Proyecto FV en farmacias, Chihuahua, 2008 Cuadro VIII.8.8 Índice de riesgo por consumo de medicamentos, Chihuahua, 2008 Cuadro VIII.8.9 Casos de muertes maternas por jurisdicción sanitaria de Chihuahua 2000 2006 Cuadro VIII.8.10 Encuesta a personal de salud, Chihuahua, 2008 Cuadro VIII.8.11 Percepción del personal de salud sobre factores de riesgo, Chihuahua, 2008 Cuadro VIII.9.1 Grado de Rezago Social por municipio, Nayarit, 2005 Cuadro VIII.9.2 Principales causas de defunción. Nayarit 2007 Cuadro VIII.9.3 Casos nuevos de enfermedades relevantes 2007-2008, Nayarit Cuadro VIII.9.4 Derechohabiencia a servicios de salud por municipio, Nayarit, 2005 Cuadro VIII.9.5 Indicadores de desempeño del proyecto FV, Nayarit, 2008 Cuadro VIII.9.6 Índice de impacto del proyecto FV, Nayarit, 2008 Cuadro VIII.9.7 Índice de impacto del proyecto FV, Nayarit, 2008 Cuadro VIII.9.8 Resultado de encuestas a usuarios de medicamentos e índice de riesgo, Nayarit 2008 Cuadro VIII.9.9 Casos de muertes maternas por Jurisdicción Sanitaria, Nayarit 2000-2006 Cuadro VIII.9.10 Encuesta a personal de salud, Nayarit, 2008 Cuadro VIII.9.11 Percepción del personal de salud sobre factores de riesgo MM, Nayarit, 2008 Cuadro VIII.10.1 Población de la ZMCM según municipios, 1995 y 2000 Cuadro VIII.10.2 Crecimiento urbano del Distrito federal y Zona Metropolitana, 1900-2000 Cuadro VIII.10.3 Indicadores demográficos, Distrito Federal, 2008 Cuadro VIII.10.4 Disponibilidad de servicios en viviendas, Distrito Federal, 2005 Cuadro VIII.10.5 Principales causas de mortalidad general, Distrito Federal, 2007 Cuadro VIII.10.6 Causas de morbilidad general, Distrito Federal, 2005 Cuadro VIII.10.7 Derechohabiencia a instituciones de seguridad social, Distrito Federal, municipios conurbados y Zona Metropolitana de la Ciudad de México, 2005
    9    Cuadro VIII.10.8 Indicadores de calidad bacteriológica del agua, Distrito Federal, 1984- 2008 Cuadro VIII.10.9 Indicadores de desempeño del proyecto FV, Distrito Federal, 2008 Cuadro VIII.10.10 Resultados de encuestas a personal de salud e Índice de impacto del Proyecto FV, Distrito Federal, 2008 Cuadro VIII.10.11 Índice de desempeño del Proyecto FV de COFEPRIS en farmacias, Distrito Federal, 2008 Cuadro VIII.10.12 Índice de riesgo por consumo de medicamentos, Distrito Federal, 2008 Cuadro VIII.10.13 Muertes maternas en el Distrito Federal 1990-2007 Cuadro VIII.10.14 Defunciones y tasa de muertes maternas por Delegación, Distrito Federal, 2007 Cuadro VIII.10.15 Principales causas de mortalidad materna, Distrito Federal, 2006-2007 Cuadro VIII.10.16 Promedio de consultas prenatales por embarazada en el Sector Salud, Distrito Federal, 2003 y 2007 Cuadro VIII.10.17 Encuesta de personal de salud, Distrito Federal, 2008 Cuadro VIII.10.18 Percepción del personal de salud sobre factores de riesgo de MM, Distrito Federal, 2008
10    ÍNDICE DE FIGURAS Figura VIII.1.1 Servicios básicos en viviendas, comparación entre localidades mayores y menores de 2,500 habitantes y entre hogares indígenas y mestizos, Sonora, 2000 Figura VIII.1.2 Estructura Orgánica de la Secretaría de Salud Pública de Sonora, 2008 Figura VIII.1.3 Estructura orgánica de los Servicios de Salud de Sonora Figura VIII.1.4 Jurisdicciones Sanitarias en Sonora Figura VIII.1.5 Organigrama de la Dirección de Protección Contra Riesgos Sanitarios de Sonora Figura VIII.1.6 Planta Potabilizadora N° 3 en Hermosillo, Sonora, 2008 Figura VIII.1.7 Laboratorio de control de calidad de Agua de Hermosillo Figura VIII.1.8 Oficina del Área de Regulación Sanitaria en Caborca Figura VIII.1.9 Instalaciones del rastro de Caborca, Sonora. Figura VIII.1.10 Evolución de la Razón de Mortalidad Materna, Sonora y República Mexicana, 2002-2008 Figura VIII.1.11 Muertes maternas por Jurisdicción Sanitaria en Sonora, 2000-2006 Figura VIII.2.1 Regiones económicas en Chiapas Figura VIII.2.2 Vías de Comunicación en Chiapas, 2000 Figura VIII.2.3 Organigrama de la Dirección de Protección contra Riesgos Sanitarios, Chiapas, 2008 Figura VIII.2.4 Laboratorio de control de calidad en Chiapa de Corzo, 2008 Figura VIII.2.5 Tanque de almacenamiento de agua, San Cristóbal de Las Casas, 2008 Figura VIII.2.6 Rastro Municipal de San Cristóbal de Las Casas, 2008 Figura VIII.2.7 Área de sacrificio en Rastro Municipal de Tonalá, 2008 Figura VIII.2.8 Razón de muertes maternas Chiapas y República Mexicana, 2002-2008 Figura VIII.3.1 Regiones de Nuevo León, 2005. Figura VIII.3.2 Comunicaciones en Nuevo León 2005 Figura VIII.3.3 Derechohabiencia a instituciones de salud, Nuevo León, 2005 Figura VIII.3.4 Organigrama de la Secretaría de Salud de Nuevo León Figura VIII.3.5 Presa y edificio de planta potabilizadora “La Boca” en Monterrey, 2008 Figura VIII.3.6 Instalaciones de extracción de agua y área de cloración del Organismo Operador de Montemorelos, 2008 Figura VIII.3.7 Rastro Municipal de Monterrey, 2008. Figura VIII.3.8 Evolución de la RMM, Nuevo León y República Mexicana, 2002–2008 Figura VIII.3.9 Causas de muerte materna en Nuevo León, 2002-2007 Figura VIII.4.1 Regiones económicas en Oaxaca Figura VIII.4.2 Pirámide poblacional en el estado de Oaxaca, 2005 Figura VIII.4.3 Comunicaciones terrestres en Oaxaca 2008 Figura VIII.4.4 Organigrama de la Dirección de Regulación y Fomento Sanitario de los Servicios de Salud de Oaxaca, 2008 Figura VIII.4.5 Planta Potabilizadora Fortín I y II, Oaxaca de Juárez Figura VIII.4.6 Almacén de materiales en ADOSAPACO, Oaxaca de Juárez Figura VIII.4.7 Proyecto de rastro intermuncipal, Oaxaca, 2008 Figura VIII.4.8 Instalaciones de Abastecedora de Carnes de Oaxaca Figura VIII.4.9 Rastro municipal de Huajuapan de León, Oaxaca, 2008 Figura VIII.4.10 Expendio de carne en el mercado de la ciudad de Oaxaca, 2008 Figura VIII.4.11 Razón de Muertes Maternas 2002 – 2008. Nacional - Oaxaca Figura VIII.5.1 Microrregiones económicas en San Luis Potosí Figura VIII.5.2 Derechohabiencia a instituciones de seguridad social, San Luis Potosí, 2005 Figura VIII.5.3 Organigrama de la Dirección de Protección contra Riesgos Sanitarios.
    11    San Luis Potosí, 2008 Figura VIII.5.4 Planta potabilizadora “Los Filtros”, San Luis Potosí, 2008 Figura VIII.5.5 Oficinas del Organismo Operador de agua en Matehuala, 2008 Figura VIII.5.6 Vista frontal de tanque de distribución-OO, Charcas, 2008 Figura VIII.5.7 Área de carga y venta directa de canales. Rastro municipal San Luis Potosí, 2008 Figura VIII.5.8 Rastro de Cerritos, San Luis Potosí, 2008 Figura VIII.5.9 Razón de Muertes Maternas, San Luis Potosí, 2002 - 2007 Figura VIII.6.1 Municipios de Morelos Figura VIII.6.2 Derechohabiencia a instituciones de seguridad social, Morelos, 2005 Figura VIII.6.3 Organigrama de la Comisión para la Protección contra Riesgos Sanitarios, Morelos Figura VIII.6.4 Almacén de tanques chicos de Cloro-Gas, Organismo Operador de Cuernavaca, 2008 Figura VIII.6.5 Clorador del Organismo Operador de Jojutla, 2008 Figura VIII.6.6 Ubicación de los rastros en Morelos Figura VIII.6.7 Rastro Municipal de Zacatepec, 2008 Figura VIII.6.8 Instalaciones del rastro de Yecapixtla, 2008 Figura VIII.6.9 Razón de Muertes Maternas, Morelos y República Mexicana, 2002-2008 Figura VIII.7.1 Municipios en Aguascalientes Figura VIII.7.2 Cambios poblacionales en Aguascalientes, 1900-2005 Figura VIII.7.3 Derechohabiencia a instituciones de seguridad social, Aguascalientes, 2007 Figura VIII.7.4 Organigrama de la Dirección de Protección contra Riesgos Sanitarios, Aguascalientes Figura VIII.7.5 Instalaciones de la Planta Potabilizadora de Aguascalientes, 2008 Figura VIII.7.6 Tanques de almacenamiento de agua, San José de Gracia, 2008 Figura VIII.7.7 Rastro de Calvillo, Aguascalientes, 2008 Figura VIII.7.8 Razón de Muertes Maternas, Aguascalientes y República Mexicana, 2002– 2008 Figura VIII.8.1 Pirámide poblacional, Chihuahua, 2005 Figura VIII.8.2 Derechohabiencia a instituciones de seguridad social, Chihuahua, 2007 Figura VIII.8.3 Estructura orgánica de la Secretaría de Fomento Social Figura VIII.8.4 Estructura orgánica de COESPRIS, Chihuahua Figura VIII.8.5 Distribución del personal de COESPRIS, Chihuahua Figura VIII.8.6 Bitácoras de muestreo en JCAS de Chihuahua, 2008 Figura VIII.8.7 Planta potabilizadora, Chihuahua, 2008 Figura VIII.8.8 Laboratorio del Organismo Operador, Chihuahua, 2008 Figura VIII.8.9 Tanque de almacenamiento, Cuauhtémoc, 2008 Figura VIII.8.10 Instalaciones de la JMCA de Cuauhtémoc, 2008 Figura VIII.8.11 Laboratorio de control de calidad de agua, Cuauhtémoc, 2008 Figura VIII.8.12 Tanque de almacenamiento, Guerrero, 2008 Figura VIII.8.13 Rastro municipal de Delicias, 2008 Figura VIII.8.14 Rastro Municipal de Anáhuac, 2008 Figura VIII.8.15 Área de faenado del Rastro Municipal de Ciudad Madera, 2008 Figura VIII.8.16 Razón de Muertes Maternas, Chihuahua y República Mexicana, 2002- 2008 Figura VIII.9.1 Regiones económicas de Nayarit Figura VIII.9.2 Pirámide poblacional Nayarit, 2005 Figura VIII.9.3 Organigrama de la Dirección General de Regulación Sanitaria, Nayarit Figura VIII.9.4 Dirección de Regulación sanitaria de Nayarit
12    Figura VIII.9.5 Dosificador de hipoclorito de sodio, SIAPA-Compostela Figura VIII.9.6 Instalaciones del Organismo Operador de Agua, Compostela Figura VIII.9.7 Sistema múltiple de abastecimiento de agua, “La Tobara”, San Blas Figura VIII.9.8 Rastro Municipal de Tepic Figura VIII.9.9 Toma de muestra sanguínea, Rastro Municipal de Tepic Figura VIII.9.10 Rastro Municipal de Las Varas, 2008 Figura VIII.9.11 Razón de Muertes Maternas, Nayarit y República Mexicana, 2002–2008 Figura VIII.9.12 Módulo Mater, Tepic, 2008 Figura VIII.10.1 Ubicación de la Zona Metropolitana de la Ciudad de México Figura VIII.10.2 Delegaciones en el Distrito Federal Figura VIII.10.3 Derechohabiencia a instituciones de seguridad social, Distrito Federal, 2005 Figura VIII.10.4 Organigrama de los Servicios de Salud Pública, Distrito Federal, 2007 Figura VIII.10.5 Organigrama de la Dirección de Vigilancia e Inteligencia Epidemiológica, SSP-D.F., 2007 Figura VIII.10.6 Planta potabilizadora “Xaltepec”, Organismo Operador SACM, D. F, 2008 Figura VIII.10.7 Determinación de cloro residual por verificador sanitario, D. F., 2008 Figura VIII.10.8 Razón de Muertes Maternas, Distrito Federal, 2002-2007
    13    PRESENTACIÓN Este documento corresponde a la segunda parte del Informe Final de la EVALUACIÓN COFEPRIS 2008 e integra los resultados de nuestro análisis documental y los hallazgos por componente temático en cada una de las diez entidades federativas seleccionadas, con especial referencia a las entrevistas y observaciones del trabajo de campo realizado. La elección de los estados para la evaluación de COFEPRIS se hizo siguiendo criterios establecidos en los términos de referencia elaborados por la Dirección General del Desempeño (DGED 2008) de la Secretaría de Salud, dirigidos a incluir dos entidades federativas de cada una de las cinco regiones que componen el Sistema Federal Sanitario (SFS) que coordina COFEPRIS. Para ello, convenimos en seleccionar entidades contrastantes respecto al desempeño manifestado en los cuatro temas que aquí investigamos: Agua de Calidad Bacteriológica, Farmacovigilancia, Rastros y Calidad de Carnes y Muertes Maternas, además del tema transversal de la Función Rectora que debe cumplir COFEPRIS con respecto a la protección contra riesgos sanitarios en el país. Nuestro interés de presentar estas semblanzas y hallazgos estatales tiene dos objetivos. Primero, el ofrecer a los lectores de nuestra evaluación los datos que sustentan nuestras conclusiones sobre el desempeño de COFEPRIS y la gestión del desempeño que esta instancia realiza con respecto a las Áreas de Regulación Sanitaria (ARS) que componen el SFS. Como veremos, estas Áreas de Regulación Sanitaria –así como los Sistemas Estatales de Salud o SESA- poseen nombres y estatutos distintivos en las entidades federativas. Ello se relaciona, a nuestro ver, con nuestro segundo objetivo en la presentación de este Anexo de la Evaluación: la de demostrar que la protección contra riesgos sanitarios en el país mantiene vertientes estatales distintivas, en el sentido de que ofrece retos particulares en la materia, tanto por un perfil epidemiológico relativamente diferencial, que responde a condiciones ecológicas, socioeconómicas, políticas y socioculturales distintas, como también respecto a la respuesta social que se organiza en cada una de las entidades para atender los problemas de salud. En esto se incluyen los aspectos de regulación y fomento sanitario, los cuales ofrecen respuestas igualmente particulares en cada entidad, siendo algunas de ellas de especial relevancia para la actualización y consolidación del SFS. A lo largo de nuestro trabajo de campo pudimos advertir que en su mayoría el personal de las ARS estatales labora con dedicación y compromiso en materia de salud pública y, que en lo general, este personal cultivó numerosas expectativas frente a los alcances de nuestra evaluación, en el sentido de lograr dar a conocer sus necesidades y experiencias. Ello sucedió en un marco en el que nos expresaron su interés de dar a conocer la situación en la que se conduce la regulación sanitaria, no solamente ante COFEPRIS, sino ante sus respectivos gobiernos estatales, incluyendo de manera privilegiada al personal de los SESA de cada estado, como también al resto de las ARS en el país, con el objetivo de compartir visiones y opiniones sobre la manera en que pudiera mejorarse el rubro de la regulación y el fomento sanitario. De nuestra parte sólo nos queda agradecer el interés que mostraron en nuestro trabajo y la hospitalidad y apertura con que fuimos recibidos en Sonora, donde realizamos el estudio piloto, en Nuevo León y en Chiapas, en Oaxaca y en San Luis Potosí, en Aguascalientes y Morelos, en Chihuahua y en Nayarit y, finalmente, en el Distrito Federal. A todos los que en estas entidades nos apoyaron, nuestro profundo agradecimiento. En el sentido de que nos ofrecieron valiosos elementos para que nuestro trabajo pueda servir para apoyar la labor que se realiza en las entidades federativas respecto a la protección contra riesgos sanitarios. Pero también para mejorar sustancialmente la coordinación que actualmente existe entre las ARS y sus respectivos gobiernos estatales, con especial referencia a los Sistemas Estatales de Salud y el resto
14    de instituciones del Sector Salud. Pero también con las instancias federales, las cuales no se limitan solamente a la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) sino que abarcan a una amplia gama de instancias del propio Sector Salud y de otros sectores y actores institucionales. La presentación de las entidades federativas en este segundo tomo obedece al itinerario que seguimos en esta evaluación, la cual mantuvo un sentido centrípeto que inició con los puntos más periféricos para ir posteriormente hacia el centro del país. Sin embargo, en el plano empírico y también en el teórico, la exploración que realizamos se caracterizo por un continuo ir y venir entre hechos y normas, entre atribuciones y opiniones, entre planes programáticos y su concreción. Y, desde luego, entre el núcleo central que ocupa COFEPRIS como entidad rectora en la materia y las situaciones periféricas que se concretan en las diez entidades federativas exploradas. Con todo ello, el proceso de investigación estuvo siempre signado por una apertura gradual hacia contenidos cada vez más especializados que tendieron a rebasar los límites de nuestras disciplinas académicas de origen. Al final comprendimos que lo que hoy se conoce como protección contra riesgos sanitarios y antes se llamaba regulación o control y fomento sanitario de los productos, las actividades y servicios potencialmente peligrosos para la salud, es en realidad una tarea que reclama el concurso de muchos talentos y voluntades. Y que sus aristas no son solamente técnicas sino también ideológicas, económicas, políticas y socioculturales. De ello se desprende la complejidad encontrada pero también su relevancia. Es nuestro interés evidenciar este panorama en el presente documento.
    15    VIII.1 SONORA VIII.1.1 Semblanza de la entidad Abordar la protección contra riesgos sanitarios en esta entidad norteña, donde realizamos el estudio piloto de la Evaluación COFEPRIS 2008, implica señalar primero el reto inmanente que representan los variados cambios que han sucedido en las últimas décadas en este estado, debido a que Sonora ha experimentado un rápido crecimiento poblacional y una transformación productiva sin precedentes. La transformación reciente se caracteriza, entre otras cosas, por consolidar su tránsito de una sociedad primaria tradicional a una predominantemente urbana, con la reconversión de su economía hacia actividades económicas terciarias; con los consiguientes cambios socioculturales que perfilan de nuevas maneras las identidades regionales. Este contexto enmarca su perfil socio-demográfico y epidemiológico y funge a modo de trasfondo de sus evoluciones irregulares en materia de salud pública. En el cambiante entorno que vive la entidad existen además dos factores de gran impacto: la modernización y la globalización económica y cultural, que aquí se intensifica por la extensa colindancia fronteriza con los Estados Unidos de América. Se manifiesta en una dinámica propia de la región, con la presencia creciente de inmigrantes, en forma concatenada al proceso de liberalización económica y comercial, la penetración del narcotráfico, la contaminación ambiental, la diferenciación y absorción productiva y tecnológica y el cambio en los estilos y condiciones de vida. Esta amalgama de procesos y efectos influye fuertemente en el perfil epidemiológico sonorense y apremia a la necesidad de evaluar y reorientar el modelo de atención a la salud para enfrentar numerosos retos: desde la polarización consecuente al aumento de las desigualdades sociales, hasta los múltiples efectos deducibles de las transformaciones productivas y culturales. Con una extensión territorial de 184 mil 934 kilómetros cuadrados y una población estimada para el tercer trimestre de 2008 de 2 millones 490 mil 495 habitantes (STPS- INEGI 2008), Sonora posee 72 municipios distribuidos en cinco regiones geográficas y económicas: el desierto, la costa, la sierra, la frontera y los valles agrícolas. Tanto la lejanía con el centro del país como la vecindad con Estados Unidos, contribuyen a definir sus características estructurales, que son matizadas por la heterogeneidad ecológica y poblacional que le conforman, pues además de la población sonorense mestiza, subsisten en la entidad ocho grupos indígenas autóctonos y numerosos indígenas migrados desde el centro y sur del país, dispersados en campos agrícolas y ciudades, a lo que se añaden los oriundos de otros estados de la República también de reciente migración; en conjunto conforman un crisol sociocultural altamente diferenciado.1 La población sonorense se encuentra dispersa en más de 8,000 localidades, con una densidad poblacional de 12 habitantes por Km2 , de las más bajas del territorio nacional; el 99.2 por ciento de sus asentamientos es menor de 2,500 habitantes y aquí habita el 16.9 por ciento de la población, mientras que el 71.8 por ciento se encuentra en 15 localidades urbanas mayores de 15,000 habitantes. La distribución, sin embargo, no es uniforme, pues Hermosillo, Ciudad Obregón y Nogales concentran más del 40 por ciento                                                              1 La población nativa es en su mayoría de ascendencia ópata, pimana o eudeve, con mayor o menor mixtura con españoles y otros europeos. Por su parte, la población indígena, se encuentra asentada en diferentes núcleos poblacionales y regiones de la entidad, siendo los más numerosos los yoremes (mayos) y yoemes (yaquis) del sur del estado, seguidos de los tohono o´otham (pápagos), los mahkurawe (guarijíos), los o´ob (pimas bajos), los konka-Ak (seris), los es-pei (cucapá) y los kikapú. En cuanto a los más recientemente migrados se cuenta a los triquis, zapotecos y mixtecos procedentes de Oaxaca y Guerrero, como también contingentes amuzgos y nahuas procedentes del centro y sur del país. Para una visión epidemiológica del impacto regional de la etnicidad en la salud, ver Haro (2004a, 2008).
16    del total de los habitantes del estado. La importante urbanización de la población, más elevada que en el promedio nacional, es uno de los procesos más relevantes que se han registrado en Sonora a lo largo del siglo XX, pues ha pasado de ser una sociedad predominantemente rural a una eminentemente urbana desde mediados del mismo siglo.2 Existen además otros procesos demográficos de interés epidemiológico y de trascendencia para la atención a la salud, como son el incremento numérico de sus pobladores en el mismo período, los cambios en la estructura poblacional y la importante afluencia de población migrante del centro y sur del país. Sonora a partir de la década de 1950 ha cuadriplicado el número de sus habitantes, al pasar de 510,607 a 1’832,606 en 1990 y a los más de dos millones en 2005. Actualmente ocupa el lugar 18 en la República respecto al número de sus habitantes, que conjugan al 2.3 por ciento de los mexicanos. El envejecimiento gradual de la población es otro hecho de relevancia para la salud: los adultos mayores de 60 años han pasado de representar del 3.2 por ciento del total poblacional en 1970 a un 5 por ciento en 2005 y es un grupo que tiende a incrementarse año con año en vista de la extraordinaria baja en las tasas de natalidad y fecundidad, pues en Sonora la tasa bruta de natalidad descendió desde 45.7 en 1970 a 17.8 en 2006 (Denman, Castro y Aranda 2007); seguramente debido a que el uso de anticonceptivos es mayor (72 por ciento de las mujeres en edad reproductiva) que el promedio nacional (67 por ciento) (Castro y Salazar 2000). No obstante que su pirámide demográfica tiende aún a ser expansiva se registra una tendencia al decremento de su base pues los menores de 15 años (que comprendían al 46 por ciento en 1970) ocupan la tercera parte de la estructura poblacional actual. Se manifiesta además un “bono demográfico” resultante del hecho de que más del 70 por ciento de los habitantes sonorenses están en edad de trabajar (de 15 a 64 años). Además, su tasa de crecimiento tiende hoy a la baja pues Sonora ha pasado de 4.4 por ciento anual en la década de 1960 a 2.0 por ciento entre 1990 y 2000 y a 1.4 por ciento entre este último año y 2005. La pirámide poblacional de Sonora es muy similar a la nacional, se aprecia un porcentaje discretamente menor en la población menor de 25 años y mayor de 70, el resto de la población presenta un porcentaje ligeramente mayor que el nacional. Otra característica es que, a diferencia de otras entidades federativas y del comportamiento nacional, la proporción hombre-mujer es opuesta a la tendencia nacional por el ligero predominio del sexo masculino (50.7 por ciento). Ver Cuadro VIII.1.1.                                                              2 En 1940 la población urbana era de 32.6 por ciento, mientras que en 1995 alcanzó ya al 81.4 por ciento. Los procesos migratorios del campo a la ciudad se convirtieron en un fenómeno de importancia creciente a lo largo del siglo XX, como también lo es el hecho de que Sonora se ha convertido en las últimas décadas en un polo de atención migratoria permanente y transicional, cuya magnitud es aún difícil de establecer. El crecimiento extraordinario de la población ha ocurrido a pesar que su tasa de crecimiento natural ha tendido a la baja (Castro Luque 2000).
    17    Cuadro VIII.1.1 Pirámides poblacionales, Sonora y República Mexicana, 2005. Grupo de edad NACIONAL SONORA Hombre Mujer Hombre Mujer 0 a 4 5’175,913 10.60% 5’010,330 9.71% 119,774 10.25% 115,162 9.87% 5 a 9 5’339,127 10.93% 5’172,611 10.02% 124,307 10.64% 118,943 10.19% 10 a 14 5’545,910 11.35% 5’406,213 10.48% 122,616 10.50% 118,285 10.14% 15 a 19 4’995,906 10.23% 5’113,115 9.91% 112,152 9.60% 109,440 9.38% 20 a 24 4’253,440 8.71% 4’711,189 9.13% 100,958 8.64% 100,966 8.65% 25 a 29 3’805,724 7.79% 4’297,634 8.33% 94,060 8.05% 96,559 8.28% 30 a 34 3’745,974 7.67% 4’187,977 8.11% 95,041 8.14% 96,692 8.29% 35 a 39 3’371,372 6.90% 3’741,154 7.25% 84,559 7.24% 86,518 7.41% 40 a 44 2’871,549 5.88% 3’145,719 6.10% 72,883 6.24% 74,581 6.39% 45 a 49 2’388,149 4.89% 2’627,106 5.09% 61,981 5.31% 63,557 5.45% 50 a 54 1’959,720 4.01% 2’130,930 4.13% 49,577 4.24% 50,271 4.31% 55 a 59 1’497,981 3.07% 1’619,090 3.14% 37,298 3.19% 37,506 3.21% 60 a 64 1’243,788 2.55% 1’378,688 2.67% 30,129 2.58% 31,375 2.69% 65 a 69 922,592 1.89% 1’035,477 2.01% 23,795 2.04% 24,567 2.11% 70 a 74 703,277 1.44% 793,414 1.54% 16,664 1.43% 17,120 1.47% 75 a 99 1’016,638 2.08% 1’227,312 2.38% 22,199 1.90% 25,160 2.16% 100 y más 6,696 0.01% 10,953 0.02% 87 0.01% 127 0.01% TOTAL 48’843,756 48.60% 51’608,912 51.40% 1’168,080 50.03% 1’166,829 49.97% Fuente: Elaboración propia en base a INEGI (2006a). (http://www.inegi.org.mx/lib/olap/general_ver4/MDXQueryDatos.asp?#Regreso&c=10401) (14 de febrero de 2009). En lo que respecta a los importantes cambios sociales relacionados con el perfil epidemiológico de Sonora, es pertinente no perder de vista las transformaciones en materia económica y productiva de las últimas décadas. El estado pasó de las actividades mineras y pecuarias a las agrícolas, y desde la década de los sesenta, a un intento de industrializarse mediante la agroindustria, que desembocó en los ochenta en la industrialización maquiladora y en una importante tercerización de la economía. Hoy en día el 28 por ciento de los asalariados son obreros industriales y el 18 por ciento de ellos son empleados en las manufacturas, si bien hay que señalar que actualmente la entidad destaca a nivel nacional por la producción minera, la cual ha experimentado un nuevo auge en los últimos años, además de la producción de energía eléctrica (Gobierno del Estado de Sonora 2004a). Una de las características de la industria sonorense es su polarización y heterogeneidad. Por un lado, un reducido grupo de empresas con procesos de trabajo altamente tecnificados y de altos rendimientos económicos, comúnmente extranjeras, ubicadas principalmente en las ramas automotriz, electrónica, informática y la nueva gran minería; y por el otro, un amplio conglomerado de unidades productivas con bajos niveles de tecnificación y de rendimiento económico moderado, dedicadas a la elaboración de bebidas, calzado, alimentos y pequeña minería, entre otras (Covarrubias 2000). Empresas comúnmente locales, agrupadas en la amplia categoría de las MIPYMES (micropequeñas y medianas empresas), las cuales constituyen un 97 por ciento de las industrias estatales. Actualmente se cuenta con más de 8,000 establecimientos industriales, destacando las
18    unidades manufactureras (plantas automotrices, maquiladoras, complejos del cobre y sus aleaciones, productos alimenticios y bebidas), las cuales son objeto de regulación sanitaria. Aunque se han implementado diversas medidas para elevar la productividad industrial, entre ellas la simplificación administrativa en la regulación, cabe señalar que este sector no ha logrado recuperarse de un estancamiento económico que inició en el año 2001 (Gobierno del Estado de Sonora 2004a).3 Por ello, el comercio y los servicios absorben la tajada del león: el 60 por ciento de la Población Económicamente Activa aquí se concentra, y tan sólo el 10 por ciento se dedica a actividades agropecuarias (INEGI 2006a). Dato este último que advierte por sí mismo al menos un par de cosas respecto a la evolución productiva de los últimos 30-40 años. Una es la realidad de que la entidad no es más la región esencialmente agrícola que se preciaba como el granero de México.4 Cómo señala Vásquez (1999: 37), “El potencial que desplegó en las actividades primarias –agricultura, ganadería y avicultura- a partir de la década de los cuarenta, le permitió convertirse en una entidad líder a nivel nacional, con márgenes de autonomía considerables de los agentes económicos para programas su destino económico. Lo que parecía un proceso ascendente de desarrollo, que luego debería de expresarse en la diversificación económica con componente industrial, se debilitó por las condiciones en que se dio su inserción en la dinámica de la globalización, desde la década de los ochenta”. La crisis agrícola que llegó desde décadas se ha establecido en forma permanente hasta el presente.5 A raíz del Tratado de Libre Comercio (TLC) con Estados Unidos y Canadá, firmado en 1994, estas tendencias a la polarización y heterogeneidad se han acentuado. Asistimos a una penetración de las inversiones y el comercio extranjero a expensas del nacional y regional, especialmente en los rubros minero e industrial maquilador. Con las actividades exportadoras dominantes no sólo se ha reorganizado la economía sino que el desarrollo regional se ha hecho más desigual. Regiones como el corredor Guaymas- Empalme y Hermosillo-Nogales que toman el papel de eslabones manufacturero y de servicios dentro de las cadenas globales de producción, han adquirido renovados dinamismos. Regiones de la Sierra al Desierto, y aún de los Valles, más vinculadas a actividades tradicionales y a una agricultura de autoconsumo y de escasos capitales domésticos, cobran renovadas dificultades. Son las zonas donde las condiciones de competencia con el mercado internacional refieren una reconversión productiva que beneficia a pocos y que ha tenido como saldos el aumento de la pobreza rural y la emigración de buena parte de la población (Valenzuela 2002). Aumento de pobreza e informalidad en el empleo e impactos diferenciados en las condiciones de vida, con la consiguiente reubicación de buena parte de la población (Vásquez 1999, Camberos y Yáñez 2003), son aspectos asociados al significado que ha tenido para la entidad norteña el libre comercio e integración a la economía estadounidense. Mayor dinamismo de un                                                              3 “En Sonora, actualmente se requieren de más de 30 días para abrir un nuevo negocio (el promedio nacional es de 61 días). En tales condiciones la Entidad se ubica en una posición intermedia en cuanto a la calidad del marco regulatorio entre las 32 Entidades del país, y se encuentra entre las más aventajadas en lo que respecta al tiempo que implican los trámites para establecer un nuevo negocio. Aún así, los trámites siguen siendo numerosos y los tiempos elevados y el reto es reducirlos a la mitad del tiempo. Entre los muchos trámites que se requieren encontramos licencias de uso del suelo, contrato de agua potable y alcantarillado, licencias de construcción, manifestación de impacto ambiental, hasta dictamen de factibilidad sanitaria, aviso de funcionamiento de establecimientos, registro de impuestos estatales, autorización de protección civil y permisos de colocación de anuncios, entre otros” (Gobierno del Estado de Sonora 2004a: 26). 4 En 1950 el 54.4 por ciento de la PEA se ocupaba en la agricultura. Para 1970 y 1990 la proporción había descendido al 38.5 y 22.7 por ciento, respectivamente. El dato del 2008 (10 por ciento de los trabajadores se ocupan en el agro) descubre que la caída agropecuaria ha seguido irrefrenable e irreversible. 5 Especialistas como Bracamonte (1999) sitúan el inicio de la crisis agrícola desde mediados de los 60s. respecto a su continuidad y dureza; Coria (1997) ilustró cómo en los 15 años que fueron de 1981 a 1996 la producción agrícola cumplió 26 trimestres de fluctuaciones negativas.
    19    lado y mayor vulnerabilidad económica y social del otro, en suma son los saldos de un proceso de índole tan diversa como contrastante. Cómo señala el Plan Estatal de Desarrollo 2004-2009, “Sonora es un estado rico con muchos pobres” (Gobierno del Estado de Sonora 2004a). No obstante, recordemos que Sonora se ha caracterizado por niveles de desarrollo socioeconómico mayores que el promedio nacional, y en el caso de los indicadores de desarrollo humano, con algunas excepciones, los indicadores tradicionalmente han sido mejores que en el resto del país. En efecto, dentro de las regiones socio-económicas de INEGI, Sonora aparece entre los 10 estados con mayores ventajas relativas en salud, educación, empleo y vivienda (INEGI 2000). No obstante, en relación al Índice de Desarrollo Humano (IDH), que pondera educación, salud e ingreso, Sonora ha disminuido su posición en el nivel nacional pasando del octavo lugar que tenía en el año 2000 (López-Calva, Rodríguez y Vélez 2004), al décimo en 2005 (PNUD 2006). 6 Contradictoriamente, localidades de la Sierra Alta como Álamos y El Quiriego, o del Desierto como Altar, figuran como zonas de muy elevada vulnerabilidad social. En cambio, localidades costeras como Hermosillo y Cajeme o fronterizas como Nogales y Puerto Peñasco aparecen como zonas de baja vulnerabilidad (DIF-Sonora 2008). Las consecuencias se exhiben estrechamente vinculadas a aumentos de la pobreza y de las desigualdades sociales, estimándose que para el año 2010 el nivel de familias en la pobreza podría situarse en alrededor del 50 por ciento, siendo considerado un 11.66 por ciento de la población sonorense bajo el límite de la pobreza extrema (Camberos, Huesca y Salido 1998).7 Las condiciones de aislamiento y dispersión de algunas de las comunidades rurales dificultan la dotación de servicios básicos, generando núcleos de marginación o rezago que inciden en su cuota de inequidades sociales. De acuerdo a los datos del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI 2008), el 96.9 por ciento de las viviendas particulares cuentan con energía eléctrica, pero hay municipios, como El Quiriego, con una cobertura en este rubro del 77.5 por ciento. Y en el extremo contrario, municipios como Aconchi, donde la cobertura en viviendas es de 99.3 por ciento. Con respecto a la disponibilidad de agua entubada el promedio estatal es del 93.4 por ciento, sin embargo, hay mayor disparidad en este rubro: Cucurpe tiene una cobertura del 55.4 por ciento mientras Baviácora tiene un 99.5 por ciento. En cuanto a drenaje los problemas son mayores: a nivel estatal se reporta un 86.3 por ciento, pero el rango va de la más baja cobertura en el municipio de Álamos, donde apenas el 36.2 por ciento de las viviendas están conectadas a una red pública de drenaje, a diferencia de Granados, que ostenta un 98.9 por ciento. Como puede apreciarse en la Figura VIII.1.1, las diferencias en dotación de servicios son muy contrastantes al comparar las viviendas en localidades mayores y menores de 2,500 habitantes, las cuales son mayores en la comparación entre hogares indígenas y no indígenas (mestizos), especialmente en los rubros de agua dentro de la vivienda y drenaje. Estos datos nos señalan ya la cobertura diferencial que tiene la población sonorense no solamente en dotación de servicios básicos sino también en protección contra riesgos sanitarios.                                                              6 El Índice de Desarrollo Humano (IDH) es una medición por país, elaborada por el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD). Se basa en un indicador social estadístico compuesto por tres parámetros: vida larga y saludable (medida según la esperanza de vida al nacer), educación (medida por la tasa de alfabetización de adultos y la tasa bruta combinada de matriculación en educación primaria, secundaria y superior, así como los años de duración de la educación obligatoria) y nivel de vida digno (medido por el PIB per cápita PPA en dólares). 7 De acuerdo al Índice de Desarrollo Social de CONEVAL, en la entidad son 64 los municipios considerados de “muy bajo” grado de rezago social, cuatro como grado “bajo” y cuatro más como grado “medio”. Sin embargo, a nivel de localidades, hay 85 de ellas consideradas como grado “alto” y 35 más como “muy alto”, estas últimas ubicadas principalmente en el municipio de Álamos (CONEVAL 2005). Mapas de Pobreza en México. CONEVAL 2005. http://www.coneval.gob.mx/mapas/plantillaEdo.jsp?edo=26
20    Figura VIII.1.1 Servicios básicos en viviendas, comparación entre localidades mayores y menores de 2,500 habitantes y entre hogares indígenas y mestizos, Sonora, 2000* *Los porcentajes para agua se refieren a contar con agua dentro de la vivienda. Fuente: Elaboración propia, con datos contenidos en Haro et al (2008), basados en resultados de INEGI (2001a). Las transformaciones demográficas y económicas han ocasionado la emergencia de procesos de redefinición de los patrones culturales. Se tiende a suplantar los modos y costumbres característicos de una sociedad tradicional, centrada en valores comunitarios homogéneos y en buena medida dependientes de una adscripción masiva a la religión católica, en curso hacia un escenario donde el individualismo, el incremento de los años de escolaridad, la fragmentación de identidades y los nuevos patrones de consumo resultantes, se traducen en nuevos estilos de vida y en una reestructuración de las identidades regionales (Núñez 2002, Haro 2008). En el caso de la salud y la enfermedad esto se relaciona con la redefinición del papel de la mujer y su incorporación al mercado laboral, de cambios en las relaciones familiares, en las prácticas sexuales y en los hábitos de recreación y consumo.8 Las consecuencias socioculturales de trascendencia epidemiológica que derivan de esos cambios son tasables. Hay un incremento del alcoholismo, el tabaquismo y las toxicomanías en nuevos grupos poblacionales (mujeres y jóvenes, especialmente), a la vez que el aumento de trastornos mentales subsidiarios de los nuevos patrones laborales y de urbanización. En materia política, la transición del país de un sistema de partido único a un sistema de múltiples partidos en procesos electorales competidos, ha seguido en Sonora el camino de gobiernos divididos. Si bien el PRI ha mantenido la hegemonía del ejecutivo estatal, la oposición del PRD y en particular del PAN han ganando espacios dentro del Congreso y los gobiernos municipales, hasta llegar a gobernar más de la mitad de la población estatal. Gobiernos divididos, empero, con frecuencia han significado un ambiente de hostilidad y confrontación entre siglas diferentes. Fenómenos que afectan                                                              8 El crecimiento de la fuerza laboral femenina en Sonora es uno de los fenómenos más trascendentes, no solamente para la economía, sino también para la cultura y la epidemiología. De acuerdo a los censos respectivos y con proyecciones de INEGI a la actualidad, se estima que la proporción de mujeres en edad productiva con empleo asalariado ascendió del 17.1 por ciento en 1970 a 39 por ciento en el 2008.
    21    grandemente los procesos de toma de decisiones, oscilando entre el conflicto y la complejidad de las negociaciones y la operación sobre bases de entendimiento mínimo, para hacer factible la ejecución de políticas públicas entre los diversos niveles de gobierno. Las consecuencias de ello son actualmente perceptibles en varios ámbitos de gobernanza, incluido el de la atención a la salud y la regulación sanitaria (Covarrubias 2007).9 Por fortuna se está conformando una sociedad crecientemente participativa y crítica, que demanda más y mejor información y más opciones de atención de calidad para su salud. El panorama descrito ha tenido claros efectos sobre los cambios en el perfil epidemiológico de la entidad, incidiendo en su complejidad y polarización, así como en los signos de desarrollo, retroceso y rezago que manifiesta en forma conjunta, representando nuevos retos para el modelo de atención vigente. VIII.1.2 Perfil epidemiológico El perfil de los daños a la salud en Sonora se ha modificado en décadas recientes, manifestando los resultados de lo que pudiera llamarse una “modernización defectuosa” (Simonelli 1986). Tradicionalmente, los indicadores tanto epidemiológicos como de atención a la salud han sido mejores en la comparación con el promedio nacional, sin embargo, en algunos rubros el perfil epidemiológico sonorense muestra síntomas que hacen ver que la entidad ha perdido el dinamismo que le era característico. Esto se relaciona con la magnitud de ciertos daños a la salud que van aparejados al tipo de transición epidemiológica que manifiesta la entidad. Se aprecia, por ejemplo, en el rubro de la mortalidad general, que se denota en el estancamiento de la tasa cruda, la cual se ha incrementado incluso en años selectos. Cabe además señalar que Sonora ha presentado históricamente tasas brutas de mortalidad más bajas que en el nivel nacional y una tendencia hacia la baja, principalmente atribuible al considerable descenso en la mortalidad infantil (Denman y Haro 1990). Ver Cuadro VIII.1.2. No obstante, como efecto quizás de la transición demográfica y a la vez epidemiológica, con los cambios en la estructura de la población y en la mortalidad por grupos de edad y en las causas de muerte, Sonora muestra en los últimos años una tasa estandarizada de mortalidad que es más alta que el promedio nacional, una situación que comparte con el vecino estado de Chihuahua. Ver Cuadro VIII.1.3.                                                              9 Merece señalarse el problema que representa para la rectoría en salud, el hecho de que tradicionalmente en Sonora el puesto del Secretario de Salud Pública es asignado por el gobernador del estado siguiendo criterios políticos sin sustento técnico. El puesto ha sido ocupado en gobiernos sucesivos por pediatras, cirujanos oncólogos, cirujanos plásticos, etcétera. Muy al contrario de lo que sucedió en décadas pasadas, cuando el puesto de la autoridad sanitaria fue comúnmente ocupado por médicos con formación en salud pública (Entrevista con el Dr. Gastón Cano Ávila 18 de noviembre de 2008).
22    Cuadro VIII.1.2 Tasa cruda de Mortalidad General, Sonora y República Mexicana, 1980-2008* 1980** 1990 1995 2000 2005 2008 Sonora 5.9 4.93 4.58 4.59 4.67 4.76 República Mexicana 7 5.6 5.0 4.9 4.8 4.9 * Por 1,000 habitantes Fuente: Elaboración propia con datos de CONAPO (2008) http://www.conapo.gob.mx/index.php?option=com_content&view=article&id=125&Itemid=203 * *Para 1980 www.conapo.gob.mx/pop/conciliacion/Id_x_ent.xls Cuadro VIII.1.3 Tasa estandarizada de Mortalidad General, Sonora y República Mexicana, 2000- 2005* Entidad 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Tasa 1/ Estanda- rizada 2/ Tas a 1/ Estanda- rizada 2/ Tasa 1/ Estanda- rizada 2/ Tasa 1/ Estanda- rizada 2/ Tasa 1/ Estanda- rizada 2/ Tasa 1/ Estandar-- zada 2/ Nacional 4.3 6.3 4.3 6.3 4.4 6.3 4.5 6.4 4.5 6.2 4.6 6.0 Sonora 4.6 6.9 4.6 7.0 4.6 6.9 4.9 7.0 4.8 6.8 5.0 6.6 *Tasas estandarizadas por cada 1,000 habitantes. Los totales no incluyen 1,283 defunciones de mexicanos que residían en el extranjero Fuente: Elaboración propia con datos obtenidos en SINAIS. Defunciones y mortalidad general (cruda y estandarizada por edad) por sexo, según entidad federativa de residencia habitual. http://sinais.salud.gob.mx/mortalidad/index.html. (30 de noviembre de 2008) En Sonora se presentan poco más de 10,000 defunciones al año, con una edad promedio de 58 años al momento de la muerte. No obstante, la Esperanza de Vida al Nacer en Sonora sigue siendo más alta que en el nivel nacional y ha continuado su tendencia al ascenso, de 40 años en 1940 a 73 en la década de 1990 y a más de 77 en la actualidad, siendo mayor en las mujeres (77.9 años) que en hombres (72). La transición demográfica y epidemiológica se evidencia asimismo en la presencia creciente de enfermedades crónico-degenerativas entre las principales causas de muerte, las cuales componen actualmente el 63 por ciento de las muertes en la entidad (Gobierno del Estado de Sonora 2004b). Las que más destacan en este rubro son las enfermedades del sistema circulatorio, los tumores malignos, la diabetes y distintas patologías del sistema respiratorio.10 Sonora es una de las entidades con mayor prevalencia en diabetes mellitus, la cual ha pasado al tercer lugar como causa de mortalidad general, mostrando una tendencia ascendente, de una tasa de 27.1 en 1980 a 45.2 en 1998, ambas por 100,000 habitantes, duplicando su incidencia en los últimos 20 años (Robles 2000). Las muertes por lesiones constituyen el 13 por ciento de las defunciones y conjuntan accidentes, homicidios y suicidios, los cuales en su conjunto son la principal causa de muerte en varones de 15 a 34 años, con grandes diferencias al comparar su incidencia en mujeres: en el 2003 los varones de 15-24 años presentaron una tasa de 30.7 por 100,000 en accidentes por vehículos de motor, mientras que en mujeres del mismo grupo etario la tasa correspondiente fue de 8.2. La tasa de suicidios es también alta entre los hombres sonorenses (11.3 por 100,000 a diferencia de las mujeres de 0.9 en 2004) (Denman, Castro y Aranda 2007). Cómo señala un estudio realizado en la sierra                                                              10 En su conjunto, las causas crónico-degenerativas constituyeron para el año 2000 el 63 por ciento del total de muertes registradas, seguidas por todas aquellas originadas por lesiones (accidentes, agresiones y suicidios) con el 13 por ciento del total de las defunciones (Secretaría de Salud Pública de Sonora 2004).
    23    sonorense, las diferencias en muertes violentas pueden explicarse por patrones culturales de la masculinidad sonorense que conllevan exposición gratuita a riesgos, falta de autocuidado y conductas autodestructivas (Rivas 2004). Al comparar el panorama epidemiológico, la estandarización de tasas revela que Sonora muestra proporciones mucho mayores respecto a las nacionales en el caso de las enfermedades isquémicas del corazón (para el año 2000 registró una tasa de 136.3 por 100,000 habitantes en hombres y 87.6 en mujeres, cuando a nivel nacional las tasas respectivas fueron de 83.1 y 58.1, respectivamente); en accidentes de tráfico (Sonora 27.2 en hombres, con un promedio nacional de 25.3). Igualmente, la incidencia de muertes por cáncer de mama es mayor en la entidad (19.58 por 100,000 habitantes en Sonora, mientras en México para el año 2000 la respectiva fue de 14.34, ambas para mujeres mayores de 25 años), así como en suicidios (11.20 en hombres de Sonora, 6.6 en hombres a nivel nacional).11 Respecto a las enfermedades coronarias, la diabetes y las cancerígenas es relevante mencionar que en su etiología juegan un papel importante los estilos y las condiciones de vida, sin soslayar el rol que juega el estrés laboral y social en las dos primeras, y la relevancia de factores ambientales en el caso de los tumores malignos, como es el caso del posible papel que juegan los plaguicidas y las substancias tóxicas industriales, tanto en estas causas de mortalidad como en las malformaciones congénitas.12 Aunque el perfil epidemiológico sonorense revela un evidente desplazamiento de las enfermedades infecciosas como causas de muerte, merece notarse cierto rezago que se manifiesta en el análisis de las causas de muerte por grupo de edad. Interesa por ejemplo destacar que, no obstante los logros conseguidos en salud neonatal e infantil, donde la tasa actual de mortalidad infantil es de 20 muertes por cada 1,000 nacidos vivos (Secretaría de Salud Pública de Sonora 2004)13 , Sonora ha mostrado rezagos preocupantes respecto ciertas causas específicas de mortalidad en niños: en el año 2000 las enfermedades diarreicas cobraron una mayor proporción de muertes infantiles que a nivel nacional, siendo este un hecho paradójico, quizás atribuible al subregistro en otras entidades federativas o a problemas de regulación sanitaria o atención médica en la entidad (la tasa fue de 21.4 en México por cada 100,000 menores de 5 años, con 23.4 en Sonora para el mismo año).14 Cabe señalar, sin embargo, que la Secretaría de Salud                                                              11 La mortalidad por cáncer cérvicouterino para 2000 fue más baja que en el promedio nacional (Sonora 15.45/México 19.23), como lo fueron también las tasas de mortalidad por enfermedades cerebrovasculares (39.9 por 100,000 en hombres de Sonora y 33.5 en mujeres, contra 41.6 y 39 a nivel nacional), en diabetes mellitus (66 en hombres, 77.2 en mujeres, Sonora, contra 73.1 y 80 respectivos a nivel nacional). También por cirrosis hepática (20.7 hombres, Sonora contra 34.1 nacional) y por homicidios (16.3 hombres-Sonora contra 21.1 hombres-nacional) (DGIED 2002). 12 En Sonora los tumores malignos más frecuentes son el cáncer pulmonar y el de estómago en los hombres, y el cérvico-uterino y el de mama en las mujeres, manteniendo en su incidencia diferencias importantes al interior del estado. Una comparación realizada entre Hermosillo y Cajeme demostró tasas más elevadas para este último municipio, donde también fue mayor la incidencia de leucemia y linfoma, denotando con ello una posible relación entre la incidencia y el uso agrícola de plaguicidas. A pesar de su alta letalidad la investigación en este rubro es aún escasa, como lo son asimismo las acciones encaminadas a su prevención (Abril, Saucedo e Higuera 2001). 13 Cabe señalar que las tasas de mortalidad infantil han disminuido dramáticamente tanto en Sonora como en el conjunto del país en el transcurso del siglo XX, pasando de una tasa de 124.6 muertes por cada 1,000 nacidos vivos en el caso del promedio nacional para 1940, y de 100.6 para Sonora en el mismo año, a 24.9 en el año 2000 como promedio nacional, siendo la respectiva para Sonora de 22.60 (INEGI 2000). 14 Probablemente la disminución en la mortalidad infantil sea subsidiaria del decremento de causas de mortalidad perinatal, las cuales han descendido de 8.25 por cada 1,000 nacidos vivos en 1990 a 6.39 en el año 2001. En todo caso, cabe señalar que si bien Sonora muestra tasas más bajas en los rubros de mortalidad infantil y preescolar con respecto al promedio nacional (para 2000 fueron respectivamente de 22.6 y 25.2 en Sonora, mientras la mortalidad infantil nacional fue de 24.9 y la preescolar de 28.35. En la comparación con el vecino estado de Arizona, Sonora denota tasas substancialmente elevadas, habiendo sido
24    reportó que para 2002 la tasa de muerte por enfermedades diarreicas en menores de 5 años disminuyó a 7, como también hubo un importante decremento de las muertes por infecciones respiratorias agudas, de 33 en 1995 a 18 en 2002. No obstante, y como lo reporta el mismo documento, la mitad de las causas de muerte en niños son evitables. Así sucede con los accidentes, los cuales se han convertido en la principal causa de muerte en preescolares, con tasas promedio de 60 por cada 100,000 niños de 1 a 4 años.15 En contraste, los daños a la salud en la niñez atribuibles a entidades prevenibles mediante estrategias de vacunación muestran logros considerables, alcanzándose en el estado coberturas de inmunización superiores al 95 por ciento, lo cual refleja un descenso significativo de estas entidades patológicas en la morbimortalidad.16 En el caso de los adultos la tasa de mortalidad ha tendido a descender, de 294 por cada 100, habitantes del grupo a 281 para 2001 (Secretaría de Salud de Sonora 2004), destacando como causas el cáncer, las enfermedades circulatorias y las lesiones. En la población femenina hay que señalar que los tumores malignos del cuello del útero y mama constituyen las dos primeras causas de mortalidad por neoplasias malignas entre las mujeres de 25 años y más, y el tercer lugar respecto a la mortalidad general.17 Al respecto, interesa señalar que la cobertura de detección oportuna continúa siendo insuficiente, encontrándose rangos en áreas geográficas que oscilan de un 20 a un 70 por ciento entre mujeres en edad reproductiva (Castro y Salazar 2001). En cuanto a los adultos mayores de 65 años la tasa de mortalidad es de 5,022 defunciones por 100,000 habitantes, en las cuales destacan las causas de origen cardiovascular, el cáncer y la diabetes.18 Con respecto a la morbilidad, el perfil epidemiológico de los sonorenses, a pesar del desplazamiento de las enfermedades infecciosas como principales causas de muerte, sigue manifestando la incidencia de éstas como motivo de consultas médicas. Las                                                                                                                                                                                       para el período 1992-1994 de 17.8 por 1000 nacidos vivos en cuanto a la tasa de mortalidad infantil en Sonora, contra 0.79 en Arizona. En cuanto a la mortalidad preescolar, Sonora mostró en el mismo período una tasa de 89.9 por 100,000, mientras en Arizona se documentó una tasa de 52.7 (DGIED 2002). La reducción en la tasa de mortalidad infantil por enfermedades diarreicas agudas ha sido notable en Sonora, siendo su descenso particularmente importante durante la primera parte de la década de los 90, cuando esta tasa tuvo un decremento del 71 por ciento, superior incluso al promedio nacional. Sin embargo, a partir de 1996 disminuyó la aceleración de este descenso y únicamente se avanzó 10 por ciento más (Álvarez y Navarro 2001). 15 En el caso de la mortalidad infantil (menores de un año) y preescolar (menores de 5 años), los datos disponibles muestran la mayor complejidad y posible rezago en la atención respecto al perfil epidemiológico, denotando en el primer caso la persistencia de muertes perinatales (63.9 por cada 100,000 nacidos vivos para 2001) como principal causa de muerte en este grupo de edad, seguida de malformaciones congénitas (21.4), accidentes, respiratorias e infecciosas. En el caso de la población preescolar, para 2001 las causas principales fueron accidentes, respiratorias, neoplasias y otras enfermedades infecciosas y parasitarias, donde se incluyen las diarreicas, siendo este grupo de edad el que concentró el 32 por ciento del total de casos en el estado, según aparece en la Base de Datos de INEGI, SEED 1998-2001, disponible en www.salud- sonora.gob.mx. 16 Desde 1989, la OMS certificó a Sonora libre de poliomielitis, considerando próxima la erradicación del sarampión, del cual no se han presentado casos registrados en los últimos años. Además, otros padecimientos se ubican dentro de niveles de control epidemiológico: tosferina, el tétanos neonatal y la meningitis tuberculosa. Secretaría de Salud Pública de Sonora (2004). 17 Cabe señalar que Sonora ocupa un cuarto lugar en el ámbito nacional en la incidencia de tumores malignos en mujeres, con 18.3 por ciento de mortalidad por cada 100 mil mujeres mayores de 25. Cada año se detectan más de 100 casos en el estado, según información de la Secretaría de Salud Pública de Sonora en http://www.cimacnoticias.com/noticias (consultado el 27 de abril, 2005). 18 Según señala un estudio realizado en Sonora (Rascón et al 1999), al ponderar la mortalidad sonorense mediante la consideración de un valor económico relacionado con la edad en que ocurrió el fallecimiento mediante la metodología de Años de Vida Productiva Perdidos (AVPPipc), las causas de muerte con mayor trascendencia son las afecciones originadas en el periodo perinatal, los accidentes, las anomalías congénitas, los homicidios y las enfermedades infecciosas intestinales.
    25    infecciones respiratorias agudas ocupan aún el primer lugar, seguidas por infecciones intestinales mal definidas e infecciones urinarias, en segundo y tercer lugar. También cuenta la emergencia de entidades como el SIDA y el resurgimiento de otras entidades de origen infeccioso que antes estaban controladas, como es el caso de la hepatitis viral B y C, la tuberculosis, el cólera y el dengue, cuya notificación continúa siendo obligatoria.19 Destaca por su importancia la epidemia del VIH-SIDA, mostrando Sonora un incremento del 40 por ciento en el número de casos reportados en los últimos cinco años, con una tasa de 28.37 por 100,000 habitantes para el año 2000, correspondiente al doble del promedio nacional.20 El dengue es otra de las patologías infecciosas cuya relevancia en Sonora tiende a incrementarse, presentándose desde la década de 1980 casos de muertes por variedades hemorrágicas y una incidencia en ascenso, a la que contribuye la escasez de agua en varias localidades sonorenses, debido a la práctica que mantienen los habitantes de escasos recursos de conservar el agua en el exterior de sus casas en depósitos descubiertos.21 En lo relativo al saneamiento ambiental relacionado con las patologías infecciosas, cabe señalar que de 30 municipios monitoreados por la Secretaría de Salud de Sonora (2004), el 16.5 por ciento no realiza cloración del agua, careciendo los 72 municipios sonorenses de plantas tratadoras de aguas negras, lo cual impacta los lechos de los ríos y mantos acuíferos, posibilitando el uso ilegal de aguas negras para riego de legumbres y hortalizas. Sumado a la incorrecta disposición de basura, representa un alto riesgo en la salud con la incidencia de enfermedades gastrointestinales, parasitarias, cólera y dengue, entre otras. Asimismo, la incidencia y prevalencia de entidades crónicas como la hipertensión, la diabetes mellitus, el cáncer, los trastornos urinarios y digestivos, los circulatorios, del sistema osteomuscular, inmunológico y endócrino, así como las enfermedades mentales, son centinelas de cambios en los patrones de consumo y los estilos de vida que requieren ser precisados e indagados a profundidad para lograr incidir en ellos.22 En este tenor, la estimación de las tasas de alcoholismo, adicciones y violencias muestran evidencias de su aumento que son difíciles de demostrar, debido a su carácter discreto y sub-registrado, como lo son asimismo la incidencia/prevalencia de trastornos mentales manifestados bajo el rubro de ansiedad, depresión, psicosis y otros padecimientos, que han incrementado sustantivamente el número de consultas en servicios especializados de salud mental, pasando de 8,012 consultas en 1991 a 32,111 para el 2001.23 Otro hecho centinela se expresa en los resultados de las Encuestas Nacionales de Adicciones, denotando que la región norte del país no solamente presenta las proporciones más altas, sino que el consumo de drogas se ha venido incrementando en los últimos años.24 En el caso del                                                              19 Es preocupante que Sonora muestre una tasa de morbilidad por tuberculosis pulmonar de 30.1 por 100,000 habitantes, cuando a nivel nacional la tasa global respectiva es de 22.53, siendo más elevada su prevalencia en la población masculina (41.65 en Sonora, mientras a nivel nacional es de 28.5) (DGIED 2002). 20 Véase al respecto http://www.cimacnoticias.com/noticias/05feb/05022204.html (consultado el 22 de febrero de 2005). 21 Cabe señalar que entre 1997 y 1999, los riesgos de padecer dengue aumentaron hasta 34 veces más en Sonora, llegando a un repunte en 1998 con 3,540 casos. Si bien el número de casos bajó notablemente en 2000, con 328 casos, los datos de los años subsecuentes muestran que el riesgo continúa siendo alto (Navarrete, Vázquez, Vázquez y Gómez 2002). 22 Uno de los factores relevantes para el perfil epidemiológico es el referido a la nutrición y a la dieta. Algunos estudios realizados en Sonora han mostrado la asociación entre la dieta regional, alta en grasa y sodio, la obesidad y la presión arterial. Otros estudios señalan que la prevalencia de sobrepeso y obesidad en Sonora se acerca a más del 30 por ciento de la población. Ver Ballesteros, Cabrera, Saucedo y Grijalva (1998). 23 Según datos del SISES (Sistema de Información en Salud en el Estado de Sonora), disponibles en www.salud-sonora.gob.mx. 24 En 1988, en la región norte, el 3.7 por ciento de los encuestados (12 a 65 años) manifestó haber consumido alguna vez drogas ilícitas, mientras que el promedio nacional fue de 3.3 por ciento. Para 1998 este porcentaje
26    alcohol, según la Secretaría de Salud Pública de Sonora (2004), el alcohol es la droga de inicio para todas las adicciones. En Sonora el “ritual iniciático” de una vida experimentada en la ingestión de alcohol, es la edad de 12 años, en muchos de sus municipios. Los sonorenses gastan diariamente 7 millones 232 mil 880 pesos en cerveza, mientras que en leche se gastan 2 millones 90 mil pesos. Por cada litro de leche se consumen dos litros de cerveza. Existen 6 mil 639 comercios que tienen licencia para expender bebidas alcohólicas, equivalente a un lugar de venta de alcohol por cada 360 sonorenses. 85.85 por ciento de la población del sur de Sonora consume bebidas alcohólicas y 82.3 por ciento en el norte de la entidad, 32 por ciento lo hace en exceso, con frecuencia variable Se calcula que en Sonora 13 por ciento de las muertes masculinas y el 3 por ciento de las femeninas tienen por causa la ingesta de alcohol (SS-CONADIC 2002). Los desafíos y responsabilidades deducibles del presente panorama epidemiológico denotan importantes retos para el sector salud, requiriendo de una constante formación de más y mejores recursos humanos capacitados para realizar investigación en áreas sustantivas; permitiendo con esto el establecimiento de nuevas estrategias de atención para reorientar la presentación de los servicios con eficiencia, calidad y equidad, contribuyendo a la solución de los problemas sanitarios de la población. Al respecto, cabe señalar que la investigación en áreas de salud pública, clínica y biomedicina en el estado continúa siendo muy escasa, como también lo es la capacitación del personal operativo en áreas de salud pública. VIII.1.3 Atención a la salud Como en el resto de la República Mexicana, en Sonora la atención a la salud está constituida por un sistema plural y fragmentado, que incluye recursos de la medicina alopática en sus vertientes pública y privada, diversas formas de medicina alternativa (tradicionales, importadas y populares), grupos de autoayuda y otras estrategias derivadas de la autoatención a la salud. Cabe señalar que la regulación sanitaria en la materia -no solamente en Sonora sino en todo el país- abarca predominantemente a la medicina alopática, ocasionalmente a algunas de las medicinas alternativas y tiene muy poco control en las vertientes tradicionales y populares. Ello se debe a que la medicina alopática sigue siendo la forma oficial que cuenta con reconocimiento del Estado, aunque su hegemonía en atención a la salud no puede darse por sentada en vista de que el resto de los modelos existentes son utilizados comúnmente por la población, sin que existan datos precisos sobre la frecuencia e intensidad de su concurso. En lo referente a la infraestructura en en el sector salud, Sonora dispone de 378 clínicas y hospitales, de los cuales el 64.3 por ciento pertenecen a la Secretaría de Salud Pública de Sonora y un 35.7 por ciento a la seguridad social, con 2,393 camas censables. El sector médico privado participa con 59 establecimientos que corresponden al 13.7 por ciento de las unidades existentes en el estado. Además, se cuenta con 1,300 consultorios públicos y 229 privados, lo cual da como resultado una oferta de 0.65 consultorios por 1,000 habitantes, que está abajo del índice ideal de la OMS y que en el caso de las camas censables sobrepasa su valor ideal de 1 (en Sonora fue de 1.22 por cada 1,000 habitantes en 2001). Lo mismo sucede respecto a los médicos, quienes en 2001 sumaban                                                                                                                                                                                       se elevó en el país a 5.27 por ciento y en la región norte a 6 por ciento, siendo de 12.6 por ciento para los encuestados hombres. Estos datos pueden considerarse al menos indiciales de que el consumo de drogas es un problema muy importante de salud pública en Sonora, donde en los últimos años se aprecia además del alcoholismo y el uso de mariguana, cocaína y fármacos, la presencia creciente de heroína y metanfetaminas (“Cristal”), de los que existen indicios sobre sus proporciones epidémicas (SS-CONADIC 1988, 1998).
    27    3,500 en contacto directo con pacientes, con un indicador de 1.45 médicos por cada 1,000 habitantes que sobrepasa el de la OMS (Secretaría de Salud de Sonora 2004).25 En cuanto a recursos humanos, el estado tiene 21,597 trabajadores, de los cuales el 24.3 por ciento son médicos, el 31.4 por ciento es paramédico (29.4 por ciento de enfermería), un 6.8 por ciento está dedicado a labores auxiliares de diagnóstico, 18.8 por ciento es personal administrativo y 17.7 por ciento corresponde a otro tipo de personal, según datos para diciembre de 2007 (INEGI 2008). La gran mayoría del personal está adscrito a instituciones públicas, con poco más del 8.0 por ciento en la medicina privada. Los SSS tienen además, entre sus recursos humanos, a 74 Promotores y 49 Auxiliares de Salud y ha implementado 292 Comités de Salud en el medio rural. No existe un inventario exhaustivo en el estado sobre las personas que otorgan atención a la salud desde formas no alopáticas, pero cabe señalar que la Secretaría de Salud (2004) tiene registrados 98 curanderos, 67 sobadores, 2 yerberos y 82 parteras empíricas, capacitadas por los Servicios de Salud de Sonora. En cuanto a grupos organizados que ofrecen servicios de salud o apoyo social se tienen identificadas 297 asociaciones. La oferta alopática pública comprende dos grandes sectores: la de los servicios dirigidos a la población en general y los dependientes de distintos regímenes de seguridad social. En el primero de los casos la responsabilidad corresponde a la instancia rectora en materia de salud poblacional, que es la Secretaría de Salud Pública de Sonora (SSP), encargada tanto de la regulación sanitaria de productos, bienes y servicios potencialmente peligrosos para la salud como también de la prestación de servicios médicos a la población no derechohabiente de los sistemas de seguridad social (denominada “población abierta”), aunque también abarca desde hace pocos años a la población beneficiaria del Sistema de Protección en Salud (Seguro Popular), el cual puede considerarse un sistema de seguridad social de paquete básico, más no de cobertura total.26 Esto ocurre asimismo en el resto de la República Mexicana con todos los Sistemas Estatales de Salud (SESA), quienes también son los responsables de la prestación de servicios médicos a los no derechohabientes y a los beneficiarios del Seguro Popular, responsabilidad que es compartida además por el IMSS-Oportunidades en regiones donde esta instancia está disponible. En Sonora, la prestación de servicios médicos que está a cargo de la SSP se realiza a través de los Servicios de Salud de Sonora (SSS), instancia creada en 1997 como Organismo Público Descentralizado (OPD), que antes tuvo el nombre de SEMESON (Servicios Médicos de Sonora). Aunque los SSS tienen su propia estructura orgánica responden jerárquicamente al Secretario de Salud Pública estatal, quién funge como Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud de Sonora, cuya función ejerce a través de la Coordinación General de Servicios de Salud de la propia Secretaría, instancia directiva a la vez de los SSS. En su organización directiva, la SSP está organizada en dos Subsecretarías o Coordinaciones Generales: la de Servicios de Salud y la de Administración. La primera                                                              25 Cabe señalar que la orientación de la oferta en salud en Sonora continúa siendo eminentemente curativa. En el caso de la Secretaría de Salud Pública de Sonora (2004), se reporta que en 2002 el ejercicio presupuestal fue de 61.4 por ciento en el rubro curativo, con un 10.3 por ciento para la operación de los programas de salud pública y apenas un 3.4 por ciento para regulación y fomento sanitario. La administración absorbió el 9.3 y 15.7 por ciento el resto de los programas. En este mismo año dicho ejercicio correspondió a 1’538.7 millones de pesos, de los cuales el 54.5 por ciento procedió de federales. El restante 45.5 por ciento (700.8 mdp) fue de recursos del Gobierno Estatal y cuotas de recuperación. 26 El Seguro Popular se creó en el año 2003 para dar cobertura de salud a quienes no tienen derechohabiencia en la seguridad social. Funciona como un esquema financiero que canaliza recursos a los SESA para que otorguen un paquete de intervenciones, tratamientos y servicios a los beneficiarios. El presupuesto federal del Seguro Popular ha pasado de 2 mil millones en 2004 a 44 mil millones en 2009 a nivel nacional y al finalizar 2008 cubría a 8.5 millones de familias en la República Mexicana. En Sonora las familias afiliadas suman 209,672 (http://seguropopular.saludsonora.gob.mx/).
28    comprende la Dirección General de Servicios de Salud a la Comunidad (donde se ubica la Dirección de Epidemiología), la de Servicios de Salud a la Persona, la Dirección General de Enseñanza y Calidad, la de Regulación de Servicios de Salud y la Dirección General de Protección contra Riesgos Sanitarios. Estas dos últimas son las que se encargan de regulación sanitaria y por lo tanto guardan relación con COFEPRIS, si bien en la estructura orgánica de la SSP se encuentran separadas. Además, están la Dirección General de Asistencia Social y la Dirección General de Coordinación Sectorial.27 La SSP comprende varios órganos desconcentrados, como son las 15 Unidades de Control Sanitario que existen en el estado, una Junta de Asistencia Privada y la Comisión de Arbitraje Médico del Estado de Sonora. Ver Figura VIII.1.4. Por su parte, los Servicios de Salud de Sonora están imbricados en ambas coordinaciones generales, de las que se desprende la organización para la prestación de servicios, pero no para la regulación sanitaria en cinco Jurisdicciones Sanitarias, con una red de servicios de atención que conjuntan un total de 285 Unidades de Salud.28 Entre ellas se incluyen algunas unidades desconcentradas, como algunos hospitales, el Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea y las propias Jurisdicciones Sanitarias.29 Asimismo, destaca que el Laboratorio                                                              27 La Subsecretaría de Administración comprende varias direcciones: Infraestructura, Administración, con dos subdirecciones (Recursos Humanos y Recursos Materiales), las Dirección General de Innovación y Desarrollo, que incluye la Subdirección de Presupuesto, la de Evaluación del Desempeño Institucional, Desarrollo Administrativo y Seguimiento de Acuerdos y la de Tecnologías de la Información. Además, el organigrama incluye una Junta de Asistencia Privada y la Comisión de Arbitraje Médico del Estado de Sonora. Del Secretario de Salud Pública (quien es pediatra y accionista del principal hospital privado del estado) depende un asesor, un Secretario Particular, un Director de la Coordinación de Imagen y Diseño, una Unidad de Asuntos Jurídicos, otra de Enlace de Comunicación Social, una de Promoción Voluntaria (cargo honorífico a cargo de la esposa del Secretario). 28 La Jurisdicción Sanitaria I tiene su sede en Hermosillo, capital del estado. Comprende 32 municipios del centro y noreste del estado para una población total de 829,441 habitantes (Aconchi, Arivechi, Bacadehuachi, Bacanora, Banámichi, Baviacora, Carbó, La Colorada, Cumpas, Divisaderos, Granados, Hermosillo, Huásabas, Huépac, Mazatán, Moctezuma, Nácori Chico, Ónavas, Opodepe, Rayón, Sahuaripa, San Felipe, San Javier, San Miguel de Horcasitas, San Pedro de la Cueva, Soyopa, Suaqui Grande, Tepache, Ures, Villa Hidalgo, Villa Pesqueira y Nacozari de García). Dispone en su estructura de 82 unidades de salud, 7 de las cuales son de atención especializada, 70 unidades de primer nivel, que incluyen a 57 Centros de Salud para Población Rural Dispersa y 5 unidades móviles. La II se ubica en Caborca con 10 municipios (Altar, Átil, Caborca, Oquitoa, Pitiquito, Puerto Peñasco, San Luis Río Colorado, Sáric, Tubutama y Plutarco Elías Calles), con una población total de 321,354. Cuenta con 26 unidades de salud, de las cuales 3 son de atención especializada, 20 unidades de primer nivel (17 de ellas en localidades rurales) y 3 unidades móviles. Muy cerca se encuentra la cabecera de la Jurisdicción Sanitaria III, en Santa Ana, en la zona norte-noreste del estado. Cuenta con 17 municipios (Agua Prieta, Arizpe, Bacerac, Bacuachi, Bavispe, Benjamín Hill, Cananea, Cucurpe, Fronteras, Huachineras, Ímuris, Magdalena, Naco, Nogales, Santa Ana, Santa Cruz y Trincheras) para una población total de 397,247 habitantes, con 41 unidades de salud, de las cuales 4 son de atención especializada, 2 unidades de desintoxicación y 35 unidades de primer nivel, la mayoría de ellas (32) en localidades rurales). La Jurisdicción Sanitaria IV tiene sede en Ciudad Obregón, con una población de 617,141 habitantes y 8 municipios: Bácum, Cajeme, Empalme, Guaymas, Quiriego, Rosario, Yécora y San Ignacio Río Muerto. Tiene en su responsabilidad 49 unidades de salud, 2 de atención especializada, 1 unidad para la atención de adicciones, 36 unidades de primer nivel (31 de ellas se encuentran en localidades rurales) y 10 unidades móviles. Finalmente, también en sur del estado, la Jurisdicción V que se asienta en Navojoa, con 5 municipios que agrupan una población de 322,425 habitantes. Dispone en su estructura de 74 unidades de salud, de las cuales 3 son de atención especializada, 65 unidades de primer nivel (61 de ellas se encuentran en localidades rurales), y 6 unidades móviles. Abarca los municipios de Álamos, Etchojoa, Huatabampo, Navojoa y Benito Juárez. 29 “El Reglamento Interior de los SSS contempla a las Jurisdicciones Sanitarias como órganos desconcentrados, con dependencia directa del Presidente Ejecutivo y ejerciendo su autoridad sobre los Hospitales Generales, Hospitales Integrales y Centros de Salud dentro de su área de responsabilidad, fomentando la participación social en los programas de salud y la estrategia Municipio Saludable, asimismo la coordinación intra e intersectorial optimizando de esta manera los recursos físicos, humanos y financieros” (Secretaría de Salud Pública de Sonora 2006).
    29    Estatal de Salud Pública no está integrado a ninguna de las dos Áreas de Regulación Sanitaria, como sucede en otras entidades y en la misma COFEPRIS. Estos hechos plantean de entrada que en Sonora existe una organización sui generis para las actividades de control sanitario de productos, bienes y servicios. Ver Figura VIII.1.3. Figura VIII.1.2 Estructura Orgánica de la Secretaría de Salud Pública de Sonora, 2008 Fuente: Dirección General de Innovación y Desarrollo. SSP 2009. ORGANOS DESCONCENTRADOS
30    Figura VIII.1.3 Estructura orgánica de los Servicios de Salud de Sonora Fuente: Dirección General de Innovación y Desarrollo. SSP 2009. En el sistema público los SSS mantienen una red de recursos que comprenden 249 unidades de consulta externa, 221 de las cuales corresponden a Centros de Salud, mientras que tres son Clínicas de Especialidades y 19 Hospitales Generales, ubicados en Santa Ana (Centro de Salud con Hospital), Moctezuma, Ures, Caborca, San Luis Río Colorado, Cananea, Magdalena, Nogales, Agua Prieta, Obregón, Guaymas, Álamos y Navojoa y Hermosillo, Hospitales Integrales en Puerto Peñasco y Huatabampo, de especialidades en Hermosillo y dos psiquiátricos. 22 unidades móviles y dos unidades de desintoxicación (Agua Prieta y Nogales). Se cuenta además con 355 Casas de Salud, que son atendidas por promotores de salud, como también más de 1,000 Casas Saludables, ORGANOS DESCONCENTRADOS
    31    iniciativa de la presente administración estatal.30 Además en Sonora funcionan 72 unidades médicas del IMSS, 40 del ISSSTE, 23 del ISSSTESON, una de la SEDENA, dos de SEMAR, 38 unidades del DIF (Desarrollo Integral de la Familia) y 44 puestos de la Cruz Roja Mexicana. La distribución de estos recursos se muestra en el Cuadro VIII.1.4. Cuadro VIII.1.4 Unidades médicas del Sector Salud, Sonora, 2007* IMSS ISSSTE ISSSTESON SEDENA SEMAR DIF CRM De consulta externa 53 35 20 0 0 38 44 De hospitalización 17 5 0 1 2 0 0 De especialidades 2 0 3 0 0 0 0 TOTAL 72 40 23 1 2 38 44 *No se incluyen las unidades de los Servicios de Salud de Sonora de la SSP-Sonora Fuente: INEGI. Anuario Estadístico Sonora, 2008. Cuadro VIII.1.5 Población derechohabiente de la seguridad social, Sonora, 2005 INSTITUCION POBLACION PORCENTAJE IMSS 1´073,297 44.80% SEGURO POPULAR 236,092 9.90% ISSSTE 141,124 5.90% ISSSTESON* 100,751 4.20% SEGURO PRIVADO 64,204 2.70% SEDENA 13,943 0.60% NO DERECHOHABIENTE 724,783 30.30% NO ESPECIFICADO 74,741 3.10% TOTAL POBLACIONAL 2´394,861 100% *Este dato viene consignado en el Anuario Estadístico de INEGI 2008 como “Otro”. Sin embargo, diversas fuentes señalan que para 2007 los derechohabientes del ISSSTESON sumaban más de 150,000 (http://archivoconfidencial.com.mx/?c=128&a=7829). Fuente: Elaboración propia con datos de INEGI (2008). Cabe mencionar que los datos sobre cobertura de las instituciones de seguridad social reflejan un estancamiento respecto a la meta de lograr que todos los sonorenses cuenten con algún sistema de seguro médico, como se aprecia en el Cuadro VIII.1.5, que muestra que los no derechohabientes conjuntan al 30 por ciento de la población. A pesar del Seguro Popular, más de la tercera parte de la población no cuenta con ello, pese a que puede estimarse que dicha cobertura se ha incrementado con respecto a 1990, cuando se estimó en un 65.7 por ciento. Aunque no existen datos fidedignos debido al traslape resultante de personas que tienen más de un seguro médico como también seguro privado, es notorio el contraste que representa la población socialmente                                                              30 Las Casas Saludables son una iniciativa de la SSP del Gobierno del Estado que consiste en habilitar hogares familiares para que allí se realicen detecciones de enfermedades, sesiones educativas y entrega de Cartillas Nacionales de Salud. Cabe señalar que el impacto de esta estrategia no ha sido aun evaluado, especialmente porque muchas de ellas se encuentran ubicadas en localidades donde existen Centros y Casas de Salud.
32    desprotegida cuando se compara el dato de la no derechohabiencia entre las cinco Jurisdicciones Sanitarias del estado. Ver Cuadro VIII.1.6 y Figura VIII.1.4. Cuadro VIII.1.6 Población no derechohabiente en Jurisdicciones Sanitarias, Sonora, 2005 Jurisdicciones Sanitarias Población total Población sin seguridad social Número Porcentaje Jurisdicción Sanitaria I - Hermosillo 844,578 274,962 32.56% Jurisdicción Sanitaria II - Caborca 325,132 159,822 49.16% Jurisdicción Sanitaria III - Santa Ana 402,751 150,350 37.33% Jurisdicción Sanitaria IV - Obregón 616,654 194,696 31.57% Jurisdicción Sanitaria V - Navojoa 321,447 154,790 48.15% Estado de Sonora 2´510, 562 934,620 37.23% Fuente: Elaboración propia con datos de Secretaría de Salud/Dirección General de Información en Salud, Estimaciones con base en las Proyecciones de la Población de México 2005 - 2030, CONAPO, 2006. Figura VIII.1.4 Jurisdicciones Sanitarias en Sonora Fuente: http://www.saludsonora.gob.mx/?p=13
    33    VIII.1.4 Regulación y Fomento Sanitario En Sonora la materia de regulación sanitaria pertenece a la Secretaría de Salud Pública y está organizada en dos direcciones: la Dirección General de Protección contra Riesgos Sanitarios (DGPRS) y la Dirección de Regulación de Servicios de Salud (DRSS), que dependen ambas directamente del Secretario de Salud. La DGPRS, cuya misión es “lograr una sociedad sana debidamente protegida contra Riesgos Sanitarios” fue creada en 2005 en sustitución de la anterior Dirección General de Regulación y Fomento Sanitario, con pocos cambios más allá de la nomenclatura.31 Actualmente contiene a la Dirección de Control y Fomento Sanitario, con sus Departamentos de Administración, Salud Ambiental, Productos y Servicios, Medicamentos y Tecnologías para la Salud, una Oficina de Control Sanitario de la Publicidad, la de Registro de Profesiones y otra de Exportaciones e Importaciones y un Área Jurídica y de Coordinación Operativa. Además, existen varias Coordinaciones Regionales para el seguimiento de 15 Unidades de Control Sanitario que tiene la DGPRS en las principales ciudades del estado, las cuales abarcan 233 giros diferentes, distribuidos en 28,000 establecimientos que son objeto de control sanitario.32 En su totalidad, la DGPRS cuenta con 185 trabajadores, siendo el 1.1 por ciento el personal directivo, 87 por ciento el técnico y 11.9 por ciento el administrativo. En Sonora la regulación sanitaria aun mantiene una estructura basada en giros y no en procesos. El Departamento de Salud Ambiental se encarga del saneamiento del medio ambiente y ocupacional y está dirigido al control sanitario del agua, los nutrientes vegetales y los plaguicidas, el uso de sustancias tóxicas y las radiaciones ionizantes, además de que es responsable de lo relacionado al saneamiento básico y a la certificación de cuerpos de agua y plantas de empaque en la producción de moluscos bivalvos. El Departamento de Medicamentos y Tecnologías se encarga del control sanitario de las farmacias, incluyendo lo relativo al programa de Farmacovigilancia. Tiene dos oficinas de Trámites y una de Control y Verificación de Establecimientos. Otra de Productos y Servicios que ejerce el control sanitario de establecimientos, vehículos y actividades relacionadas con la salubridad general y local, lo cual incluye numerosos giros no comprendidos en los demás departamentos, incluyendo el control y fomento sanitario en materia de rastros, carnicerías, restaurantes, mercados y otros giros comerciales y productivos. La Oficina de Control Sanitario de la Publicidad monitorea los medios de comunicación para detectar fraudes y competencia desleal en los anuncios publicitarios que pueden tener impacto en salud. Por ello, se encarga de emitir autorizaciones en la materia como también de realizar dictámenes y sanciones en la materia. Por su parte, la Oficina de Registro de Profesiones lleva el padrón de profesionales de salud y controla los recetarios de medicamentos psicotrópicos. La insuficiencia en personal humano y en recursos materiales y financieros nos fue manifestada ampliamente en diversas entrevistas personales y grupales que sostuvimos tanto con personal de la DGPRS como de la DRSS, quienes nos señalaron la imposibilidad de llevar a cabo una verificación sanitaria mínimamente suficiente en los establecimientos. La capacidad técnica de los verificadores no se considera que sea la                                                              31 Sus atribuciones son “Planear, organizar, coordinar, dirigir y ejecutar la vigilancia, fomento y control sanitario en establecimientos, industrias, productos, transportes, actividades y servicios en materia de salud ambiental, insumos para la salud, sanidad internacional, publicidad sanitaria, productos y servicios, de acuerdo a los programas de salud y en estricto apego a la Ley General de Salud y demás disposiciones aplicables tanto en la Dirección como en las diferentes Unidades de Control Sanitario en el Estado de Sonora”, según señala su página web. 32 La coordinación norte tiene su sede en Santa Ana, con Unidades en Nogales, San Luis Río Colorado, Puerto Peñasco, Caborca, Magdalena, Cananea y Agua Prieta, La Centro tiene Unidades en la capital del estado y en Moctezuma. La Sur, en Guaymas, Navojoa y Huatabampo, con sede en Ciudad Obregón.
Evaluación COFEPRIS 2008: hallazgos en entidades
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Evaluación COFEPRIS 2008: hallazgos en entidades

  • 1.     1    LA PREVENCIÓN DE DAÑOS EVITABLES A LA SALUD EN MÉXICO: UNA EVALUACIÓN DE LA GESTIÓN DEL DESEMPEÑO DE LA COMISIÓN FEDERAL PARA LA PROTECCIÓN CONTRA RIESGOS SANITARIOS (COFEPRIS), 2008 EVALUACION COFEPRIS 2008 INFORME FINAL-TOMO II SEMBLANZAS Y HALLAZGOS EN ENTIDADES FEDERATIVAS ABRIL, 2009
  • 2. 2    Grupo Operativo: Jesús Armando Haro Encinas (Director) Adolfo Bolaños Stanley Alex Covarrubias Baldenebro Ana Luz Rascón Moreno Carlos Francisco Horta Gim Francisco Covarrubias Baldenebro Gerardina Nubes Ortiz Guadalupe Alejandrina Cabrera Muñoz J. Rubén Calderón Ortiz Jesús Gerardo Mada Vélez José Luis Moreno Vásquez Juan Enrique Ramos Salas Lorena Olivia Noriega Orozco Lourdes Betina Minjárez Sosa Manuel Alberto Santillana Macedo María Isabel Grijalva Haro Paul W. Hersch Martínez Investigadores de campo: Ana Lizbeth Morales Juanz Andrés Fernando Torres Domínguez Cinthia Elena Espinoza Valencia Czarina Alejandra Nuñez González Daniela Moreno Fernández David Córdova López Diego Javier Robles de Jesús Emma Cecilia Pereida León Flor Adriana Meraz Acosta Francisco Javier Félix Figueroa Idania María Chomina Ramírez José Beltrán Valenzuela María del Pilar Medel Aradillas Martiza Morales García Oscar Paul Fuentes Serrano Vidal Eduardo Esquer Rosas
  • 3.     3    EVALUACION COFEPRIS 2008 INFORME FINAL TOMO II: SEMBLANZAS Y HALLAZGOS EN ENTIDADES FEDERATIVAS* ÍNDICE PRESENTACIÓN VIII.1 SONORA VIII.1.1 Semblanza de la entidad VIII.1.2 Perfil epidemiológico VIII.1.3 Atención a la salud VIII.1.4 Regulación y fomento sanitario VIII.1.5 Sitios de estudio en Sonora VIII.1.6 Hallazgos ACB VIII.1.7 Hallazgos FV VIII.1.8 Hallazgos RCC VIII.1.9 Hallazgos MM VIII.2 CHIAPAS VIII.2.1 Semblanza de la entidad VIII.2.2 Perfil epidemiológico VIII.2.3 Atención a la salud VIII.2.4 Regulación y fomento sanitario VIII.2.5 Sitios de estudio en Chiapas VIII.2.6 Hallazgos ACB VIII.2.7 Hallazgos FV VIII.2.8 Hallazgos RCC VIII.2.9 Hallazgos MM VIII.3 NUEVO LEÓN VIII.3.1 Semblanza de la entidad VIII.3.2 Perfil epidemiológico VIII.3.3 Atención a la salud VIII.3.4 Regulación y fomento sanitario VIII.3.5 Sitios de estudio en Nuevo León VIII.3.6 Hallazgos ACB
  • 4. 4    VIII.3.7 Hallazgos FV VIII.3.8 Hallazgos RCC VIII.3.9 Hallazgos MM VIII.4 OAXACA VIII.4.1 Semblanza de la entidad VIII.4.2 Perfil epidemiológico VIII.4.3 Atención a la salud VIII.4.4 Regulación y fomento sanitario VIII.4.5 Sitios de estudio en Oaxaca VIII.4.6 Hallazgos ACB VIII.4.7 Hallazgos FV VIII.4.8 Hallazgos RCC VIII.4.9 Hallazgos MM VIII.5 SAN LUIS POTOSÍ VIII.5.1 Semblanza de la entidad VIII.5.2 Perfil epidemiológico VIII.5.3 Atención a la salud VIII.5.4 Regulación y fomento sanitario VIII.5.5 Sitios de estudio en San Luis Potosí VIII.5.6 Hallazgos ACB VIII.5.7 Hallazgos FV VIII.5.8 Hallazgos RCC VIII.5.9 Hallazgos MM VIII.6 MORELOS VIII.6.1 Semblanza de la entidad VIII.6.2 Perfil epidemiológico VIII.6.3 Atención a la salud VIII.6.4 Regulación y fomento sanitario VIII.6.5 Sitios de estudio en Morelos VIII.6.6 Hallazgos ACB VIII.6.7 Hallazgos FV VIII.6.8 Hallazgos RCC VIII.6.9 Hallazgos MM VIII.7 AGUASCALIENTES VIII.7.1 Semblanza de la entidad VIII.7.2 Perfil epidemiológico VIII.7.3 Atención a la salud VIII.7.4 Regulación y fomento sanitario VIII.7.5 Sitios de estudio en Aguascalientes VIII.7.6 Hallazgos ACB VIII.7.7 Hallazgos FV VIII.7.8 Hallazgos RCC VIII.7.9 Hallazgos MM
  • 5.     5    VIII.8 CHIHUAHUA VIII.8.1 Semblanza de la entidad VIII.8.2 Perfil epidemiológico VIII.8.3 Atención a la salud VIII.8.4 Regulación y fomento sanitario VIII.8.5 Sitios de estudio en Chihuahua VIII.8.6 Hallazgos ACB VIII.8.7 Hallazgos FV VIII.8.8 Hallazgos RCC VIII.8.9 Hallazgos MM VIII.9 NAYARIT VIII.9.1 Semblanza de la entidad VIII.9.2 Perfil epidemiológico VIII.9.3 Atención a la salud VIII.9.4 Regulación y fomento sanitario VIII.9.5 Sitios de estudio en Nayarit VIII.9.6 Hallazgos ACB VIII.9.7 Hallazgos FV VIII.9.8 Hallazgos RCC VIII.9.9 Hallazgos MM VIII.10 DISTRITO FEDERAL VIII.10.1 Semblanza de la entidad VIII.10.2 Perfil epidemiológico VIII.10.3 Atención a la salud VIII.10.4 Regulación y fomento sanitario VIII.10.5 Sitios de estudio en Distrito Federal VIII.10.6 Hallazgos ACB VIII.10.7 Hallazgos FV VIII.10.8 Hallazgos RCC VIII.10.9 Hallazgos MM
  • 6. 6    INDICE DE CUADROS Y FIGURAS, TOMO II ÍNDICE DE CUADROS Cuadro VIII.1.1 Pirámides poblacionales, Sonora y República Mexicana, 2005 Cuadro VIII.1.2 Tasa cruda de Mortalidad General, Sonora y República Mexicana, 1980- 2008 Cuadro VIII.1.3 Tasa estandarizada de Mortalidad General, Sonora y República Mexicana, 2000-2005 Cuadro VIII.1.4 Unidades médicas del Sector Salud, Sonora, 2007 Cuadro VIII.1.5 Población derechohabiente de la seguridad social, Sonora, 2005 Cuadro VIII.1.6 Población no derechohabiente en Jurisdicciones Sanitarias, Sonora, 2005 Cuadro VIII.1.7 Indicadores de desempeño del Proyecto FV, Sonora, 2008 Cuadro VIII.1.8 Índice de impacto del Proyecto FV en personal de salud, Sonora, 2008. Cuadro VIII.1.9 Índice de desempeño del Proyecto FV en farmacias, Sonora, 2008 Cuadro VIII.1.10 Índice de riesgo por consumo de medicamentos, Sonora, 2008 Cuadro VIII.1.11 Percepción del personal de salud sobre factores de riesgo MM, Sonora, 2008 Cuadro VIII.1.12 Concentrado de datos Encuesta a Personal de Salud MM, Sonora, 2008 Cuadro VIII.2.1 Recursos humanos para la salud, Chiapas, 2002 Cuadro VIII.2.2 Indicadores de desempeño del proyecto FV, Chiapas, 2008 Cuadro VIII.2.3 Índice de impacto del Proyecto FV en personal de salud, Chiapas, 2008 Cuadro VIII.2.4 Índice de desempeño del Proyecto FV en farmacias, Chiapas, 2008 Cuadro VIII.2.5 Índice de riesgo sanitario por consumo de medicamentos, Chiapas, 2008 Cuadro VIII.2.6 Casos de muertes maternas en Jurisdicciones Sanitarias, Chiapas, 2000- 2006 Cuadro VIII.2.7 Concentrado de datos Encuestas a Personal de Salud MM, Chiapas, 2008 Cuadro VIII.2.8 Percepción del personal de salud sobre factores de riesgo MM, Chiapas, 2008 Cuadro VIII.3.1 Población según tamaño de localidad, Nuevo León, 2005 Cuadro VIII.3.2 Viviendas particulares y disponibilidad de servicios básicos. Municipios selectos de Nuevo León, 2005 Cuadro VIII.3.3 Unidades médicas en Nuevo León, 2007 Cuadro VIII.3.4 Verificadores en Red de Oficinas de la ARS, Nuevo León, 2008 Cuadro VIII.3.5 Indicadores de desempeño del Proyecto FV, Nuevo León, 2008 Cuadro VIII.3.6 Índice de impacto del Proyecto FV en personal de salud, Nuevo León, 2008 Cuadro VIII.3.7Índice de desempeño del Proyecto FV en farmacias, Nuevo León, 2008 Cuadro VIII.3.8 Índice de Riesgos por consumo de medicamentos, Nuevo León, 2008. Cuadro VIII.3.9 Desempeño del Proyecto Rastros en Nuevo León, 2008 Cuadro VIII.3.10 Índices del desempeño en rastros de Nuevo León, 2008 Cuadro VIII.3.11 Defunciones maternas por año de registro y entidad de residencia habitual, estados selectos de la República Mexicana, 2002-2007 Cuadro VIII.3.12 Evolución de las causas de mortalidad materna en Nuevo León, 2002- 2007 Cuadro VIII.3.13 Concentrado de datos, Encuestas a personal de Salud MM, Nuevo León, 2008 Cuadro VIII.3.14 Percepción de riesgo en MM por el personal de salud, Nuevo León, 2008 Cuadro VIII.4.1 Distribución de la población rural y urbana en Oaxaca, 2005 Cuadro VIII.4.2 Porcentaje de población en condiciones de pobreza. Oaxaca, 1990-2000
  • 7.     7    Cuadro VIII.4.3 Grado de rezago social por municipio y porcentaje de población, Oaxaca, 2005 Cuadro VIII.4.4 IDH en entidades federativas seleccionadas por debajo del promedio nacional, México, 2005 Cuadro VIII.4.5 Servicios básicos en viviendas, Oaxaca, 1990-2000 Cuadro VIII.4.6 Mortalidad general y derechohabiencia a seguridad social en regiones de Oaxaca, 1990-2000 Cuadro VIII.4.7 Unidades médicas según tipo e institución, Oaxaca, 2004 Cuadro VIII.4.8 Derechohabiencia a seguridad social en localidades selectas de Oaxaca, 2007 Cuadro VIII.4.9 Indicadores de desempeño del proyecto FV en Oaxaca, 2008 Cuadro VIII.4.10 Índice de impacto del Proyecto FV en personal de salud, Oaxaca, 2008 Cuadro VIII.4.11 Índice de desempeño del Proyecto FV en farmacias, Oaxaca 2008 Cuadro VIII.4.12 Índice de riesgo sanitario por consumo de medicamentos, Oaxaca, 2008 Cuadro VIII.4.13 Casos de muertes maternas por Jurisdicción Sanitaria, Oaxaca, 2000- 2006 Cuadro VIII.4.14 Concentrado de datos Encuestas a personal de Salud MM, Oaxaca, 2008 Cuadro VIII.4.15 Percepción del personal de salud sobre los factores de riesgo de MM, Oaxaca, 2008 Cuadro VIII.5.1 Población de San Luis Potosí, 1950-2005 Cuadro VIII.5.2 Disponibilidad municipal de servicios, estado de San Luis Potosí, 2005 Cuadro VIII.5.3 Diez principales causas de mortalidad general, San Luis Potosí, 2007 Cuadro VIII.5.4 Principales causas de morbilidad, San Luis Potosí, 2007 Cuadro VIII.5.5 Derechohabiencia a instituciones de seguridad social, San Luis Potosí, 2005 Cuadro VIII.5.6 Infraestructura y recursos para la salud, San Luis Potosí, 2007 Cuadro VIII.5.7 Indicadores de municipios visitados, San Luis Potosí, 2008 Cuadro VIII.5.8 Indicadores de desempeño del proyecto FV, San Luis Potosí, 2008 Cuadro VIII.5.9 Indicadores del proyecto FV en personal de salud, San Luis Potosí, 2008 Cuadro VIII.5.10 Índice de desempeño del proyecto FV en farmacias, San Luis Potosí, 2008 Cuadro VIII.5.11 Índice de riesgo sanitario por consumo de medicamentos, San Luis Potosí, 2008 Cuadro VIII.5.12 Concentrado de datos Encuestas a personal de Salud MM, San Luis Potosí, 2008 Cuadro VIII.5.13 Percepción del personal de salud sobre factores de riesgo MM, San Luis Potosí, 2008 Cuadro VIII.6.1 Principales causas de morbilidad, Morelos, 2007 Cuadro VIII.6.2 Derechohabiencia a instituciones de seguridad social, Morelos, 2005 Cuadro VIII.6.3 Indicadores de desempeño del proyecto FV Morelos, 2008 Cuadro VIII.6.4 Índice de impacto del Proyecto FV en personal de salud, Morelos, 2008 Cuadro VIII.6.5 Índice de desempeño del Proyecto FV en farmacias, Morelos, 2008 Cuadro VIII.6.6 Índice de riesgo sanitario por consumo de medicamentos, Morelos, 2008 Cuadro VIII.6.7 Casos de muertes maternas por Jurisdicción Sanitaria, Morelos, 2000- 2006 Cuadro VIII.6.8 Concentrado de datos Encuestas a Personal de Salud MM, Morelos, 2008 Cuadro VIII.6.9 Percepción del personal de salud sobre factores de riesgo MM, Morelos, 2008 Cuadro VIII.7.1 Servicios básicos en viviendas particulares, municipios de Aguascalientes, 2005
  • 8. 8    Cuadro VIII.7.2 Grado de rezago social por municipio, Aguascalientes, 2005 Cuadro VIII.7.3 Principales causas de mortalidad general, Aguascalientes, 2007 Cuadro VIII.7.4 Principales causas de morbilidad, Aguascalientes, 2007 Cuadro VIII.7.5 Derechohabiencia a instituciones de seguridad social, Aguascalientes, 2007 Cuadro VIII.7.6 Recursos humanos para la salud por institución, Aguascalientes, 2007 Cuadro VIII.7.7 Indicadores de desempeño del Proyecto FV, Aguascalientes, 2008 Cuadro VIII.7.8 Índice de impacto del Proyecto FV en personal de salud, Aguascalientes, 2008 Cuadro VIII.7.9 Índice de desempeño del Proyecto FV en farmacias, Aguascalientes, 2008 Cuadro VIII.7.10 Índice de riesgo por consumo de medicamentos, Aguascalientes, 2008 Cuadro VIII.7.11 Concentrado de datos. Encuestas a personal de Salud MM, Aguascalientes, 2008 Cuadro VIII.7.12 Percepción del personal de salud sobre factores de riesgo MM, Aguascalientes, 2008 Cuadro VIII.8.1 Servicios básicos en viviendas particulares, municipios selectos, Chihuahua, 2005 Cuadro VIII.8.2 Principales causas de mortalidad general, Chihuahua, 2007 Cuadro VIII.8.3 Principales causas de morbilidad, Chihuahua, 2007 Cuadro VIII.8.4 Distribución de recursos materiales y humanos para la salud, Chihuahua, 2007 Cuadro VIII.8.5 Indicadores de desempeño del Proyecto FV, Chihuahua, 2008 Cuadro VIII.8.6 Índice de impacto en el personal de salud, Chihuahua, 2008 Cuadro VIII.8.7 Índice de desempeño del Proyecto FV en farmacias, Chihuahua, 2008 Cuadro VIII.8.8 Índice de riesgo por consumo de medicamentos, Chihuahua, 2008 Cuadro VIII.8.9 Casos de muertes maternas por jurisdicción sanitaria de Chihuahua 2000 2006 Cuadro VIII.8.10 Encuesta a personal de salud, Chihuahua, 2008 Cuadro VIII.8.11 Percepción del personal de salud sobre factores de riesgo, Chihuahua, 2008 Cuadro VIII.9.1 Grado de Rezago Social por municipio, Nayarit, 2005 Cuadro VIII.9.2 Principales causas de defunción. Nayarit 2007 Cuadro VIII.9.3 Casos nuevos de enfermedades relevantes 2007-2008, Nayarit Cuadro VIII.9.4 Derechohabiencia a servicios de salud por municipio, Nayarit, 2005 Cuadro VIII.9.5 Indicadores de desempeño del proyecto FV, Nayarit, 2008 Cuadro VIII.9.6 Índice de impacto del proyecto FV, Nayarit, 2008 Cuadro VIII.9.7 Índice de impacto del proyecto FV, Nayarit, 2008 Cuadro VIII.9.8 Resultado de encuestas a usuarios de medicamentos e índice de riesgo, Nayarit 2008 Cuadro VIII.9.9 Casos de muertes maternas por Jurisdicción Sanitaria, Nayarit 2000-2006 Cuadro VIII.9.10 Encuesta a personal de salud, Nayarit, 2008 Cuadro VIII.9.11 Percepción del personal de salud sobre factores de riesgo MM, Nayarit, 2008 Cuadro VIII.10.1 Población de la ZMCM según municipios, 1995 y 2000 Cuadro VIII.10.2 Crecimiento urbano del Distrito federal y Zona Metropolitana, 1900-2000 Cuadro VIII.10.3 Indicadores demográficos, Distrito Federal, 2008 Cuadro VIII.10.4 Disponibilidad de servicios en viviendas, Distrito Federal, 2005 Cuadro VIII.10.5 Principales causas de mortalidad general, Distrito Federal, 2007 Cuadro VIII.10.6 Causas de morbilidad general, Distrito Federal, 2005 Cuadro VIII.10.7 Derechohabiencia a instituciones de seguridad social, Distrito Federal, municipios conurbados y Zona Metropolitana de la Ciudad de México, 2005
  • 9.     9    Cuadro VIII.10.8 Indicadores de calidad bacteriológica del agua, Distrito Federal, 1984- 2008 Cuadro VIII.10.9 Indicadores de desempeño del proyecto FV, Distrito Federal, 2008 Cuadro VIII.10.10 Resultados de encuestas a personal de salud e Índice de impacto del Proyecto FV, Distrito Federal, 2008 Cuadro VIII.10.11 Índice de desempeño del Proyecto FV de COFEPRIS en farmacias, Distrito Federal, 2008 Cuadro VIII.10.12 Índice de riesgo por consumo de medicamentos, Distrito Federal, 2008 Cuadro VIII.10.13 Muertes maternas en el Distrito Federal 1990-2007 Cuadro VIII.10.14 Defunciones y tasa de muertes maternas por Delegación, Distrito Federal, 2007 Cuadro VIII.10.15 Principales causas de mortalidad materna, Distrito Federal, 2006-2007 Cuadro VIII.10.16 Promedio de consultas prenatales por embarazada en el Sector Salud, Distrito Federal, 2003 y 2007 Cuadro VIII.10.17 Encuesta de personal de salud, Distrito Federal, 2008 Cuadro VIII.10.18 Percepción del personal de salud sobre factores de riesgo de MM, Distrito Federal, 2008
  • 10. 10    ÍNDICE DE FIGURAS Figura VIII.1.1 Servicios básicos en viviendas, comparación entre localidades mayores y menores de 2,500 habitantes y entre hogares indígenas y mestizos, Sonora, 2000 Figura VIII.1.2 Estructura Orgánica de la Secretaría de Salud Pública de Sonora, 2008 Figura VIII.1.3 Estructura orgánica de los Servicios de Salud de Sonora Figura VIII.1.4 Jurisdicciones Sanitarias en Sonora Figura VIII.1.5 Organigrama de la Dirección de Protección Contra Riesgos Sanitarios de Sonora Figura VIII.1.6 Planta Potabilizadora N° 3 en Hermosillo, Sonora, 2008 Figura VIII.1.7 Laboratorio de control de calidad de Agua de Hermosillo Figura VIII.1.8 Oficina del Área de Regulación Sanitaria en Caborca Figura VIII.1.9 Instalaciones del rastro de Caborca, Sonora. Figura VIII.1.10 Evolución de la Razón de Mortalidad Materna, Sonora y República Mexicana, 2002-2008 Figura VIII.1.11 Muertes maternas por Jurisdicción Sanitaria en Sonora, 2000-2006 Figura VIII.2.1 Regiones económicas en Chiapas Figura VIII.2.2 Vías de Comunicación en Chiapas, 2000 Figura VIII.2.3 Organigrama de la Dirección de Protección contra Riesgos Sanitarios, Chiapas, 2008 Figura VIII.2.4 Laboratorio de control de calidad en Chiapa de Corzo, 2008 Figura VIII.2.5 Tanque de almacenamiento de agua, San Cristóbal de Las Casas, 2008 Figura VIII.2.6 Rastro Municipal de San Cristóbal de Las Casas, 2008 Figura VIII.2.7 Área de sacrificio en Rastro Municipal de Tonalá, 2008 Figura VIII.2.8 Razón de muertes maternas Chiapas y República Mexicana, 2002-2008 Figura VIII.3.1 Regiones de Nuevo León, 2005. Figura VIII.3.2 Comunicaciones en Nuevo León 2005 Figura VIII.3.3 Derechohabiencia a instituciones de salud, Nuevo León, 2005 Figura VIII.3.4 Organigrama de la Secretaría de Salud de Nuevo León Figura VIII.3.5 Presa y edificio de planta potabilizadora “La Boca” en Monterrey, 2008 Figura VIII.3.6 Instalaciones de extracción de agua y área de cloración del Organismo Operador de Montemorelos, 2008 Figura VIII.3.7 Rastro Municipal de Monterrey, 2008. Figura VIII.3.8 Evolución de la RMM, Nuevo León y República Mexicana, 2002–2008 Figura VIII.3.9 Causas de muerte materna en Nuevo León, 2002-2007 Figura VIII.4.1 Regiones económicas en Oaxaca Figura VIII.4.2 Pirámide poblacional en el estado de Oaxaca, 2005 Figura VIII.4.3 Comunicaciones terrestres en Oaxaca 2008 Figura VIII.4.4 Organigrama de la Dirección de Regulación y Fomento Sanitario de los Servicios de Salud de Oaxaca, 2008 Figura VIII.4.5 Planta Potabilizadora Fortín I y II, Oaxaca de Juárez Figura VIII.4.6 Almacén de materiales en ADOSAPACO, Oaxaca de Juárez Figura VIII.4.7 Proyecto de rastro intermuncipal, Oaxaca, 2008 Figura VIII.4.8 Instalaciones de Abastecedora de Carnes de Oaxaca Figura VIII.4.9 Rastro municipal de Huajuapan de León, Oaxaca, 2008 Figura VIII.4.10 Expendio de carne en el mercado de la ciudad de Oaxaca, 2008 Figura VIII.4.11 Razón de Muertes Maternas 2002 – 2008. Nacional - Oaxaca Figura VIII.5.1 Microrregiones económicas en San Luis Potosí Figura VIII.5.2 Derechohabiencia a instituciones de seguridad social, San Luis Potosí, 2005 Figura VIII.5.3 Organigrama de la Dirección de Protección contra Riesgos Sanitarios.
  • 11.     11    San Luis Potosí, 2008 Figura VIII.5.4 Planta potabilizadora “Los Filtros”, San Luis Potosí, 2008 Figura VIII.5.5 Oficinas del Organismo Operador de agua en Matehuala, 2008 Figura VIII.5.6 Vista frontal de tanque de distribución-OO, Charcas, 2008 Figura VIII.5.7 Área de carga y venta directa de canales. Rastro municipal San Luis Potosí, 2008 Figura VIII.5.8 Rastro de Cerritos, San Luis Potosí, 2008 Figura VIII.5.9 Razón de Muertes Maternas, San Luis Potosí, 2002 - 2007 Figura VIII.6.1 Municipios de Morelos Figura VIII.6.2 Derechohabiencia a instituciones de seguridad social, Morelos, 2005 Figura VIII.6.3 Organigrama de la Comisión para la Protección contra Riesgos Sanitarios, Morelos Figura VIII.6.4 Almacén de tanques chicos de Cloro-Gas, Organismo Operador de Cuernavaca, 2008 Figura VIII.6.5 Clorador del Organismo Operador de Jojutla, 2008 Figura VIII.6.6 Ubicación de los rastros en Morelos Figura VIII.6.7 Rastro Municipal de Zacatepec, 2008 Figura VIII.6.8 Instalaciones del rastro de Yecapixtla, 2008 Figura VIII.6.9 Razón de Muertes Maternas, Morelos y República Mexicana, 2002-2008 Figura VIII.7.1 Municipios en Aguascalientes Figura VIII.7.2 Cambios poblacionales en Aguascalientes, 1900-2005 Figura VIII.7.3 Derechohabiencia a instituciones de seguridad social, Aguascalientes, 2007 Figura VIII.7.4 Organigrama de la Dirección de Protección contra Riesgos Sanitarios, Aguascalientes Figura VIII.7.5 Instalaciones de la Planta Potabilizadora de Aguascalientes, 2008 Figura VIII.7.6 Tanques de almacenamiento de agua, San José de Gracia, 2008 Figura VIII.7.7 Rastro de Calvillo, Aguascalientes, 2008 Figura VIII.7.8 Razón de Muertes Maternas, Aguascalientes y República Mexicana, 2002– 2008 Figura VIII.8.1 Pirámide poblacional, Chihuahua, 2005 Figura VIII.8.2 Derechohabiencia a instituciones de seguridad social, Chihuahua, 2007 Figura VIII.8.3 Estructura orgánica de la Secretaría de Fomento Social Figura VIII.8.4 Estructura orgánica de COESPRIS, Chihuahua Figura VIII.8.5 Distribución del personal de COESPRIS, Chihuahua Figura VIII.8.6 Bitácoras de muestreo en JCAS de Chihuahua, 2008 Figura VIII.8.7 Planta potabilizadora, Chihuahua, 2008 Figura VIII.8.8 Laboratorio del Organismo Operador, Chihuahua, 2008 Figura VIII.8.9 Tanque de almacenamiento, Cuauhtémoc, 2008 Figura VIII.8.10 Instalaciones de la JMCA de Cuauhtémoc, 2008 Figura VIII.8.11 Laboratorio de control de calidad de agua, Cuauhtémoc, 2008 Figura VIII.8.12 Tanque de almacenamiento, Guerrero, 2008 Figura VIII.8.13 Rastro municipal de Delicias, 2008 Figura VIII.8.14 Rastro Municipal de Anáhuac, 2008 Figura VIII.8.15 Área de faenado del Rastro Municipal de Ciudad Madera, 2008 Figura VIII.8.16 Razón de Muertes Maternas, Chihuahua y República Mexicana, 2002- 2008 Figura VIII.9.1 Regiones económicas de Nayarit Figura VIII.9.2 Pirámide poblacional Nayarit, 2005 Figura VIII.9.3 Organigrama de la Dirección General de Regulación Sanitaria, Nayarit Figura VIII.9.4 Dirección de Regulación sanitaria de Nayarit
  • 12. 12    Figura VIII.9.5 Dosificador de hipoclorito de sodio, SIAPA-Compostela Figura VIII.9.6 Instalaciones del Organismo Operador de Agua, Compostela Figura VIII.9.7 Sistema múltiple de abastecimiento de agua, “La Tobara”, San Blas Figura VIII.9.8 Rastro Municipal de Tepic Figura VIII.9.9 Toma de muestra sanguínea, Rastro Municipal de Tepic Figura VIII.9.10 Rastro Municipal de Las Varas, 2008 Figura VIII.9.11 Razón de Muertes Maternas, Nayarit y República Mexicana, 2002–2008 Figura VIII.9.12 Módulo Mater, Tepic, 2008 Figura VIII.10.1 Ubicación de la Zona Metropolitana de la Ciudad de México Figura VIII.10.2 Delegaciones en el Distrito Federal Figura VIII.10.3 Derechohabiencia a instituciones de seguridad social, Distrito Federal, 2005 Figura VIII.10.4 Organigrama de los Servicios de Salud Pública, Distrito Federal, 2007 Figura VIII.10.5 Organigrama de la Dirección de Vigilancia e Inteligencia Epidemiológica, SSP-D.F., 2007 Figura VIII.10.6 Planta potabilizadora “Xaltepec”, Organismo Operador SACM, D. F, 2008 Figura VIII.10.7 Determinación de cloro residual por verificador sanitario, D. F., 2008 Figura VIII.10.8 Razón de Muertes Maternas, Distrito Federal, 2002-2007
  • 13.     13    PRESENTACIÓN Este documento corresponde a la segunda parte del Informe Final de la EVALUACIÓN COFEPRIS 2008 e integra los resultados de nuestro análisis documental y los hallazgos por componente temático en cada una de las diez entidades federativas seleccionadas, con especial referencia a las entrevistas y observaciones del trabajo de campo realizado. La elección de los estados para la evaluación de COFEPRIS se hizo siguiendo criterios establecidos en los términos de referencia elaborados por la Dirección General del Desempeño (DGED 2008) de la Secretaría de Salud, dirigidos a incluir dos entidades federativas de cada una de las cinco regiones que componen el Sistema Federal Sanitario (SFS) que coordina COFEPRIS. Para ello, convenimos en seleccionar entidades contrastantes respecto al desempeño manifestado en los cuatro temas que aquí investigamos: Agua de Calidad Bacteriológica, Farmacovigilancia, Rastros y Calidad de Carnes y Muertes Maternas, además del tema transversal de la Función Rectora que debe cumplir COFEPRIS con respecto a la protección contra riesgos sanitarios en el país. Nuestro interés de presentar estas semblanzas y hallazgos estatales tiene dos objetivos. Primero, el ofrecer a los lectores de nuestra evaluación los datos que sustentan nuestras conclusiones sobre el desempeño de COFEPRIS y la gestión del desempeño que esta instancia realiza con respecto a las Áreas de Regulación Sanitaria (ARS) que componen el SFS. Como veremos, estas Áreas de Regulación Sanitaria –así como los Sistemas Estatales de Salud o SESA- poseen nombres y estatutos distintivos en las entidades federativas. Ello se relaciona, a nuestro ver, con nuestro segundo objetivo en la presentación de este Anexo de la Evaluación: la de demostrar que la protección contra riesgos sanitarios en el país mantiene vertientes estatales distintivas, en el sentido de que ofrece retos particulares en la materia, tanto por un perfil epidemiológico relativamente diferencial, que responde a condiciones ecológicas, socioeconómicas, políticas y socioculturales distintas, como también respecto a la respuesta social que se organiza en cada una de las entidades para atender los problemas de salud. En esto se incluyen los aspectos de regulación y fomento sanitario, los cuales ofrecen respuestas igualmente particulares en cada entidad, siendo algunas de ellas de especial relevancia para la actualización y consolidación del SFS. A lo largo de nuestro trabajo de campo pudimos advertir que en su mayoría el personal de las ARS estatales labora con dedicación y compromiso en materia de salud pública y, que en lo general, este personal cultivó numerosas expectativas frente a los alcances de nuestra evaluación, en el sentido de lograr dar a conocer sus necesidades y experiencias. Ello sucedió en un marco en el que nos expresaron su interés de dar a conocer la situación en la que se conduce la regulación sanitaria, no solamente ante COFEPRIS, sino ante sus respectivos gobiernos estatales, incluyendo de manera privilegiada al personal de los SESA de cada estado, como también al resto de las ARS en el país, con el objetivo de compartir visiones y opiniones sobre la manera en que pudiera mejorarse el rubro de la regulación y el fomento sanitario. De nuestra parte sólo nos queda agradecer el interés que mostraron en nuestro trabajo y la hospitalidad y apertura con que fuimos recibidos en Sonora, donde realizamos el estudio piloto, en Nuevo León y en Chiapas, en Oaxaca y en San Luis Potosí, en Aguascalientes y Morelos, en Chihuahua y en Nayarit y, finalmente, en el Distrito Federal. A todos los que en estas entidades nos apoyaron, nuestro profundo agradecimiento. En el sentido de que nos ofrecieron valiosos elementos para que nuestro trabajo pueda servir para apoyar la labor que se realiza en las entidades federativas respecto a la protección contra riesgos sanitarios. Pero también para mejorar sustancialmente la coordinación que actualmente existe entre las ARS y sus respectivos gobiernos estatales, con especial referencia a los Sistemas Estatales de Salud y el resto
  • 14. 14    de instituciones del Sector Salud. Pero también con las instancias federales, las cuales no se limitan solamente a la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) sino que abarcan a una amplia gama de instancias del propio Sector Salud y de otros sectores y actores institucionales. La presentación de las entidades federativas en este segundo tomo obedece al itinerario que seguimos en esta evaluación, la cual mantuvo un sentido centrípeto que inició con los puntos más periféricos para ir posteriormente hacia el centro del país. Sin embargo, en el plano empírico y también en el teórico, la exploración que realizamos se caracterizo por un continuo ir y venir entre hechos y normas, entre atribuciones y opiniones, entre planes programáticos y su concreción. Y, desde luego, entre el núcleo central que ocupa COFEPRIS como entidad rectora en la materia y las situaciones periféricas que se concretan en las diez entidades federativas exploradas. Con todo ello, el proceso de investigación estuvo siempre signado por una apertura gradual hacia contenidos cada vez más especializados que tendieron a rebasar los límites de nuestras disciplinas académicas de origen. Al final comprendimos que lo que hoy se conoce como protección contra riesgos sanitarios y antes se llamaba regulación o control y fomento sanitario de los productos, las actividades y servicios potencialmente peligrosos para la salud, es en realidad una tarea que reclama el concurso de muchos talentos y voluntades. Y que sus aristas no son solamente técnicas sino también ideológicas, económicas, políticas y socioculturales. De ello se desprende la complejidad encontrada pero también su relevancia. Es nuestro interés evidenciar este panorama en el presente documento.
  • 15.     15    VIII.1 SONORA VIII.1.1 Semblanza de la entidad Abordar la protección contra riesgos sanitarios en esta entidad norteña, donde realizamos el estudio piloto de la Evaluación COFEPRIS 2008, implica señalar primero el reto inmanente que representan los variados cambios que han sucedido en las últimas décadas en este estado, debido a que Sonora ha experimentado un rápido crecimiento poblacional y una transformación productiva sin precedentes. La transformación reciente se caracteriza, entre otras cosas, por consolidar su tránsito de una sociedad primaria tradicional a una predominantemente urbana, con la reconversión de su economía hacia actividades económicas terciarias; con los consiguientes cambios socioculturales que perfilan de nuevas maneras las identidades regionales. Este contexto enmarca su perfil socio-demográfico y epidemiológico y funge a modo de trasfondo de sus evoluciones irregulares en materia de salud pública. En el cambiante entorno que vive la entidad existen además dos factores de gran impacto: la modernización y la globalización económica y cultural, que aquí se intensifica por la extensa colindancia fronteriza con los Estados Unidos de América. Se manifiesta en una dinámica propia de la región, con la presencia creciente de inmigrantes, en forma concatenada al proceso de liberalización económica y comercial, la penetración del narcotráfico, la contaminación ambiental, la diferenciación y absorción productiva y tecnológica y el cambio en los estilos y condiciones de vida. Esta amalgama de procesos y efectos influye fuertemente en el perfil epidemiológico sonorense y apremia a la necesidad de evaluar y reorientar el modelo de atención a la salud para enfrentar numerosos retos: desde la polarización consecuente al aumento de las desigualdades sociales, hasta los múltiples efectos deducibles de las transformaciones productivas y culturales. Con una extensión territorial de 184 mil 934 kilómetros cuadrados y una población estimada para el tercer trimestre de 2008 de 2 millones 490 mil 495 habitantes (STPS- INEGI 2008), Sonora posee 72 municipios distribuidos en cinco regiones geográficas y económicas: el desierto, la costa, la sierra, la frontera y los valles agrícolas. Tanto la lejanía con el centro del país como la vecindad con Estados Unidos, contribuyen a definir sus características estructurales, que son matizadas por la heterogeneidad ecológica y poblacional que le conforman, pues además de la población sonorense mestiza, subsisten en la entidad ocho grupos indígenas autóctonos y numerosos indígenas migrados desde el centro y sur del país, dispersados en campos agrícolas y ciudades, a lo que se añaden los oriundos de otros estados de la República también de reciente migración; en conjunto conforman un crisol sociocultural altamente diferenciado.1 La población sonorense se encuentra dispersa en más de 8,000 localidades, con una densidad poblacional de 12 habitantes por Km2 , de las más bajas del territorio nacional; el 99.2 por ciento de sus asentamientos es menor de 2,500 habitantes y aquí habita el 16.9 por ciento de la población, mientras que el 71.8 por ciento se encuentra en 15 localidades urbanas mayores de 15,000 habitantes. La distribución, sin embargo, no es uniforme, pues Hermosillo, Ciudad Obregón y Nogales concentran más del 40 por ciento                                                              1 La población nativa es en su mayoría de ascendencia ópata, pimana o eudeve, con mayor o menor mixtura con españoles y otros europeos. Por su parte, la población indígena, se encuentra asentada en diferentes núcleos poblacionales y regiones de la entidad, siendo los más numerosos los yoremes (mayos) y yoemes (yaquis) del sur del estado, seguidos de los tohono o´otham (pápagos), los mahkurawe (guarijíos), los o´ob (pimas bajos), los konka-Ak (seris), los es-pei (cucapá) y los kikapú. En cuanto a los más recientemente migrados se cuenta a los triquis, zapotecos y mixtecos procedentes de Oaxaca y Guerrero, como también contingentes amuzgos y nahuas procedentes del centro y sur del país. Para una visión epidemiológica del impacto regional de la etnicidad en la salud, ver Haro (2004a, 2008).
  • 16. 16    del total de los habitantes del estado. La importante urbanización de la población, más elevada que en el promedio nacional, es uno de los procesos más relevantes que se han registrado en Sonora a lo largo del siglo XX, pues ha pasado de ser una sociedad predominantemente rural a una eminentemente urbana desde mediados del mismo siglo.2 Existen además otros procesos demográficos de interés epidemiológico y de trascendencia para la atención a la salud, como son el incremento numérico de sus pobladores en el mismo período, los cambios en la estructura poblacional y la importante afluencia de población migrante del centro y sur del país. Sonora a partir de la década de 1950 ha cuadriplicado el número de sus habitantes, al pasar de 510,607 a 1’832,606 en 1990 y a los más de dos millones en 2005. Actualmente ocupa el lugar 18 en la República respecto al número de sus habitantes, que conjugan al 2.3 por ciento de los mexicanos. El envejecimiento gradual de la población es otro hecho de relevancia para la salud: los adultos mayores de 60 años han pasado de representar del 3.2 por ciento del total poblacional en 1970 a un 5 por ciento en 2005 y es un grupo que tiende a incrementarse año con año en vista de la extraordinaria baja en las tasas de natalidad y fecundidad, pues en Sonora la tasa bruta de natalidad descendió desde 45.7 en 1970 a 17.8 en 2006 (Denman, Castro y Aranda 2007); seguramente debido a que el uso de anticonceptivos es mayor (72 por ciento de las mujeres en edad reproductiva) que el promedio nacional (67 por ciento) (Castro y Salazar 2000). No obstante que su pirámide demográfica tiende aún a ser expansiva se registra una tendencia al decremento de su base pues los menores de 15 años (que comprendían al 46 por ciento en 1970) ocupan la tercera parte de la estructura poblacional actual. Se manifiesta además un “bono demográfico” resultante del hecho de que más del 70 por ciento de los habitantes sonorenses están en edad de trabajar (de 15 a 64 años). Además, su tasa de crecimiento tiende hoy a la baja pues Sonora ha pasado de 4.4 por ciento anual en la década de 1960 a 2.0 por ciento entre 1990 y 2000 y a 1.4 por ciento entre este último año y 2005. La pirámide poblacional de Sonora es muy similar a la nacional, se aprecia un porcentaje discretamente menor en la población menor de 25 años y mayor de 70, el resto de la población presenta un porcentaje ligeramente mayor que el nacional. Otra característica es que, a diferencia de otras entidades federativas y del comportamiento nacional, la proporción hombre-mujer es opuesta a la tendencia nacional por el ligero predominio del sexo masculino (50.7 por ciento). Ver Cuadro VIII.1.1.                                                              2 En 1940 la población urbana era de 32.6 por ciento, mientras que en 1995 alcanzó ya al 81.4 por ciento. Los procesos migratorios del campo a la ciudad se convirtieron en un fenómeno de importancia creciente a lo largo del siglo XX, como también lo es el hecho de que Sonora se ha convertido en las últimas décadas en un polo de atención migratoria permanente y transicional, cuya magnitud es aún difícil de establecer. El crecimiento extraordinario de la población ha ocurrido a pesar que su tasa de crecimiento natural ha tendido a la baja (Castro Luque 2000).
  • 17.     17    Cuadro VIII.1.1 Pirámides poblacionales, Sonora y República Mexicana, 2005. Grupo de edad NACIONAL SONORA Hombre Mujer Hombre Mujer 0 a 4 5’175,913 10.60% 5’010,330 9.71% 119,774 10.25% 115,162 9.87% 5 a 9 5’339,127 10.93% 5’172,611 10.02% 124,307 10.64% 118,943 10.19% 10 a 14 5’545,910 11.35% 5’406,213 10.48% 122,616 10.50% 118,285 10.14% 15 a 19 4’995,906 10.23% 5’113,115 9.91% 112,152 9.60% 109,440 9.38% 20 a 24 4’253,440 8.71% 4’711,189 9.13% 100,958 8.64% 100,966 8.65% 25 a 29 3’805,724 7.79% 4’297,634 8.33% 94,060 8.05% 96,559 8.28% 30 a 34 3’745,974 7.67% 4’187,977 8.11% 95,041 8.14% 96,692 8.29% 35 a 39 3’371,372 6.90% 3’741,154 7.25% 84,559 7.24% 86,518 7.41% 40 a 44 2’871,549 5.88% 3’145,719 6.10% 72,883 6.24% 74,581 6.39% 45 a 49 2’388,149 4.89% 2’627,106 5.09% 61,981 5.31% 63,557 5.45% 50 a 54 1’959,720 4.01% 2’130,930 4.13% 49,577 4.24% 50,271 4.31% 55 a 59 1’497,981 3.07% 1’619,090 3.14% 37,298 3.19% 37,506 3.21% 60 a 64 1’243,788 2.55% 1’378,688 2.67% 30,129 2.58% 31,375 2.69% 65 a 69 922,592 1.89% 1’035,477 2.01% 23,795 2.04% 24,567 2.11% 70 a 74 703,277 1.44% 793,414 1.54% 16,664 1.43% 17,120 1.47% 75 a 99 1’016,638 2.08% 1’227,312 2.38% 22,199 1.90% 25,160 2.16% 100 y más 6,696 0.01% 10,953 0.02% 87 0.01% 127 0.01% TOTAL 48’843,756 48.60% 51’608,912 51.40% 1’168,080 50.03% 1’166,829 49.97% Fuente: Elaboración propia en base a INEGI (2006a). (http://www.inegi.org.mx/lib/olap/general_ver4/MDXQueryDatos.asp?#Regreso&c=10401) (14 de febrero de 2009). En lo que respecta a los importantes cambios sociales relacionados con el perfil epidemiológico de Sonora, es pertinente no perder de vista las transformaciones en materia económica y productiva de las últimas décadas. El estado pasó de las actividades mineras y pecuarias a las agrícolas, y desde la década de los sesenta, a un intento de industrializarse mediante la agroindustria, que desembocó en los ochenta en la industrialización maquiladora y en una importante tercerización de la economía. Hoy en día el 28 por ciento de los asalariados son obreros industriales y el 18 por ciento de ellos son empleados en las manufacturas, si bien hay que señalar que actualmente la entidad destaca a nivel nacional por la producción minera, la cual ha experimentado un nuevo auge en los últimos años, además de la producción de energía eléctrica (Gobierno del Estado de Sonora 2004a). Una de las características de la industria sonorense es su polarización y heterogeneidad. Por un lado, un reducido grupo de empresas con procesos de trabajo altamente tecnificados y de altos rendimientos económicos, comúnmente extranjeras, ubicadas principalmente en las ramas automotriz, electrónica, informática y la nueva gran minería; y por el otro, un amplio conglomerado de unidades productivas con bajos niveles de tecnificación y de rendimiento económico moderado, dedicadas a la elaboración de bebidas, calzado, alimentos y pequeña minería, entre otras (Covarrubias 2000). Empresas comúnmente locales, agrupadas en la amplia categoría de las MIPYMES (micropequeñas y medianas empresas), las cuales constituyen un 97 por ciento de las industrias estatales. Actualmente se cuenta con más de 8,000 establecimientos industriales, destacando las
  • 18. 18    unidades manufactureras (plantas automotrices, maquiladoras, complejos del cobre y sus aleaciones, productos alimenticios y bebidas), las cuales son objeto de regulación sanitaria. Aunque se han implementado diversas medidas para elevar la productividad industrial, entre ellas la simplificación administrativa en la regulación, cabe señalar que este sector no ha logrado recuperarse de un estancamiento económico que inició en el año 2001 (Gobierno del Estado de Sonora 2004a).3 Por ello, el comercio y los servicios absorben la tajada del león: el 60 por ciento de la Población Económicamente Activa aquí se concentra, y tan sólo el 10 por ciento se dedica a actividades agropecuarias (INEGI 2006a). Dato este último que advierte por sí mismo al menos un par de cosas respecto a la evolución productiva de los últimos 30-40 años. Una es la realidad de que la entidad no es más la región esencialmente agrícola que se preciaba como el granero de México.4 Cómo señala Vásquez (1999: 37), “El potencial que desplegó en las actividades primarias –agricultura, ganadería y avicultura- a partir de la década de los cuarenta, le permitió convertirse en una entidad líder a nivel nacional, con márgenes de autonomía considerables de los agentes económicos para programas su destino económico. Lo que parecía un proceso ascendente de desarrollo, que luego debería de expresarse en la diversificación económica con componente industrial, se debilitó por las condiciones en que se dio su inserción en la dinámica de la globalización, desde la década de los ochenta”. La crisis agrícola que llegó desde décadas se ha establecido en forma permanente hasta el presente.5 A raíz del Tratado de Libre Comercio (TLC) con Estados Unidos y Canadá, firmado en 1994, estas tendencias a la polarización y heterogeneidad se han acentuado. Asistimos a una penetración de las inversiones y el comercio extranjero a expensas del nacional y regional, especialmente en los rubros minero e industrial maquilador. Con las actividades exportadoras dominantes no sólo se ha reorganizado la economía sino que el desarrollo regional se ha hecho más desigual. Regiones como el corredor Guaymas- Empalme y Hermosillo-Nogales que toman el papel de eslabones manufacturero y de servicios dentro de las cadenas globales de producción, han adquirido renovados dinamismos. Regiones de la Sierra al Desierto, y aún de los Valles, más vinculadas a actividades tradicionales y a una agricultura de autoconsumo y de escasos capitales domésticos, cobran renovadas dificultades. Son las zonas donde las condiciones de competencia con el mercado internacional refieren una reconversión productiva que beneficia a pocos y que ha tenido como saldos el aumento de la pobreza rural y la emigración de buena parte de la población (Valenzuela 2002). Aumento de pobreza e informalidad en el empleo e impactos diferenciados en las condiciones de vida, con la consiguiente reubicación de buena parte de la población (Vásquez 1999, Camberos y Yáñez 2003), son aspectos asociados al significado que ha tenido para la entidad norteña el libre comercio e integración a la economía estadounidense. Mayor dinamismo de un                                                              3 “En Sonora, actualmente se requieren de más de 30 días para abrir un nuevo negocio (el promedio nacional es de 61 días). En tales condiciones la Entidad se ubica en una posición intermedia en cuanto a la calidad del marco regulatorio entre las 32 Entidades del país, y se encuentra entre las más aventajadas en lo que respecta al tiempo que implican los trámites para establecer un nuevo negocio. Aún así, los trámites siguen siendo numerosos y los tiempos elevados y el reto es reducirlos a la mitad del tiempo. Entre los muchos trámites que se requieren encontramos licencias de uso del suelo, contrato de agua potable y alcantarillado, licencias de construcción, manifestación de impacto ambiental, hasta dictamen de factibilidad sanitaria, aviso de funcionamiento de establecimientos, registro de impuestos estatales, autorización de protección civil y permisos de colocación de anuncios, entre otros” (Gobierno del Estado de Sonora 2004a: 26). 4 En 1950 el 54.4 por ciento de la PEA se ocupaba en la agricultura. Para 1970 y 1990 la proporción había descendido al 38.5 y 22.7 por ciento, respectivamente. El dato del 2008 (10 por ciento de los trabajadores se ocupan en el agro) descubre que la caída agropecuaria ha seguido irrefrenable e irreversible. 5 Especialistas como Bracamonte (1999) sitúan el inicio de la crisis agrícola desde mediados de los 60s. respecto a su continuidad y dureza; Coria (1997) ilustró cómo en los 15 años que fueron de 1981 a 1996 la producción agrícola cumplió 26 trimestres de fluctuaciones negativas.
  • 19.     19    lado y mayor vulnerabilidad económica y social del otro, en suma son los saldos de un proceso de índole tan diversa como contrastante. Cómo señala el Plan Estatal de Desarrollo 2004-2009, “Sonora es un estado rico con muchos pobres” (Gobierno del Estado de Sonora 2004a). No obstante, recordemos que Sonora se ha caracterizado por niveles de desarrollo socioeconómico mayores que el promedio nacional, y en el caso de los indicadores de desarrollo humano, con algunas excepciones, los indicadores tradicionalmente han sido mejores que en el resto del país. En efecto, dentro de las regiones socio-económicas de INEGI, Sonora aparece entre los 10 estados con mayores ventajas relativas en salud, educación, empleo y vivienda (INEGI 2000). No obstante, en relación al Índice de Desarrollo Humano (IDH), que pondera educación, salud e ingreso, Sonora ha disminuido su posición en el nivel nacional pasando del octavo lugar que tenía en el año 2000 (López-Calva, Rodríguez y Vélez 2004), al décimo en 2005 (PNUD 2006). 6 Contradictoriamente, localidades de la Sierra Alta como Álamos y El Quiriego, o del Desierto como Altar, figuran como zonas de muy elevada vulnerabilidad social. En cambio, localidades costeras como Hermosillo y Cajeme o fronterizas como Nogales y Puerto Peñasco aparecen como zonas de baja vulnerabilidad (DIF-Sonora 2008). Las consecuencias se exhiben estrechamente vinculadas a aumentos de la pobreza y de las desigualdades sociales, estimándose que para el año 2010 el nivel de familias en la pobreza podría situarse en alrededor del 50 por ciento, siendo considerado un 11.66 por ciento de la población sonorense bajo el límite de la pobreza extrema (Camberos, Huesca y Salido 1998).7 Las condiciones de aislamiento y dispersión de algunas de las comunidades rurales dificultan la dotación de servicios básicos, generando núcleos de marginación o rezago que inciden en su cuota de inequidades sociales. De acuerdo a los datos del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI 2008), el 96.9 por ciento de las viviendas particulares cuentan con energía eléctrica, pero hay municipios, como El Quiriego, con una cobertura en este rubro del 77.5 por ciento. Y en el extremo contrario, municipios como Aconchi, donde la cobertura en viviendas es de 99.3 por ciento. Con respecto a la disponibilidad de agua entubada el promedio estatal es del 93.4 por ciento, sin embargo, hay mayor disparidad en este rubro: Cucurpe tiene una cobertura del 55.4 por ciento mientras Baviácora tiene un 99.5 por ciento. En cuanto a drenaje los problemas son mayores: a nivel estatal se reporta un 86.3 por ciento, pero el rango va de la más baja cobertura en el municipio de Álamos, donde apenas el 36.2 por ciento de las viviendas están conectadas a una red pública de drenaje, a diferencia de Granados, que ostenta un 98.9 por ciento. Como puede apreciarse en la Figura VIII.1.1, las diferencias en dotación de servicios son muy contrastantes al comparar las viviendas en localidades mayores y menores de 2,500 habitantes, las cuales son mayores en la comparación entre hogares indígenas y no indígenas (mestizos), especialmente en los rubros de agua dentro de la vivienda y drenaje. Estos datos nos señalan ya la cobertura diferencial que tiene la población sonorense no solamente en dotación de servicios básicos sino también en protección contra riesgos sanitarios.                                                              6 El Índice de Desarrollo Humano (IDH) es una medición por país, elaborada por el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD). Se basa en un indicador social estadístico compuesto por tres parámetros: vida larga y saludable (medida según la esperanza de vida al nacer), educación (medida por la tasa de alfabetización de adultos y la tasa bruta combinada de matriculación en educación primaria, secundaria y superior, así como los años de duración de la educación obligatoria) y nivel de vida digno (medido por el PIB per cápita PPA en dólares). 7 De acuerdo al Índice de Desarrollo Social de CONEVAL, en la entidad son 64 los municipios considerados de “muy bajo” grado de rezago social, cuatro como grado “bajo” y cuatro más como grado “medio”. Sin embargo, a nivel de localidades, hay 85 de ellas consideradas como grado “alto” y 35 más como “muy alto”, estas últimas ubicadas principalmente en el municipio de Álamos (CONEVAL 2005). Mapas de Pobreza en México. CONEVAL 2005. http://www.coneval.gob.mx/mapas/plantillaEdo.jsp?edo=26
  • 20. 20    Figura VIII.1.1 Servicios básicos en viviendas, comparación entre localidades mayores y menores de 2,500 habitantes y entre hogares indígenas y mestizos, Sonora, 2000* *Los porcentajes para agua se refieren a contar con agua dentro de la vivienda. Fuente: Elaboración propia, con datos contenidos en Haro et al (2008), basados en resultados de INEGI (2001a). Las transformaciones demográficas y económicas han ocasionado la emergencia de procesos de redefinición de los patrones culturales. Se tiende a suplantar los modos y costumbres característicos de una sociedad tradicional, centrada en valores comunitarios homogéneos y en buena medida dependientes de una adscripción masiva a la religión católica, en curso hacia un escenario donde el individualismo, el incremento de los años de escolaridad, la fragmentación de identidades y los nuevos patrones de consumo resultantes, se traducen en nuevos estilos de vida y en una reestructuración de las identidades regionales (Núñez 2002, Haro 2008). En el caso de la salud y la enfermedad esto se relaciona con la redefinición del papel de la mujer y su incorporación al mercado laboral, de cambios en las relaciones familiares, en las prácticas sexuales y en los hábitos de recreación y consumo.8 Las consecuencias socioculturales de trascendencia epidemiológica que derivan de esos cambios son tasables. Hay un incremento del alcoholismo, el tabaquismo y las toxicomanías en nuevos grupos poblacionales (mujeres y jóvenes, especialmente), a la vez que el aumento de trastornos mentales subsidiarios de los nuevos patrones laborales y de urbanización. En materia política, la transición del país de un sistema de partido único a un sistema de múltiples partidos en procesos electorales competidos, ha seguido en Sonora el camino de gobiernos divididos. Si bien el PRI ha mantenido la hegemonía del ejecutivo estatal, la oposición del PRD y en particular del PAN han ganando espacios dentro del Congreso y los gobiernos municipales, hasta llegar a gobernar más de la mitad de la población estatal. Gobiernos divididos, empero, con frecuencia han significado un ambiente de hostilidad y confrontación entre siglas diferentes. Fenómenos que afectan                                                              8 El crecimiento de la fuerza laboral femenina en Sonora es uno de los fenómenos más trascendentes, no solamente para la economía, sino también para la cultura y la epidemiología. De acuerdo a los censos respectivos y con proyecciones de INEGI a la actualidad, se estima que la proporción de mujeres en edad productiva con empleo asalariado ascendió del 17.1 por ciento en 1970 a 39 por ciento en el 2008.
  • 21.     21    grandemente los procesos de toma de decisiones, oscilando entre el conflicto y la complejidad de las negociaciones y la operación sobre bases de entendimiento mínimo, para hacer factible la ejecución de políticas públicas entre los diversos niveles de gobierno. Las consecuencias de ello son actualmente perceptibles en varios ámbitos de gobernanza, incluido el de la atención a la salud y la regulación sanitaria (Covarrubias 2007).9 Por fortuna se está conformando una sociedad crecientemente participativa y crítica, que demanda más y mejor información y más opciones de atención de calidad para su salud. El panorama descrito ha tenido claros efectos sobre los cambios en el perfil epidemiológico de la entidad, incidiendo en su complejidad y polarización, así como en los signos de desarrollo, retroceso y rezago que manifiesta en forma conjunta, representando nuevos retos para el modelo de atención vigente. VIII.1.2 Perfil epidemiológico El perfil de los daños a la salud en Sonora se ha modificado en décadas recientes, manifestando los resultados de lo que pudiera llamarse una “modernización defectuosa” (Simonelli 1986). Tradicionalmente, los indicadores tanto epidemiológicos como de atención a la salud han sido mejores en la comparación con el promedio nacional, sin embargo, en algunos rubros el perfil epidemiológico sonorense muestra síntomas que hacen ver que la entidad ha perdido el dinamismo que le era característico. Esto se relaciona con la magnitud de ciertos daños a la salud que van aparejados al tipo de transición epidemiológica que manifiesta la entidad. Se aprecia, por ejemplo, en el rubro de la mortalidad general, que se denota en el estancamiento de la tasa cruda, la cual se ha incrementado incluso en años selectos. Cabe además señalar que Sonora ha presentado históricamente tasas brutas de mortalidad más bajas que en el nivel nacional y una tendencia hacia la baja, principalmente atribuible al considerable descenso en la mortalidad infantil (Denman y Haro 1990). Ver Cuadro VIII.1.2. No obstante, como efecto quizás de la transición demográfica y a la vez epidemiológica, con los cambios en la estructura de la población y en la mortalidad por grupos de edad y en las causas de muerte, Sonora muestra en los últimos años una tasa estandarizada de mortalidad que es más alta que el promedio nacional, una situación que comparte con el vecino estado de Chihuahua. Ver Cuadro VIII.1.3.                                                              9 Merece señalarse el problema que representa para la rectoría en salud, el hecho de que tradicionalmente en Sonora el puesto del Secretario de Salud Pública es asignado por el gobernador del estado siguiendo criterios políticos sin sustento técnico. El puesto ha sido ocupado en gobiernos sucesivos por pediatras, cirujanos oncólogos, cirujanos plásticos, etcétera. Muy al contrario de lo que sucedió en décadas pasadas, cuando el puesto de la autoridad sanitaria fue comúnmente ocupado por médicos con formación en salud pública (Entrevista con el Dr. Gastón Cano Ávila 18 de noviembre de 2008).
  • 22. 22    Cuadro VIII.1.2 Tasa cruda de Mortalidad General, Sonora y República Mexicana, 1980-2008* 1980** 1990 1995 2000 2005 2008 Sonora 5.9 4.93 4.58 4.59 4.67 4.76 República Mexicana 7 5.6 5.0 4.9 4.8 4.9 * Por 1,000 habitantes Fuente: Elaboración propia con datos de CONAPO (2008) http://www.conapo.gob.mx/index.php?option=com_content&view=article&id=125&Itemid=203 * *Para 1980 www.conapo.gob.mx/pop/conciliacion/Id_x_ent.xls Cuadro VIII.1.3 Tasa estandarizada de Mortalidad General, Sonora y República Mexicana, 2000- 2005* Entidad 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Tasa 1/ Estanda- rizada 2/ Tas a 1/ Estanda- rizada 2/ Tasa 1/ Estanda- rizada 2/ Tasa 1/ Estanda- rizada 2/ Tasa 1/ Estanda- rizada 2/ Tasa 1/ Estandar-- zada 2/ Nacional 4.3 6.3 4.3 6.3 4.4 6.3 4.5 6.4 4.5 6.2 4.6 6.0 Sonora 4.6 6.9 4.6 7.0 4.6 6.9 4.9 7.0 4.8 6.8 5.0 6.6 *Tasas estandarizadas por cada 1,000 habitantes. Los totales no incluyen 1,283 defunciones de mexicanos que residían en el extranjero Fuente: Elaboración propia con datos obtenidos en SINAIS. Defunciones y mortalidad general (cruda y estandarizada por edad) por sexo, según entidad federativa de residencia habitual. http://sinais.salud.gob.mx/mortalidad/index.html. (30 de noviembre de 2008) En Sonora se presentan poco más de 10,000 defunciones al año, con una edad promedio de 58 años al momento de la muerte. No obstante, la Esperanza de Vida al Nacer en Sonora sigue siendo más alta que en el nivel nacional y ha continuado su tendencia al ascenso, de 40 años en 1940 a 73 en la década de 1990 y a más de 77 en la actualidad, siendo mayor en las mujeres (77.9 años) que en hombres (72). La transición demográfica y epidemiológica se evidencia asimismo en la presencia creciente de enfermedades crónico-degenerativas entre las principales causas de muerte, las cuales componen actualmente el 63 por ciento de las muertes en la entidad (Gobierno del Estado de Sonora 2004b). Las que más destacan en este rubro son las enfermedades del sistema circulatorio, los tumores malignos, la diabetes y distintas patologías del sistema respiratorio.10 Sonora es una de las entidades con mayor prevalencia en diabetes mellitus, la cual ha pasado al tercer lugar como causa de mortalidad general, mostrando una tendencia ascendente, de una tasa de 27.1 en 1980 a 45.2 en 1998, ambas por 100,000 habitantes, duplicando su incidencia en los últimos 20 años (Robles 2000). Las muertes por lesiones constituyen el 13 por ciento de las defunciones y conjuntan accidentes, homicidios y suicidios, los cuales en su conjunto son la principal causa de muerte en varones de 15 a 34 años, con grandes diferencias al comparar su incidencia en mujeres: en el 2003 los varones de 15-24 años presentaron una tasa de 30.7 por 100,000 en accidentes por vehículos de motor, mientras que en mujeres del mismo grupo etario la tasa correspondiente fue de 8.2. La tasa de suicidios es también alta entre los hombres sonorenses (11.3 por 100,000 a diferencia de las mujeres de 0.9 en 2004) (Denman, Castro y Aranda 2007). Cómo señala un estudio realizado en la sierra                                                              10 En su conjunto, las causas crónico-degenerativas constituyeron para el año 2000 el 63 por ciento del total de muertes registradas, seguidas por todas aquellas originadas por lesiones (accidentes, agresiones y suicidios) con el 13 por ciento del total de las defunciones (Secretaría de Salud Pública de Sonora 2004).
  • 23.     23    sonorense, las diferencias en muertes violentas pueden explicarse por patrones culturales de la masculinidad sonorense que conllevan exposición gratuita a riesgos, falta de autocuidado y conductas autodestructivas (Rivas 2004). Al comparar el panorama epidemiológico, la estandarización de tasas revela que Sonora muestra proporciones mucho mayores respecto a las nacionales en el caso de las enfermedades isquémicas del corazón (para el año 2000 registró una tasa de 136.3 por 100,000 habitantes en hombres y 87.6 en mujeres, cuando a nivel nacional las tasas respectivas fueron de 83.1 y 58.1, respectivamente); en accidentes de tráfico (Sonora 27.2 en hombres, con un promedio nacional de 25.3). Igualmente, la incidencia de muertes por cáncer de mama es mayor en la entidad (19.58 por 100,000 habitantes en Sonora, mientras en México para el año 2000 la respectiva fue de 14.34, ambas para mujeres mayores de 25 años), así como en suicidios (11.20 en hombres de Sonora, 6.6 en hombres a nivel nacional).11 Respecto a las enfermedades coronarias, la diabetes y las cancerígenas es relevante mencionar que en su etiología juegan un papel importante los estilos y las condiciones de vida, sin soslayar el rol que juega el estrés laboral y social en las dos primeras, y la relevancia de factores ambientales en el caso de los tumores malignos, como es el caso del posible papel que juegan los plaguicidas y las substancias tóxicas industriales, tanto en estas causas de mortalidad como en las malformaciones congénitas.12 Aunque el perfil epidemiológico sonorense revela un evidente desplazamiento de las enfermedades infecciosas como causas de muerte, merece notarse cierto rezago que se manifiesta en el análisis de las causas de muerte por grupo de edad. Interesa por ejemplo destacar que, no obstante los logros conseguidos en salud neonatal e infantil, donde la tasa actual de mortalidad infantil es de 20 muertes por cada 1,000 nacidos vivos (Secretaría de Salud Pública de Sonora 2004)13 , Sonora ha mostrado rezagos preocupantes respecto ciertas causas específicas de mortalidad en niños: en el año 2000 las enfermedades diarreicas cobraron una mayor proporción de muertes infantiles que a nivel nacional, siendo este un hecho paradójico, quizás atribuible al subregistro en otras entidades federativas o a problemas de regulación sanitaria o atención médica en la entidad (la tasa fue de 21.4 en México por cada 100,000 menores de 5 años, con 23.4 en Sonora para el mismo año).14 Cabe señalar, sin embargo, que la Secretaría de Salud                                                              11 La mortalidad por cáncer cérvicouterino para 2000 fue más baja que en el promedio nacional (Sonora 15.45/México 19.23), como lo fueron también las tasas de mortalidad por enfermedades cerebrovasculares (39.9 por 100,000 en hombres de Sonora y 33.5 en mujeres, contra 41.6 y 39 a nivel nacional), en diabetes mellitus (66 en hombres, 77.2 en mujeres, Sonora, contra 73.1 y 80 respectivos a nivel nacional). También por cirrosis hepática (20.7 hombres, Sonora contra 34.1 nacional) y por homicidios (16.3 hombres-Sonora contra 21.1 hombres-nacional) (DGIED 2002). 12 En Sonora los tumores malignos más frecuentes son el cáncer pulmonar y el de estómago en los hombres, y el cérvico-uterino y el de mama en las mujeres, manteniendo en su incidencia diferencias importantes al interior del estado. Una comparación realizada entre Hermosillo y Cajeme demostró tasas más elevadas para este último municipio, donde también fue mayor la incidencia de leucemia y linfoma, denotando con ello una posible relación entre la incidencia y el uso agrícola de plaguicidas. A pesar de su alta letalidad la investigación en este rubro es aún escasa, como lo son asimismo las acciones encaminadas a su prevención (Abril, Saucedo e Higuera 2001). 13 Cabe señalar que las tasas de mortalidad infantil han disminuido dramáticamente tanto en Sonora como en el conjunto del país en el transcurso del siglo XX, pasando de una tasa de 124.6 muertes por cada 1,000 nacidos vivos en el caso del promedio nacional para 1940, y de 100.6 para Sonora en el mismo año, a 24.9 en el año 2000 como promedio nacional, siendo la respectiva para Sonora de 22.60 (INEGI 2000). 14 Probablemente la disminución en la mortalidad infantil sea subsidiaria del decremento de causas de mortalidad perinatal, las cuales han descendido de 8.25 por cada 1,000 nacidos vivos en 1990 a 6.39 en el año 2001. En todo caso, cabe señalar que si bien Sonora muestra tasas más bajas en los rubros de mortalidad infantil y preescolar con respecto al promedio nacional (para 2000 fueron respectivamente de 22.6 y 25.2 en Sonora, mientras la mortalidad infantil nacional fue de 24.9 y la preescolar de 28.35. En la comparación con el vecino estado de Arizona, Sonora denota tasas substancialmente elevadas, habiendo sido
  • 24. 24    reportó que para 2002 la tasa de muerte por enfermedades diarreicas en menores de 5 años disminuyó a 7, como también hubo un importante decremento de las muertes por infecciones respiratorias agudas, de 33 en 1995 a 18 en 2002. No obstante, y como lo reporta el mismo documento, la mitad de las causas de muerte en niños son evitables. Así sucede con los accidentes, los cuales se han convertido en la principal causa de muerte en preescolares, con tasas promedio de 60 por cada 100,000 niños de 1 a 4 años.15 En contraste, los daños a la salud en la niñez atribuibles a entidades prevenibles mediante estrategias de vacunación muestran logros considerables, alcanzándose en el estado coberturas de inmunización superiores al 95 por ciento, lo cual refleja un descenso significativo de estas entidades patológicas en la morbimortalidad.16 En el caso de los adultos la tasa de mortalidad ha tendido a descender, de 294 por cada 100, habitantes del grupo a 281 para 2001 (Secretaría de Salud de Sonora 2004), destacando como causas el cáncer, las enfermedades circulatorias y las lesiones. En la población femenina hay que señalar que los tumores malignos del cuello del útero y mama constituyen las dos primeras causas de mortalidad por neoplasias malignas entre las mujeres de 25 años y más, y el tercer lugar respecto a la mortalidad general.17 Al respecto, interesa señalar que la cobertura de detección oportuna continúa siendo insuficiente, encontrándose rangos en áreas geográficas que oscilan de un 20 a un 70 por ciento entre mujeres en edad reproductiva (Castro y Salazar 2001). En cuanto a los adultos mayores de 65 años la tasa de mortalidad es de 5,022 defunciones por 100,000 habitantes, en las cuales destacan las causas de origen cardiovascular, el cáncer y la diabetes.18 Con respecto a la morbilidad, el perfil epidemiológico de los sonorenses, a pesar del desplazamiento de las enfermedades infecciosas como principales causas de muerte, sigue manifestando la incidencia de éstas como motivo de consultas médicas. Las                                                                                                                                                                                       para el período 1992-1994 de 17.8 por 1000 nacidos vivos en cuanto a la tasa de mortalidad infantil en Sonora, contra 0.79 en Arizona. En cuanto a la mortalidad preescolar, Sonora mostró en el mismo período una tasa de 89.9 por 100,000, mientras en Arizona se documentó una tasa de 52.7 (DGIED 2002). La reducción en la tasa de mortalidad infantil por enfermedades diarreicas agudas ha sido notable en Sonora, siendo su descenso particularmente importante durante la primera parte de la década de los 90, cuando esta tasa tuvo un decremento del 71 por ciento, superior incluso al promedio nacional. Sin embargo, a partir de 1996 disminuyó la aceleración de este descenso y únicamente se avanzó 10 por ciento más (Álvarez y Navarro 2001). 15 En el caso de la mortalidad infantil (menores de un año) y preescolar (menores de 5 años), los datos disponibles muestran la mayor complejidad y posible rezago en la atención respecto al perfil epidemiológico, denotando en el primer caso la persistencia de muertes perinatales (63.9 por cada 100,000 nacidos vivos para 2001) como principal causa de muerte en este grupo de edad, seguida de malformaciones congénitas (21.4), accidentes, respiratorias e infecciosas. En el caso de la población preescolar, para 2001 las causas principales fueron accidentes, respiratorias, neoplasias y otras enfermedades infecciosas y parasitarias, donde se incluyen las diarreicas, siendo este grupo de edad el que concentró el 32 por ciento del total de casos en el estado, según aparece en la Base de Datos de INEGI, SEED 1998-2001, disponible en www.salud- sonora.gob.mx. 16 Desde 1989, la OMS certificó a Sonora libre de poliomielitis, considerando próxima la erradicación del sarampión, del cual no se han presentado casos registrados en los últimos años. Además, otros padecimientos se ubican dentro de niveles de control epidemiológico: tosferina, el tétanos neonatal y la meningitis tuberculosa. Secretaría de Salud Pública de Sonora (2004). 17 Cabe señalar que Sonora ocupa un cuarto lugar en el ámbito nacional en la incidencia de tumores malignos en mujeres, con 18.3 por ciento de mortalidad por cada 100 mil mujeres mayores de 25. Cada año se detectan más de 100 casos en el estado, según información de la Secretaría de Salud Pública de Sonora en http://www.cimacnoticias.com/noticias (consultado el 27 de abril, 2005). 18 Según señala un estudio realizado en Sonora (Rascón et al 1999), al ponderar la mortalidad sonorense mediante la consideración de un valor económico relacionado con la edad en que ocurrió el fallecimiento mediante la metodología de Años de Vida Productiva Perdidos (AVPPipc), las causas de muerte con mayor trascendencia son las afecciones originadas en el periodo perinatal, los accidentes, las anomalías congénitas, los homicidios y las enfermedades infecciosas intestinales.
  • 25.     25    infecciones respiratorias agudas ocupan aún el primer lugar, seguidas por infecciones intestinales mal definidas e infecciones urinarias, en segundo y tercer lugar. También cuenta la emergencia de entidades como el SIDA y el resurgimiento de otras entidades de origen infeccioso que antes estaban controladas, como es el caso de la hepatitis viral B y C, la tuberculosis, el cólera y el dengue, cuya notificación continúa siendo obligatoria.19 Destaca por su importancia la epidemia del VIH-SIDA, mostrando Sonora un incremento del 40 por ciento en el número de casos reportados en los últimos cinco años, con una tasa de 28.37 por 100,000 habitantes para el año 2000, correspondiente al doble del promedio nacional.20 El dengue es otra de las patologías infecciosas cuya relevancia en Sonora tiende a incrementarse, presentándose desde la década de 1980 casos de muertes por variedades hemorrágicas y una incidencia en ascenso, a la que contribuye la escasez de agua en varias localidades sonorenses, debido a la práctica que mantienen los habitantes de escasos recursos de conservar el agua en el exterior de sus casas en depósitos descubiertos.21 En lo relativo al saneamiento ambiental relacionado con las patologías infecciosas, cabe señalar que de 30 municipios monitoreados por la Secretaría de Salud de Sonora (2004), el 16.5 por ciento no realiza cloración del agua, careciendo los 72 municipios sonorenses de plantas tratadoras de aguas negras, lo cual impacta los lechos de los ríos y mantos acuíferos, posibilitando el uso ilegal de aguas negras para riego de legumbres y hortalizas. Sumado a la incorrecta disposición de basura, representa un alto riesgo en la salud con la incidencia de enfermedades gastrointestinales, parasitarias, cólera y dengue, entre otras. Asimismo, la incidencia y prevalencia de entidades crónicas como la hipertensión, la diabetes mellitus, el cáncer, los trastornos urinarios y digestivos, los circulatorios, del sistema osteomuscular, inmunológico y endócrino, así como las enfermedades mentales, son centinelas de cambios en los patrones de consumo y los estilos de vida que requieren ser precisados e indagados a profundidad para lograr incidir en ellos.22 En este tenor, la estimación de las tasas de alcoholismo, adicciones y violencias muestran evidencias de su aumento que son difíciles de demostrar, debido a su carácter discreto y sub-registrado, como lo son asimismo la incidencia/prevalencia de trastornos mentales manifestados bajo el rubro de ansiedad, depresión, psicosis y otros padecimientos, que han incrementado sustantivamente el número de consultas en servicios especializados de salud mental, pasando de 8,012 consultas en 1991 a 32,111 para el 2001.23 Otro hecho centinela se expresa en los resultados de las Encuestas Nacionales de Adicciones, denotando que la región norte del país no solamente presenta las proporciones más altas, sino que el consumo de drogas se ha venido incrementando en los últimos años.24 En el caso del                                                              19 Es preocupante que Sonora muestre una tasa de morbilidad por tuberculosis pulmonar de 30.1 por 100,000 habitantes, cuando a nivel nacional la tasa global respectiva es de 22.53, siendo más elevada su prevalencia en la población masculina (41.65 en Sonora, mientras a nivel nacional es de 28.5) (DGIED 2002). 20 Véase al respecto http://www.cimacnoticias.com/noticias/05feb/05022204.html (consultado el 22 de febrero de 2005). 21 Cabe señalar que entre 1997 y 1999, los riesgos de padecer dengue aumentaron hasta 34 veces más en Sonora, llegando a un repunte en 1998 con 3,540 casos. Si bien el número de casos bajó notablemente en 2000, con 328 casos, los datos de los años subsecuentes muestran que el riesgo continúa siendo alto (Navarrete, Vázquez, Vázquez y Gómez 2002). 22 Uno de los factores relevantes para el perfil epidemiológico es el referido a la nutrición y a la dieta. Algunos estudios realizados en Sonora han mostrado la asociación entre la dieta regional, alta en grasa y sodio, la obesidad y la presión arterial. Otros estudios señalan que la prevalencia de sobrepeso y obesidad en Sonora se acerca a más del 30 por ciento de la población. Ver Ballesteros, Cabrera, Saucedo y Grijalva (1998). 23 Según datos del SISES (Sistema de Información en Salud en el Estado de Sonora), disponibles en www.salud-sonora.gob.mx. 24 En 1988, en la región norte, el 3.7 por ciento de los encuestados (12 a 65 años) manifestó haber consumido alguna vez drogas ilícitas, mientras que el promedio nacional fue de 3.3 por ciento. Para 1998 este porcentaje
  • 26. 26    alcohol, según la Secretaría de Salud Pública de Sonora (2004), el alcohol es la droga de inicio para todas las adicciones. En Sonora el “ritual iniciático” de una vida experimentada en la ingestión de alcohol, es la edad de 12 años, en muchos de sus municipios. Los sonorenses gastan diariamente 7 millones 232 mil 880 pesos en cerveza, mientras que en leche se gastan 2 millones 90 mil pesos. Por cada litro de leche se consumen dos litros de cerveza. Existen 6 mil 639 comercios que tienen licencia para expender bebidas alcohólicas, equivalente a un lugar de venta de alcohol por cada 360 sonorenses. 85.85 por ciento de la población del sur de Sonora consume bebidas alcohólicas y 82.3 por ciento en el norte de la entidad, 32 por ciento lo hace en exceso, con frecuencia variable Se calcula que en Sonora 13 por ciento de las muertes masculinas y el 3 por ciento de las femeninas tienen por causa la ingesta de alcohol (SS-CONADIC 2002). Los desafíos y responsabilidades deducibles del presente panorama epidemiológico denotan importantes retos para el sector salud, requiriendo de una constante formación de más y mejores recursos humanos capacitados para realizar investigación en áreas sustantivas; permitiendo con esto el establecimiento de nuevas estrategias de atención para reorientar la presentación de los servicios con eficiencia, calidad y equidad, contribuyendo a la solución de los problemas sanitarios de la población. Al respecto, cabe señalar que la investigación en áreas de salud pública, clínica y biomedicina en el estado continúa siendo muy escasa, como también lo es la capacitación del personal operativo en áreas de salud pública. VIII.1.3 Atención a la salud Como en el resto de la República Mexicana, en Sonora la atención a la salud está constituida por un sistema plural y fragmentado, que incluye recursos de la medicina alopática en sus vertientes pública y privada, diversas formas de medicina alternativa (tradicionales, importadas y populares), grupos de autoayuda y otras estrategias derivadas de la autoatención a la salud. Cabe señalar que la regulación sanitaria en la materia -no solamente en Sonora sino en todo el país- abarca predominantemente a la medicina alopática, ocasionalmente a algunas de las medicinas alternativas y tiene muy poco control en las vertientes tradicionales y populares. Ello se debe a que la medicina alopática sigue siendo la forma oficial que cuenta con reconocimiento del Estado, aunque su hegemonía en atención a la salud no puede darse por sentada en vista de que el resto de los modelos existentes son utilizados comúnmente por la población, sin que existan datos precisos sobre la frecuencia e intensidad de su concurso. En lo referente a la infraestructura en en el sector salud, Sonora dispone de 378 clínicas y hospitales, de los cuales el 64.3 por ciento pertenecen a la Secretaría de Salud Pública de Sonora y un 35.7 por ciento a la seguridad social, con 2,393 camas censables. El sector médico privado participa con 59 establecimientos que corresponden al 13.7 por ciento de las unidades existentes en el estado. Además, se cuenta con 1,300 consultorios públicos y 229 privados, lo cual da como resultado una oferta de 0.65 consultorios por 1,000 habitantes, que está abajo del índice ideal de la OMS y que en el caso de las camas censables sobrepasa su valor ideal de 1 (en Sonora fue de 1.22 por cada 1,000 habitantes en 2001). Lo mismo sucede respecto a los médicos, quienes en 2001 sumaban                                                                                                                                                                                       se elevó en el país a 5.27 por ciento y en la región norte a 6 por ciento, siendo de 12.6 por ciento para los encuestados hombres. Estos datos pueden considerarse al menos indiciales de que el consumo de drogas es un problema muy importante de salud pública en Sonora, donde en los últimos años se aprecia además del alcoholismo y el uso de mariguana, cocaína y fármacos, la presencia creciente de heroína y metanfetaminas (“Cristal”), de los que existen indicios sobre sus proporciones epidémicas (SS-CONADIC 1988, 1998).
  • 27.     27    3,500 en contacto directo con pacientes, con un indicador de 1.45 médicos por cada 1,000 habitantes que sobrepasa el de la OMS (Secretaría de Salud de Sonora 2004).25 En cuanto a recursos humanos, el estado tiene 21,597 trabajadores, de los cuales el 24.3 por ciento son médicos, el 31.4 por ciento es paramédico (29.4 por ciento de enfermería), un 6.8 por ciento está dedicado a labores auxiliares de diagnóstico, 18.8 por ciento es personal administrativo y 17.7 por ciento corresponde a otro tipo de personal, según datos para diciembre de 2007 (INEGI 2008). La gran mayoría del personal está adscrito a instituciones públicas, con poco más del 8.0 por ciento en la medicina privada. Los SSS tienen además, entre sus recursos humanos, a 74 Promotores y 49 Auxiliares de Salud y ha implementado 292 Comités de Salud en el medio rural. No existe un inventario exhaustivo en el estado sobre las personas que otorgan atención a la salud desde formas no alopáticas, pero cabe señalar que la Secretaría de Salud (2004) tiene registrados 98 curanderos, 67 sobadores, 2 yerberos y 82 parteras empíricas, capacitadas por los Servicios de Salud de Sonora. En cuanto a grupos organizados que ofrecen servicios de salud o apoyo social se tienen identificadas 297 asociaciones. La oferta alopática pública comprende dos grandes sectores: la de los servicios dirigidos a la población en general y los dependientes de distintos regímenes de seguridad social. En el primero de los casos la responsabilidad corresponde a la instancia rectora en materia de salud poblacional, que es la Secretaría de Salud Pública de Sonora (SSP), encargada tanto de la regulación sanitaria de productos, bienes y servicios potencialmente peligrosos para la salud como también de la prestación de servicios médicos a la población no derechohabiente de los sistemas de seguridad social (denominada “población abierta”), aunque también abarca desde hace pocos años a la población beneficiaria del Sistema de Protección en Salud (Seguro Popular), el cual puede considerarse un sistema de seguridad social de paquete básico, más no de cobertura total.26 Esto ocurre asimismo en el resto de la República Mexicana con todos los Sistemas Estatales de Salud (SESA), quienes también son los responsables de la prestación de servicios médicos a los no derechohabientes y a los beneficiarios del Seguro Popular, responsabilidad que es compartida además por el IMSS-Oportunidades en regiones donde esta instancia está disponible. En Sonora, la prestación de servicios médicos que está a cargo de la SSP se realiza a través de los Servicios de Salud de Sonora (SSS), instancia creada en 1997 como Organismo Público Descentralizado (OPD), que antes tuvo el nombre de SEMESON (Servicios Médicos de Sonora). Aunque los SSS tienen su propia estructura orgánica responden jerárquicamente al Secretario de Salud Pública estatal, quién funge como Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud de Sonora, cuya función ejerce a través de la Coordinación General de Servicios de Salud de la propia Secretaría, instancia directiva a la vez de los SSS. En su organización directiva, la SSP está organizada en dos Subsecretarías o Coordinaciones Generales: la de Servicios de Salud y la de Administración. La primera                                                              25 Cabe señalar que la orientación de la oferta en salud en Sonora continúa siendo eminentemente curativa. En el caso de la Secretaría de Salud Pública de Sonora (2004), se reporta que en 2002 el ejercicio presupuestal fue de 61.4 por ciento en el rubro curativo, con un 10.3 por ciento para la operación de los programas de salud pública y apenas un 3.4 por ciento para regulación y fomento sanitario. La administración absorbió el 9.3 y 15.7 por ciento el resto de los programas. En este mismo año dicho ejercicio correspondió a 1’538.7 millones de pesos, de los cuales el 54.5 por ciento procedió de federales. El restante 45.5 por ciento (700.8 mdp) fue de recursos del Gobierno Estatal y cuotas de recuperación. 26 El Seguro Popular se creó en el año 2003 para dar cobertura de salud a quienes no tienen derechohabiencia en la seguridad social. Funciona como un esquema financiero que canaliza recursos a los SESA para que otorguen un paquete de intervenciones, tratamientos y servicios a los beneficiarios. El presupuesto federal del Seguro Popular ha pasado de 2 mil millones en 2004 a 44 mil millones en 2009 a nivel nacional y al finalizar 2008 cubría a 8.5 millones de familias en la República Mexicana. En Sonora las familias afiliadas suman 209,672 (http://seguropopular.saludsonora.gob.mx/).
  • 28. 28    comprende la Dirección General de Servicios de Salud a la Comunidad (donde se ubica la Dirección de Epidemiología), la de Servicios de Salud a la Persona, la Dirección General de Enseñanza y Calidad, la de Regulación de Servicios de Salud y la Dirección General de Protección contra Riesgos Sanitarios. Estas dos últimas son las que se encargan de regulación sanitaria y por lo tanto guardan relación con COFEPRIS, si bien en la estructura orgánica de la SSP se encuentran separadas. Además, están la Dirección General de Asistencia Social y la Dirección General de Coordinación Sectorial.27 La SSP comprende varios órganos desconcentrados, como son las 15 Unidades de Control Sanitario que existen en el estado, una Junta de Asistencia Privada y la Comisión de Arbitraje Médico del Estado de Sonora. Ver Figura VIII.1.4. Por su parte, los Servicios de Salud de Sonora están imbricados en ambas coordinaciones generales, de las que se desprende la organización para la prestación de servicios, pero no para la regulación sanitaria en cinco Jurisdicciones Sanitarias, con una red de servicios de atención que conjuntan un total de 285 Unidades de Salud.28 Entre ellas se incluyen algunas unidades desconcentradas, como algunos hospitales, el Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea y las propias Jurisdicciones Sanitarias.29 Asimismo, destaca que el Laboratorio                                                              27 La Subsecretaría de Administración comprende varias direcciones: Infraestructura, Administración, con dos subdirecciones (Recursos Humanos y Recursos Materiales), las Dirección General de Innovación y Desarrollo, que incluye la Subdirección de Presupuesto, la de Evaluación del Desempeño Institucional, Desarrollo Administrativo y Seguimiento de Acuerdos y la de Tecnologías de la Información. Además, el organigrama incluye una Junta de Asistencia Privada y la Comisión de Arbitraje Médico del Estado de Sonora. Del Secretario de Salud Pública (quien es pediatra y accionista del principal hospital privado del estado) depende un asesor, un Secretario Particular, un Director de la Coordinación de Imagen y Diseño, una Unidad de Asuntos Jurídicos, otra de Enlace de Comunicación Social, una de Promoción Voluntaria (cargo honorífico a cargo de la esposa del Secretario). 28 La Jurisdicción Sanitaria I tiene su sede en Hermosillo, capital del estado. Comprende 32 municipios del centro y noreste del estado para una población total de 829,441 habitantes (Aconchi, Arivechi, Bacadehuachi, Bacanora, Banámichi, Baviacora, Carbó, La Colorada, Cumpas, Divisaderos, Granados, Hermosillo, Huásabas, Huépac, Mazatán, Moctezuma, Nácori Chico, Ónavas, Opodepe, Rayón, Sahuaripa, San Felipe, San Javier, San Miguel de Horcasitas, San Pedro de la Cueva, Soyopa, Suaqui Grande, Tepache, Ures, Villa Hidalgo, Villa Pesqueira y Nacozari de García). Dispone en su estructura de 82 unidades de salud, 7 de las cuales son de atención especializada, 70 unidades de primer nivel, que incluyen a 57 Centros de Salud para Población Rural Dispersa y 5 unidades móviles. La II se ubica en Caborca con 10 municipios (Altar, Átil, Caborca, Oquitoa, Pitiquito, Puerto Peñasco, San Luis Río Colorado, Sáric, Tubutama y Plutarco Elías Calles), con una población total de 321,354. Cuenta con 26 unidades de salud, de las cuales 3 son de atención especializada, 20 unidades de primer nivel (17 de ellas en localidades rurales) y 3 unidades móviles. Muy cerca se encuentra la cabecera de la Jurisdicción Sanitaria III, en Santa Ana, en la zona norte-noreste del estado. Cuenta con 17 municipios (Agua Prieta, Arizpe, Bacerac, Bacuachi, Bavispe, Benjamín Hill, Cananea, Cucurpe, Fronteras, Huachineras, Ímuris, Magdalena, Naco, Nogales, Santa Ana, Santa Cruz y Trincheras) para una población total de 397,247 habitantes, con 41 unidades de salud, de las cuales 4 son de atención especializada, 2 unidades de desintoxicación y 35 unidades de primer nivel, la mayoría de ellas (32) en localidades rurales). La Jurisdicción Sanitaria IV tiene sede en Ciudad Obregón, con una población de 617,141 habitantes y 8 municipios: Bácum, Cajeme, Empalme, Guaymas, Quiriego, Rosario, Yécora y San Ignacio Río Muerto. Tiene en su responsabilidad 49 unidades de salud, 2 de atención especializada, 1 unidad para la atención de adicciones, 36 unidades de primer nivel (31 de ellas se encuentran en localidades rurales) y 10 unidades móviles. Finalmente, también en sur del estado, la Jurisdicción V que se asienta en Navojoa, con 5 municipios que agrupan una población de 322,425 habitantes. Dispone en su estructura de 74 unidades de salud, de las cuales 3 son de atención especializada, 65 unidades de primer nivel (61 de ellas se encuentran en localidades rurales), y 6 unidades móviles. Abarca los municipios de Álamos, Etchojoa, Huatabampo, Navojoa y Benito Juárez. 29 “El Reglamento Interior de los SSS contempla a las Jurisdicciones Sanitarias como órganos desconcentrados, con dependencia directa del Presidente Ejecutivo y ejerciendo su autoridad sobre los Hospitales Generales, Hospitales Integrales y Centros de Salud dentro de su área de responsabilidad, fomentando la participación social en los programas de salud y la estrategia Municipio Saludable, asimismo la coordinación intra e intersectorial optimizando de esta manera los recursos físicos, humanos y financieros” (Secretaría de Salud Pública de Sonora 2006).
  • 29.     29    Estatal de Salud Pública no está integrado a ninguna de las dos Áreas de Regulación Sanitaria, como sucede en otras entidades y en la misma COFEPRIS. Estos hechos plantean de entrada que en Sonora existe una organización sui generis para las actividades de control sanitario de productos, bienes y servicios. Ver Figura VIII.1.3. Figura VIII.1.2 Estructura Orgánica de la Secretaría de Salud Pública de Sonora, 2008 Fuente: Dirección General de Innovación y Desarrollo. SSP 2009. ORGANOS DESCONCENTRADOS
  • 30. 30    Figura VIII.1.3 Estructura orgánica de los Servicios de Salud de Sonora Fuente: Dirección General de Innovación y Desarrollo. SSP 2009. En el sistema público los SSS mantienen una red de recursos que comprenden 249 unidades de consulta externa, 221 de las cuales corresponden a Centros de Salud, mientras que tres son Clínicas de Especialidades y 19 Hospitales Generales, ubicados en Santa Ana (Centro de Salud con Hospital), Moctezuma, Ures, Caborca, San Luis Río Colorado, Cananea, Magdalena, Nogales, Agua Prieta, Obregón, Guaymas, Álamos y Navojoa y Hermosillo, Hospitales Integrales en Puerto Peñasco y Huatabampo, de especialidades en Hermosillo y dos psiquiátricos. 22 unidades móviles y dos unidades de desintoxicación (Agua Prieta y Nogales). Se cuenta además con 355 Casas de Salud, que son atendidas por promotores de salud, como también más de 1,000 Casas Saludables, ORGANOS DESCONCENTRADOS
  • 31.     31    iniciativa de la presente administración estatal.30 Además en Sonora funcionan 72 unidades médicas del IMSS, 40 del ISSSTE, 23 del ISSSTESON, una de la SEDENA, dos de SEMAR, 38 unidades del DIF (Desarrollo Integral de la Familia) y 44 puestos de la Cruz Roja Mexicana. La distribución de estos recursos se muestra en el Cuadro VIII.1.4. Cuadro VIII.1.4 Unidades médicas del Sector Salud, Sonora, 2007* IMSS ISSSTE ISSSTESON SEDENA SEMAR DIF CRM De consulta externa 53 35 20 0 0 38 44 De hospitalización 17 5 0 1 2 0 0 De especialidades 2 0 3 0 0 0 0 TOTAL 72 40 23 1 2 38 44 *No se incluyen las unidades de los Servicios de Salud de Sonora de la SSP-Sonora Fuente: INEGI. Anuario Estadístico Sonora, 2008. Cuadro VIII.1.5 Población derechohabiente de la seguridad social, Sonora, 2005 INSTITUCION POBLACION PORCENTAJE IMSS 1´073,297 44.80% SEGURO POPULAR 236,092 9.90% ISSSTE 141,124 5.90% ISSSTESON* 100,751 4.20% SEGURO PRIVADO 64,204 2.70% SEDENA 13,943 0.60% NO DERECHOHABIENTE 724,783 30.30% NO ESPECIFICADO 74,741 3.10% TOTAL POBLACIONAL 2´394,861 100% *Este dato viene consignado en el Anuario Estadístico de INEGI 2008 como “Otro”. Sin embargo, diversas fuentes señalan que para 2007 los derechohabientes del ISSSTESON sumaban más de 150,000 (http://archivoconfidencial.com.mx/?c=128&a=7829). Fuente: Elaboración propia con datos de INEGI (2008). Cabe mencionar que los datos sobre cobertura de las instituciones de seguridad social reflejan un estancamiento respecto a la meta de lograr que todos los sonorenses cuenten con algún sistema de seguro médico, como se aprecia en el Cuadro VIII.1.5, que muestra que los no derechohabientes conjuntan al 30 por ciento de la población. A pesar del Seguro Popular, más de la tercera parte de la población no cuenta con ello, pese a que puede estimarse que dicha cobertura se ha incrementado con respecto a 1990, cuando se estimó en un 65.7 por ciento. Aunque no existen datos fidedignos debido al traslape resultante de personas que tienen más de un seguro médico como también seguro privado, es notorio el contraste que representa la población socialmente                                                              30 Las Casas Saludables son una iniciativa de la SSP del Gobierno del Estado que consiste en habilitar hogares familiares para que allí se realicen detecciones de enfermedades, sesiones educativas y entrega de Cartillas Nacionales de Salud. Cabe señalar que el impacto de esta estrategia no ha sido aun evaluado, especialmente porque muchas de ellas se encuentran ubicadas en localidades donde existen Centros y Casas de Salud.
  • 32. 32    desprotegida cuando se compara el dato de la no derechohabiencia entre las cinco Jurisdicciones Sanitarias del estado. Ver Cuadro VIII.1.6 y Figura VIII.1.4. Cuadro VIII.1.6 Población no derechohabiente en Jurisdicciones Sanitarias, Sonora, 2005 Jurisdicciones Sanitarias Población total Población sin seguridad social Número Porcentaje Jurisdicción Sanitaria I - Hermosillo 844,578 274,962 32.56% Jurisdicción Sanitaria II - Caborca 325,132 159,822 49.16% Jurisdicción Sanitaria III - Santa Ana 402,751 150,350 37.33% Jurisdicción Sanitaria IV - Obregón 616,654 194,696 31.57% Jurisdicción Sanitaria V - Navojoa 321,447 154,790 48.15% Estado de Sonora 2´510, 562 934,620 37.23% Fuente: Elaboración propia con datos de Secretaría de Salud/Dirección General de Información en Salud, Estimaciones con base en las Proyecciones de la Población de México 2005 - 2030, CONAPO, 2006. Figura VIII.1.4 Jurisdicciones Sanitarias en Sonora Fuente: http://www.saludsonora.gob.mx/?p=13
  • 33.     33    VIII.1.4 Regulación y Fomento Sanitario En Sonora la materia de regulación sanitaria pertenece a la Secretaría de Salud Pública y está organizada en dos direcciones: la Dirección General de Protección contra Riesgos Sanitarios (DGPRS) y la Dirección de Regulación de Servicios de Salud (DRSS), que dependen ambas directamente del Secretario de Salud. La DGPRS, cuya misión es “lograr una sociedad sana debidamente protegida contra Riesgos Sanitarios” fue creada en 2005 en sustitución de la anterior Dirección General de Regulación y Fomento Sanitario, con pocos cambios más allá de la nomenclatura.31 Actualmente contiene a la Dirección de Control y Fomento Sanitario, con sus Departamentos de Administración, Salud Ambiental, Productos y Servicios, Medicamentos y Tecnologías para la Salud, una Oficina de Control Sanitario de la Publicidad, la de Registro de Profesiones y otra de Exportaciones e Importaciones y un Área Jurídica y de Coordinación Operativa. Además, existen varias Coordinaciones Regionales para el seguimiento de 15 Unidades de Control Sanitario que tiene la DGPRS en las principales ciudades del estado, las cuales abarcan 233 giros diferentes, distribuidos en 28,000 establecimientos que son objeto de control sanitario.32 En su totalidad, la DGPRS cuenta con 185 trabajadores, siendo el 1.1 por ciento el personal directivo, 87 por ciento el técnico y 11.9 por ciento el administrativo. En Sonora la regulación sanitaria aun mantiene una estructura basada en giros y no en procesos. El Departamento de Salud Ambiental se encarga del saneamiento del medio ambiente y ocupacional y está dirigido al control sanitario del agua, los nutrientes vegetales y los plaguicidas, el uso de sustancias tóxicas y las radiaciones ionizantes, además de que es responsable de lo relacionado al saneamiento básico y a la certificación de cuerpos de agua y plantas de empaque en la producción de moluscos bivalvos. El Departamento de Medicamentos y Tecnologías se encarga del control sanitario de las farmacias, incluyendo lo relativo al programa de Farmacovigilancia. Tiene dos oficinas de Trámites y una de Control y Verificación de Establecimientos. Otra de Productos y Servicios que ejerce el control sanitario de establecimientos, vehículos y actividades relacionadas con la salubridad general y local, lo cual incluye numerosos giros no comprendidos en los demás departamentos, incluyendo el control y fomento sanitario en materia de rastros, carnicerías, restaurantes, mercados y otros giros comerciales y productivos. La Oficina de Control Sanitario de la Publicidad monitorea los medios de comunicación para detectar fraudes y competencia desleal en los anuncios publicitarios que pueden tener impacto en salud. Por ello, se encarga de emitir autorizaciones en la materia como también de realizar dictámenes y sanciones en la materia. Por su parte, la Oficina de Registro de Profesiones lleva el padrón de profesionales de salud y controla los recetarios de medicamentos psicotrópicos. La insuficiencia en personal humano y en recursos materiales y financieros nos fue manifestada ampliamente en diversas entrevistas personales y grupales que sostuvimos tanto con personal de la DGPRS como de la DRSS, quienes nos señalaron la imposibilidad de llevar a cabo una verificación sanitaria mínimamente suficiente en los establecimientos. La capacidad técnica de los verificadores no se considera que sea la                                                              31 Sus atribuciones son “Planear, organizar, coordinar, dirigir y ejecutar la vigilancia, fomento y control sanitario en establecimientos, industrias, productos, transportes, actividades y servicios en materia de salud ambiental, insumos para la salud, sanidad internacional, publicidad sanitaria, productos y servicios, de acuerdo a los programas de salud y en estricto apego a la Ley General de Salud y demás disposiciones aplicables tanto en la Dirección como en las diferentes Unidades de Control Sanitario en el Estado de Sonora”, según señala su página web. 32 La coordinación norte tiene su sede en Santa Ana, con Unidades en Nogales, San Luis Río Colorado, Puerto Peñasco, Caborca, Magdalena, Cananea y Agua Prieta, La Centro tiene Unidades en la capital del estado y en Moctezuma. La Sur, en Guaymas, Navojoa y Huatabampo, con sede en Ciudad Obregón.