Escalas de disfuncion organica. Fisiopatologia y tipos de escalas de disfuncion.

1. Jaime Alvitez I - UCIN 10/06/09 ESCALAS DE EVALUACION EN DISFUNCION ORGANICA UCIN Dr. Jaime Alvitez Izquierdo. Jefe servicio - Cuidados Intermedios - HNAAA

3. 10/06/09 Jaime Alvitez I - UCIN Disminución potencialmente reversible en la función de uno o más órganos, que son incapaces de mantener la homeostasis sin un sostén terapéutico . Implica un proceso continuo y dinámico en la pérdida de la función de un órgano La disfunción de va de menos a más . La etapa final: falla orgánica . DEFINICION DE DISFUNCION ORGANICA

6. 1 ra Guerra mundial Falla circulatoria, shock hipovolemico 2da Guerra mundial Guerra Korea Insuf. Renal post-traumatica Guerra Vietman Insuf. Respiratoria post-traumática Los setenta sindrome 70’s 1991 S índrome D isfunción O rgánica M últiple

8. 10/06/09 Jaime Alvitez I - UCIN FISIOPATOLOGIA

9. - + FALLA SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA Disfunción de órganos Trastorno de la función de un determinado órgano ó sistema Disminución potencialmente reversible en la función de uno o más órganos, que son incapaces de mantener la homeostasis sin un sostén terapéutico. Continuo Dinámico

10. Génesis Disfunción Orgánica Participación activa de la cascada inflamatoria Controlar la situación Daño capilar Aumento de la permeabilidad vascular Edema intersticial Alteraciones microcirculatorias

11. SDOM Infección tracto biliar Pancreatitis Quemadura Infección Intra -abdominal Enf. infecciosa Enf. No infecciosa Trauma multiple

12. La respuesta máxima ocurre 3 a 5 días después del estímulo inicial, disminuyendo progresivamente hasta desaparecer en los casos no complicados entre los 7 y 10 días. Intensidad Respuesta Normal del huésped a la agresión Evolucion Inicial caracterizada por hipoperfusión, disminución del metabolismo, del consumo de oxigeno, T y P A que dura varias horas y fase secundaria en el cual se incrementan los mediadores y proteínas; hay hipermetabolismo y catabolismo y un período de adaptación en el cual predomina el anabolismo, disminuyen los mediadores y el hipermetabolismo, hay restauración de las proteínas viscerales y cicatrización de las lesiones y dura varias semanas. Regulacion El sistema Neuro-inmuno-endocrin o y el sistema hepático-muscular, los cuales ejercen sus efectos por medio de hormonas y citoquinas Modificacion Factores que incrementan la respuesta: ca tecolaminas, hormona tiroidea, dolor, inanición, metabolismo ineficiente. Y factores que disminuyen la respuesta : prostaglandinas, sedantes y analgésicos, relajantes

19. 10/06/09 Jaime Alvitez I - UCIN DOM primaria: como secuencia de la disfunción de un sistema u órgano . Ejemplo: Insuficiencia renal por rabdomiolisis, coagulopatia por Politransfusión, insuficiencia respiratoria por contusión pulmonar, etc. DOM secundaria : se presenta en el contexto de una respuesta a una inflamación como consecuencia de la respuesta del huésped ante una agresión (SIRS) DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE Disfunción orgánica en grado variable de dos o mas sistemas fisiológicos , con alteración de la homeostasis y cuya recuperación requiere múltiples medidas de soporte avanzado.

20. INFLAMACIÓN DESCONTROLADA  SIRS

22. SNC : Encefalopatia Necrosis Cortical CORAZON : Taquicardia.Bradicardia taquicardia supraventricular Extrasistoles Isquemia Miocardica Depresión Miocárdica PULMON : Fallo respiratorio agudo SDRA RIÑON : Fallo pre-renal Necrosis tubular aguda INTESTINO : Ileo, Gastritis erosiva, Pancreatitis Colecistitis acalculosa Hemorragia colonica submucosa Translocación bacteriana DISFUNCIÓN SISTÉMICA DE ÓRGANOS

23. DISFUNCIÓN SISTÉMICA DE ÓRGANOS

24. Defensa del huésped Microorganismo Daño tisular SDOM Elementos en la disfunción orgánica inducida por sepsis

25. Mediadores Inflammatorios Disfuncion Endotelial Vasodilacion Alteracion Microvascular Isquemia Muerte celular INFECCION Hipotension Vasoconstriccion Edema Maladistribucion de flujo sanguineo microvascular Disfuncion organica

26. PATOGÉNESIS DE LA SEPSIS SEVERA Infección Productos microbianos (exotoxina/endotoxina) Respuesta celular Oxidasas Activacion Plaquetas Kininas Complemento Coagulopatia/CID Injuria Vascular/ Órganos Sistemas Falla organica multiple Muerte Daño endotelial Daño endotelial Activacion Coagulacion Citokinas FNT, IL-1, IL-6

28. HIPOXIA TISULAR GLOBAL CARDIOVASCULAR Anormalidades circulatorias Depleción volumen intravascular Vasodilatación periférica Depresion miocardica Metabolismo incrementado Desbalance entre entrega y demanda de oxigeno sistémico Shock Falla orgánica múltiple Muerte

29. PULMÓN

34. Fig. 67-1 RELACION DE SHOCK, SIRSY SDOM

35. Inadecuada perfusión Hipoxia celular Déficit de energía Acumulación de acido láctico y caída de pH Metabolismo anaeróbico Disfunción de la membrana celular y falla de la “bomba de sodio” Liberación intracelular de enzimas digestivas por lisosomas Sustancias toxicas entran en circulación Eflujo de Potasio Influjo de sodio y agua vasoconstricción Fala de esfínteres pre capilares Estancamiento periférico de sangre ELEMENTOS CLAVES EN EL SHOCK Acidosis láctica Daño al endotelio capilar Promoción de destrucción, disfunción y muerte celular

36. 10/06/09 Jaime Alvitez I - UCIN EVALUACION DE LA DOM

40. CRITERIOS DE FALLA ORGANICA MULTIPLE Jaime Alvitez I - UCIN 10/06/09 FALLA ORGANICA CRITERIO CARDIOVASCULAR Frecuencia cardiaca ≤ 54 /min PAM ≤ 49 mmHgó PAS< 60 mmHg. Taquicardia o fibrilación ventricular pH≤ 7.24 con PaCO 2 ≤ 49 mmHg RESPIRATORIO FR < 50 /min ó > 49/min PaCO 2 ≥ 50 mmHg Gradiente Alveolo-arteial ≥ 350 mmHg Dependencia de VM o CPAP RENAL Gasto urinario ≤ 479 ml/24 horas ó ≤ 159ml/8 horas BUN≥ 100mg/dl. Creatinina ≥ 3.5 mg/dl. HEMATOLOGICO Leucocitos ≤ 1000/mm 3 Plaquetas ≤ 20,000 /mm 3 Hematocrito ≤ 20% NEUROLOGICO Glasgow ≤ 6 (en ausencia de sedación)

41. 10/06/09 Jaime Alvitez I - UCIN Escala DOM: Knaus & Ditch . SISTEMA ORGANICO DISFUNCION Respiratorio Hipoxia que requiere VM al menos 2 días, SDRA progresivo con PEEP 10 o FiO2 > 50% Renal Diuresis ≤ 500 ml /día o creatinina 265 mmol/L. Necesidad de diálisis Hepático Bilirrubina > 31 mmol/L Transaminasas superiores al doble del valor Ictericia franca. cardiovascular Disminución de la fracción de eyección , aumento de la permeabilidad capilar. Respuesta hipodinamica pese al soporte inotrópico. Gastrointestinal Íleo con intolerancia a la alimentación oral mas de 5 días, ulcera de stress que requiere transfusión o colecistitis aguda alitiasica. Hematológico Tiempo de protrombina o TPT > 25%, plaquetas ≤ 80,000x109. CID Neurológico Alteración mental , como progresivo. Glasgow ≤ 6 puntos en ausencia de sedación.

42. DOM: Michael Law 10/06/09 Jaime Alvitez I - UCIN

43. DOM: John Marshall 10/06/09 Jaime Alvitez I - UCIN a. La relación PaO2/FiO2 es calculada sin referencia con el uso o modo de ventilación mecánica y sin referencia a la presión positiva al final de la expiración. b. La concentración de creatinina sérica es medida en mmol/L. c. La concentración de bilirrubina sérica es medida en mmol/L. d. La Presión ajustada a la frecuencia cardiaca calculada como el producto de la FC por la presión de la aurícula derecha, presión venosa central ( PVC ) entre la presión arterial media ( PAM ). e. El conteo de plaquetas es medido en plaquetas / ml 10-3. f. Escala de Glasgow para el coma: en pacientes que reciben sedación o relajantes musculares se asume una función normal, a menos que exista evidencia de alteración mental intrínseca. SISTEMA ORGANICO 0 1 2 3 4 Respiratorio (Relación PsO2/FiO2) > 300 226-300 151-225 76-150 < 75 Renal (creatinina sérica) < 100 101-200 201-350 351-500 >500 Hepático (bilirrubina sérica) <20 21-60 61-120 121-240 >240 Cardiovascular (presión según FC) ≤ 10.0 10.1- 15 15.1-20 20.1 - 30 >30 Hematológico (conteo plaquetas >120 81-120 51-80 21-50 <20 Neurológico (ECG) 15 13-14 10-12 7-9 <8

44. DOM: John Marshall 10/06/09 Jaime Alvitez I - UCIN

45. SOFA: Jean Louis Vincent et al. Jaime Alvitez I - UCIN 10/06/09

46. DOM: score LODS Jaime Alvitez I - UCIN 10/06/09

47. DOM: score LODS Jaime Alvitez I - UCIN 10/06/09

48. DOM: score LODS Jaime Alvitez I - UCIN 10/06/09

49. Jaime Alvitez I - UCIN !GRACIAS POR SU ATENCION 10/06/09