Historia Clínica Quirurgica slide/ppt- rodrigo quevedo
Enfrentamiento de las lesiones coronarias calcificadas
1. Manejo de lesiones
coronarias calcificadas
Alejandro Paredes C.
Residente Programa de Formación
en Cardiología
Pontificia Universidad Católica de Chile
Santiago, 28 de Mayo, 2012.
4. Lesiones calcificadas
• Lesión tipo B – ACC: presencia de calcio en lesión coronaria.
• Calcificación es comúnmente vista en lesiones
ateroescleróticas.
• Sensibilidad y especificidad de la angiografía para definir
extensión y sitio de calcificación es muy baja.
• IVUS: muy sensible en detectar y delimitar el sitio, largo y grado
de calcificación coronaria.
5. Importancia
• Calcificaciones profundas • Calcificaciones superficiales
(media y adventicia Efecto (íntima) Comprometen la
menor sobre la compliance dilatación del vaso durante
de las lesiones. angioplastía convencional
con balón.
6. Importancia
• Arco de calcio > 90° en el IVUS es considerado significativo
• Arco de calcio > 180° predispone a expansión luminal subóptima
posterior a la angioplastía con balón:
• Expansión inadecuada de la placa de ateroma altamente
calcificado
• Retroceso elástico
• Esto conduce a:
• Liberación dificultosa del stent
• Inadecuado posicionamiento y expansión
• Foco potencial de trombosis del stent y RIS
Lesiones con arco de calcio ≥ 180° requieren citorreducción
previo al implante de stent.
7. Disección coronaria en LCs
• Mayor susceptibilidad durante angioplastía con balón.
• Mayor riesgo a mayores presiones de insuflación requeridas.
• Sitio: transición entre segmentos calcificados y no calcificados.
• Espículas de calcio mayor riesgo de rotura del balón.
8. Aspectos técnicos
• Mayor apoyo y/o soporte
• Uso de IVUS o guías de
presión
• Requerimiento de catéteres
con mayor diámetro (>5F)
• Técnica guía – ancla:
posicionamiento de una
segunda guía próxima al
vaso ocluido para mejorar la
fijación
9. Aspectos técnicos
• Mayor apoyo y/o soporte
• Uso de IVUS o guías de
presión
• Requerimiento de catéteres
con mayor diámetro (>5F)
• Técnica balón – ancla: guía
+ balón en zona próxima a
oclusión. Inflado a baja
presión y se fija el catéter
guía.
10. Aspectos técnicos
• Mayor apoyo y/o soporte
• Uso de IVUS o guías de
presión
• Requerimiento de catéteres
con mayor diámetro (>5F)
• Técnica balón – ancla: guía +
balón en zona próxima a
oclusión. Inflado a baja
presión y se fija el catéter
guía.
11.
12. Materiales
Guías: Dispositivos:
– Cobertura de polímeros • Tipo balón (Aterotomía)
(hidrofílica) – Cutting balloon
– Guías enroscadas – FX MiniRail
• Guías rígidas son más
torquebles, pero mayor • Aterectomía
riesgo de lesionar vasos.
– Aterectomía rotacional
• Uso de guias con punta – Láser excimer
cónica
• Uso de guías más light a
aquellas más rígidas
13. Dispositivos tipo balón
• Combina angioplastía convencional con tecnología
microquirúrgica.
• Intento por minimizar el trauma vascular coronario durante la
dilatación con balón.
• CB: Hojas microquirúrgicas o aterotomas montadas sobre un
balón no complaciente.
• Fx MiniRail: guía integral posicionada externa a balón semi-
complaciente.
14. Cutting balloon (CB)
• Estudio de 37 lesiones / 29
pacientes.
• Ganancia aguda post CB fue
significativamente mayor
comparada con
predilatación con balón
sola(1.51mm vs. 0.77mm,
p=0.01).
• Tratamiento de lesiones
calcificadas con CB es
factible y seguro.
15. Aterectomía rotacional (AR)
• Modalidad de elección en
lesiones calcificadas
superficiales.
• Remover calcio superficial
Hacer más fácil dilatación
• Catéter con punta en forma
de oliva.
• Segmento distal de punta
con 2000-3000 microchips de
diamantes 30-50 um.
• Rotación de alta velocidad
140.000 – 150.000 rpm.
16.
17. Aterectomía rotacional
• Especialmente útil en lesiones calcificadas (focales).
• Cambia la complacencia de la lesión para posterior balonplastía
e implante de stent.
• Disminuye la cantidad de presión de insuflación del balón
menor riesgo de disección coronaria.
• Tasas de éxito >90% y de complicaciones < 5%
• Uso asociado a implante de stent presenta mejores resultados
angiográficos con menores tasas de eventos adversos.
18. Aterectomía rotacional
• Uso en lesiones largas puede asociarse a mayor riesgo de no-
reflow, IAM periprocedimiento y reestenosis.
• Catéter rotablator pequeños (≤1.75 mm) e incremento progresivo
en el tamaño de la oliva no mayores de 0.25 mm:
• Determinan mejores resultados en citorreducción
• Procedimientos óptimos con mínimas complicaciones.
• Citorreducción agresiva (Diámetro Oliva/Arteria >0.70)
• No mejora los resultados inmediatos ni a largo plazo
19. Aterectomía rotacional
Aplicaciones Contraindicaciones
• Lesiones calcificadas • Absolutas:
– Disección arteria coronaria
• Lesiones no dilatables – Trombo visible
– Angulación severa o
tortuosidad
• Oclusiones crónicas
• Relativas:
– Lesiones > 20mm
• Lesiones ostiales
– TCI no protegido
– Lesión no anastomótica de
puente venoso
20. Pretratamiento
• Uso de clopidogrel y aspirina es preferido en procedimientos
electivos.
• Empleo de HNF e inhibidores de GP IIb/IIIa ayudan a reducir el
riesgo de IAM post prodemiento en alrededor de un 50%
• Tiempo de coagulación activado (ACT) objetivo: 250-300 seg
• AR es reservado para la citorreducción previo al implante de
stent en lesiones:
• Con calcificación superficial
• Lesiones ostiales o en bifurcación
• Reestenosis proliferativas intrastent
21. Implante de stent en LCs
• Problemas varios: dificultad en el avance de stent, falla en
aposicionamiento, “recoil”…
• Predilatación con balón es requerida.
• Doble (o triple) guía de apoyo puden ser necesarias.
• Uso de stent más flexibles puede ser útil.
• Múltiples intentos pueden dañar el dispositivo.
• Dificultad en la interpretación de las imágenes.
• Utilidad del IVUS.
27. Reunión Clínica
Hemodinámica
Alejandro Paredes C.
Residente Programa de Formación
en Cardiología
Pontificia Universidad Católica de Chile
Santiago, 28 de Mayo, 2012.