Ecocardiografía en valvulopatía aórtica (Estenosis/Insuficiencia)

1. Dr. Alejandro Paredes C.
Residente 2º año Cardiología
Pontificia Universidad Católica de Chile
Santiago, Agosto 07, 2012.

6. EA

8. EA
 Evaluación Anatómica
 Evaluación Fisiológica

9. EA
 Combinación entre eje  Localización
corto / eje largo  Valvular
 Subvalvular
 Velos:  Supravalvular
 Número
 Movilidad  Etiología
 Grosor  Bicúspide (calcificante
bicuspídea)
 Calcificación
 Degenerativa
 Reumática
 Doppler:
 Nivel de la obstrucción

10. EA

11. EA
 Aporta importante información valvular.
 Se puede apreciar restricción al movimiento de los velos
aórticos.
 Calcificación o engrosamiento de los velos se puede
apreciar fácilmente en el modo M.
 Características del modo 2D  Información para
determinar la etiología.
 Evaluación HVI, alteraciones de la motilidad.

12. EA

13. EA
 Causa congénita cardiaca más común.
 1-2% población general en USA.
 30-50% con el tiempo se vuelven estenótica.
 Afectación en la 5a y 6a década de la vida.
 Calcificación progresa desde la base a las cúspides de
las valvas  Reducción de su motilidad y en el área
efectiva, sin fusión comisural.

15. EA

16. EA
Solomon. Essential Echocardiography. 2007

17. EA

18. EA

19. EA
 Es la forma más común de EAo.
 Generalmente se presenta en adultos mayores.
 Puede existir fusión comisural pero no es lo
característico.
 Degeneración se visualiza por depósito de calcio
valvular Eco: brillo ecográfico en las valvas y el arco
aórtico.

20. EA
Calcificación de la zona central sin fusión de comisuras
Solomon. Essential Echocardiography. 2007

21. EA
 Menos común en países desarrollados.
 Se asocia a compromiso mitral (estenosis)
 Fusión de las comisuras es la principal característica
ecográfica.
 También pueden fusionarse en forma excéntrica
simulando una imagen de válvula bicúspide.

22. EA
 Fusión de comisuras.
 Calcificación de los
bordes de los velos
 Orificio sistólico
triangular
Solomon. Essential Echocardiography. 2007

24. EA
 Velocidad del Jet
 Gradiente media transvalvular
 Ecuación de continuidad

25. EA

26. EA
 CW transvalvular.
 Realizar múltiples
ventanas hasta determinar
la mayor velocidad
(Apical).
 DC útil para evitar
sobreposición con la
regurgitación mitral
excéntrica.

27. EA
 Disminuir la ganancia
para optimizar la visión
de la curva.
 Medir ITV
 Esclerosis v/s Estenosis.
 Ritmo sinusal: Promediar
3 latidos.
 Irregular: Mínimo 5
latidos.
Evitar extrasístoles

28. EA
 Mientras mayor la
severidad:
 Vel Máx ocurre
más tardíamente
en el sístole y la
curva es más
redondeada
 Estenosis leve: el
peak es precoz en
sístole con curva
triangular

29. EA
Esclerosis Aórtica ≤ 2,5 m/s
Leve 2,6 - 2,9 m/s
Moderada 3,0 - 4,0m/s
Severa > 4,0 m/s

30. EA
 Estenosis fija v/s dinámica

31. EA
 Diferencia de presión entre VI y Aorta.
 En sístole
 Buena correlación entre la gradiente peak y la
gradiente media.

32. EA
 Promedio de
gradientes
 Subestimación de la
velocidad aórtica
 Al comparar con
gradiente al
cateterismo
 Peak de velocidad no
necesariamente
corresponde con el
peak máximo de
presión aórtica y del VI

33. EA
GP AHA/ACC (ESC)
Leve < 20 (< 30) mmHg
Moderada 20/40 (30/50) mmHg
Severa > 40 (>50) m/s

34. EA
Ecuación de Continuidad

36. EA
 Requiere de tres mediciones:
 Velocidad del jet aórtico por CWD.
 Diámetro del TSVI para calcular un área circular.
 Velocidad del jet en TSVI con Doppler pulsado.

37. EA

39. EA
 Varias mediciones
 Medición del diámetro TSVI tiene 5 a 8%
variabilidad interobservador.
 Area TSVI es el cálculo con más error potencial.
 Asume flujo laminar
 Considerar obstrucción del TSVI o presencia de
insuficiencia aórtica.
 Doppler del TSVI en el centro es más confiable que
cerca del septum.

40. EA
 Área valvular
 Efectiva no anatómica (aún así el área efectiva es el
predictor principal de outcomes clínicos).
 Disfunción sistólica.

41. EA
AVA cm2
Leve > 1,5
Moderada 1-1,5
Severa < 1,0

42. EA
 Índice de velocidad
 Cercano a 1: ausencia de estenosis.
 Estenosis severa si índice es menor de 0.25

43. EA
 Planimetría:
 Uso 2D y 3D EcoTE.
 Inadecuado en válvulas calcificadas que
producen sombras acústicas o reverberaciones.
 Orificio anatómico no funcional.

45. EA
 Disfunción VI
 HVI
 Asociación con Insuficiencia Aórtica
 Asociación con Insuficiencia Mitral
 Alto flujo
 Evaluación Aorta ascendente

47.  Velocidades y gradientes disminuidos pese a
área valvular pequeña  EA con bajo flujo y
bajo gradiente.
 Test de dobutamina:
 EA severa con disfunción de VI v/s EA moderada
con disfunción de VI por otra causa.

48. EA
 Estenosis No severa:
 Aumento del área valvular > 1cm2.
 Estenosis severa:
 Aumento del jet a > 4.0 o gradiente medio > 40 con área
< a 1,0 en todo momento
 Ausencia de reserva contráctil (aumento de FE o
volumen eyectivo <20%)  Signo de mal
pronóstico.

50. Estenosis valvular nativa
38 Seguimiento de rutina (<3 años) de estenosis valvular leve sin un Inapropiada
cambio en estado clínico o examen cardíaco.
39 Seguimiento de rutina (≥ 3 y) de estenosis valvular leve sin un cambio Apropiada
en el estado clínico o cardíaca examen
40 Seguimiento de rutina (<1 año) de estenosis valvular moderada o Inapropiada
severa, sin un cambio en estado clínico o examen cardiaco
41 Seguimiento de rutina (≥ 1 año) de estenosis valvular moderada o Apropiada
severa, sin un cambio en estado clínico o examen cardiaco.

52.  Afección valvular común.
 Puede ocasionar efectos hemodinámicos
significativos, principalmente en el VI.
 Dilatación progresiva y daño irreversible.
 Ecocardiografía tiene un rol valioso en evaluación
y manejo.

53.  Establecer el mecanismo y etiología más
probable.
 Evaluar progresión en el tiempo.
 Permite estimar condiciones apropiadas para
decidir cirugía en asintomáticos :
 IAo severa con FE ≤ 50%
 IAo severa con DTS VI > 50 mm

54.  Válvula Aórtica consiste en un complejo de
estructuras circundantes al orificio aórtico a lo
largo del TSVI.
 Típicamente 3 velos semilunares (simétricas, móviles y
libres en las comisuras)
 Anillo valvular
 Senos de Valsalva
 Unión sino-tubular
 Aorta ascendente proximal

56.  Eco 2D de superficie, habitualmente permite evaluación
de estas estructuras.
 PLAX, PSAX y apical de 5 cámaras.
 Cuando no permite una correcta identificación, el Eco 3D
proporciona mejor definición de la morfología.
 ETE es particularmente útil para evaluar los mecanismos y
causas de la insuficiencia y las dimensiones de la raíz
aórtica.

58.  Cambios cálcicos degenerativos: localización
central de cada velo, orificio sistólico estrellado.
 Valvulopatía Reumática: fusión comisural,
calcificaciones, engrosamiento borde libre,
retracción.
 Valvulopatía Bicúspide: coaptación excéntrica,
línea de cierre asimétrica, prolapso diastólico.

60.  Desarrollo de clasificaciones funcionales de la
mano con técnicas de reparación quirúrgica:
Clasificación de Carpentier.
 Desarrollo de clasificaciones funcionales de la
mano de la mayor información descriptiva con el
ETE – Eco 3D.

63. Doppler Color:
 Área del jet regurgitante
 Vena contracta
 PISA (convergencia de flujo): EROA= (6,28r² x Va)/PkVreg
Pulsado:
 Stroke volume = CSA x VTI (0,785d² x VTI)
 Volumen regurgitante = SV reg Valv – SV comp Valv
(VE Ao) (VE Mitral)
 Fracción regurgitante = Volumen regurgitante/ SV reg Valv
Contínuo:
 Densidad de la señal espectral
 Velocidad de desaceleración del jet regurgitante
 Tiempo de hemipresión (THP)

65.  Evaluación semi-cuantitativa
 Preferidos ejes paraesternales
(mejor resolución axial)
 Sobreestimación frecuente en
ventanas apicales.
 Jets centrales (reumático),
excéntricos (prolapso o
perforación)
 No se recomienda para
cuantificar la insuficiencia, sólo
estimación visual.

66.  Ancho del jet medido en diástole, 1 cm bajo la válvula
aórtica
 Eje largo paraesternal
 Relación del área transversal del jet con el diámetro del
tracto de salida del ventrículo izquierdo
 > 65% para el ancho del jet y 60% para el área del jet son
consideradas insuficiencias severas
 Influenciada por la dirección y forma del jet
(subestimándose jets excéntricos y sin bordes paralelos) y
por la presencia de reflujos múltiples.

67.  Porción más estrecha del jet que ocurre a nivel y justo
debajo del orificio regurgitante.
 Estimación del tamaño del EROA  levemente menor
 Se recomienda para cuantificación de la insuficiencia.
 Consideraciones: IAo Leve: <0.3 cm y Severa: > 0,6 cm
 Afectado por varios factores, como jets múltiples
 Valores intermedios (3-6 mm) requieren confirmación por otro
método
 Puede obtenerse de jets excéntricos
 Ante jets múltiples, cada valor no es aditivo.

68. PLAX / con zoom / Nyquist 50-60 cm/s.

70.  Proximal Isovelocity
Surface Area
 Desde apical de 3 – 5
cámaras, PLAX o
paraesternal derecho alto
 Zoom, Nyquist ajustado
para obtener
convergencia de flujo
clara Hemiesfera (radio)
 Distancia entre el orificio
regurgitante y el primer
aliasing en cada diástole

72.  Para jets centrales, ventanas apicales.
 En jets excéntricos, apicales subestiman, preferir
PLAX.
 Varias limitaciones (dificultad de alineamiento
adecuado).
 Cuando es factible, es altamente recomendado.
 EROA ≥ 30 mm² o un Vol Reg ≥ 60 ml, indican
severidad.

75. Método Volumétrico
 Método alternativo de cuantificación.
 Precisa de competencia de otras válvulas.
 Consume mucho tiempo.
 En general, una fracción regurgitante > 50% indica
insuficiencia severa.

76.  Evaluar en Ao descendente a nivel del istmo aórtico con
ventana supraesternal*.
 Volumen de muestra distal a la subclavia.
 Limitado en pacientes añosos (compliance aórtica reducida)
y taquicárdicos.
 A mayor insuficiencia aumenta la duración y velocidad
del flujo reverso.
 Si ITV del flujo reverso es similar al del flujo sistólico,
también debe sugerir una insuficiencia significativa.
 Se considera como el parámetro adicional más fuerte.

79.  Refleja delta de presión entre la Ao y el VI en diástole.
 Se obtiene mejor desde Apical 5 cámaras.
 En jets excéntricos, mejor paraesternal derecho.
 Densidad del espectral Señal débil  buena
asociación con insuficiencia leve.
 En jets más densos, significativa sobreposición entre
insuficiencia moderada y severa.

80.  La velocidad de deceleración del jet diastólico y el
THP derivado, reflejan la magnitud y la PTDVI.
 THP < 200 ms  insuficiencias más severas.
 THP > 500 ms  insuficiencias leves.
 Es influído por otras variables, como la compliance de
las cámaras y las presiones respectivas.
 Serviría sólo como hallazgo complementerio.

83.  Evaluación ecocardiográfica, incluye la integración de la
información 2D/3D de la raíz aórtica, válvula aórtica, VI y
las mediciones Doppler de la severidad funcional.
 Vena contracta y PISA, son los métodos recomendados,
de ser posibles.
 Usar otros parámetros cuando hay discordancia de los
anteriores o con la clínica.
 Interpretar los parámetros de acuerdo a la cronicidad y el
remodelado ventricular .

84.  Para determinar la velocidad de progresión, se
recomienda repetir la evaluación inicial a los 2-3 meses.
 En asintomáticos con insuficiencia leve, con poca o sin
dilatación VI y FE normal en reposo, repetir c/2-3 años.
 En asintomáticos con insuficiencia severa y DD 60-65 mm
con FE normal, c/12 meses.
 En DD cercano a 70 mm o DS cercano a 50 mm, repetir c/6
meses.

85. Regurgitación valvular nativa
42 Seguimiento de rutina de regurgitación valvular mínima. Inapropiada
43 Seguimiento de rutina (<3 años) de insuficiencia valvular leve sin un Inapropiada
cambio en estado clínico o examen cardiaco.
44 Seguimiento de rutina (≥ 3 años) de insuficiencia valvular leve sin un Incierta
cambio en estado clínico o examen cardiaco.
45 Seguimiento de rutina (<1 año) de insuficiencia valvular moderada o Incierta
severa, sin un cambio en estado clínico o examen cardiaco.
46 Seguimiento de rutina (≥ 1 año) de insuficiencia valvular moderada o Apropiada
severa, sin cambio en estado clínico o examen cardiaco.

86. Dr. Alejandro Paredes C.
Residente 2º año Cardiología
Pontificia Universidad Católica de Chile
Santiago, Agosto 07, 2012.