Laboratorio en Cardiología. Unidad de Cardiología. Departamento de Medicina Interna, Universidad de La Frontera. Temuco, Chile.

1. [UNIDAD DE CARDIOLOGÍA] Universidad de La Frontera
Medicina
Interna Cardiología
EDITADO POR:
DR. ALEJANDRO PAREDES
DANIELA GÁLVEZ
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2. [UNIDAD DE CARDIOLOGÍA] Universidad de La Frontera
Laboratorio en Cardiología
Dr. Alejandro Paredes
Dr. Claudio Gamboa
Karin Krauss - Verónica Duménez – Natalia Pinilla – Susana Becker
INTRODUCCIÓN
La decisión final del médico debe ser consecuencia de la integración de toda la información recibida a
través tanto de la clínica como de las técnicas diagnósticas complementarias. Actualmente, el gran desarrollo
alcanzado por las técnicas diagnósticas y terapéuticas, hace más necesario recalcar su importancia, y tener
una visión general de su utilidad.
Las técnicas de diagnóstico y terapéutica en Cardiología, las podemos clasificar fundamentalmente en
dos grupos:
Invasivas:
Cateterismo cardiaco
No invasivas:
Electrocardiograma (ECG)
Radiografía de tórax (Rx Tórax)
Ecocardiografía Doppler
Test de esfuerzo
Holter electrocardiográfico
Holter de Presión
Estudios con Radioisótopos
Tomografía Computada y Resonancia Nuclear
TÉCNICAS INVASIVAS
Cateterismo Cardiaco
Es una técnica de exploración cardiovascular de gran importancia en la práctica cardiológica. Consiste
en la introducción de catéteres al interior de las cavidades cardíacas con el objeto de medir presiones,
contenido de oxígeno de la sangre, gasto cardíaco y otras variables fisiológicas. Además, a través de este tipo
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de exploración es posible inyectar medio de contraste para estudiar la anatomía y funcionamiento de las
cavidades cardíacas, válvulas, grandes vasos y arterias coronarias.
Cateterismo Cardíaco Derecho
En este tipo de procedimiento, se exploran las cavidades cardíacas derechas y la arteria pulmonar. Se
emplean las venas femoral, subclavia o yugular, las que se abordan por punción percutánea o, mucho menos
frecuente en la actualidad, la vena basílica, que se expone a través de una denudación en el pliegue del codo.
Los catéteres más usados son el catéter de Courmand y el catéter de Swan-Ganz. Este último tiene un
globo en su extremo distal, lo que facilita su avance ayudado por la corriente sanguínea. Puede insertarse sin
ayuda radiológica y es de gran utilidad en las unidades de tratamiento intensivo.
Con esta técnica, es posible realizar los siguientes procedimientos:
 Estudio Electrofisiológico: es útil para hacer estudios eléctricos en el interior del corazón. Tiene
gran importancia ya que, si bien es cierto que el electrocardiograma de superficie muestra una
actividad eléctrica muy valiosa, el registro de los potenciales eléctricos intracavitarios es diferente y
puede aportar información adicional que el ECG no entrega. Es importante en el estudio actual de
arritmias auriculares y ventriculares, en bloqueos cardíacos y en el síndrome de preexcitación.
 Fulguración circuitos de arritmias: de utilidad para el tratamiento de algunas arritmias (Ej. por
reentrada), al permitir la fulguración o "destrucción" del foco o vía causante de las arritmias en la
zona del músculo cardíaco que origina el problema.
 Angiografía Pulmonar: este procedimiento se lleva a cabo inyectando material de contraste a
través de un catéter introducido en la arteria pulmonar principal o en sus ramas, en las cámaras del
corazón o en las grandes venas. Permite visualizar entre otras, el ventrículo derecho
contrayéndose, la arteria pulmonar o toda la circulación pulmonar.
 Biopsia de Miocardio: por medio de biopsiótomos especiales se obtienen pequeñas muestras de
tejido del ápex del ventrículo derecho. Su examen histológico proporciona información útil en el
estudio de las miocardiopatías por depósito (sarcoidosis, amiloidosis, hemocromatosis), en el
seguimiento de pacientes sometidos a transplante cardíaco y en algunas variedades de miocarditis
tóxicas e infecciosas.
 Valvuloplastía Pulmonar: es un procedimiento curativo, de primera elección en la estenosis
pulmonar valvular moderada y grave, a cualquier edad. Consiste básicamente en la dilatación de la
válvula pulmonar que está estrecha utilizando un balón.
 Instalación de Marcapasos, Desfibriladores y Resincronizadores: a través del cateterismo es
posible instalar en forma transitoria o definitiva, unidades electrónicas de muy bajo peso y tamaño
en el cuerpo del paciente, generalmente debajo de la piel en la región pectoral. El marcapaso
mantiene una vigilancia del ritmo del paciente, y cuando es necesario, genera una actividad
eléctrica similar a las señales naturales del corazón, permitiendo que éste lleve a cabo su función
de bomba sin contratiempos.
 Estudio Hemodinámico:
o Estudio de cortocircuitos: útil para evaluar su ubicación y magnitud. Al existir un flujo anormal
hacia las cavidades derechas (por ejemplo, ductus arterioso persistente, comunicación
interauricular, o interventricular), aumenta el contenido de oxígeno en la sangre de la cavidad
que recibe dicho flujo y las que están a continuación, lo que se hace evidente al comparar con
el contenido de oxígeno de las muestras de la cámara anterior al cortocircuito. A la inversa,
cuando existe un flujo anormal hacia las cavidades izquierdas (por ejemplo, cardiopatías
congénitas cianóticas), el contenido de oxígeno disminuye a partir de la cavidad que recibe el
agregado de la sangre venosa. Por lo tanto, es posible detectar saltos de oximetría que
permiten localizar el cortocircuito y según el salto o la magnitud, nos permite determinar si es
una comunicación grande o una pequeña.
o Medición de Presiones: AD, VD, AP, y Capilar Pulmonar: se obtienen a través de un catéter
lleno de solución salina heparinizada, el cual se conecta a un transductor. Este intrumento, al
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recibir la onda de presión modifica su resistencia interna e induce una señal eléctrica que,
transmitida a un inscriptor, se transforma en una curva. Esta es analizada en su forma y,
mediante calibración apropiada, interpretada en mm de Hg.
o Medición de Gasto Cardíaco (GC): el GC es una de las mediciones fisiológicas más
importantes que se obtiene y corresponde a la cantidad de sangre bombeada por el corazón en
1 minuto. Una de las técnicas para determinarlo es la termodilución, en la cual mediante una
computadora se miden los cambios de temperatura que se producen en la sangre, tras inyectar
soluciones frías o a temperatura ambiente. Se expresa en L/min; cuando además se considera
la superficie corporal se habla de índice cardiaco.
o Estenosis Pulmonar. Medición de Gradiente: en el caso de esta patología es posible determinar
el gradiente de presión y el sitio de la estenosis. Por los gradientes podemos catalogar los tres
grados de la estenosis de la válvula pulmonar: 1) Leve: cuando la presión del ventrículo
derecho es menor de 50mm de Hg, 2) Moderado: cuando la presión ventricular derecha se
halla entre 50 y 70 mm de Hg y 3) Severa: cuando la presión en el ventrículo derecho es
superior a los 70mm de Hg. Todo gradiente entre la arteria pulmonar y el ventrículo derecho
mayor a 50 mm de Hg es indicativo de estenosis pulmonar importante.
La imagen corresponde a una angiografía
pulmonar. El catéter va puesto por una vena del lado
derecho, se introduce en el tronco de la arteria
pulmona, inyectándose medio de contraste que
permite contrastar todo el árbol arterial pulmonar.
Sirve para confirmar la presencia de
tromboembolismo, es decir, si tiene trombos o tiene
ocluidas las arterias pulmonares.
La siguiente imagen corresponde a un
Electrograma de His, estudio electrofisiológico dentro
del corazón derecho. En el caso de tener un
electrocardiograma de superficie alterado, con un PR
muy largo, a través de un catéter se puede determinar
la zona que está generando el retraso en la conducción. Así, vemos que entre la contracción auricular y la
despolarización del His hay mucha distancia, por lo tanto el
retardo está en el nodo AV. Si hay una gran diferencia de tiempo
entre el His y la despolarización del ventrículo el retardo hubiese
estado en el His hacia el Purkinje.
Cateterismo cardíaco izquierdo
Su objetivo es la exploración de la aurícula y ventrículos izquierdos, aorta y arterias coronarias. Para
ello se introducen catéteres en forma retrógrada a través de la arteria femoral, braquial o radial a las que se
accede por punción percutánea.
Los catéteres más utilizados son los diseñados por Judkins y por Sones, para coronariografía, y el de
extremo enroscado (pigtail).
Con esta técnica, es posible realizar los siguientes procedimientos:
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 Estudio hemodinámico:
o Medición de presiones en VI y aorta: se obtienen a través del la misma técnica que para
cavidades derechas. Se interpreta en mm de Hg.
o Estimar severidad de estenosis mitral y aórtica: normalmente no existe gradiente
sistólica entre el VI y la aorta. Del mismo modo, no existe diferencia significativa entre la
presión diastólica del VI y la media del capilar pulmonar. La presencia de gradientes en
estas situaciones indica la presencia de estenosis valvular.
 Coronariografía y angioplastía coronaria: la coronariografía delinea la trayectoria y el tamaño
de las arterias coronarias, identifica anomalías de éstas y proporciona información sobre la
ubicación y el gradiente de cualquier obstrucción. La técnica consiste en la opacificación de las
arterias coronarias con medios de contraste apropiados. A su vez, mediante la angioplastía
coronaria es posible la recanalización arterial, con la cual pueden beneficiarse aquellos
pacientes con angina de pecho o con evidencia objetiva de isquemia miocárdica y que
presentan obstrucciones en los vasos coronarios.
 Aortografía. Insuficiencia aórtica: la inyección rápida de contraste radiológico en la aorta
ascendente permite detectar anomalías de la aorta y de su válvula. Cuando existen indicios
clínicos de patología, mediante aortografía se pueden detectar y valorar cualitativamente la
intensidad de ciertas anomalías, como la insuficiencia aórtica, que se clasifica con una escala
de 1+ a 4+. Es posible visualizar comunicaciones anómalas entre la aorta y el hemicardio
derecho, como persistencia del conducto arterial o rotura de un aneurisma en el seno de
Valsalva. Asimismo es posible identificar aneurismas y disecciones aórticas.
 Ventriculografía. Función ventricular; Insuficiencia mitral: consiste en la inyección de un
medio de contraste radiológico directamente en la cavidad ventricular izquierda. Se registran las
imágenes radiográficas resultantes y se define la silueta del ventrículo izquierdo al final de la
diástole y de la sístole. Esto permite calcular los volúmenes y la fracción de expulsión del
ventrículo izquierdo y valorar de forma cualitativa las alteraciones regionales de la movilidad de
la pared. La ventriculografía izquierda generalmente se practica en la proyección oblicua
anterior derecha, lo que permite estudiar las válvulas aórtica y mitral. La insuficiencia mitral se
visualiza fácilmente por la fuga de contraste radiológico en la aurícula izquierda durante la
sístole ventricular izquierda.
 Valvuloplastía aórtica: de utilidad en estenosis aórtica severa. Consiste básicamente en la
dilatación de la válvula aórtica que está estrecha, utilizando un balón.
 Fulguración circuitos de arritmia: de utilidad para el tratamiento de algunas arritmias, al
permitir la fulguración o "destrucción" del foco o vía causante de las arritmias en la zona del
músculo cardíaco que origina el problema.
Cateterismo cardíaco derecho e izquierdo
Esta técnica es útil cuando se necesita dilatar la válvula mitral mediante una valvuloplastía. Se puede
ingresar mediante dos cateterismos, y a través de una vena se accede a la AD y ahí se perfora el septum
interauricular con un catéter metálico especial. Una vez perforado el septum, se ingresa a la AI y ahí se dilata el
septum y se introduce un balón que lo infla dentro de la aurícula y lo guía a través de la válvula mitral que es
dilatada.
TÉCNICAS NO INVASIVAS
A. Electrocardiograma
Es el registro gráfico de los potenciales eléctricos generados por el corazón. Las señales son
detectadas con electrodos metálicos que se acoplan a las extremidades y a la pared torácica y luego se
amplifican y registran con el electrocardiógrafo. Las derivaciones del ECG detectan, en realidad, las diferencias
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instantáneas de potencial entre estos electrodos. La información que proporciona es indispensable en el
reconocimiento de las arritmias y aporta elementos importantes para el manejo de diversas cardiopatías.
(Se menciona solamente, ya que será un capítulo aparte)
B. Radiografía de tórax (RxT)
A pesar de la simplicidad de su técnica la RxT sigue siendo un examen importante. En ella se pueden
observar el tamaño de las cavidades cardiacas, la circulación pulmonar, además de ver neumotórax,
neumopatías, etc. A pesar de que técnicas más modernas pueden darnos imágenes de mejor calidad debemos
considerar que la RxT siempre estará disponible.
Interpretación:
Proyección Postero-Anterior: El contorno derecho del corazón esta dado por el atrio derecho (AD) y por la vena
cava superior. Al medio se encuentra la aorta. Más hacia abajo está el ventrículo derecho (VD) y junto a éste se
ve el aire gástrico que nos señala el lado izquierdo del paciente.
El contorno izquierdo del corazón normalmente tiene tres arcos:
1) Botón aórtico: arco aórtico que protruye un poco hacia el lado izquierdo y que puede estar dilatado en
caso de un aneurisma.
2) Tronco de la arteria pulmonar (proyección y prominencia). La aurícula izquierda (AI) no se ve, es
prácticamente lineal con el borde del VI
3) Borde del ventrículo izquierdo, que aparece cuando el paciente tiene crecida la AI.
Signos de crecimiento de la AI:
1) Cuarto arco (entre 2 y 3)
2) Frecuentemente el bronquio principal izquierdo apunta hacia al ángulo costofrénico izquierdo, en condiciones
en que la aurícula aumenta de tamaño y se encuentra muy cercana al bronquio, lo levanta y éste en vez de
apuntar hacia el ángulo costofrénico apunta hacia arriba.
3) Cuando la AI es muy grande, puede incluso protruir hacia el lado derecho y producir un doble contorno, la
AD y la AI (doble arco a la derecha).
4) En el centro del corazón se genera un área de hiperdensidad.
En una radiografía normal interesa es que vean los arcos del corazón, los hilios pulmonares y la circulación
pulmonar. La circulación pulmonar en una radiografía tomada de pie es mayor en las bases por la distribución
de la relación ventilación/perfusión. Los ápices pulmonares tienen más ventilación pero menos perfusión.
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RxT AP Normal
En determinadas cardiopatías
congénitas en las que hay
cortocircuito de izquierda a derecha, hay mayor flujo en el lado derecho, entonces, la circulación pulmonar en
estas partes aparece enormemente aumentada y este signo permite sospechar dichas cardiopatías.
Proyección Lateral: También es importante. El corazón normalmente tiene contacto con el tercio inferior del
esternón. Cuando hay más contacto sugiere que hay crecimiento del VD. Hacia posterior se encuentra el AD,
que pasa muy cercano a la aorta y al esófago..
RxT Lateral
Derrame pericárdico: silueta cardiaca con forma de “botellón de vino”. También
podría tratarse de una miocardiopatía. El derrame pericárdico es un corazón quieto en
la radioscopia; ya que éste se encuentra a varios centímetros del líquido moviéndose
interiormente y el pericardio está quieto.
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CIA: La AI tiene más presión que la AD, por lo tanto parte del flujo que
debiera salir hacia el lado izquierdo vuelve hacia el lado derecho, en este
lado (derecho) por lo tanto hay más flujo, lo que aumenta la circulación
hacia los ápices pulmonares. Se ve la arteria pulmonar dilatada.
Pericarditis constrictiva: Se forma una coraza de calcio que constriñe al corazón, debido a calcificación
pericárdica.
Radiografía de tórax en insuficiencia cardiaca
Cardiomegalia
Proporción normal  Tórax : corazón = 2 : 1
Índice Cardio-Torácico: <0.5
Edema pulmonar: El edema pulmonar
habitualmente es bilateral y aparece como
forma de mariposa por congestión en los hilios
además hay edema intersticial.
Se pueden ver las líneas B de Kerley, que
corresponden a edema en los septum
interalveolares. Cuando uno tiene un paciente
con disnea, al ver la radiografía de tórax, puede
hacerse el diagnóstico de insuficiencia o
confirmarlo. La radiografía de tórax es un
excelente examen para evaluar al paciente con
IC.
Neumotórax:
Causa de dolor torácico agudo. El pulmón comprometido se colapsa y no
puede apreciarse trama pulmonar. El mediastino comienza a ser desplazado al
lado contrario. Esta es una situación grave, porque en la medida en que
aumenta la presión, el tórax desplaza al mediastino y angula los grandes vasos
que se encuentran en éste y el paciente puede morir. Hay que puncionar
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rápidamente un espacio intercostal que puede ser el 2º o el 3º y sacar el aire para descomprimir el hemitórax y
de esta manera permitir que se expanda el pulmón.
C. Ecocardiograma
La Ecocardiografía es una técnica diagnóstica de imágenes, no invasiva que utiliza el ultrasonido para
visualizar las estructuras cardíacas y los grandes vasos. La visualización del corazón se puede efectuar a
través de la pared torácica en cuyo caso se denomina Ecocardiograma Transtorácico (ETT), o a través del
esófago denominándose Ecocardiograma Transesofágico (ETE).
Utilizan los principios del ultrasonido (onda
acústica cuya frecuencia está por encima del
límite perceptible por el oído humano),
manejándose como un haz que adquiere
propiedades propias de la luz: se refleja, refracta
y puede retornar una proporción del ultrasonido
que se hace viajar a través de los tejidos del
organismo. Se produce con un cristal especial
que vibra eléctricamente; al apoyarlo en la pared
de un órgano, viaja y en la medida que se va
encontrando con distintos órganos, una parte
regresa a un transductor, según la demora y la
cantidad de ultrasonido que se devuelva, el
computador grafica las imágenes en tiempo real.
Hay que tener presente que el ultrasonido no
viaja por el aire, por lo tanto no sirve para evaluar
parénquima pulmonar. También es necesario saber que mientras más alta la frecuencia, más nitidez se
obtiene, pero menos profundidad se logra alcanzar.
Las imágenes que se obtienen pueden ser de distinto tipo: modo M, bidimensional, Doppler y actualmente las
tridimensionales.
Principio del Doppler:
Si se emite ultrasonido contra un objeto a una determinada frecuencia y ese objeto está detenido; entonces el
US se refleja a la misma frecuencia con la cual fue emitido. Pero si emito ultrasonido contra un objeto que está
en movimiento, dependiendo de cómo sea el movimiento de ese objeto, el ultrasonido que se refleja, tendrá
una frecuencia distinta a la emitida.
La diferencia de frecuencia es lo que se llama efecto Doppler. Según este cambio de frecuencia se puede
determinar la velocidad de un objeto. Si se emite una frecuencia de 2000 ciclos por segundo contra una pared y
se refleja a 2000 ciclos decimos que la pared está detenida. Pero si al emitir una frecuencia y la pared se
acerca, está volverá a 3000 ciclos. Por esa frecuencia puedo saber a que velocidad se está alejando o
acercando la pared.
Según el gradiente de presión, al poner Doppler en una válvula cardiaca, este ultrasonido choca contra los GR
que no están estáticos y por lo tanto devolverán el ultrasonido al transductor con más o menos frecuencia. Si lo
devuelve con menos frecuencia, la máquina dice que los GR se están alejando. Si lo devuelve con más
frecuencia, se están acercando. Además se obtiene información de dicha velocidad, determinándose la
diferencia de presión a través de una válvula. La fórmula simplificada es:
 Pº (a través de una válvula) = V x 4.
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Es decir, si detecto una velocidad de 2 m/s en un flujo a través de una válvula, puedo decir que hay una
diferencia de presión antes y después de la válvula de 16 mmHg.
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Doppler color:
Puede hacerse mediante ETT o ETE ( si se necesitan más detalles).
Sirve para evaluar compromiso valvular (insuficiencias, estenosis), miocardiopatías (dilatadas, hipertróficas),
cardiopatías congénitas, cortocircuitos, enfermedad coronaria, si hay aneurismas o disecciones de la aorta, etc.
D. Test de esfuerzo
Significa someter al paciente a estrés, habitualmente físico, aumentando el consumo de oxigeno del
miocárdico, evaluando de este modo la modificación de algunos parámetros hemodinámicos, con lo se puede
poner en evidencia obstrucción coronaria, arritmias, capacidad de esfuerzo. Si hay obstrucciones coronarias se
manifiestan generalmente por angina o cambios en el trazado ECG.
- Respuesta isquémica:
Hay un infradesnivel del ST, en especial si es oblicuo descendente de más de 1 mm.
Importante es destacar que este examen no permite localizar territorio isquemizado, sólo señala la
presencia de insuficiencia del riego coronario.
Existen estudios radioisotópicos como complemento al test de esfuerzo. Sirven para evaluar la perfusión del
miocardio con imágenes, ver el tejido miocárdico vivo (viable) y la función del VI. En el diagnóstico de infarto
casi no se usa porque es muy tardío, siendo en este caso de poca utilidad.
Estudios de perfusión: En un test de esfuerzo dudoso, surge la inquietud sobre cómo están las coronarias del
paciente, se realiza otro test de esfuerzo y en el esfuerzo máximo se inyecta una sustancia radioisotópica que
es captada por el miocardio y permite ver si es captada por todo el músculo cardiaco o si existen partes que no
la capta (mal perfundidas). Es un examen que no se hace rutinariamente pero ente la duda es un examen que
complementa ya que da más especificidad al diagnóstico.
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11. [UNIDAD DE CARDIOLOGÍA] Universidad de La Frontera
Estudio de Perfusión Normal Estudio de Perfusión Anormal
Holter
El Holter electrocardiográfico es muy útil para determinar arritmias, estudio del síncope, bloqueos. Las arritmias
son, a veces, transitorias y en el momento preciso el ECG del paciente puede no registrarlas. Se realiza un
registro ECG continuo de 24 hr mientras el paciente realiza sus actividades habituales. Luego se evalúan los
trazados en busca de alguna anomalía significativa.
El Holter de presión arterial ha cobrado mayor utilidad, pues se controla la presión arterial cada 15-30 minutos
durante el día y noche, obteniéndose promedios y evaluando el perfil o comportamiento de ésta. Esto es de
gran importancia ya que se ha visto que el holter de presión anormal tiene más relación o guarda un correlato
predictivo con posibles accidentes cerebrovasculares o infartos que una medición aislada de la presión arterial
alta. Otra gran utilidad es por la evaluación de la PA en situaciones especiales como en el “síndrome del
delantal blanco”.
H1. Tomografía computada (TAC)
Los múltiples detectores del scanner permiten hacer cortes imagenológicos milimétricos y permiten ver
corazón, aorta, pulmones, grandes vasos. Tiene el inconveniente de la irradiación al paciente.
- AngioTAC: Es un estudio de TAC en el cual se observa la red vascular arterial y venosa según la
región de interés mediante la inyección intravenosa de medio de contraste
yodado; sin necesidad de tener que recurrir a la realización de un
cateterismo arterial coronario. Consiste en un escáner helicoidal multicorte
con tiempo de rotación de alta velocidad que permite adquirir imágenes del
corazón en movimiento en tan sólo 5 segundos. Con esta técnica todas las
estructuras cardiacas se visualizan y reconstruyen tridimensionalmente
obteniéndose adicionalmente imágenes del interior a modo de visión
endoscópica permitiendo navegar por el interior de los vasos sin ningún
riesgo para el paciente. Muy útil en la evaluación en Urgencias del dolor
torácico, implementándose protocolos para evaluar posible
tromboembolismo pulmonar, disección aórtica y síndrome coronario agudo
(Triple Rule-out)
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12. [UNIDAD DE CARDIOLOGÍA] Universidad de La Frontera
H2. Resonancia nuclear (RNM)
La resonancia magnética es una técnica inocua, bien tolerada. Esta técnica permite estudiar en una
única exploración la anatomía del corazón y valorar de forma cualitativa, semicuantitativa y cuantitativa los
parámetros de función cardíaca. Es útil para el estudio de las enfermedades valvulares, pericárdicas y
miocardiopatías. Aporta información de la anatomía y función cardíaca en cardiopatías congénitas complejas.
Además, con la administración de contraste intravenoso, permite conocer la viabilidad miocárdica en la
cardiopatía isquémica.
Nos permite ver realces en el miocardio que diferenciar tejido cicatrizial del viable. (Protocolos con gadolinio y
adenosina)
Figura 4. Insuficiencia mitral y tricúspide.
Plano de cuatro cámaras que muestra una zona
hipointensa adyacente a la válvula mitral
(flechas) y tricúspide (puntas de flecha) debido a
turbulencias
por flujo retrógrado durante la sístole ventricular
en relación con insuficiencia.
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13. [UNIDAD DE CARDIOLOGÍA] Universidad de La Frontera
Síncope
Dr. Alejandro Paredes C.
Daniela Gálvez
DEFINICIÓN:
El síncope es una pérdida transitoria del conocimiento debida a una hipoperfusión cerebral global
transitoria caracterizada por ser de inicio rápido, duración corta y recuperación espontánea completa.
Es un problema médico importante por su alta frecuencia y gran variedad de causas responsables de dicho
cuadro y cuyo pronóstico está fundamentalmente relacionado con la etiología del mismo. En algunos casos
puede ser la manifestación inicial de una patología grave, ocasionando daños físicos secundarios o condicionar
la vida del paciente.
Hasta un 40% de la población general experimenta algún episodio sincopal a lo largo de su vida.
El término “presíncope” se usa a menudo para describir un estado que se parece al pródromo del síncope,
pero que no se sigue de pérdida del conocimiento; sigue sin saberse con seguridad si los mecanismos
involucrados son los mismos que en el síncope.
Hay que hacer la salvedad y diferenciar este cuadro de otros erróneamente catalogados como “síncope”, que
corresponden al 9% del total de consultas por este motivo en la población general :
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14. [UNIDAD DE CARDIOLOGÍA] Universidad de La Frontera
Trastornos con pérdida parcial o completa del conocimiento pero sin hipoperfusión cerebral global
– Epilepsia
– Trastornos metabólicos que incluyen hipoglucemia, hipoxia, hiperventilación con hipocapnia
– Intoxicación
– Ataque isquémico transitorio vertebrobasilar
Transtornos con alteración de la conciencia
– Cataplexia
– Drop attacks
– Caídas
– Funcional (seudosíncope psicógeno)
– Ataque isquémico transitorio de origen carotídeo
FISIOPATOLOGÍA:
DNA: disfunción del sistema nervioso autónomo; PA: presión arterial;
SNA: sistema nervioso autónomo.
CLASIFICACIÓN
Existen varias, dependiendo del enfoque clínico que se quiera dar. La utilizada en este capítulo se basa
fundamentalmente en la Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo del síncope (versión 2009) de la
Sociedad Europea de Cardiología (ESC):
1)Reflejo o Neuromediado (35%)
Vasovagal:
– Mediado por angustia emocional, miedo, dolor, instrumentación, fobia a la sangre
– Mediado por estrés ortostático
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15. [UNIDAD DE CARDIOLOGÍA] Universidad de La Frontera
Situacional:
– Tos, estornudos
– Estimulación gastrointestinal (tragar, defecar, dolor visceral)
– Micción (posmiccional)
– Tras ejercicio
– Posprandial
– Otros (p. ej., risa, tocar instrumentos de viento, levantar pesas)
Síncope del seno carotídeo:
Formas atípicas (sin desencadenantes aparentes y/o presentación atípica)
2)Síncope debido a hipotensión ortostática (9.4%)
Disfunción autónoma primaria:
– Disfunción autonómica primaria pura, atrofia sistémica múltiple, enfermedad de Parkinson con disfunción
autonómica, demencia de los cuerpos de Lewy
Disfunción autonómica secundaria:
– Diabetes, amiloidosis, uremia, lesión de la médula espinal
Hipotensión ortostática inducida por fármacos:
– Alcohol, vasodilatadores, diuréticos, fenotiazinas, antidepresivos
Depleción de volumen:
– Hemorragia, diarrea, vómitos, etc.
3) Síncope cardiaco o cardiovascular (9.5%)
La arritmia es la causa primaria:
Bradicardia:
– Disfunción del nodo sinusal (incluido el síndrome de bradicardia/taquicardia)
– Enfermedad del sistema de conducción auriculoventricular
– Disfunción de un dispositivo implantable
Taquicardia:
– Supraventricular
– Ventricular (idiopática, secundaria a cardiopatía estructural o a canalopatía)
Bradicardia y taquiarritmias inducidas por fármacos
Enfermedad estructural:
Cardiaca: valvulopatía, infarto de miocardio/isquemia, miocardiopatía hipertrófica, masas cardiacas
(mixoma auricular, tumores, etc.), enfermedad pericárdica/taponamiento, anomalías congénitas de las
arterias coronarias, disfunción valvular protésica
Otras: embolia pulmonar, disección aórtica aguda, hipertensión pulmonar.
4) Síncope de causa no conocida (corresponde al 37% de los casos)
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16. [UNIDAD DE CARDIOLOGÍA] Universidad de La Frontera
*En esta oportunidad y considerando por ejemplo que los accidentes cerebrovasculares tienden a causar
déficit neurológicos focales con recuperación lenta y con frecuencia incompleta, sumados a otras
manifestación que orientan a su diagnóstico y, que existen otros cuadros con pérdida del conocimiento, pero
en que el mecanismo parece ser distinto de la hipoperfusión cerebral global (ej.: Epilepsia), se excluye de esta
clasificación la etiología Neurológica.
CLÍNICA:
Importante es rescatar una buena historia clínica, indagando detalles que orienten hacia la etiología sincopal
en el caso que corresponda o descartando el cuadro en si (diagnóstico diferencial).
- Características y duración del episodio: tratar de definir el mismo de la forma más completa posible. Con
frecuencia el paciente no recuerda lo sucedido y debe ser un familiar u otro testigo el que relate lo ocurrido.
- Considerar los posibles factores desencadenantes: ortostatismo, factores emocionales en el síncope
neurocardiogénico, esfuerzo intenso en estenosis aórtica, dolor torácico en la etiología isquémica, etc.
- Posible relación con comidas, alcohol o ingesta de fármacos. Aparición con el esfuerzo, cambios posturales.
- Uso de fármacos o drogas.
- Los síntomas prodrómicos pueden ayudar a orientar el diagnóstico. Síntomas como diaforesis, palidez,
náuseas y ansiedad son pródromos del síncope vasovagal.
- Si existe confusión, cefalea importante o desorientación, debemos descartar un origen neurológico como
responsable del cuadro.
- Número y frecuencia de los episodios.
- Antecedentes de cardiopatía coronaria o estructural, ya sea dentro de la anamnesis personal como familiar.
- Historia familiar de síncope o muerte súbita. Sospechar QT largo congénito, muerte súbita por miocardiopatía
hipertrófica obstructiva, displasia arritmogénica del ventrículo derecho, síndrome de Wolf-Parkinson-White,
síndrome de Brugada.
- En el examen físico además de la evaluación previa de los signos vitales, buscar dirigidamente soplos
carotídeos y cardiacos, cianosis, hipocratismo digital, signos de hipovolemia o neurológicos.
A modo de resumen para un enfoque práctico:
Síncope neuromediado
– Ausencia de cardiopatía
– Historia prolongada de síncope
– Tras una visión, sonido u olor desagradable, o tras un dolor
– Estar de pie durante mucho tiempo o en lugares abarrotados y mal ventilados
– Náuseas, vómitos asociados a síncope
– Durante una comida o inmediatamente después
– Presión contra el seno carotídeo o al girar la cabeza (como cuando hay tumores, durante el afeitado, al llevar
collares apretados)
– Después de un esfuerzo
Síncope debido a hipotensión ortostática
– En bipedestación
– Relación temporal con el inicio de una medicación que produce hipotensión o con cambios en la dosis
– Estar de pie durante mucho tiempo, especialmente en lugares abarrotados y mal ventilados
– Presencia de neuropatía autónoma o parkinsonismo
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17. [UNIDAD DE CARDIOLOGÍA] Universidad de La Frontera
– Después de un esfuerzo
Síncope cardiovascular
– Presencia de cardiopatía estructural confirmada
– Historia familiar de muerte cardiaca súbita de causa desconocida o canalopatía
– Durante el esfuerzo, o en posición supina
– Inicio súbito de palpitaciones seguidas inmediatamente de síncope
– Hallazgos en el ECG que indican síncope arrítmico:
• Bloqueo bifascicular (definido como bloqueo de rama tanto derecha como izquierda, combinado con
bloqueo fascicular anterior izquierdo o posterior izquierdo)
• Otras anomalías de la conducción intraventricular (duración QRS ≥ 0,12 s)
• Bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz I
• Bradicardia sinusal inadecuada asintomática (< 50 lpm), bloqueo sinoauricular o pausa sinusal ≥ 3 s en
ausencia de medicaciones cronotrópicas negativas
• Taquicardia ventricular no sostenida
• Complejos QRS preexcitados
• Intervalos QT largos o cortos
• Repolarización precoz
• Patrón de bloqueo de rama derecha con elevación ST en las derivaciones V1-V3 (síndrome de Brugada)
• Ondas T negativas en derivaciones precordiales derechas, ondas épsilon y potenciales tardíos
ventriculares compatibles con miocardiopatía arritmogénica ventricular derecha
• Ondas Q compatibles con infarto de miocardio
EXÁMENES DE EXPLORACIÓN:
Exámenes básicos En casos específicos
 Exploración física  Masaje del seno carotídeo
 Medición de signos vitales  Ecocardiograma
 ECG  Holter de arritmias
 Hemograma  Mesa basculante o Tilt test
 Glicemia  Estudio electrofisiológico
 Función renal y ELP  TAC y/o RNM cerebral
 Electroencefalograma
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
 CRITERIOS DE RIESGO ELEVADO A CORTO PLAZO QUE REQUIEREN HOSPITALIZACIÓN RÁPIDA O EVALUACIÓN INTENSIVA
ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA O ESTRUCTURAL SEVERA (INSUFICIENCIA CARDIACA, FEVI BAJA O INFARTO DE MIOCARDIO
PREVIO)
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS O DEL ECG QUE INDIQUEN SÍNCOPE ARRÍTMICO
– SÍNCOPE DURANTE EL ESFUERZO O EN DECÚBITO SUPINO
– PALPITACIONES EN EL MOMENTO DEL SÍNCOPE
– HISTORIA FAMILIAR DE MUERTE CARDIACA SÚBITA
– TAQUICARDIA VENTRICULAR NO SOSTENIDA
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18. [UNIDAD DE CARDIOLOGÍA] Universidad de La Frontera
– BLOQUEO BIFASCICULAR (DE RAMA DERECHA O IZQUIERDA COMBINADA CON BLOQUEO FASCICULAR ANTERIOR IZQUIERDO O
POSTERIOR IZQUIERDO) U OTRAS ANOMALÍAS DE LA CONDUCCIÓN INTRAVENTRICULARES CON DURACIÓN DEL QRS ≥ 120 MS
– BRADICARDIA SINUSAL INADECUADA (< 50 LPM) O BLOQUEO SINOAURICULAR EN AUSENCIA DE MEDICACIÓN CRONOTRÓPICA
NEGATIVA O ENTRENAMIENTO FÍSICO
– COMPLEJOS QRS PREEXCITADOS
– INTERVALO QT PROLONGADO O CORTO
– PATRÓN DE BLOQUEO DE RAMA DERECHA CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST EN LAS DERIVACIONES V1-V3 (PATRÓN DE
BRUGADA)
– ONDAS T NEGATIVAS EN LAS DERIVACIONES PRECORDIALES DERECHAS, ONDAS ÉPSILON Y POTENCIALES VENTRICULARES TARDÍOS
QUE INDIQUEN MIOCARDIOPATÍA ARRITMOGÉNICA VENTRICULAR DERECHA
COMORBILIDADES IMPORTANTES
– ANEMIA GRAVE
– DESEQUILIBRIOS ELECTROLÍTICOS
TRATAMIENTO:
– Los objetivos principales del tratamiento de los pacientes con síncope son prolongar la supervivencia, limitar
las lesiones físicas y prevenir las recurrencias. La importancia y la prioridad de estos objetivos dependen de la
causa del síncope.
-Conocer la causa del síncope desempeña un papel fundamental en la selección del tratamiento. Por lo tanto, y
en vista que el tratamiento del síncope de origen cardiológico es de manejo por especialista, se abordará en
este capítulo el tratamiento del síncope neuromediado y aquel debido a hipotensión ortostática.
TRATAMIENTO USO Y DOSIFICACIÓN PROBLEMAS
Cambios en los estilos de vida
 Ingesta de líquidos Alrededor de 2 lt/día Pobre cumplimiento, poliuria
 Ingesta de sal 120 mmol/día Edema, trastornos gastrointestinales
 Maniobras físicas Contracción isométrica de brazos y cruzar No se puede utilizar en ausencia de
las piernas Pródromos
 Entrenamiento de 10-30 min/día Pobre cumplimiento
basculación
Medicamentos y dispositivos
 Midodrina 2.5 – 10 mg 3 veces/día Náuseas, prurito de cuero cabelludo, HTA
 Fludrocortisona 0.1-0.2 mg/día Distensión, hipokalemia, cefalea
 Beta bloqueadores Ej: Metoprolol 50 mg 1-2 veces/día Lipotimia, fatiga, bradicardia
 ISRS Ej: Paroxetina 20 mg/día o Náuseas, diarrea, insomnio, agitación
Escitalopram 10 mg/día
 Marcapaso definitivo DDD-R Invasivo, costoso, riesgo de infección,
sangrado o trombosis.
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19. [UNIDAD DE CARDIOLOGÍA] Universidad de La Frontera
PRONÓSTICO
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20. [UNIDAD DE CARDIOLOGÍA] Universidad de La Frontera
Endocarditis infecciosa
Dr. Alejandro Paredes
Dra. María Angélica García
Aleida Vivallo
DEFINICIÓN: Secundaria a una faringoamigdalitis estreptocócica, luego de un periodo de latencia de 10-35
días
CRITERIOS MAYORES:
1. Poliartritis asimétrica de grandes articulaciones, migratoria DIAGNÓSTICO:
2. Carditis: Es el compromiso inflamatorio de cualquiera de las partes del corazón, Es con al menos
puede ser: 2 criterios
 Leve: componente valvular aislado. Las más afectadas son la mitral y la aórtica mayores o uno
 Moderada: Corazón aumentado de tamaño, sin IC mayor y dos
 Severa: c/IC menores
3. Corea de Sydenham
 + en niños y mujeres
 Movimientos involuntarios de extremidades
 Movimientos faciales uni o bilaterales
 Hipotonía muscular
 Se produce desde 15 días post-infección hasta los 6 meses
4. Nódulos subcutáneos o eritema marginal
CRITERIOS MENORES:
 Fiebre
 Prolongación de PR
 Antecedentes de ER anterior
EXÁMENES:
 PCR alto
 VHS generalmente>50mm/h
 Leucocitosis
TRATAMIENTO:
 Cuadro infecciosos: penicilina benzatina
 Artritis:
 Aspirina: en ausencia de carditis o si es leve
 Prednisona: carditis moderada o grave
 Corea: tranquilizantes:
 > clorpropamida o haloperidol
 < diazepam
PROFILAXIS DE RECIDIVAS:
 Penicilina benzatina c/28 días al menos x 5 años y durante toda la vida si hay daño estructural del corazón
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21. [UNIDAD DE CARDIOLOGÍA] Universidad de La Frontera
Hipertensión Arterial
DR. ALEJANDRO PAREDES C.
DEFINICIÓN:
EPIDEMIOLOGÍA:
CLASIFICACIÓN:
EXÁMENES:
 La RADIOGRAFÍA DE TÓRAX es el mejor examen para ver la dilatación del corazón y también se pueden
encontrar signos de congestión pulmonar.
 El ECG, puede presentar múltiples alteraciones, pero ninguna específica: crecimiento auricular, del
ventrículo o alteraciones de la conducción.
 ECOCARDIOGRAMA: es el examen que podrá mostrar cuan dilatado está el corazón y cuan mal se contrae.
Se puede ver los volúmenes de fin de sístole y de fin de diástole y calcular de acuerdo a ello la fracción de
eyección.
MANEJO:
MEDIDAS GENERALES
 Si hay congestión usar diuréticos
 Fármacos que prolongan la vida, los que actúan en el SRAA: IECA, ARA II y Espironolactona
 Si lo anterior es insuficiente usar inótropos positivos, como la digoxina (es el más frecuente).
 Si la función ventricular es muy mala y la posibilidad de embolias sistémicas es alta, usar anticoagulantes
 Pueden usarse antiarrítmicos.
En pacientes con muy mala función ventricular, con insuficiencia cardiaca terminal, se puede resincronizar por
marcapaso. El trasplante cardiaco sería lo ideal.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA
PREVALENCIA
Es bastante difícil de precisar: Se supone que 1/5.00 personas tiene el gen de la miocardiopatía hipertrófica,
aunque clínicamente no se encuentra en esta proporción, ya que suele tener una evolución asintomática. El
problema fundamental es que un número de personas puede tener muerte súbita sin síntomas previos; de
hecho la miocardiopatía hipertrófica es la causa más frecuente de muerte súbita en jóvenes. También por la
posibilidad de que progrese a insuficiencia cardiaca.
MORTALIDAD
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