Rinitis Alérgica en Pediatría.

¿Cuál es la evidencia actual, en pediatría, acerca del uso de corticoides tópicos en la Rinitis Alérgica?

|1- Introducción

¿Cuál es la evidencia actual, en pediatría, acerca del uso de corticoides tópicos
en la Rinitis Alérgica?
La pregunta anteriormente formulada surgió de la práctica en consultorio con una
serie de pacientes ambulatorios con las siguientes características: Generalmente acudían a
jardín de infantes, colegio primario o secundario y presentaban síntomas crónicos de Rinitis
Alérgica (RA). La mayoría de las veces los padres de los pacientes no consultaron por
dichos síntomas, sino que surgían durante el interrogatorio, en el contexto de otros, tales
como: cefaleas, tos nocturna, asma, disnea durante el ejercicio, anginas a repetición,
patología rinosinusal, urticaria, etc. En estos casos el paciente o su progenitor tenían tan
incorporado la sintomatología que su umbral de percepción aumentaba hasta el punto en
que convivía con la enfermedad si darse cuenta de su existencia.
En otras oportunidades, la minoría, consultaron específicamente por síntomas
característicos de RA, generalmente venían de interconsultas previas, donde habían
recibido tratamientos múltiples, con esquemas tales como: antihistamínicos, vacunas,
corticoides orales y tópicos, antagonistas de los receptores de leucotrienos, descongestivos,
etc. Otras veces los síntomas fueron desestimados en consultas previas. Generalmente el
paciente se reconforta mucho al recibir el diagnóstico de RA, ya que de esta manera puede
nominar que es lo que le pasa. Es importante que el pediatra comprenda que aunque sea
una patología sin mortalidad, se trata de una enfermedad con mucha morbilidad bio-psico-
socio-económica.
Formulada la pregunta clínica nos dimos cuenta de la magnitud del problema y la
necesidad de realizar una revisión sistemática basada evidencia actual para poder brindar
los tratamientos mas efectivos, eficaces, y con mejor costo-beneficio para nuestros
pacientes. También nos parece importante recalcar la importancia de tener en cuenta esta
patología ya que muchas veces es subestimada tantos por los pediatras como los pacientes.

2- Marco Teórico

Epidemiología

La RA es una enfermedad crónica muy común que afecta alrededor del 10 al 40 %
de la población pediátrica mundial.1 El pico de incidencia es a los 10 años, y oscila entre los
13 a 19 años. Esto se acompaña de ausentismo escolar, 1,5 millón de días al año en USA 18,
y disminución en el rendimiento intelectual.1 En las últimas dos décadas se ha visto un
aumento en la prevalencia acompañado de un incremento en la incidencia del asma, se
estima entre un 19 a 38 % de coexistencia.2 En el 2000, en los EE.UU. se calculó que los
pacientes con RA gastaron mas de 6 billones de dólares en prescripciones médicas para
aliviar los síntomas.3

Definición

La RA se define como un desorden sintomático de la membrana nasal y tejidos
circundantes, inducido por una inflamación mediada por IgE posterior a la exposición a un
alergeno. Es una reacción alérgica de la mucosa que ocurre en personas genéticamente
predispuestas cuyas células fueron previamente sensibilizadas por un antígeno.

Clasificación1

La RA alérgica se puede clasificar de varias formas. La primera se basa en los tipos de
alergenos que la desencadena, entonces se habla de RA estacional cuando prevalece en
primavera y verano como la fiebre del heno (Hay Fever); y RA perenne cuando dura todo el
año. Las guías ARIA 2001 la clasifican en: Intermitente si los síntomas se presentan menos
de cuatro veces a la semana o por menos de cuatro semanas al año. Los síntomas que

I


exceden los rangos anteriormente dichos entran en la categoría de RA persistente. También
se la puede clasificar de acuerdo a la severidad de los síntomas. En la RA leve los síntomas
no alteran la calidad de vida del paciente o grupo familiar. En cambio, en la RA moderada a
severa los síntomas afectan el sueño, la actividad diaria, escolar, laboral, recreativa y
deportiva.
El síndrome de rinitis no alérgica con eosinófilos (NARES) forma parte del grupo de las
rinitis idiomáticas. Se caracteriza por eosinofilia nasal y clínica típica de RA, se asocia a
pólipos nasales; algunos sugieren que es un estadío temprano de la rinitis e intolerancia a la
aspirina.16

Fisiopatología1

La primera respuesta frente a la exposición a un antígeno conocido se llama fase
temprana de la reacción alérgica, en este proceso ocurre la degranulación de histamina y
otros mediadores de la inflamación, por parte de los mastocitos a nivel local. Estos
mediadores al entrar en contacto con las terminaciones nerviosas de la mucosa nasal
generan la clínica característica de RA con: estornudos en salva, rinorrea, prurito nasal y
congestión nasal. Posteriormente sobreviene la fase tardía de la reacción alérgica, 4 a 12
horas luego, en la cual la congestión nasal es el síntoma predominante.

Signos y síntomas1

Con respecto a la clínica de la RA, como se mencionó anteriormente, lo característico
son: estornudos en salva, rinorrea, prurito nasal, congestión nasal y finalmente el bloqueo
nasal con la insuficiencia ventilatoria alta. En los niños puede observarse el saludo alérgico
o “allergic salute” que es el roce de la mano contra la nariz en respuesta al prurito y la
rinorrea; también el “allergic shiner” que una coloración violácea en los párpados; y el
“wrinkle across” que es una arruga o surco en el puente de la nariz por la repetición del
saludo alérgico.

Diagnóstico 1

El diagnóstico es clínico y se basa en el interrogatorio y en la confección de
la historia clínica. Muchas veces, durante la consulta, podemos encontrar algunos de los
síntomas y signos explicados anteriormente, pero la mayoría de las veces el paciente esta
asintomático en el consultorio.
La confirmación puede realizarse con evaluación de la inmunidad celular y humoral.
Con respecto a los primeros se basan en la detección de anticuerpos IgE libres en suero o
unidos a células, mediante los métodos: EAST (test enzimático-alergeno-adsorvente) y
RAST (test radio-alergeno-adsorvente). Con respecto a la evaluación de la inmunidad
celular se utilizan test intradérmicos con la aplicación de alergenos conocidos; en estos
casos se demuestra la inmunidad celular mediada por IgE.

Enfermedades asociadas 6

Por lo general la RA suele darse en el marco de niños con estigmas de atopía. Puede
acompañarse pero no es excluyente de otras enfermedades del espectro alérgico tales
como: Conjuntivitis alérgica, urticaria, dermatitis o eccema atópico, pólipos nasales,
reacciones a picaduras, alergias alimentarias; hipertrofia amigdalina, adenoidea y del anillo
de Waldeyer, alergia a la aspirina y asma.
También se asocia a infecciones de la vía aérea superior tales como CVAS, OMA,
faringitis.
Se ha descripto la asociación de RA y alteraciones del lenguaje; o RA y retardo del
crecimiento16, probablemente por la insuficiencia ventilatoria alta y la hipoxia asociada.

II


Con respecto a la RA y asma coexistentes se realizó un metaanálisis (N=477) en una
revisión cochrane para determinar el mejoramiento de los corticoesteroides intranasales
(CEIN) en el asma. Se demostró que si bien los CEIN tendieron a mejorar los síntomas del
asma y del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1), los resultados no
alcanzaron significación. En un estudio retrospectivo se ha visto un aumento de riesgo de
incidencia de asma en adultos con antedentes de RN. 5 Se concluye que la recomendación
actual es la combinación de corticoides intranasales e intrabronquiales en el asma y RA
coexistentes.11

Complicaciones 8

La RN no es una enfermedad que encarna un riesgo para la vida, pero conlleva
numerosas co-morbilidades bio-psico-socio-económicas. Hemos mencionado la disminución
en el rendimiento escolar, el ausentismo escolar y laboral de los padres, los gastos
económicos que genera en la familia, la dificultad para dormir, somnolencia diurna, etc.

Factores de Riesgo 4

Se han postulado los siguiente factores de riesgo para el desarrollo de RN:
• Historia familiar de atopía.
• IgE > 100 UI/ml en menores de 6 años.
• Clase socioeconómica alta.
• Exposición a alergenos dentro del hogar.
• Test intradérmicos positivos para diferentes alergenos.

Factores Protectores 7

• Lactancia materna en aquellos sin antecedentes familiares.

Tratamientos Actuales

El objetivo del tratamiento el aliviar la sintomatología y el mejoramiento de la calidad
de vida, por lo cual la magnitud de la terapéutica tiene un impacto muy subjetivo en cada
paciente.
La RA persistente se debe principalmente a los componentes del polvo ambiental,
fundamentalmente a los ácaros que habitan el mismo. En este caso la primera línea del
tratamiento sería combatirlo con medidas de higiene ambiental que incluyen: mejorar la
ventilación, métodos de barrera en las aberturas, usar trapos húmedos en vez del barrido,
filtros de aires acondicionadores, calefacción central, acaricidas, filtros de partículas del aire
de alta eficiencia (HEPA en inglés). Con respecto a este punto se realizó una revisión
cochrane sobre medidas para evitar los ácaros del polvo doméstico en la rinitis alérgica
perenne o persistente. Actualmente solo se cuentan trabajos sobre acaricidas, filtros de aire
HEPA; y un programa de control ambiental del dormitorio que incluye forro para el colchón,
lavado quincenal de la ropa de cama, limpieza diaria y retirada de accesorios de tela y
similares. Se concluyó que si bien las medidas pueden ser efectivas para reducir algunos
síntomas de la rinitis, no es posible proporcionar una estimación resumida confiable sobre la
magnitud de dicha intervención.12

III


Con respectos a los fármacos actuales se cuenta con los siguientes: 13
• Antihistamínicos orales: se utilizan en la etapa inicial de contacto con el alergeno. En
los mayores de 2 años se prefieren a los de segunda generación por tener menor
efecto sedativo (efecto H1) sobre el sistema nervioso central. Primera generación:
Difenhidramina, hidroxicina, etc. Segunda Generación: cetirizine, loratadina, etc.
• Cromoglicato disódico intranasal. Es un estabilizador de los mastocitos. Es menos
efectivo que los CIEN como preventivo pero suele utilizarse cuando éstos estas
contraindicados por otras causas.
• Bromuro de ipatropio intranasal. Es un anticolinérgico. Se utiliza poco en RA.
• Descongestivos orales y locales. Pseudoefedrina, oxymetazolina, etc. Su uso es
controvertido en pediatría por el riesgo de intoxicación.
• CEIN que se utilizan fundamentalmente para la prevención y para la etapa tardía de
inflamación de la mucosa nasal. Podemos citar a los siguientes: Beclometasona,
budesonide, mometasona, triamcinolona acetato, fluticasona, flunisolide. Con
respecto al uso crónico de los CEIN y sus efectos adversos en pediatría, actualmente
se sabe que hay ausencia del retardo del crecimiento o supresión eje hipotalamo-
hipofiso-gonadal con las dosis habitualmente recomendadas. 14 y 15
• Antagonistas de los receptores de los Leucotrienos como el Montelukast actualmente
en estudio para RA.

Tratamiento Alternativos

En Oriente se utiliza la acupuntura activa (Ki) con muy buenos resultados y escasos
efectos adversos. Demuestra eso un trabajo realizado en Hong Kong en 2004, en el cual se
concluyó que la acupuntura activa mejora los scores de síntomas de RA persistente e
incrementa los días libres de síntomas.(p<0.001).9
En adultos se utiliza la capsaína, que es componente irritante de los pimientos
picantes. Se utiliza en dosis repetidas en forma tópica con el fin de desensibilizar la mucosa
nasal y así lograr un efecto terapéutico. Sin embargo una revisión cochrane desestimó tal
efecto terapéutico.10

3-Materiales y Métodos

El objetivo de de la búsqueda es evaluar la efectividad y los efectos adversos del uso
de CEIN en el tratamiento de la RA persistente e intermitente.
Para la realización de la búsqueda se utilizaron las siguientes bases de datos.
Medline, PUBMED, The Cochrane Library, Cochrane y LILACS. También se consultó a la
bibioteca del Hospital J. P. Garrahan para acceder a la mayoría de los full text, luego de
haber arribado a la cita original por medio de la búsqueda descripta.
Se utilizaron los siguientes términos MeSH:
# 1 steroids
# 2 glucocorticoids
# 3 corticoid
# 4 Rhinitis-allergic-perennial
# 5 Hay-fever
# 6 Rhiniti*
# 7 Budesonid*
# 8 Fluticasona*
# 9 Mometason*
# 10 Beclomethason*
# 11 Triamcinolon*
# 12 Children
# 13 Child

IV


Los criterios de selección de los trabajos existentes para la realizar de la presente
monografía son:
1- Estudios controlados y randomizados.
2- Pacientes menores de 18 años.
3- Ambos géneros.
4- Sin restricción en los años de publicación.
5 -Idioma Español o Inglés.
6- Antecedentes de RA, con o sin asma o conjuntivitis.
7- El diagnostico de RA debe ser clínico, por identificación del alergeno por test
intradérmicos o detección de Anticuerpos Ig E específicos por RAST.
8- Intervenciones activas: Cualquier tipo de CEIN, a cualquier dosis, sin especificar tiempo
de tratamiento.
9- Control: Placebo.
Como comentario es importante destacar que no se excluyeron aquellos
trabajos que incluían antihistamínicos orales como medicación de rescate, pues la
búsqueda quedaba reducida a 3 trabajos: Neuman 1978, Hill 1979 y Sarsfield 1979, de
los cuales solo se tenía acceso a full text en el último caso.

4-Resultados

Con los parámetros de búsqueda especificados el resultado de la búsqueda fue de
11 trabajos. A continuación se los ordena cronológicamente:

1-Neuman I, Toshner D.
Beclomethasone dipropionate in pediatric perennial extrinsic rhinitis.
Ann Allergy. 1978 May;40(5):346-8. PMID: 347992 [PubMed - indexed for MEDLINE]

2-Hill D, Connelly D, Vorath J.
Beclomethasone dipropionate aerosol in the treatment of children with severe perennial
rhinitis.
Med J Aust. 1978 Dec 16;2(13):603-4. PMID: 366350 [PubMed - indexed for MEDLINE]

3-Sarsfield JK, Thomson GE.
Flunisolide nasal spray for perennial rhinitis in children.
Br Med J. 1979 Jul 14;2(6182):95-7. PMID: 380773 [PubMed - indexed for MEDLINE]

4-Dolovich J, Anderson M, Chodirker W, Drouin M, Hargreave FE, Hebert J, Knight A,
O'Conner M, Small P, Yang W.
Fluticasone propionate: a large multicentre trial.
Respir Med. 1990 Nov;84 Suppl A:31-2. No abstract available. PMID: 2287794 [PubMed
indexed for MEDLINE]

5-Grossman J, Banov C, Bronsky EA, Nathan RA, Pearlman D, Winder JA, Ratner PH,
Mendelson L, Findlay SR, Kral KM, et al.
Fluticasone propionate aqueous nasal spray is safe and effective for children with seasonal
allergic rhinitis.
Pediatrics. 1993 Oct;92(4):594-9. PMID: 8414833 [PubMed - indexed for MEDLINE]

6-Galant SP, Ahrens RC, Dockhorn RJ, lumry W, martin B, Meltzer EO, etal.
Treatment of seasonal allergic rhinitis with once-daily intranasal fluticasona propionate
therapy in children.
Journal of Pediatrics 1994;125(4):628-34.

V


7-Boner A, Sette L, Martinati L, Sharma RK, Richards DH.
The efficacy and tolerability of fluticasone propionate aqueous nasal spray in children with
seasonal allergic rhinitis.
Allergy. 1995 Jun;50(6):498-505. PMID: 7573843 [PubMed - indexed for MEDLINE]

8- Banov CH, Silvers WS, Green AW, van Bavel JH, Winder JA, Feiss G, Simpson B, Furst
JA, Smith JA.
Placebo-controlled, double-blind study of the efficacy and safety of triamcinolone acetonide
aerosol nasal inhaler in pediatric patients with seasonal allergic rhinitis.
Clin Ther. 1996 Mar-Apr;18(2):265-72. PMID: 8733987 [PubMed - indexed for MEDLINE]

9-Ngamphaiboon J, Thepchatri A, Chatchatee P, Chumdermpadetsuk S.
Fluticasone propionate aqueous nasal spray treatment for perennial allergic rhinitis in
children.
Ann Allergy Asthma Immunol. 1997 May;78(5):479-84. PMID: 9164361 [PubMed - indexed
for MEDLINE]

10-Meltzer EO, Berger WE, Berkowitz RB, Bronsky EA, Dvorin DJ, Finn AF, Galant SP,
Grossman J, Hampel FC, Ratner PH, Ruff ME, Schenkel EJ, Segal AT, Segall N, Stewart GE
2nd, Tripathy I, Skoner DP, Anolik R, Dockhorn RJ, van Bavel J, Mesarina-Wicki B, Nolop K.
A dose-ranging study of mometasone furoate aqueous nasal spray in children with
seasonal allergic rhinitis.
J Allergy Clin Immunol. 1999 Jul;104(1):107-14. PMID: 10400847 [PubMed - indexed for
MEDLINE]

11-Fokkens WJ, Cserhati E, Dos Santos JM, Praca F, Van Zanten M, Schade A, Simon G.
Budesonide aqueous nasal spray is an effective treatment in children with perennial allergic
rhinitis, with an onset of action within 12 hours.
Ann Allergy Asthma Immunol. 2002 Sep;89(3):279-84. PMID: 12269648 [PubMed - indexed
for MEDLINE].

Características de los estudios incluídos

El objetivo será realizar un breve resumen de cada trabajo y analizarlo en base a las
guías para usuarios de la literatura médica publicados por la revista JAMA.17. Según las
Guías JAMA los artículos se evalúan con las siguientes 3 preguntas:
1) ¿Son válidos los resultados del estudio?
a) Criterios primarios
-¿Se ha realizado de manera aleatoria la asignación de los tratamientos a los pacientes?
-¿Se han tenido en cuenta adecuadamente a todos los pacientes incluidos en el ensayo y se
los ha considerado a la conclusión del mismo?
-¿Se ha realizado el seguimiento completo?
-¿Se han analizado los pacientes en los grupos a los que fueron asignados aleatoriamente?
b) Criterios secundarios
-¿Se han mantenido un diseño “ciego” respecto al tratamiento aplicado, en cuanto a los
pacientes, los clínicos y al personal del estudio?
-¿Eran similares los grupos al inicio de ensayo?
-Aparte de la intervención experimental, ¿se ha tratado a los grupos de la misma forma?
2) ¿Cuáles han sido los resultados?
-¿Cuál ha sido la magnitud del efecto del tratamiento?
-¿Con qué precisión se ha estimado el efecto del mismo?
3) ¿Me resultarán útiles los resultados para atender a mis pacientes?
-¿Pueden aplicarse los resultados a la asistencia de mi paciente?
-¿Se han considerado todos los posibles resultados clínicamente importantes?

VI


-¿Compensan los probables beneficios del tratamiento los posibles efectos nocivos y costos
del mismo?

1- Sarsfield JK. 1979.

-Método: Estudio doble ciego controlado.
-País: Reino Unido. Harrogate General Hospital.
-Participantes: 27 (21 niños y 6 niñas). Edad de 7 a 16 años (media 12,3 años) con RA
perenne.
-Financiamiento: No especifica quien financió el estudio.
-Intervenciones: Flunizolide intranasal como glicol propileno al 0.025 %, en una botella de
vidrio, que disparaba un puff de 0.1 ml de la solución o de placebo (solo el vehículo) en cada
narina 3 veces al día, cada 8 hs. Dosis Diaria 150 mcg. Duración 4 semanas consecutivas
con cada una de las intervenciones (2 meses en total).
-Mediciones: Se evaluaron por tres métodos:
1) Tarjetas diarias: Los pacientes o sus padres llenaron fichas en forma diaria y se
recolectaron semanalmente.
2) Control clínico al inicio del tratamiento y al finalizar el mismo. Se evaluó la severidad de
los síntomas: estornudos, obstrucción nasal, rinorrea anterior, limpieza nasal, goteo nasal
posterior, epistaxis, prurito de garganta en una escala de 4 puntos: 0 = ninguno, 1 = medio,
2 = moderado, 4 = severo. En el mes previo al enrolamiento se había realizado y puntuado
la clínica de los pacientes con el mismo sistema. Cualquier efecto adverso documentado en
las evaluaciones que se realizaron al final de cada semana. En este control también se
interrogó sobre los síntomas y se les asignaba la siguiente escala: Sin síntomas, mejorado,
menos síntomas o empeorado.
3) Preferencia del tratamiento dada por pediatras y pacientes al finalizar los dos ciclos de 8
semanas.
-Resultados: Al finalizar el ensayo 20 pacientes optaron por flunuzolide, 4 por el placebo y
dos no notaron diferencias entre ambos períodos. De los 20 que optaron por el período con
flunizolide, 16 continuaron por un período de 6 meses. No se observó alteraciones en el eje
hipotalamo-hipofisario en mediciones de cortisol a las 9 a.m. realizadas en 7 pacientes cada
2 meses durante este período.

Validez del estudio Sarsfield JK. 1979. Analizado según guías JAMA

-Criterios Primarios.
No explica como se tomo la muestra. Refiere que los grupos fueron al azar. Todos
los pacientes recibieron un ciclo de tratamiento y uno de placebo. Solo un paciente
abandono el estudio durante la fase de placebo por irritación nasal (que fue el efecto
adverso mas frecuente) y no aclara si fue tenido en cuenta al finalizar los estudios.
-Criterios Secundarios
Se mantuvo un diseño doble ciego hasta finalizar el estudio. Luego a los pacientes
que eligieron Flunizolide, 20 de 26, se les ofreció continuar con el tratamiento por 6 meses
mas, de los cuales 17 aceptaron y uno abandono durante este período. No explica como
eran los grupos, solo da las características de la muestra inicial: Participantes: 27 (21 niños
y 6 niñas). Edad de 7 a 16 años (media 12,3 años). Todos los pacientes fueron tratados de
igual modo. No se aceptaron co-intervenciones, salvo los tratamientos indicados por otras
intercurrencias: Cromoglicato disódico inhalado 1 paciente, beclometasona inhalada 4
pacientes y corticoides en crema 3 pacientes.

-Resultados del estudio
En la siguiente tabla de control clínico al inicio del tratamiento y al finalizar el mismo.
Se evaluó la severidad de los síntomas en una escala de 4 puntos: 0 = ninguno, 1 = medio,
2 = moderado, 4 = severo.

VII


Tabla de control clínico Sarsfield JK. 1979

Admisión Primeras Segundas Admisión Primeras Segundas
Síntomas 1er grupo 4 con 4 con 2do grupo 4 con 4 con
Flunisolide Placebo Placebo Flunisolide

Estornudos 1.86 ± 0.86 -1.57 ± 0.85 *** -0.64 ± 1.22 1.85 ± 0.90 - 0.42 ± 1.00 -0.83 ± 1.27 *

Obstrucción Nasal 2.14 ± 1.10 -1.36 ± 1.45 ** -0.64 ± 1.39 2.08 ± 0.76 - 0.42 ± 1.00 -0.92 ± 1.50

Rinorrea 0.71 ± 0.73 -0.07 ± 1.02 -0.57 ± 1.02 1.46 ± 1.27 - 0.25 ± 1.29 -0.50 ± 1.51
Anterior

Limpieza Nasal 1.14 ± 1.10 0.14 ± 1.51 0.43 ± 1.28 2.15 ± 1.07 - 0.33 ± 0.98 -0.75 ± 1.21

Goteo Nasal 1.64 ± 1.01 -1.00 ± 1.24 * -0.79 ± 1.31 1.31 ± 1.03 - 0.25 ± 1.05 -0.25 ± 0.87
Posterior

Epistaxis 0.43 ± 0.76 -0.43 ± 0.76 -0.36 ± 0.84 0.51 ± 0.77 -.0.42 ± 1.00 -0.50 ± 1.00

Prurito 0.21 ± 0.43 0.00 ± 0.78 0.00 ± 0.68 0.69 ± 0.75 - 0.50 ± 0.67 -0.58 ± 0.51 *
Faringeo
Significancia estaditica de los cambios producidos en DS (Wilcoxon Tests):
* p < 0.05, ** p < 0.01, *** p < 0.001
Los resultados son aplicables a mis pacientes. Con respecto a los efectos adversos
se detectaron en 8 pacientes con flunisolide y 10 usando placebo, la irritación nasal fue el
mas frecuente e importante (15 casos totales), probablemente se debió al vehículo ya que
se observó mas frecuentemente con el placebo. De los 17 pacientes que continuaron el
período de 6 meses de tratamiento, 1 abandonó sin detectarse efectos adversos. En este
grupo 7 se sometieron a evaluaciones bimestrales de cortisol a las 9 a.m. Se encontraron
valores normales en todos ellos (entre 138-497 nmol/l o 5-18 µg/100 ml), excepto en uno de
ellos en quien se detectó 95 nmol/l pues había ingerido 0.5 mg de betametasona en las 48
hs previas.

2- Grossman J. 1993.

-Método: Estudio multicéntrico (10 centros en USA), randomizado, doble ciego, controlado,
con placebo y grupos paralelos.
-País: USA.
-Participantes: 250 pacientes, entre 4 y 11 años, con síntomas nasales de moderados a
severos, test intradérmico positivo para algún alergeno de verano u otoño, historia de RA
estacional y documentación de insatisfactoria respuesta a tratamientos convencionales.
Aclara que sólo se admitieron niñas en etapa pre-menarca.
-Financiamiento: Beca del Instituto de Investigaciones Glaxo.
-Intervenciones: Fluticasona propinato spray intranasal entre 100 y 200 µg/día, o placebo;
aplicado una vez al día en la mañana por 14 días.
-Mediciones: El estudio incluyó los siguientes 3 períodos: 1) Screening de 4 a 14 días, 2)
Intervención de 14 días y 3) Seguimiento a partir del día 22.
La severidad de los síntomas nasales (obstrucción, rinorrea, prurito y estornudos)
fueron documentados en escalas visuales (desde 0 = asintomático, hasta 100 = síntomas
severos) por los investigadores en visitas semanales (días 1, 8, 15 y 22) y por los padres o
adulto a cargo todas las noches. Solo los pacientes que alcanzaron un score de 200/400 en
los últimos 4 días del Screening fueron incluídos en el estudio. Cada paciente se controló
con el pediatra los días 1, 8, 15 y 22. Se evaluaron: 1) Síntomas nasales y oculares
registrados en las tarjetas diarias, 2) Un repaso clínico del último día de tratamiento y 3)
Rescate con clorfeniramina. Además, el día 22 cada paciente y su padre debieron asignar
la respuesta al tratamiento como: Significativa, moderada, media, sin cambios,
medianamente empeorada, moderadamente empeorada, significativamente empeorada o
sin cambios.

VIII


-Resultados: De acuerdo con lo investigado ambas dosis de fluticasona 100 o 200 µg/día
disminuyen los scores de síntomas nasales con respecto al placebo. Se constató una
mejoría significativa demostrada en 21 a 29 % del grupo con Fluticasona vs 9 % en el
placebo. No se hallaron diferencias significativas entre ambas dosis de fluticasona 100 vs
200 µg/día. Las mediciones de cortisol plasmático matutino el día 15 y la frecuencia de
efectos adversos fueron similares en ambos grupos. Ningún paciente presentó candidiasis.

Validez del estudio Grossman J. 1993. Analizado según guías JAMA

-Criterios Primarios.
Luego de recibir una explicación del estudio los padres y de ser posible el paciente
firmaron un consentimiento escrito. Los pacientes fueron divididos aleatoriamente en 3
grupos: Fluticasone 25 µg por dosis (100 µg/día), 50 µg por dosis (200 µg/día) y placebo.
Se aplicaron 2 disparos en cada narina en la mañana.
Con respecto a la muestra, de los 250 pacientes incluídos en el estudio, 245 lo
finalizaron, 193 fueron excluídos en el período de screening principalmente por no cumplir
con criterios de test positivos para alergenos intradérmicos. Los grupos eran similares al
comienzo del estudio, excepto que el porcentaje de hombres era mayor en el grupo de
fluticasone 100 µg/día (80 %) con respecto al de fluticasone 200 µg/día (58 %) con una
p=0,003. De los pacientes que abandonaron el estudio, 4 presentaron efectos adversos no
relacionados con el tratamiento: n=2 exacerbación del asma, n=1 sinusitis, n=1 cvas.
Finalmente un paciente del grupo placebo, n=1, presentó pobre adhesión.
Como Co-intervención en el período de screening y de tratamiento, se administró el
antihistamínico clorfeniramina maleato para control de síntomas intolerables en tabletas de 4
mg o gotas de 2 mg / 5 ml a 1 o 2 mg en pacientes de 2-5 años y 6-11 respectivamente
cada 4 a 6 hs; y se documentaba en las tarjetas diarias.

Los resultados son aplicables a mis pacientes. Todos los pacientes que recibieron
fluticasone y placebo fueron incluídos en el análisis demográfico, de eficacia y de seguridad.
Se consideró una diferencia significativa con una P < o = 0.05. Las diferencias entre los
grupos fueron analizadas con el F test y el Cochan-Mantel-Haensztel test. La evaluación
clínica y el uso de medicación de rescate fue analizada con el Cochan-Mantel-Haensztel
test.
Los efectos adversos se analizaron con el Fisher´s Exact test. Se constató una
mejoría significativa (P < o = 0.05) demostrada en 21 a 29 % del grupo con Fluticasona vs
9% en el placebo. Esta mejoría con placebo se atribuyó al efecto de arrastre del placebo
sobre la mucosa nasal No se hallaron diferencias significativas entre ambas dosis de
fluticasona 100 vs 200 µg/día.
No especifica los datos estadísticos con respecto a cada intervención, efecto
adverso, mejoría de los síntomas, ni ofrece las tablas habituales de los estudios
actuales.

3- Galant SP. 1994.

-Método: Estudio doble ciego, randomizado, placebo-control, multicéntrico en paralelo en 10
centros pediátricos ambulatorios en USA.
-País: San Francisco, California. USA.
-Participantes: 249 niños entre 4 y 11 años (al menos un tercio tenían menos de 8 años en
cada grupo) con RA estacional de moderada a severa de 1 año de evolución como mínimo.
-Financiamiento: Instituto de investigaciones Glaxo.
-Intervenciones: Fluticasone propinado acuoso intranasal 100 o 200 µg/día, cada disparo de
25 o 50 µg/dosis respectivamente, administrado una vez al día, a las 8 a.m; por 4 semanas.

IX


-Mediciones: Se puntaron los síntomas nasales (obstrucción, rinorrea, estornudos y prurito
nasal) en un score con tarjetas de escalas de análogos visuales, los síntomas iban de 0 a
100. Los pacientes o sus padres lo hicieron al despertar, antes de recibir el tratamiento, y al
final de cada día. Los pediatras y pacientes lo hicieron a su vez en cada visita semanal.
También se documentó el uso de medicación de rescate. En la última visita los pediatras
resumieron la respuesta al tratamiento en función de la frecuencia y severidad de los
síntomas según las siguientes categorías: Mejoría significativa, mejoría moderada, mejoría
media, sin cambio, empeoramiento medio, empeoramiento moderado, empeoramiento
significativo y no evaluable. Los efectos adversos se documentaban en cada visita. El día 29
se realizaron estudios de laboratorio de rutina, cortisol plasmático y medición en orina de 24
hs de cortisol libre, 17-esteroides y creatinina. Se realizo un seguimiento durante 1 semana
posterior al finalizar el protocolo.
-Resultados: La intervención con fluticasone fue significativamente mas efectiva que el
placebo. Los scores de síntomas tanto de pacientes como de los pediatras indicaron una
gran mejoría en los síntomas nasales. Los dos grupos de fluticasone (200 y 100 µg/día) no
mostraron diferencias significativas.

Validez del estudio Galant SP. 1994. Analizado según guías JAMA

-Criterios Primarios
En cada centro el protocolo fue aprobado por un grupo institucional revisor. Todos
los pacientes o sus guardianes dieron consentimiento por escrito.
Como criterios de inclusión los pacientes debían tener una concentración de cortisol
plasmático matutino = o < 193 nmol/l (7µg/dl). También debían tener un score total de
200/400 puntos en al menos 4 de los 7 días previos al enrolamiento. Fueron excluidos
aquellos pacientes que recibieron: corticoides intanasales, inhalatorios o sistémicos 1 mes
previo al enrolamiento; y cromoglicato disódico inhalatorio 2 semanas previas al
enrolamiento.
Los pacientes fueron divididos al azar, los grupos no tuvieron diferencias
demográficas significativas, y aclara que el análisis estadístico incluyó a todos los
pacientes expuestos. Se definió como significativa una p < 0.05. Se utilizó el F Test para
edad, peso, talla; y el Cochrane-Mantel-Haeszel test para las demás variables demográficas.
Para detectar diferencias en el tratamiento se utilizó el Cochrane-Mantel-Haeszel test, para
los síntomas de rinitis el Test estadístico Van Elteren, para efectos adversos el Fisher Exact
Test, y el F test para las mediciones de laboratorio.
Se analizaron a los pacientes en los grupos en los que fueron asignados
aleatoriamente.
Se mantuvo un diseño doble ciego durante todo el estudio. Los grupos eran
similares, con n = 249, 83 pacientes fueron randomizados en cada grupo. 7 pacientes a
abandonaron antes del día 28, 1 del grupo placebo y 3 de cada uno de los grupos con
fluticasone. De los 7 pacientes, 4 presentaron efectos adversos no relacionados con la
intervención (1 sinusitis y asma en los 3 restantes; 2 pacientes violaron el protocolo y 1
no dio explicaciones.
Como cointervención se permitió el uso de clorfeniramina maleato en comprimidos
de 4 mg o gotas de 2 mg / 5 ml, como medicación de rescate
Los resultados son aplicables a mis pacientes. En los scores realizados por los
pediatras en forma semanal ambos grupos con fluticasone presentaron reducciones
significativas en los scores de síntomas nasales; con una reducción del 40 % en la primera
semana y de 45 a 50 % luego de 2 semanas, en comparación con la reducción con placebo
de 26 a 36 % respectivamente.
En la última visita los pediatras resumieron la respuesta al tratamiento en función de
la frecuencia y severidad de los síntomas según las siguientes categorías: Mejoría
significativa, mejoría moderada, mejoría media, sin cambio, empeoramiento medio,

X


empeoramiento moderado, empeoramiento significativo y no evaluable. Es este punto la
respuesta fue significativa en ambos grupos p<0.01.
Con respecto a los efectos adversos: epistaxis y calor nasal fueron los mas
frecuentes, ambos aumentan al aumentar la dosis de fluticasone.

Respuesta clínica en la última visita otorgada por los pediatras

60

50

40 Mejoría
Siginificativa
30 Media o
Moderada Mejoría
20 Empeoramiento o
sin cambios
10

0
Placebo Flu 100 Flu 200

Tabla con score realizado por los pediatras en cada visita semanal

Obstrucción Rinorrea Estornudos Prurito

Día Pla 100 200 Pla 100 200 Pla 100 200 Pla 100 200

1 78.3 77.8 75.8 65.6 60.8 62.0 45.2 39.2 44.2 63.7 59.0 59.5

8 58.7 47.5* 45.1* 49.6 37.5 38.1 31.9 26.4 23.3 48.1 34.9 35.7

15 52.1 39.2* 40.0* 39.5 34.9 35.2 29.2 25.1 19.1 40.6 33.7 26.2

22 52.2 34.7* 36.2* 43.7 29.5 29.2* 23.4 22.6 17.0 42.5 31.0 26.9*

29 46.1 35.2* 36.3 39.9 27.6 31.5 22.9 19.4 17.3 33.6 28.1 24.3

36+ 52.8 48.3 46.3 41.0 40.9 36.8 30.7 29.5 27.9 41.7 35.2 40.3

Pla. Grupo Placebo.
100. Grupo Fluticasone 100 µg/día.
200. Grupo Fluticasone 200µg/día.
* p<0.05 vs placebo.
+ Día 36 1 semana post intervención.

XI


4-Fokkens WJ, 2002.

-Método: Estudio doble ciego, randomizado, control-placebo, grupos paralelos, multicéntrico
(35 centros) e internacional.
-Países: Holanda, Hungría y Portugal.
-Participantes: 202 pacientes entre 6 a 16 años con RA perenne de al menos 1 año de
evolución.
-Financiamiento: Astra Zeneca R&D Luna, Suiza.
-Intervenciones: Budesonide acuoso spray intranasal 128 µg/día por 6 semanas.
-Mediciones: A continuación se detallara como se evaluó la eficacia:
1) Score de síntomas nasales (método subjetivo), bloqueo nasal, rinorrea, y estornudos en
las 12 hs previas a recibir la intervención. Se registró en tarjetas diarias. La evaluación se
basó en una escala de 0 a 3: 0 = asintomático, 1 = síntomas medios, 2 = síntomas
moderados, 3 = síntomas que interfieren con la vida diaria o el sueño.
2) Pico flujo inspiratorio nasal (PNIF en inglés, e un método objetivo). Las mediciones se
realizaron con el paciente de pie, en la mañana y en la noche y se documentaba el mejor de
3 registros.
3) Después de primera y sexta semana los pacientes contestaban la siguiente pregunta:
“¿Cómo le parece que la medicación que ha tomado funcionó en usted?”; la respuesta se
puntuó de la siguiente manera: 0 = no para nada, 1 = no tan bien, 2 = mas o menos bien, 3 =
bien y 4 = muy bien.
4) Aparte en diferentes subgrupos de Holanda (n = 76) se utilizó el Cuestionario de Calidad
de Vida Juniper.
5) También se midió la eosinofilia nasal en subgrupos de Holanda, por medio de un
cepillado nasal que se introducía 5 cm.
-Resultados: Budesonide acuoso spray intranasal a 128 µg/día es efectivo y seguro en
niños con RA perenne, con resultados positivos en las primeras 12 horas en los síntomas
nasales y en las primeras 48 en el PNIF. Se mejoraron los scores de calidad de vida pero
sin significancia estadistica.

Validez del estudio Fokkens WJ, 2002. Analizado según guías JAMA.

-Criterios Primarios
Todos los pacientes o sus representantes legales dieron consentimiento informado
verbal o por escrito. El protocolo fue aprobado en cada centro por el Comité de Ética. El
protocolo fue realizado en base a los principios de la Declaración de Helsinki y la buena
practica clínica (good clinical practise). La randomización fue hecha por un sistema de
computación.
Es importante la aclaración con respecto a los criterios de exclusión que son los
siguientes:
-Alergia estacional al polen.
-CVAS en las últimas 2 semanas.
-Rinitis medicamentosa.
-Anomalías nasales estructurales.
-Asma severa con corticoides inhalatorios >a 800 µg/día.
-Corticoides sistémicos en en los 2 meses previos.
-Antihistamínicos en los últimos 3 días.
-Cromoglicato en los últimas 2 semanas.
-Astemizol en el último mes.
Como metodología estadística aclara que: con un n = 85 pacientes en cada
grupo se tienen un poder del 80 % para detectar una diferencia de 0.6 en el score de
síntomas entre los grupos tratados con una p < = 0.05. Se utilizó el software SAS 6.11
(SAS Institute, Cary, NC).

XII


Durante todo en ensayo se mantuvo un diseño doble ciego. No menciona haberse
violado este punto en ningún momento.
Con respecto a las características de los grupos, en la siguiente tabla se
demuestra que los mismos eran similares al inicio del ensayo.

Grupo Budesonide Placebo
Muestra N = 100 N = 102
Masculino/Femenino 72/28 67/35
Edad 10.5 (6-16) 10.7 (6-16)
Talla en cm 147 (110-182) 148 (106-183)
Peso en Kg 41 (17-82) 42 (15-89)
Síntomas nasales 4.62 4.61
en la noche (combinados)
PNIF nocturno 88.9 91.2
Asmáticos 57 42
Asma con CIEN 36 26

Como cointervención se permitió el uso de cetirizine 10 mg/día (Zyrtec, UCB,
Bélgica) como medicación rescate.

Con respecto a la magnitud del efecto del tratamiento podemos decir que luego de 6
semanas de tratamiento se constató una reducción significativa (p < 0.001) en los scores de
síntomas nasales aislados y combinados en los pacientes que recibieron budesonide 128
µg/día, comparado con placebo. Se observó una reducción significativa en el score de
síntomas nasales combinados de menos de 12 hs en el tiempo de espera entre la aplicación
del tratamiento y los resultados del mismo. Este resultado se observó en la primer dosis y se
mantuvo las primeras 48 hs.
PNIF se incrementó en forma significativa (p<0.009) en el grupo con budesonide
comparado con placebo. El Score de Síntomas nasales y PNIF luego de 6 semanas
mostró los siguientes resultados:

Budesonide Placebo
Cambios con respecto a la línea de base Noche Mañana Noche Mañana
Síntomas nasales combinados -1.86** -1.57** -0.93 -0.67
Bloqueo nasal -0.67** -0.71** -0.25 -0.34
Rinorrea -0.51* -0.41* -0.27 -0.12
Estornudos -0.67* -0.45* -0.41 -0.21
PNIF 35.8** 37.0** 11.4 17.1
* p < 0.01 vs placebo.
** p < 0.001 vs placebo.

Luego de la primera y sexta semana de tratamiento los pacientes evaluaron el
tratamiento contestando la siguiente pregunta: ”¿Cómo le parece que la medicación que ha
tomado funcionó en usted?”, los resultados fueron los siguientes:

XIII


Tabla: ” ¿Cómo le parece que la medicación que ha tomado funcionó en usted?”

Budesonide Placebo
Respuesta 1 sem 6 sem 1 sem 6 sem
No para nada 12* 11* 30 26
No tan bien 16* 9* 29 21
Mas o menos bien 30* 24* 21 22
Bien 28* 33* 20 25
Muy bien 13* 22* 1 7
* p <0.001 vs placebo.

El consumo de medicación de rescate (cetirizine) fue mas alto en el grupo placebo
comparado con budesonide (1.34 vs 0.75 con una p<0.008).
Los cuestionarios de calidad de vida (n=76) utilizados en los subgrupos de Holanda,
si bien hubo una reducción la misma no fue significativa (budesonide 0.73 vs placebo 0.46;
con una p=0.19).
El recuento de eosinófilos nasales se midió en un subgrupo de Holanda (n=20), se
constató un descenso de -11.5 % de la línea de base (rango -2 a 56%) en el grupo con
budesonide vs la reducción de 1.5 % (rango -17 a 68%) en el placebo. Sin embargo la
diferencia entre ambos fue significativa (p<0.011).
En cuanto a los efectos adversos el número, la intensidad y naturaleza de los
mismos fue similar en ambos grupos.

Efectos Adversos Budesonide n=100 Placebo n=102
Presencia de EA 75 73
Ausencia de EA 44 47
Faringitis 9 7
Infección Respiratoria 7 7
Virosis 7 6
Tos 7 4
Epistaxis 4 6

Como comentario resulta importante aclara que el artículo no habla de la precisión
de de la estimación del efecto del tratamiento, no incluye Intervalos de Confianza ni valores
tales como Riesgo relativo y Absoluto, Reducción del riesgo relativo y absoluto, Odd Ratio,
ni el Número Necesario Tratar.
Me impresiona que el estudio me resultará útil en el tratamiento de mis pacientes.

Características de los Estudios Excluídos

Estudio Criterio de Exclusión
1 Neuman 1978 No acceso a full text
2 Hill 1978 No acceso a full text
3 Dolovich 1990 Incluye adultos
4 Boner 1995 Incluye cromoglicato disódico como colirio
5 Banov 1996 No acceso a full text
6 Ngamphaiboon 1997 No acceso a full text
7 Meltzer 1999 No acceso a full text

XIV


5-Discusión

En este punto se realizará un comparación entre los distintos trabajos seleccionados
anteriormente. Para tal fin se confeccionó un cuadro comparativo que se detalla a
continuación.

Estudio Sarsfield Grossman Galant Fokkens
Año 1979 1993 1994 2002
País Reino Unido USA USA. Holanda
(Multicéntrico) Hungría
Potugal
Intervención Fluinizolide 150 Fluticasona 100 o Fluticasona 100 o Budesonide
vs mcg/dia por 4 200 µg/día por 2 200 µg/día por 4 128 µg/día por
placebo semanas. Los 2 semanas semanas. 6 semanas.
grupos recibieron
ambas
intervenciones.
Muestra al 27 250 249 202
Inicio
Muestra al 26 245 242 202
finalizar 1 abandono pero 4 abandonaron Abandono 1 del Aclara que todos
sin EA. por EA sin placebo y 3 de cada los pacientes
relación al grupo. De los 7 fueron incluidos
tratamiento y el pacientes 4 en el análisis
otro por pobre presentaron EA no estadístico.
adhesión. relacionados con el
tratamiento, 2
violaron el protocolo
y 1 no dio
explicaciones.
Evaluación -Tarjetas diarias. -Tarjetas diarias -Tarjetas de -Score de
Subjetiva -Preferencia dada nocturnas. análogos visuales. Síntomas
por pediatras y nasales.
pacientes. -categorización
por los pacientes
1 y 6ta semana
Evaluación Control al inicio y al Control semanal -Control semanal. -No especifica el
Objetiva final. -Categorización al control cllinico.
finalizar el -PNIF.
tratamiento por los -Cuestionario de
pediatras. calidad de Vida.
-Eosinofilia Nasal.
Cointervención No se aceptaron. Clorfeniramina Clorfeniramina Cetirizine
de rescate.
Cortisol No alteraciones. No alteraciones. No alteraciones. No alteraciones.
Plasmático
Efectos -Irritación nasal -Aclara no -Epistaxis -Faringitis
Adversos (mas frecuente) candidiasis. -Calor nasal al (mas frecuente)
aumentar la dosis
Resultados 20 de 26 pacientes -Mejoría en 21 a -Reducción del 40 % Resultados
optaron por la 29% del grupo en la primera positivos sobre
droga. tratamiento vs semana y de 45 a todo en las
placebo 9% 50 % luego de 2 primeras 12 hs y
(p<=0.05). semanas, en 48 hs para para
-No diferencias comparación con la síntomas nasales
entre dosis. reducción con y PNIF
placebo de 26 a 36 respectivamente.
% respectivamente.

XV


-No diferencias entre
dosis.

Magnitud -Prurito faringeo y -No datos -Obstrucción nasal -Síntomas
y Goteo nasal Post. estadísticos (p<0.05). nasales
Precisión de la (p<0.05) precisos, ni -Categorización al reducción
estimación -Obstrucción nasal tablas. finalizar (p<0.01) significativa
(p<0.01) (p<0.001)
-Estornudos
(p<0.001)
Laboratorios No especifica. Glaxo. Glaxo. Astra Zeneca
R&D Luna

6-Conclusión
Al comenzar la presente monografía nos planteamos la siguiente pregunta: ¿Cuál es
la evidencia actual, en pediatría, acerca del uso de corticoides tópicos en la Rinitis
Alérgica? Finalizando la misma creo que podemos sacar las siguientes conclusiones que
detallaremos a continuación.
Con respecto a la calidad de los trabajos incluidos se intentó que sean los de mayor
validez interna y externa encontrados hasta la actualidad. Estos estudios brindan
resultados ambiguos, lo que significa que la pregunta queda abierta a futuras revisiones
bibliográficas que se apoyarán en trabajos que actualmente están en progreso y de los
todavía no se gestaron.
En la selección de los trabajos se vislumbra una brecha generacional entre los
mismos. En el más antiguo Sarsfield 1979 se nota: una muestra pequeña, la falta de datos
en cuanto a la randomización y la particularidad que ambos grupos recibieron el placebo y
el tratamiento en distintos momentos. Como crítica solo utiliza la p como valor estadístico,
no incluye gráficos, ni aclara quien financió el estudio. Sin embargo este trabajo a pesar de
ser el mas antiguo es el único que no incluye cointervenciones como antihistamínicos
de rescate. Posteriormente se realizaron nuevos estudios por Grossman 1993, Galant
1994 y Fokkens 2002 entre otros. A medida que transcurieron los años se publicaron
trabajos cada vez mas completos, multicéntricos, y con mas validez estadística. Con
respecto a este punto se ven muestras mas grandes, grupos correctamente randomizados,
con seguimientos de todos los integrantes de los mismos a lo largo del estudio, con inclusión
de todos los pacientes en los resultados finales. También es llamativa la brecha en años
entre el último trabajo y la actualidad. Con respecto a la magnitud y precisión de la
estimación es importante destacar como crítica que ninguno de los trabajos
encontrados incluye datos estadísticos tales como: Riesgo relativo, riesgo absoluto,
Reducción del riesgo absoluto y relativo, Odds ratio y Número necesario a tratar.
Es importante destacar que existen muchos trabajos actuales y en proceso sobre el
uso de nuevos corticoides como el GW685698X, y de Antagonistas de los receptores de los
leucotrienos como el Montelukast. Estas alternativas terapéuticas quedan sujetas a las
futuras investigaciones.
También se realizó una búsqueda en www.clinicaltrials.gov sobre los trabajos en
curso y los recientemente terminados que aún no han sido indexados en las bases de datos
mas usadas. El objetivo es alertar a los lectores de la presente monografía acerca de las
nuevas líneas de investigación que seguramente orientarán a futuras indicaciones
terapéuticas. Esto abre la perspectiva, pues nos habla del dinamismo continuo de la
investigación clínica, la que modifica en forma constante nuestras conductas médicas. Se
encontraron más de 82 trabajos en distintos estados de desarrollo, en la tabla se citan los
más representativos.

Nombre del Estudio Intervención Estado

XVI


A Study Of GW685698X For The Treatment Of Perennial GW685698X Activo
Allergic Rhinitis In Pediatrics
Safety and Effectiveness of Ciclesonide Nasal Spray in Ciclesonide Completo
Children (6 to 11 Years) With Perennial Allergic Rhinitis
(BY9010/M1-403)
Seasonal Allergic Rhinitis In Pediatric Subjects GW685698X Completo
Perennial Allergic Rhinitis Study In Pediatric Subjects GW685698X Activo
Safety and Efficacy of Ciclesonide in Pediatric Patients (6 to 11 Ciclesonide Completo
Years of Age) With Seasonal Allergic Rhinitis (BY9010/M1-417)
Safety and Tolerability of Ciclesonide Nasal Spray in Patients Ciclesonide Completo
With Perennial Allergic Rhinitis (2-5 Years Old)
(BY9010/M1-416)
Nasal Budesonide in Children With Rhinitis and/or Mild Budesonide Activo
Obstructive Sleep Apnea Syndrome

Finalmente me parece importante valorar los costos de los tratamientos analizados
anteriormente. Para tal fin se elaboró un cuadro comparativo con los productos mas
representativos del grupo y precios actualizados a la fecha.

Tabla de Productos en la Ciudad de Buenos Aires 19

Genérico Producto Laboratorio Presentación Precio Unitario
Flunizolide No se
comercializa
en Argentina
Fluticasona19 Fluti-K Raffo 50 mcg. 120 dosis $ 35
Fluticasona 20 Lidil Cort Roemmers 50 mcg/dosis
60 dosis $ 19.57
120 dosis $ 37.46
Fluticasona19 Rinosona Phoenix 50 mcg. 120 dosis $ 39.49
Budesonide 20 Spirocort AstraZeneca 64 mcg. $ 51.06
Nasal Aqua 100 dosis.
100 mcg. $ 57.04
200 dosis
20
Budesonide Budesonida Denver Farma 100 mcg. $ 47.68
DF Nasal 100 dosis
100
Budesonide19 Airbude Northia 100 mcg/dosis $ 50
200 dosis

Dr. Javier Angel Moriconi
DNI 27.934.544
MN 113.733
7-Opinión de un Especialista

XVII


En general la RA en pediatría, tanto estacional como perenne, se asocia a otros
síntomas de atopía como la conjuntivitis alérgica, el eccema atópico y el asma. Muchas
veces el diagnostico es tardío ya que se confunden los síntomas de la RA con los resfríos
recurrentes. Diagnosticar y tratar la RA es muy importante en niños asmáticos, porque la
efectividad del tratamiento del asma suele estar asociada a la resolución de los síntomas de
la RA. A su vez muchos chicos se ven expuestos a padecer sinusitis reiteradas al sufrir
episodios de RA. La RA también favorece la otopatía serosa en los niños pequeños por ser
causa de disfunción tubaria. El tratamiento farmacológico intenta evitar síntomas molestos
como los estornudos matinales reiterados, edema facial, picazón ocular, nasal y la tos
persistente.
Múltiples drogas esteroides inhalatorias existen en la actualidad. Según mi
experiencia los resultados son clínicamente variables y el tratamiento resulta
frecuentemente engorroso y requiere constancia terapéutica por parte del paciente y su
familia.
El Montelukast es un tratamiento que me ha resultado efectivo clínicamente.
Presenta pocos efectos adversos, es de fácil administración y es útil para el tratamiento de
la RA y la conjuntivitis alérgica cuando se administra en una sola toma diaria, en polvo
granulado o caramelo masticable. Además tiene efecto coadyuvante para el tratamiento del
asma.
Quiero resaltar la importancia del tratamiento ambiental tendiente a reducir la
exposición a los alérgenos y a irritantes, entre ellos el humo del cigarrillo, como indicación
fundamental en el tratamiento de esta enfermedad.

Dr. Marcelo Andrade Vigo.
Médico Pediatra.
Jefe de Clínica del Sector de Consultorios Externos de Clínica.
Hospital Nacional de Pediatría Juan P. Garrahan.
8-Referencias Bibliográficas

XVIII


1-Topical nasal steroids for intermittent and persistent allergic rhinitis in children. Al Sayyad.
JJ, Fedorowicz Z, Alhashimi D, Jamal A. Cochrane Review. The Cochrane Library.
November 2006. ISSN 1464-780X .
2-Mashall P; Valentine M D. Allergic Rhinitis. Clinical Practise. New England Journal of
Medicine. Nov 2005. 353. 1934-44.
3-Comparison of Once-Daily Intranasal Corticosterids for the Treatment of allergic Rhinitis.
Are they all the Same?. Yawn B. Mescape General Medicine. 2006. 8(1):23.
4-Diagnosis and Management of Rhinitis: Complete Guidelines of the Joint Task Force on
Practise Parameters in Allergy, asthma and Inmunology. Dykewicz MS, Fineman S, Sckoner
DP. Annals Allergy Asthma Inmunology 1998. 81:478-518.
5-Greater risk of incident asthma cases in adults with Allergic Rhinitis and Effect of Allergen
inmunotherapy: A Retrospective Cohort Study. Polosa R, Al Delaimy WK, Russo C, piccillo
G, Sava M. Respiratory Rserch December 2005, 6:153.
6- Nelson Textbook of Pediatrics17 th Ed. Philadelphia. Saunders. 2003. Behrman RE,
Kliegman RM, Jenson HB. Chapter 132. 743-760.
7-The association of prolonged breastfeedenig and allergic disease in poor urban children.
Obihara CC, Marais BJ, Gie RP, Potter P, Bateman ED, Lombard CJ, Beyers N, Kimpen JL.
European Respiratory Journal. June 2005; 25(6):970-7.
8-Efficacy of the Topical Nasal Steroid Budesonide on Improving Sleep And Daytime
Sonmolence in patients with perennial allergic rhinitis. Perry TT, Wood RA. Pediatrics 2004;
114;525.
9- A double-blind, randomized, placebo, controlled trial of acupuncture for the treatment of
childhood persistente allergic rhinitis. Daniel K. Ng; Pok-yu Chow. Pediatrics. November
2004; 114:1242-1247.
10-Casaína para la rhinitis alérgica en adultos. Revisión cochrane traducida al español.
Cheng J, Yang XN, Liu X, Zhang SP. Biblioteca Cochrane Plus. Número 1, 2007 (ISSN
1745-9990).
11-Corticoides intranasales para el control del asma en pacientes con asma y rinitis alérgica
coexistentes. Revisión cochrane traducidla español. Taramarcaz P, Gibson PG. Biblioteca
Cochrane Plus. Número 1. 2007. Issue 1.
12- Medidas para evitar los ácaros del polvo doméstico para la rinitis alérgica perenne.
Revisión cochrane traducida al español. Sheik A, Hurwitz B. Biblioteca Cochrane Plus.
Número 1. 2007. Issue 1.
13- Allergic Rhinitis. Guidelines for practical care. Orlandi R, Baker J, Andrea M, Dubay D,
Erickson S. University of Michigan. Health System. July, 2002.
14- Absence of growth retardation in children with perennial allergic rhinitis after one year of
treatment with mometasona furoate aqueous nasal spray. Schenkel E, Skoner D, Bronsky E,
Miller D. Pediatrics 2000; 105; 22.
15- Lack of effect of fluticasone propionate aqueous nasal spray on the hypothalamic-
pituitary-adrenal axis in 2 and 3 year old patients. Gallant S, Melamed I, Nayak A. Pediatrics
2003; 112; 96-100.
16- Guías de pediatría práctica basada en la evidencia. Capítulo 5. Rinitis Alérgica.
Ed Panamericana. 2004.
17- Guías para usuarios de la literatura médica. ¿Cómo utilizar un artículo sobre tratamiento
o prevención. JAMA 1993; 270:2.258-2.601.
18- Grossman J, Banov C, Bronsky EA, Nathan RA, Pearlman D, Winder JA, Ratner PH,
Mendelson L, Findlay SR, Kral KM, et al. Fluticasone propionate aqueous nasal spray is safe
and effective for children with seasonal allergic rhinitis. Pediatrics. 1993 Oct;92(4):594-9.
PMID: 8414833.
19- Sitio web del Gobierno de la ciudad de Buenos Aires.
http://www.buenosaires.gov.ar/areas/salud/genericos/
20- Alfa Beta. Manual de Medicamentos on-line.
http://www alfabeta.net/

XIX


Comentario: Los artículos full text se encuentran en poder del autor. Para contactarse con
el fin realizar alguna consulta, critica, profundizar sobre el tema, solicitar copia del trabajo o
de los originales enviar un mail a: javiermoriconi@hotmail.com / javimoriconi@yahoo.es

XX

Rinitis Alérgica en Pediatría.

Recommandé

Recommandé

Contenu connexe

Tendances

Tendances (20)

Similaire à Rinitis Alérgica en Pediatría.

Similaire à Rinitis Alérgica en Pediatría. (20)

Rinitis Alérgica en Pediatría.