Don't panic! Apprendre à intuber zen le patient en insuffisance respiratoire aiguë. Présentation au staff scientifique mensuel du service des urgences de l'hôpital du Mans.

1. Comment (ne pas) tuer mon
patient en l’intubant?
JC Callahan le 24/02/2015
SAU CH Le Mans

2. Cas
• Homme, 55 ans
• Obèse, Tabagique
• Insuffisance respiratoire aiguë, Sat=82%/15L
MHC, FR=40/min
• PA: 82/36, Pouls 130 bpm
• Sueurs, GCS=14/15
• T°=38,8 °C
• pH=7.32, pCO2=52, paO2=50, HCO3-=19,
lactates=3.4

3. Case courtesy of Jack Ren, Radiopaedia.org

4. Permis de tuer?
Laryngoscope ≠ Permis de Tuer
Emcrit.org

5. Les 3 tueurs:
Hémodynamique
Oxygénation
pH

7. HÉMODYNAMIQUE: LE COLLAPSUS DE
REVENTILATION
Tueur n°1

8. Induction=Perte du
Tonus Sympathique

9. Anesthésie Ventilation
Perte du
tonus Σ
Pit +
Chute de
Précharge
Chute du
DC

10. Donc…
• Votre patient hypovolémique VA chuter sa PA lors
de l’induction / ventilation.
Alors…
• Si possible, il faut qu’il ait une PA « supra-
normale » avant l’induction.
• Il faut prendre le temps de le remplir et de
débuter la NAD avant de l’intuber.
• Objectif: PAM>85mmHg

11. Le « meilleur » agent

12. Kétamine (bonne mine)
• Effet sympathomimétique
• Hypnotique et antalgique
• N’inhibe pas la fonction respiratoire
• Peut être utilisé comme sédatif pour faciliter la
préoxygénation chez un patient agité
• Index thérapeutique large
• Effets rapides
• Doses chez le patient choqué:
0.25 à 0.5 mg/Kg iv initialement et TITRER!
La priorité: que la patient soit vivant après l’intubation, on s’en
fiche qu’il soit « parfaitement » endormi!

13. Les curares
• A la l’inverse des hypnotiques, il faut
augmenter les doses chez le patient choqué
• Esmeron (Rocuronium): 1.2 à 1.6 mg/Kg
• Célocurine (Succinylcoline): 1.5 à 2 mg/Kg
(mais pourquoi utiliser la Célo quand il y a de
l’Esméron???)
« Roc rocks and Succ sucks. »

14. La Ventilation
• Objectif: limiter la pression positive intra-
thoracique
• Vt = 6 mL/kg de poids théorique maximum
• FR entre 10 et 15 puis adapter selon le pH,
paCO2
• PEEP: débuter à 5 et titrer à la réponse
hémodynamique et à la Sat.

15. OXYGÉNATION
Tueur n°2

16. Mon problème (et celui du patient):
• MHC 15L/min
• SpO2 = 82%
• Pourquoi???

17. Mon ennemi n°1: le Shunt

18. Mon arme contre le Shunt
Préoxygénation avec PEEP
- Augmenter la Sat
- Augmenter les réserves pulmonaires et sanguines en O2 (dénitrogéner)

19. Maintenir une interface sans fuites
1 main: Risque de fuites
AVEC QUEL MATÉRIEL ?
RISQUE DE FUITE Pas de risque de f
2 mains: Pas de risque de fuites
Position ½ assise

20. Mon ennemi n°2: l’apnée
• Les patients ont une fâcheuse tendance à
arrêter de respirer lorsqu’ils ont reçu un
curare.
• Quand ils arrêtent de respirer trop longtemps
leur Sat chute.
• Et plus le patient est malade, plus sa Sat chute
vite.

21. DIMINUER LA DURÉE DE L’APNÉE:
« L’intubation, comme le sexe, repose sur une règle simple:
trouver la bonne position. » Lao Tseu
Kama Sutra: 64 positions Intubation: 1 position
C.I si suspicion de lésion du rachis cervical!!!

22. « L’oxygénation apnéique »
• « Vieux » phénomène (publication en 1959)
• Gradient de pression partielle en O2 entre les
voies aériennes hautes et les alvéoles
• Flux « passif » en 02, indépendant des
mouvements respiratoires
• Augmentation de la durée avant désaturation
chez les patients curarisés grâce à l’adjonction
d’oxygène en continu

23. Comment?
Une arme secrète.
Technologie de pointe
15 L/min

24. pH: L’ACIDOSE
Tueur n°3

25. Aggravation de l’acidose par la VM
• Perte du mécanisme de régulation ventilatoire
par la ventilation mécanique à volume
constant (curarisation)
• Aggravation de l’acidose respiratoire
• Pas de compensation de l’acidose
métabolique
• Risque collapsus cardiovasculaire en cas
d’acidose sévère

26. Prévention de ce risque
• Surveillance des GDS chez les patients à risque
• Adapter la FR au pH et à la paCO2 (et à
l’hémodynamique…)
• EtCO2 pas assez fiable: elle peut être basse
chez un patient hypercapnique, en particulier
si il est en état de choc.

27. Au final: comment intuber ce patient?
• Mes propositions:
– 2VVP, 1 remplissage, 1 NAD, objectif PAM>85
– Préoxygénation VNI, FiO2=1, PEEP pour Sat max, masque
tenu à 2 mains, position ½ assise
– Lunettes O2 15L/min
– Induction Ketamine titrée + Esmeron dose max d’emblée
– Position amendée de Jackson (Lobe de l’oreille>Sternum)
– Opérateur le plus expérimenté d’emblée (désolé les
internes!)
– VM: 6mL/Kg PT, PEEP=5, FR=15; titrer PEEP et FR à la
réponse hémodynamique, la Sat et aux GDS

28. En conclusion
• Plus le patient est compliqué, moins la
traditionnelle « Intubation Séquence Rapide »
est adaptée.
• La physiologie dicte quels outils utiliser et
quand.
• C’est un travail d’équipe, la communication est
la clef de la réussite.

29. « Slow is smooth, smooth is fast. »
U.S. Marine Corps
« Festina lente.»
Auguste, premier empereur de Rome
« Elle se hâte avec lenteur…»
Jean de la Fontaine, le Lièvre et la Tortue

30. Questions?