1. EVALUACIÓN DE LAS
POLINEUROPATÍAS
JHONATAN TORO ATARÁ
MEDICINA INTERNA USCO
RESIDENTE I AÑO

2.  Prevalencia 2-3% población
general
 8% >55 años
• 1/3 genética
• 1/3 adquirida
• 1/3 idiopática
 >100 causas adquiridas y
hereditarias
Neurology: Clinical Practice 2011;76: S6–S13

4. DISTRIBUCIÓN POLINEUROPATÍAS
HIPOTIROIDISMO
ALCOHOL
HEREDITARIA
INFLAMATORIA DEF. VIT. B12
OTROS
DIABETES MELLITUS
IDIOPÁTICA
European Journal of Neurology 2007, 14: 603–608

5. DISTRIBUCIÓN ALTERACIÓN EN FUNCIONES NEUROLÓGICAS
MOTORA
SENSORIAL
MOTORA Y SENSORIAL
DOLOR
DIABETES INFLAMATORIA HEREDITARIA IDIOPÁTICA
POLINEUROPATÍAS
European Journal of Neurology 2007, 14: 603–608

6. ETIOLOGIA AGUDA CRONICA
Metabólica Diabetes Diabetes
Porfiria ERC
Falla hepática
PDIA PDIC
Sarcoidosis Paraproteinemia:
(MGUS, POEMS, mieloma
Inflamatoria LES, Sjogren, Trasplante osteoesclerótico, amiloidosis)
médula ósea, Colitis Sarcoidosis, Sjogren
ulcerativa
Enfermedad Lyme Enfermedad Lyme, HIV, Varicela
HIV, Varicela zoster, CMV zoster
Infecciosa TBC CMV, HTVL-1, HVC
Linfoma Linfoma, Carcinomatosis
Neoplásica leptomeníngea, Leucemia
Medicación intratecal
Otros (metotrexate, antibióticos)
Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(4):831–854

7. Medicamentos anti-infecciosos Anti-reumáticos e
inmunosupresores
Cloroquina
Dapsona Cloroquina
Isoniazida Colchicina
Metronidazol
Nitrofurantoína
dideoxicitidina
Cardiovascular
Medicamentos que Amiodarona
pueden causar Hidralazina
neuropatías Propafenona
Medicamentos quimioterapéuticos
Cisplatino Otros medicamentos
Taxanos (paclitaxel)
Talidomida Fenitoína
Vincristina Pirodoxina (vit. B6)
bortezomib
Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(4):831–854

8. Manifestaciones clínicas
 Debilidad muscular
 Dolor
 Parestesias y pérdida
sensorial
Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(4):831–854

9. Manifestaciones clínicas
•Músculos proximales y
distales.
Debilidad
•Patrón simétrico ó asimétrico
•ROT reducidos ó ausentes
•Puede ocurrir en grado
variable
Dolor •No síntoma prominente
•Procesos estructurales
•HIV, CMV
Pérdida sensorial •Disminución ó pérdida
sensación.
•Disestesias
Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(4):831–854

10. Desórdenes mimetizan polineuropatías
Desorden Distribución Simetría Reflejos Pérdida
Debilidad sensorial
Polineuropatía Proximal y distal Simétrica ó asimétrica Disminuidos ó Si
ausentes
Desórdenes unión neuromuscular
Miastenia gravis Bulbar Simétrica Normal No
Proximal>distal
Lambert-Eaton Proximal y distal Simétrica Disminuidos ó No
ausentes
Desórden neurona motora
Esclerosis lateral Algo Asimétrica Aumentados ó normal No
amiotrófica
Neuropatía motora Distal >proximal Asimétrica Disminuidos ó No
multifocal normales
Miopatías
Inflamatoria Proximal>distal Simétrica Disminuidos ó No
(poli-dermatomiositis) normales
Distrofias musculares
Miositis por cuerpos Distal>proximal, facial Simétrica ó asimétrica Disminuidos ó No
de inclusión normales
Neurology: Clinical Practice 2011;76: S6–S13

11. Test electrodiagnóstico
 EMG
 Estudios de conducción
nerviosa
 EMG aguja fina
 Patología desmielinizante Vs
axonal
 Localización
 Seguimiento a la terapia
Neurology 2009;72:185–192
MUSCLE & NERVE June 2011

12. Estudios imagenológicos
Antes Gadolinio Después Gadolinio
Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(4):831–854

13. Diabetes
Paraproteinemias Enfermedad hepática
Enfermedad renal
Estudios de laboratorios
Enfermedades
Sarcoidosis reumatológicas y del
tejido conectivo
Neurology: Clinical Practice 2011;76: S6–S13

14. Marcadores
inflamación, infección,
neoplasia
Evaluación
LCR
Conteo celular, proteínas,
GLC, citología, estudio
infeccioso
Neurology: Clinical Practice 2011;76: S6–S13

15. HEREDITARIA ADQUIRIDA
METABOLICA/IgM INMUNE NEOPLÁSICA INFECCIOSA
QUÉ? SSNP-N SSNP-P (ALGUNAS VECES NEUROPÁTICO)
DÓNDE? SIMÉTRICA-DISTAL NO DISTAL Y/O ASIMÉTRICA
CUÁNDO? INSIDIOSO Y LENTO DATOS DEFINITIVOS, RÁPIDA PROGRESIÓN
Historia Factores de Síntomas Síntomas de Síntomas de
QUÉ familiar, riesgo, vasculitis, cancer, cigarrillo, infección,
SITUACIÓN? deformidad exposición, enfermedad paraproteinemia (fiebre, rash) fx
pies, proteína sistémica, de riesgo
úlceras pies M, alcohol sicca, ITRS infección
CMT1 Diabética, No-vasculítica Paraneoplásica HCV, Lyme, HIV,
CMT2 urémica, SGB (neuropatia Crioglobulinemia,
HSN alcohol, def. PIDC sensoria Sífilis, Nilo del oeste
hDMN B12, Sarcoidosis subaguda)
proteína M IgM NMM Proteína M IgG
Vasculítica (amiloide)
Neurology: Clinical Practice 2011;76: S6–S13

16. SINDROME GUILLAIN BARRÉ

17. INTRODUCCIÓN
 Causa importante de parálisis neuromuscular aguda
 Mimetismo molecular y reacción inmune cruzada
 Presentación severa de la enfermedad con 10% de mortalidad
 25% pacientes requieren de VM
Med Clin N Am 93 (2009) 317–342

18. Incidencia a anual 1.2-2.3 por 100 mil hab/año
Relación hombre/mujer 1.5:1
20% de los pacientes con inhabilidad para la
marcha a los 6 meses
Med Clin N Am 93 (2009) 317–342

19. Diagnóstico
Signos requeridos para el diagnóstico Signos que ponen en duda el diagnóstico
•Debilidad progresiva en extremidades •Disfunción pulmonar severa con limitado
(puede iniciar debilidad solo en piernas) compromiso de extremidades al inicio
•Arreflexia (o disminución reflejos
tendinosos) •Signos sensoriales severos y limitado
compromiso de extremidades
Signos que soportan fuertemente el
diagnóstico •Disfunción vesical e intestinal
•Progresión de los síntomas desde días hasta •Fiebre
4 semanas
•Relativa simetría de los síntomas •Nivel sensitivo
•Signos y sintomas sensoriales leves
•Compromiso nervios craneales •Progresión lenta (considerar PDIC)
•Disfunción autonómica
•Dolor (frecuente) •Debilidad asimétrica persistente
•Hiperproteinorraquia
•Signos electrodiagnóstico típicos •Células PMN y pleocitosis en LCR
Med Clin N Am 93 (2009) 317–342

20. Diagnóstico diferencial PDIA
Alteraciones intracraneales y del cordón Alteraciones nervio periférico
espinal
•PDIC, neuropatía inducida por drogas, PNP
•Encefalitis tallo, meningitis paciente críticamente enfermo, vasculitis,
carcinomatosa, mielitis transversa, deficiencia Vit.B12, metales pesados,
compresión medular alteraciones metabólicas (hipokalemia,
hipofosfatemia, hipermagnesemia,
hipoglicemia)
•Células asta anterior
Poliomielitis, virus Nilo del oeste Alteraciones unión neuromuscular
•Miastenia gravis, botulismo, intoxicación
organofosforados
•Raíz nerviosa
Compresión, inflamación (CMV), Anormalidades musculares
Malignidad leptomeningea •PNP paciente críticamente enfermo,
polimiositis, dermatomiositis, rabdomiolisis
Med Clin N Am 93 (2009) 317–342

21. Relación entre infección, Acs antiGangliósidos y curso clínico
Lancet Neurol 2008; 7: 939–50

22. Antecedente de infección
 2/3 de los pacientes pasadas 3 semanas
 Naturaleza monofásica del cuadro
 Campylobacter jejuni el mas frecuentemente identificado
 Otros microorganismos
 CMV, Epstein-Barr , Mycoplasma pneumoniae, y Haemophilus
influenzae.
Vacunación y otros eventos
Med Clin N Am 93 (2009) 317–342

23. INMUNOBIOLOGÍA
 Anticuerpos antigangliósidos
 Mimetismo molecular y reactividad cruzada
 Activación del C’
 Factores del huésped
Lancet Neurol 2008; 7: 939–50

24. Lancet Neurol 2008; 7: 939–50

25. Lancet Neurol 2008; 7: 939–50

26. Manejo del curso agudo
DIAGNÓSTICO
Signos clínicos y hallazgos de LCR
Química sanguínea y EMG
CUIDADO GENERAL
Monitoreo contínuo
Vigilar función pulmonar (CV, FR) c/2-4h , luego c/6-12h
Vigilar disfunción autonómica (TA, FC, pupilas, íleo)
Reconocer y tratar el dolor (amitriptilina, antivonvulsivantes)
Prevención TEP
Prevención úlceras córnea
Prevención úlceras presión, contracturas
Lancet Neurol 2008; 7: 939–50

27. CONSIDERAR TTO ESPECÍFICO CON IgG Ó PF
Paciente afectado severamente(inhabilidad caminar)
Preferiblemente primeras 2 semanas: 0.4g/kg/d x 5 días
INDICACIONES RETRATAMIENTO
Deterioro secundario después de mejoría inicial
INDICACIONES PARA UCI
Progresión rápida y severa de la debilidad
Deterioro patrón respiratorio
Necesidad de VM
Disfunción autonómica severa
Riesgo de broncoaspiración
Lancet Neurol 2008; 7: 939–50

28. REHABILITACIÓN
Inicio temprano de fisioterapia durante curso de la enfermedad
Rehabilitación temprana
Programa de entrenamiento físico para fatiga severa
Apoyo de asociación de pacientes para información adicional
Lancet Neurol 2008; 7: 939–50

29. Tratamiento de las fluctuaciones
Lancet Neurol 2008; 7: 939–50
Neurology 2010;74:1680–1686

30. POLIRADICULONEUROPATIA DESMIELINIZANTE
INFLAMATORIA CRONICA

31. INTRODUCCIÓN
• Neuropatía motora y sensitiva
• Curso en +/- 8 semanas
• Reducción en la velocidad de conducción
• Desmielinización segmental
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008; 79: 1040–43

32. EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia de 1-7,7 por 100.000 habitantes
UK
0,4 por 100.000 hab. Japón
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008; 79: 1040–43

33. PATOFISIOLOGÍA
 Enfermedad autoinmune con compromiso celular
y humoral
 Ausencia de reconocimiento de Antígeno
 Melanoma
 Expansión clonal local de células T?
 Sobre-expresión molécula de adhesión CD58
Lancet Neurol 2010; 9: 402–12

34. Anticuerpos monoclonales contra CD58
Brain 2000; 123: 2020–29

35. Defecto en control y eliminación de células T
autoreactivas
MPZ proteína de mielina cero
Citoquinas proinflamatorias
Receptor inhibitorio de células B (FCGR2B)
Lancet Neurol 2010; 9: 402–12

36. Células inflamatorias alrededor Macrófago en el citoplasma de célula de
capilar endoneural. CD68 schwann
Lancet Neurol 2010; 9: 402–12

37. PRESENTACIÓN CLÍNICA
• Compromiso selectivo sistema nervioso
periférico
• Compromiso de estructuras proximal y distal
de extremidades
• Estructuras motoras y sensitivas implicadas
• Recurrencia, empeoramiento contínuo o curso
fluctuante.
Lancet Neurol 2010; 9: 402–12

38. CURSO DE LA ENFERMEDAD
I. MONOFÁSICA (7-50%)
Pacientes alcanzan nadir de la enfermedad,
recuperación total con el tratamiento y no presentan
recaídas
II. RECAIDA-REMISIÓN (20-35%)
Remisión completa entre las recaídas
III. PROGRESIVO-CRÓNICO
Deterioro progresivo hasta que recibe tratamiento
Lancet Neurol 2010; 9: 402–12

39. Variantes clínicas
Lancet Neurol 2010; 9: 402–12

40. Electrodiagnóstico
• Enlentecimiento de la
velocidad de conducción
nerviosa motora
• Prolongación de la
latencia distal motora
• Prolongación de la onda F
• Bloqueo parcial de la
conducción
Journal of the Peripheral Nervous System 10:220–228 (2005)
MUSCLE & NERVE June 2011

41. Hallazgos de patología
CRITERIOS OBLIGATORIOS
. Biopsia de nervio evidencia inequívoca de desmielinización y remielinización.
Desmielinización ya sea por microscopía electrónica (5> fibras) o estudios de fibras (>
12% fibras),
CRITERIOS DE APOYO
•Edema endoneural o subperineurial.
•Infiltración de células mononucleares.
•“Bulbo de cebolla”
•Variación importante en el grado de desmielinización entre fascículos.
•CRITERIOS DE EXCLUSION
Vasculitis, neurofilamentos inflamados, depósito de amiloide, inclusiones
intracitoplasmáticas en las células de Schwann o macrófagos que indican
adrenoleucodistrofia, leucodistrofia metacromática, evidencia de otros cambios
patológicos específicos
Journal of the Peripheral Nervous System 10:220–228 (2005)

42. Algoritmo diagnóstico
Lancet Neurol 2010; 9: 402–12

43. Algoritmo tratamiento
Lancet Neurol 2010; 9: 402–12

44. SJOGREN Y SISTEMA NERVIOSO
-POLINEUROPATÍA-

45. INTRODUCCIÓN
 Desorden autoinmune
sistémico
 Clínica: Sd sicca
(xeroftalmia, xerostomía)
 Patología: Infiltración
linfocítica glándulas
endocrinas
 Compromiso neurológico
10-60% pacientes
Current Opinion in Neurology 2010, 23:509–513

46. Manifestaciones extraglandulares
1/3 pacientes,
manifestaciones:
 Neurológicas
 Articulares
 Cutáneas
 Respiratorias
 Hepáticas
 Vasculares
 Síntomas constitucionales
(fiebre)
 Linfoma sistémico
Current Opinion in Neurology 2010, 23:509–513

47. Criterios para sd de sjogren
1. Síntomas oculares: Respuesta positiva al menos a una de las
siguientes preguntas:
1. ¿ha tenido usted todos los días, los ojos persistentemente secos
por más de 3 meses?
2 - ¿Tiene sensación de arena frecuente en los ojos?
3. ¿Utiliza sustitutos para las lágrimas más de 3 veces al día?
2. Síntomas orales: Respuesta positiva al menos a una de las
siguientes preguntas:
1. ha tenido sensación de boca seca a diario por más de 3 meses?
2. ha tenido de forma recurrente o persistente inflamación de las
glándulas salivales?
3. ¿Acostumbra beber abundantes líquidos para ayudar a tragar
alimentos secos?
3. Signos oculares, evidencia objetiva de compromiso ocular definido
como un resultado positivo para la siguiente prueba:
1. test de Schirmer I, sin anestesia (<5 mm en 5 minutos).

48. …Criterios para sd de sjogren
4. Histopatología:
Glándulas salivales menores: sialoadenitis linfocítica focal
5. Compromiso de glándulas salivales:
Flujo salival total.
Sialografía parotídea
Gammagrafía salivar
6. Autoanticuerpos:
Anti Ro y anti La.

49. Crioglobulinemia Ganglionopatía
AC anti SSA
GANGLIONITIS
VASCULITIS
•Ataxia sensorial
•Mononeuropatía COMPROMISO
•Neuropatia:
múltiple, SNC
dolorosa,
•Neuropatía
autonómica,
craneal
trigeminal
MECANISMO
HUMORAL
•AC anti-M3R
Disfunción
autonómica
parasimpática
Brain (2005), 128, 2518–2534

50. Neuropatía periférica en sjogren
Categoría Sintomatología Evolución Hallazgo Patología o
sospecha
Neuropatía sensorial Parestesias extremidades, Subaguda o Ganglionitis raíz dorsal
atáxica ataxia sensorial crónica
Neuropatía sensorial Debilidad facial uni o bilateral Crónica Probable ganglionitis
trigeminal trigeminal
Neuropatia sensorial Disestesias dolor dorsal Usualmente Neuropatía fibra pequeña
dolorosa sin ataxia crónico
sensorial
Neuropatía autonómica Hipotensión ortostática. Crónica Probable ganglionitis
Pupila de Adie autonómica
Mononeuropatía múltiple Compromiso sensoriomotor Aguda o Vasculitis
múltiples nervios, subaguda
>extremidades
Neuropatía múltiple Disfunción nervios craneales Puede ser Probable vasculitis
craneal aguda
Radiculoneuropatía Poliradiculoneuropatía Crónica Desmielinización
sensoriomotora. inflamatoria
Compromiso sensorial distal
Brain (2005), 128, 2518–2534

51. Medicine Volume 83, Number 5, September 2004

52. Compromiso del SNC
No tan bien caracterizado
manifestaciones:
 Neuropsiquiátricas
 Disfunción cognitiva
 Sd neurológicos multifocal
 Mimetismo con EM
Clin Rheumatol (2011) 30:485–490

53. Tratamiento
 Manejo síntomas del compromiso glandular (sicca)
 Medicación tópica y sistémica (estimular secreción
glandular)
 Complicaciones sistémicas y neurológicas
 Esteroides, agentes inmunosupresores
 Estabilización espontánea
Clin Rheumatol (2011) 30:485–490

54. Corticoides:
Mononeuropatía múltiple
Neuropatía craneal múltiple
IgG:
Neuropatía atáxica sensorial
Neuropatía dolorosa de fibra pequeña
Clin Rheumatol (2011) 30:485–490

55. GRACIAS!