Les solutés dans l'expansion volémique
J. JOACHIM 09/04/2013
Les candidats
Cristalloïdes Colloïdes
Non balancés NaCl 0,9% VOLUVEN®
Balancés Ringer-Lactate VOLULYTE®
● Colloïdes de syn...
Efficacité des Colloïdes
● 126 enfants: Dextan
● 129 enfants: HEA
● 128 enfants: Ringer Lactate
● Quantité de soluté néces...
Efficacité des Colloïdes
Anesth Analg. 2007 Sep;105(3):724-8.
Sécurité des HEA
● Étude VISEP NEJM 2008
– 275 patients Ringer Lactate
– 262 patients Pentastarch
– Plus d'AKI, RRT, hémor...
Étude 6S
● 400 patients groupe Ringer Acétate
● 400 patients groupe VOLUVEN®
● Mortalité à J90: RR 1.17, p=0,03
Étude CHEST
● AKI 38% vs. 34,6% (p = 0,005)
● RRT 7% vs. 5,8% (p = 0,04)
● Pas de différence de mortalité
Gélatines fluides modifiées
(GFM)
● Deux principalement utilisées
– PLASMION®
– GELOFUSINE®
● Pas commercialisées aux État...
Conclusion: « Despite over 60 years of clinical practice, the safety and efficacy
of gelatin cannot be reliably assessed i...
Albumine
● 3499 patients groupe Albumine
● 3501 patients groupe NaCl 0,9%
● CJP: Mortalité J28 globalement NS
● Surmortali...
«There is no evidence from randomised controlled trials that resuscitation with
colloids reduces the risk of death, compar...
20 février 2013
AP-HP Commission du Médicaments et des Dispositifs Médicaux Stériles
Cristalloïdes
● Deux types de solutés
– NaCl 0,9%
– Solutions cristalloïdes balancées
● Solutions balancées
– Chlorure rem...
Le rôle du Chlore
Wilcox et al. J. Clin. Invest. 1983
Concentration en Chlore et
altération du débit sanguin rénal
Rein de...
● Groupe [Chlore élevé] 760 patients, Groupe [Chlore faible] 773 patients
● AKI (RIFLE) OR 0.52 [95% CI, 0.37-0.75]
● Use ...
Acidose hyperchlorémique
Physiopathologie
selon PA Stewart
Mion et al, Urgence pratique – 2010 N⁰100
Hadimioglu et al. Anesth Analg 2008;107:264 –9
● 30 patients NaCl 0,9%
● 30 patients Ringer-Lactate
● 30 patients Plasmaly...
● Groupe 1 (clair)
– Témoin Ringer-Lactate
● Groupe 2 (haché)
– HCl qsp BE -5 à -10
● Groupe 3 (foncé)
– HCl qsp BE -10 à ...
● Groupe 1 (droite continue)
● Témoin Ringer-Lactate
● Groupe 2 (pointillée)
● HCl qsp BE -5 à -10
● Groupe 3 (entrecoupée...
Concentration en Chlorure
Na K Cl
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140.00 4.00 127.00 304.00
154.00 0.00 120.00 274.00
Ringer Lac...
Anesth Analg 1999;88:999 –1003
Quid de l'osmolalité?
● 18 volontaires sains
● 50mL / kg de RL en 1 heure
Quid du Potassium?
NaCl 0,9% Ringer Lactate
[K⁺] > 6mmol/L 19% (5) 0 p < 0,05
Acidose
métabolique
31% (8) 0 p < 0,05
Anest...
Conclusion
● Il n'y a pas de soluté idéal
● Il faut privilégier les cristalloïdes par
rapport aux colloïdes
● Les données ...
Mion et al, Urgence pratique – 2010 N⁰100
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Les solutés dans l'expansion volémique

  1. 1. Les solutés dans l'expansion volémique J. JOACHIM 09/04/2013
  2. 2. Les candidats Cristalloïdes Colloïdes Non balancés NaCl 0,9% VOLUVEN® Balancés Ringer-Lactate VOLULYTE® ● Colloïdes de synthèse ● Hydroxyéthylamidon (HEA) ● Gélatines fluides modifiées (GFM) ● Dextrans ● Colloïde d'origine humaine ● Albumine ● Efficacité et pouvoir expansif ● Tolérance et effets secondaires
  3. 3. Efficacité des Colloïdes ● 126 enfants: Dextan ● 129 enfants: HEA ● 128 enfants: Ringer Lactate ● Quantité de soluté nécessaire
  4. 4. Efficacité des Colloïdes Anesth Analg. 2007 Sep;105(3):724-8.
  5. 5. Sécurité des HEA ● Étude VISEP NEJM 2008 – 275 patients Ringer Lactate – 262 patients Pentastarch – Plus d'AKI, RRT, hémorragies ● Deux grandes études négatives en 2012 – Étude 6S – Étude CHEST
  6. 6. Étude 6S ● 400 patients groupe Ringer Acétate ● 400 patients groupe VOLUVEN® ● Mortalité à J90: RR 1.17, p=0,03
  7. 7. Étude CHEST ● AKI 38% vs. 34,6% (p = 0,005) ● RRT 7% vs. 5,8% (p = 0,04) ● Pas de différence de mortalité
  8. 8. Gélatines fluides modifiées (GFM) ● Deux principalement utilisées – PLASMION® – GELOFUSINE® ● Pas commercialisées aux États-unis – Peu d'études s'y intéressent
  9. 9. Conclusion: « Despite over 60 years of clinical practice, the safety and efficacy of gelatin cannot be reliably assessed in at least some settings in which it is currently used.»
  10. 10. Albumine ● 3499 patients groupe Albumine ● 3501 patients groupe NaCl 0,9% ● CJP: Mortalité J28 globalement NS ● Surmortalité dans le groupe trauma crânien N Engl J Med 2008; 358:125-139
  11. 11. «There is no evidence from randomised controlled trials that resuscitation with colloids reduces the risk of death, compared to resuscitation with crystalloids, in patients with trauma, burns or following surgery. Furthermore, the use of hydroxyethyl starch might increase mortality. As colloids are not associated with an improvement in survival and are considerably more expensive than crystalloids, it is hard to see how their continued use in clinical practice can be justified.» «From this review, there is no evidence that one colloid solution is more effective or safe than any other, although the CIs were wide and do not exclude clinically significant differences between colloids. Larger trials of fluid therapy are needed if clinically significant differences in mortality are to be detected or excluded.»
  12. 12. 20 février 2013 AP-HP Commission du Médicaments et des Dispositifs Médicaux Stériles
  13. 13. Cristalloïdes ● Deux types de solutés – NaCl 0,9% – Solutions cristalloïdes balancées ● Solutions balancées – Chlorure remplacé en partie par Lactate, Acétate, Gluconate – Ajout d'oligo-éléments: Ca²⁺,Mg²⁺ – Plus proche de la composition du plasma
  14. 14. Le rôle du Chlore Wilcox et al. J. Clin. Invest. 1983 Concentration en Chlore et altération du débit sanguin rénal Rein de chien dénervé
  15. 15. ● Groupe [Chlore élevé] 760 patients, Groupe [Chlore faible] 773 patients ● AKI (RIFLE) OR 0.52 [95% CI, 0.37-0.75] ● Use of RRT OR 0.52 [95% CI, 0.33-0.81]
  16. 16. Acidose hyperchlorémique Physiopathologie selon PA Stewart Mion et al, Urgence pratique – 2010 N⁰100
  17. 17. Hadimioglu et al. Anesth Analg 2008;107:264 –9 ● 30 patients NaCl 0,9% ● 30 patients Ringer-Lactate ● 30 patients Plasmalyte
  18. 18. ● Groupe 1 (clair) – Témoin Ringer-Lactate ● Groupe 2 (haché) – HCl qsp BE -5 à -10 ● Groupe 3 (foncé) – HCl qsp BE -10 à -15 ● 20 rongeurs ● Perfusion continue pendant 8 heures CHEST 2004; 125:243–248
  19. 19. ● Groupe 1 (droite continue) ● Témoin Ringer-Lactate ● Groupe 2 (pointillée) ● HCl qsp BE -5 à -10 ● Groupe 3 (entrecoupée) ● HCl qsp BE -10 à -15 ● 20 rongeurs ● Perfusion continue pendant 8 heures CHEST 2006; 130:962–967
  20. 20. Concentration en Chlorure Na K Cl 154.00 0.00 154.00 290.00 140.00 4.00 127.00 304.00 154.00 0.00 120.00 274.00 Ringer Lactate 130.90 5.40 111.70 255.00 140.00 0.00 109.50 287.00 140.00 4.00 100.00 285.00 150.00 5.00 100.00 295.00 140.00 5.00 98.00 294.00 68.40 26.80 95.20 480.00 Osmolalité NaCl 0,9% Isofundine® Gelofusine® Hemosol B0® Valeurs physiologiques Plasmion® Plasma-Lyte 148® Bionolyte G5® NaCl 0,9% Isofundine® Gelofusine® Ringer Lactate Hemosol B0® Valeurs physiologiques Plasmion® Plasma-Lyte 148® Bionolyte G5® 0.00 20.00 40.00 60.00 80.00 100.00 120.00 140.00 160.00 180.00 Na K Cl mmol/L
  21. 21. Anesth Analg 1999;88:999 –1003 Quid de l'osmolalité? ● 18 volontaires sains ● 50mL / kg de RL en 1 heure
  22. 22. Quid du Potassium? NaCl 0,9% Ringer Lactate [K⁺] > 6mmol/L 19% (5) 0 p < 0,05 Acidose métabolique 31% (8) 0 p < 0,05 Anesth Analg 2005;100:1518 –24 ● Greffes rénales per-opératoire ● Volume perfusé en moyenne: 6L ● 26 patients groupe NaCl 0,9% ● 25 patients groupe Ringer-Lactate
  23. 23. Conclusion ● Il n'y a pas de soluté idéal ● Il faut privilégier les cristalloïdes par rapport aux colloïdes ● Les données manquent pour trancher entre le NaCl 0,9% et les solutés balancés
  24. 24. Mion et al, Urgence pratique – 2010 N⁰100

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