El controvertido test de VPH: ¿a quién sí, a quién no?
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Ponente: Luis Serrano Cogollor. Gabinete Médico Velázquez. Madrid.
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- 1. ¿Cuándo Sí?¿Cuándo Sí? ¿Cuándo No?¿Cuándo No? GMV Dr. Luis Serrano Unilabs
- 2. “The truth may be out there, but the lies are inside our heads.” Sir Terry Pratchett GMV Unilabs
- 4. Mujer de 27 Años. Citologías negativas siempre GMV Citologías negativas siempre Revisión Citología actual: Normal Se pide HPV: +31 y 33 Se remite a la consulta de PVC para evaluación.Viene con su novio, ambos muy preocupados y ansiosos. En el flash de la consulta alguien ha escrito: “PESADÍSIMA”. Unilabs
- 5. Mujer de 28 Años. Citologías negativas siempre GMV Citologías negativas siempre Lesión por Herpes Citología actual: Normal Se pide HPV: +52 Se remite a la consulta de PVC para evaluación.. Unilabs
- 6. Mujer de 28 Años. Citologías negativas siempre GMV Citologías negativas siempre Se pide HPV: +31 y 33 Se le piden hpv trimestrales durante un año y medio, persistiendo el 31 y desapareciendo el 33 al año, aunque aparecen otros dos tipos de alto riesgo. Unilabs
- 7. Mujer de 18 Años. Citologías negativas siempre GMV Citologías negativas siempre Citología actual: Normal Se pide HPV: +16 Se pide preoperatorio y programada para conización. Unilabs
- 8. TERROR EN LA CONSULTA GMV Unilabs
- 9. TERROR EN LA CONSULTA GMV Unilabs “¡DIOS MÍO, TENGO CÁNCER!”
- 10. “Pero ¿quién me ha pegado esto? ¿Lo pego yo también? Y ¿me lo van a seguir pegando? Yo no quiero pasarle a nadie el cáncer… TERROR EN LA CONSULTA GMV Unilabs “¡DIOS MÍO, TENGO CÁNCER!” pasarle a nadie el cáncer… ¿Me lo va a seguir pegando mi novio? Y si yo sólo tengo esa pareja ¿cómo lo ha cogido él?”
- 11. “Pero ¿quién me ha pegado esto? ¿Lo pego yo también? Y ¿me lo van a seguir pegando? Yo no quiero pasarle a nadie el cáncer… TERROR EN LA CONSULTA GMV Unilabs pasarle a nadie el cáncer… ¿Me lo va a seguir pegando mi novio? Y si yo sólo tengo esa pareja ¿cómo lo ha cogido él?”
- 12. TERROR EN LA CONSULTA GMV Unilabs
- 13. 100 150 200 250 Días GMV Unilabs 0 50 Duración media VPH-AR Duración media VPH-BR Duración media de la infección transitoria por el VPH según Brown D et al. en un estudio semanal de 2005 en adolescentes
- 14. Presencia Viral Lesión GMV Unilabs Lesión Cervical La inmensa mayoría de las presencias virales desaparecen espontáneamente sin provocar patología. En GMV encontramos hace dos años una incidencia de presencias virales de un 21% en pacientes >25 años
- 15. 3) Seguimiento de pacientes con CIN I y decisión de tratamiento 2) Selección de Pacientes para Colposcopia postmenopáusicas con LSil INDICACIONES DEL ADNINDICACIONES DEL ADNINDICACIONES DEL ADNINDICACIONES DEL ADN----HPVHPVHPVHPV 1) Selección de Pacientes para Colposcopia con ASCUS (>21 años) 2) Selección de Pacientes para Colposcopia postmenopáusicas con LSil 3) Seguimiento de pacientes con CIN I y decisión de tratamiento GMV Unilabs 6) Cribado6) Cribado 4) Manejo post-colposcópico de pacientes ASC-H o con atipias glandulares si no se ha diagnósticado alto grado tras la colposcopia 5) Control de tratamiento post-conización 3) Seguimiento de pacientes con CIN I y decisión de tratamiento3) Seguimiento de pacientes con CIN I y decisión de tratamiento 5) Control de tratamiento post-conización 4) Manejo post-colposcópico de pacientes ASC-H o con atipias glandulares si no se ha diagnósticado alto grado tras la colposcopia
- 16. SELECCIÓN PARA COLPOSCOPIA EN MUJERES CON CITOLOGIA ASCUS 20 25 30 35 40 % GMV Unilabs Resultado de citología de cribado de pacientes con CIN2+ diagnosticado histológicamente 0 5 10 15 ASCUS LSIL HSIL
- 17. La sensibilidad del test HPV para CIN 2+ es un 15% mayor al de repetir la citología en pacientes con ASC-US. La especificidad es semejante si las pacientes tienen 21 GMV Unilabs La especificidad es semejante si las pacientes tienen 21 años o más Arbyn M et al, Gynecol Oncol 2005
- 18. 3) Seguimiento de pacientes con CIN I y decisión de tratamiento 2) Selección de Pacientes para Colposcopia postmenopáusicas con LSil 1) Selección de Pacientes para Colposcopia con ASCUS (>21 años) 2) Selección de Pacientes para Colposcopia postmenopáusicas con LSil INDICACIONES DEL ADNINDICACIONES DEL ADNINDICACIONES DEL ADNINDICACIONES DEL ADN----HPVHPVHPVHPV GMV Unilabs 6) Cribado 4) Manejo post-colposcópico de pacientes ASC-H o con atipias glandulares si no se ha diagnósticado alto grado tras la colposcopia 5) Control de tratamiento post-conización
- 19. En mújeres jóvenes el test HPV en LSil es poco discriminante ya que un 83% de ellas son positivas. La especificidad del 26% no mejora la repetición de la SELECCIÓN PARA COLPOSCOPIA EN MUJERES POST-MENOPÁUSICAS CON CITOLOGIA L-SIL GMV Unilabs La especificidad del 26% no mejora la repetición de la citología en estos casos.
- 20. 50 60 70 80 90 100 % SELECCIÓN PARA COLPOSCOPIA EN MUJERES POST-MENOPÁUSICAS CON CITOLOGIA L-SIL GMV Unilabs 0 10 20 30 40 50 Sens Espec VPP VPN % Utilidad de test HPV para detección de CIN3+ en mujeres posmenopáusicas
- 21. 3) Seguimiento de pacientes con CIN I y decisión de tratamiento 2) Selección de Pacientes para Colposcopia postmenopáusicas con LSil 1) Selección de Pacientes para Colposcopia con ASCUS (>21 años) 3) Seguimiento de pacientes con CIN I y decisión de tratamiento INDICACIONES DEL ADNINDICACIONES DEL ADNINDICACIONES DEL ADNINDICACIONES DEL ADN----HPVHPVHPVHPV GMV Unilabs 6) Cribado 4) Manejo post-colposcópico de pacientes ASC-H o con atipias glandulares si no se ha diagnósticado alto grado tras la colposcopia 5) Control de tratamiento post-conización
- 22. SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON CIN I DECISIÓN DE TRATAMIENTO El diagnóstico de CIN1 no representa un factor de riesgo significativo para el desarrollo de un CIN3. GMV Unilabs Castle PE.: The clinical meaning of a cervical intraepithelial neoplasia grade 1 biopsy. Obstet Gynecol 2011;118:1222-9. un CIN3. Es la respuesta tisular a la presencia del VPH y tiene una gran tendencia a regresar, muy especialmente en mujeres jóvenes
- 23. ACTITUD TERAPÉUTICA EN CIN I CRITERIO MAYOR Criterios Menores Virus +16/18 Edad >40 años Discrepancia Cito-Histológica GMV Unilabs Menores Discrepancia Cito-Histológica Colposcopia Insatisfactoria, ZTT3 Prueba Molecular Positiva Dificultad de Seguimiento Inmunodepresión Persistencia Dos Criterios Menores
- 24. 10 15 20 25 HPV +16 HPV +18 Otro HPV + TASADEINCIDENCIAACUMULADA GMV Unilabs 0 5 10 5 15 27 39 51 63 75 87 99 111 120 Otro HPV + HPV - TASADEINCIDENCIAACUMULADA TIEMPO DE SEGUIMIENTO (meses) <30 AÑOS DE EDAD
- 25. 10 15 20 25 HPV +16 HPV +18 Otro HPV + TASADEINCIDENCIAACUMULADA GMV Unilabs 0 5 10 5 15 27 39 51 63 75 87 99 111 120 Otro HPV + HPV - TASADEINCIDENCIAACUMULADA TIEMPO DE SEGUIMIENTO (meses) >30 AÑOS DE EDAD
- 26. 4 6 8 10 12 14 estimadodeCIN2+(%) GMV Unilabs 0 2 4 Citología Normal VPH AR - VPH AR + VPH 16 + VPH 18 + Riesgoestimado Wright TC jr.: Am J Clin Pathol 2011; 136: 578-586 Riesgo de CIN2+ según genotipo en mujeres con citología normal
- 27. La persistencia del test ADN-VPH + durante el seguimiento del CIN1 no tratado es el más sensible para predecir el el desarrollo de CIN2+, con un excelente VPN. El primer signo de regresión en los CIN I suele GMV Unilabs El primer signo de regresión en los CIN I suele ser la desaparición viral. La presencia del HPV 16/18 es un fáctor que nos puede orientar hacia la necesidad de tratamiento.
- 28. 3) Seguimiento de pacientes con CIN I y decisión de tratamiento 2) Selección de Pacientes para Colposcopia postmenopáusicas con LSil 1) Selección de Pacientes para Colposcopia con ASCUS (>21 años) INDICACIONES DEL ADNINDICACIONES DEL ADNINDICACIONES DEL ADNINDICACIONES DEL ADN----HPVHPVHPVHPV GMV Unilabs 6) Cribado 4) Manejo post-colposcópico de pacientes ASC-H o con atipias glandulares si no se ha diagnósticado alto grado tras la colposcopia 5) Control de tratamiento post-conización 4) Manejo post-colposcópico de pacientes ASC-H o con atipias glandulares si no se ha diagnósticado alto grado tras la colposcopia
- 29. 4) Manejo post-colposcópico de pacientes ASC-H o con atipias 3) Seguimiento de pacientes con CIN I y decisión de tratamiento 2) Selección de Pacientes para Colposcopia postmenopáusicas con LSil 1) Selección de Pacientes para Colposcopia con ASCUS (>21 años) INDICACIONES DEL ADNINDICACIONES DEL ADNINDICACIONES DEL ADNINDICACIONES DEL ADN----HPVHPVHPVHPV GMV Unilabs 6) Cribado 4) Manejo post-colposcópico de pacientes ASC-H o con atipias glandulares si no se ha diagnósticado alto grado tras la colposcopia 5) Control de tratamiento post-conización5) Control de tratamiento post-conización
- 30. Aunque el objetivo del tratamiento es eliminar la lesión, NO el virus, la evidencia indica que el VPH-AR se negativiza en las lesiones extirpadas completamente, incluso tan precozmente como en el mismo acto GMV Unilabs quirúrgico. Torné A et al, 2013 En este contexto, el test ADN-VPH es más sensible que la citología para predecir el éxito/fracaso del tratamiento.
- 31. N. Casos VPH + VPH − n Prog . CIN2+ VPP n Prog . CIN2+ VPN 1297 437 215 860 14 99%49% GMV Unilabs La negatividad del ADN-VPH a los 6 meses de tratamiento, junto a citología y colposcopia, permiten devolver con seguridad a la mujer al programa de cribado. 1297 437 215 860 14 99%49% Meta-análisis sobre 14 estudios, 2006 Documento de Consenso de la AEPCC
- 32. 4) Manejo post-colposcópico de pacientes ASC-H o con atipias 3) Seguimiento de pacientes con CIN I y decisión de tratamiento 2) Selección de Pacientes para Colposcopia postmenopáusicas con LSil 1) Selección de Pacientes para Colposcopia con ASCUS (>21 años) INDICACIONES DEL ADNINDICACIONES DEL ADNINDICACIONES DEL ADNINDICACIONES DEL ADN----HPVHPVHPVHPV GMV Unilabs 6) Cribado 4) Manejo post-colposcópico de pacientes ASC-H o con atipias glandulares si no se ha diagnósticado alto grado tras la colposcopia 5) Control de tratamiento post-conización 6) Cribado
- 33. 40 60 80 100 Citología - HPV - Citología/HPV- El valor del test de VPH como test primario de cribado en comparación con la citología: VPNINCIDENCIADECIN3/10000 GMV Unilabs 0 20 40 12 24 36 48 60 72 Dillner J.: BMJ 2008; 337:a1754. INCIDENCIADECIN3/10000 MESES DESDE LA TOMA Riesgo 5 Años con HPV Neg 0.17% + Citología Negativa 0.16%
- 34. 4 6 8 10 Carcinoma Escamoso Adenocarcinoma Incidencia/100000mujeres Prevención del Adenocarcinoma GMV Unilabs 0 2 1980 1985 1990 1995 2000 2005 Incidencia/100000 Perez-Gomez B.: Ann Oncol. 2010;21 Suppl 3:iii61-68. AÑOS
- 35. GMV Unilabs
- 36. En Canadá usando el test de VPH en 1ª línea se reduce en un 90% el número de citologías y el envío a colposcopia es mucho menor y no se pierde ningún GMV Unilabs mucho menor y no se pierde ningún caso de CIN2+ comparado con el cribado citológico VASCAR Trial, Louvanto K et al.
- 37. El análisis conjunto de 4 grandes ensayos prospectivos y aleatorizados europeos demuestra de forma consistente que el cribado primario con test de VPH no solamente anticipa la detección del CIN2+ sino ofrece un incremento de alrededor del 40% en la protección frente a cáncer invasor GMV Unilabs Swedscreen NTCC POBASCAM ARTISTIC
- 38. NTCC En 2010 se publican los primeros resultados En 2013 el Ministerio de Salud Italiano recomienda a todas las regiones que implementen el cribado con HPV según el protocolo siguiente: Test HPV como test único de cribado a partir GMV Unilabs Test HPV como test único de cribado a partir de los 30 años Citología en caso de HPV+ y repetición en un año del test HPV en caso de ser negativa Intervalos de cribado de 5 años Cribado citológico trianual en <30 años Actualmente ya se ha empezado a implementar en 5 regiones XXV Cong AEPCC, Francesca Carozzi, Fl
- 39. >30 años: Cribado con test de HPV Neg: 5 años Pos: Triage con citología HPV +/Cito Neg: GMV Unilabs HPV +/Cito Neg: Repetir en un año <30 años: Citología Trianual
- 40. NO 1) Antes de los 21 Años 2) Antes de los 30 Años en Cribado 3) Como parte de un estudio de ETS 4) Ante la aparición de lesiones vulvares GMV Unilabs 4) Ante la aparición de lesiones vulvares 5) Selección para colposcopia en Lsil en premenopáusicas, Hsil, ASC-H o alteraciones de células glandulares 6) Antes de un año de la anterior determinación, posiblemente con la única salvedad del control post-conización LA DETERMINACIÓN DE GENOTIPOS DE BAJO RIESGO NO TIENE VALOR ALGUNO DESDE EL PUNTO DE VISTA CLÍNICO Y DEBERÍAMOS EVITAR SU APARICIÓN EN LOS INFORMES DEL LABORATORIO
- 41. “No excuses. Once you have a good excuse you open the door to bad excuses.” Sir Terry Pratchett GMV Unilabs