2014
2015
Les Déterminants sociaux
de la Santé
Décembre 2014
José Manuel BOUDEY
Expert International en
Santé publique
Eco...
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« Deux pommes qui se détachent de deux branches distinctes, tomberont
toujours à la même vitesse, quelque soit l’endroit...
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Des efforts ont été lancés en ce sens, preuve s’il en est des conférences et
séminaires portant sur cette reconfiguratio...
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Vers les déterminants sociaux de la santé face à l’essoufflement du
paradigme pharmaceutique
Les systèmes nationaux de s...
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nouvelles pathologies et d’y faire basculer les vieilles molécules reconditionnées avec
un re-branding de façade ;
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Toute la filière étaient en harmonie avec cette mécanique parfaitement huilées, d’une
part des essais largement biaisés ...
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C’est à ce point précis que l’on dû se rendre à l’évidence, le surgissement des microbes
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résistance aux antibiotiques et autres médicaments courants, l'augmentation de la
toxicomanie, les troubles civils ou la...
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confier, quelqu'un sur qui compter en période de crise, quelqu'un à qui demander
conseil et quelqu'un leur donnant le se...
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Ces acquis basés sur des connaissances empiriques mais efficaces, utilisant toutes les
ressources de la nature pour se ...
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(onchocercose avec Banque mondiale) ou d’associations (lutte contre la cécité) ou de
laboratoires pharmaceutiques (fila...
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serait dire avec précision quand et ou elle deviendra endémique et par conséquent
moins active.
A titre d’exemple et de...
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formulation des textes juridiques nationaux et la cruelle réalité d’ordre administrative
politique économique, financie...
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du médicament, de plus Les coupes dans le secteur de la santé conduisent à une
détérioration du niveau des services off...
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des dysfonctionnements en mesure d’entacher toutes velléités de réformes
structurelles.
Nous ferons donc une tentative ...
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à la dépendance. Elle renvoie à la part des richesses que nos sociétés sont
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bien que certains éléments structurels essentiels lui fassent encore défaut,
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récemment déclaré : « L’État gardera tout ce dont le secteur privé ne veut
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Toujours est-il qu’il existe bel et bien un droit international pénal de la santé. La
responsabilité sanitaire internat...
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Bien sûr, le droit de l’OMS est constitué par des textes de droit positif, l’OMS a la
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viennent doublonner l’expertise centrale tout en se complaisant dans un bouillon de
culture des politiques locales et d...
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Ce qui ne va pas, c’est que l’on ne s’attaque pas aux causalités réelles telles que :
déforestation, réchauffement clim...
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Ce qui implique une coopération active entre les acteurs doublé d'un "forum
communautaire par région" qui se réunirait ...
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surveillance des oiseaux migrateurs, moustiques vecteurs, évolution de la biodiversité
microbiologique…
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Il est donc capital d’impliquer les populations susceptibles d’être lourdement impactées
de manière à ce que les commun...
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attaques contre les églises et massacrant les juifs, la Passion était indirectement liées au
désordres de peste furent ...
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Puis, l’intensification des flux migratoires non maitrisés qui virent affluer en Allemagne,
au Canada ou en France des ...
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Le rapport présentait une définition de la « Santé » qui était perçue comme une
ressource de la vie quotidienne, et non...
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grippe aviaire hautement pathogène (GAHP) (causée par le virus H5N1) qui a pris
naissance en Asie avant de se propager ...
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Outre son rôle politique majeur mentionné ci-dessus, l'UE a également investi plus de
400 millions d'euros pour lutter ...
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Reprenant les actes 4 Séminaire des 4 et 5 juin 2012 Paris, France L’action sur les
déterminants sociaux de la santé, r...
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Les innovations ou actions de prévention qui ne prennent pas en compte les inégalités
sociales de santé contribuent sou...
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Pour le Dr Eric Breton, titulaire de la Chaire Inpes « Promotion de la Santé » à
l’EHESP : L’innovation au service de l...
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• 3. Mesurer et analyser le problème et évaluer l’efficacité de l’action menée
Pour l’union européenne, les déterminant...
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C’est ainsi que le Plaidoyer du séminaire, pour l’action sur les déterminants sociaux de
la santé en France proposait l...
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inégalités de santé sont rarement harmonisées, ce qui rend leur partage et leur
suivi difficiles.
Recommandation. En s’...
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services de prévention pour la réduction des ISS (santé scolaire, santé au travail,
PMI…) ;
- de clarifier les responsa...
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- à contribuer à ce que les pays, faisant de l’équité en santé l’un de leurs
principaux objectifs de développement, se ...
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sa Majesté le Roi Mohammed VI. Intitulé « Pour une nouvelle Gouvernance du secteur
de la santé », cette manifestation, ...
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• N° 2 : appelant à un cadre global intégré ;
• N° 3 : rappelant que le secteur de santé primaire est à la base de l’év...
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« Pour mémoire La stratégie propose les interventions prioritaires, conformément aux
trois recommandations fondamentale...
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2015 : « Déterminants sociaux de santé ou schémas verticaux, comment les faire coexister sans chercher à détruire des acquis préexistants »

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  1. 1. 2014 2015 Les Déterminants sociaux de la Santé Décembre 2014 José Manuel BOUDEY Expert International en Santé publique Economiste et Juriste Spécialiste en santé environnementale [2015 : « Déterminants sociaux de santé ou schémas verticaux, comment les faire coexister sans chercher à détruire des acquis préexistants ».]
  2. 2. 2 « Deux pommes qui se détachent de deux branches distinctes, tomberont toujours à la même vitesse, quelque soit l’endroit du monde» Pensée Newtonienne A l’heure d’un premier bilan sur la crise pandémique EBOLA qui a ébranlée l’édifice et les convictions des systèmes de santé en Afrique, il est encore bien difficile pour les acteurs de définir un nouveau paradigme pour la santé publique, les tenants d’un système de santé basé sur l’hôpital et les aspects bio médicaux, et les partisans d’une santé publique à la fois fragmentée mais néanmoins traversée par des courants de pensées basés sur la prévention et la prise en compte de l’ensemble des composantes sociales, environnementales et des modes de vies anxiogènes des populations face aux comportements alimentaires et aux addictions que leur procure la société de consommation. Certains courants de pensées ont en réflexion de tenter de réécrire la santé publique en partant d’une page blanche, mettant en accusation le système hospitalier dans son entièreté et les personnels par la même occasion. Jetant le bébé avec l’eau du bain, certains ont en tête une révolution qui imposerait la prévention à travers les déterminants sociaux de la santé. Cela augure mal d’un consensus fort entre les différents acteurs, de plus les déterminants sociaux de la santé recèlent en eux des indicateurs très politiques qui sont susceptibles d’ostraciser des continents face à la dictature du ranking. Cela implique par conséquent des possibles discriminations quant au développement économique des pays, notamment touristique. Si l’on prenait à titre d’exemple, ici certaines iles paradisiaques dans les Caraïbes ou dans l’Océan Indien, nous verrions qu’au-delà des hôtels de luxe se cachent des ilots d’inégalités. Il faut donc un nouveau « Mix-Santé publique » qui ne chercherait pas à détruire ou tenter de reconstruire à partir de rien, mais un mix qui se base sur la coopération et la sensibilisation aux aspects liés à la mutualisation intersectorielle qui percole dans toute la sphère économique, toutes les branches étant concernées par la santé, c’est le concept de « une seule santé, pour tous et par tous » et le concept de « one health ». Ainsi l’on pourrait remodeler à partir de briques élémentaires existantes, certes instables mais qui ont fait parfois, leur preuve de robustesse et demain de résilience.
  3. 3. 3 Des efforts ont été lancés en ce sens, preuve s’il en est des conférences et séminaires portant sur cette reconfiguration, certains parlant même de restructuration des systèmes de santé publique. Je dirais à l’instar d’autres plus qualifiés que moi que l’on doit toujours se garder de réformer trop brutalement alors que la maison brule encore Les déterminants sociaux de la santé sont des notions qui ont été conçues de façon à ce que la société civile s’en empare, les fondement des DSS c’est avant tout la réduction des inégalités sociales entre accroissement de la pauvreté et concentration de la richesse des uns, les fondamentaux des DSS dont directement liés aux OMD, aussi, le rôle de l’OMS est aussi de mettre en œuvre des mécanismes de diffusion de l’information à travers les nouveaux objets connectés pour le bien être des populations, elle ne peut désormais se soustraire à une véritable approche de transversalité et un effort de vulgarisation adapté aux différents contextes ethnographiques et sociologiques des zones sur lesquelles elles opèrent. Il ne faut pas oublier que la technologie notamment numérique va venir bousculer toute la médecine et par conséquent, impacter la santé publique elle-même et ce, pour le plus grand bien de populations isolées. J’avais écris cet article en décembre 2014 puis j’ai attendu pour voir comment évoluerait les systèmes de santé en Afrique face aux fantastiques enjeux de réduire cette crise Ebola à son stade endémique initial. Nous pouvons désormais utiliser comme logiciel de base cette gestion pandémique afin de réfléchir sur toutes les autres maladies transmissibles et non transmissibles qui ne résonnent pas comme Ebola qui lui, est un virus qui a su théâtraliser son entrée dans la cour des grandes pandémies. José Manuel BOUDEY Expert en santé publique Jose.boudey@libertysurf.fr +33 (0)684 528 550 France
  4. 4. 4 Vers les déterminants sociaux de la santé face à l’essoufflement du paradigme pharmaceutique Les systèmes nationaux de santé, qu’ils soient issus des pays de l’OCDE ou du Continent Africain sont désormais au carrefour d’un révolution de velours qui s’est emballée en ce début du XXI ème siècle confronté à la plus grande crise mondiale qui remet en cause dans ses fondamentaux les systèmes de santé tournés vers la médecine curative et l’hospitalo-centrisme qui découle d’une politique basée sur l’abondance des moyens financés par la dettes des états qui subventionnait la politique sanitaire et sociale à la suite des avancées spectaculaire d’un état providence. Cette politique de santé, arrogante consacrait en fait le triomphe d’une médecine quasi fonctionnarisée qui mettait à disposition des traitements médicamenteux toujours plus onéreux et de moins en moins efficaces à la mesure de la décroissance des efforts en recherche et développement et à l’accroissement des dépenses de promotion et de sujétion de la médecine aux multinationales pharmaceutiques qui tenaient compte plus du marketing du blockbuster que de la véritable médecine d’Hippocrate. En France, comme dans d’autres systèmes des pays développés, les systèmes assurantiels se substituant à la sécurité sociale, ne dérogeaient pas à cette règle. Les professions médicale tiraillée par la politique du « toujours plus de prescriptions », commença alors une longue et pénible descente au enfer, le prix des médicaments décidés par des commissions disposant de membres influents de l’industrie pharmaceutique, pouvaient allégrement décider du coût de cession et de remboursement des traitements qu’elles pouvaient aisément faire passer pour innovant, et ce jusqu’à l’absurde par la mise en place de me too. Tandis que la réglementation sur les essais thérapeutiques ou cliniques se renforçait, jusqu’au point de non retour, les essais cliniques mise en œuvre par des officines CRO peu scrupuleuses se chargeaient de biaiser les essais en éludant les effets indésirables par des stratagèmes sur le raccourcissement des essais avec l’assentiment des promoteurs et des investigateur hospitalo-universitaires. En fin de compte, devant la pénurie de molécules actives, le but des manœuvres manichéennes consistaient à mettre sur le marché des extensions d’AMM pour des pathologies existantes puis bien vite, une innovation plus prometteuse fut mise en œuvre consistant à inventer à travers des commissions d’experts de nouveaux troubles, de
  5. 5. 5 nouvelles pathologies et d’y faire basculer les vieilles molécules reconditionnées avec un re-branding de façade ; Les crises conjoncturelle de la santé, conduisirent les organismes nationaux à mettre en place une politique de générique dont l’acceptabilité pour le patient fut longue à venir, puis vint la transformation des systèmes de négociations opaques en systèmes de transparence avec l’approche par la qualité et par un contrôle stricte des DMF. Par souci économique et par nécessité, l’internationalisation du secteur pharmaceutique, la pression des pays dont la forte demande en générique et l’impossibilité des compagnies pharmaceutiques à ajouter une fois de plus une allégation supplémentaire sur ses vielles molécules se mirent tout d’abord à filialiser leurs études cliniques dans les pays émergents ( Inde, Chine, Pakistan, pays du Maghreb) dès lors que les molécules étaient en fin de cycle en ce qui concerne les brevets d’exploitation. Les pays Emergents décidèrent à leur tour de se doter de centre de bioéquivalence, puis d’une industrie produisant des principes actifs à bas coûts destinés à des pays à faibles revenus. Désormais, les pays de l’OCDE sont largement devenu tributaires de l’approvisionnement en principes actifs et connaissent par conséquent des ruptures de stocks à l’instar des PMA ; Les pays fournisseurs, disposant d’un personnel bien formé, se consacrèrent à appliquer toutes les normes et guidelines internationales de qualité ainsi que les BPC et le BFP. Cependant face à la multiplicité des acteurs locaux, il est à constater que ces normes si bien écrites et aux inspections si bien préparées, recevaient presque systématiquement les autorisations d’exploiter et d’exporter. De manière concomitante, qui peut le mieux peut le pire, dans une industrie éclatées et mondialisés, c’est ainsi que fut détournée de nombreuses spécialités entrant dans des circuits parallèles et vite distribuées sur des marchés traditionnelles appliqués à grandes échelles et dont les commendataires peu scrupuleux s’enrichissaient tandis que leur population sombraient dans la maladie dont l’issu est dans la plupart des cas fatale. D’autres honorables correspondants s’en firent un fond de commerce en détournant le fruit illicite d’un trafic juteux sous l’œil absent de l’autorité sanitaire, réglementaire et douanière. Les populations locales africaines démunies mourraient et dans le même temps la tranche plus aisée réussissant à trouver sous le manteau des produits princeps de qualité.
  6. 6. 6 Toute la filière étaient en harmonie avec cette mécanique parfaitement huilées, d’une part des essais largement biaisés parfois sans législation nationale, des croix sur des consentements éclairés en anglais ou en français produisant sur celui qui veut bénéficier de n’importe quelle traitement pour peu qu’il vive et toute un trafic qui part du haut vers la base la plus reculées. C’est à peu prés à ce moment, que l’on constata ces dernières années que ce trafic confiné, se dispersait désormais en tâche d’huile sur l’ensemble des continents du Sud mais aussi sur les pays du Nord, Toujours est-il que la pénalisation pour vente illicite de médicaments, y compris contrefait ou frelatés n’est toujours pas à la hauteur du pretium doloris, les condamnations sont rares sauf à y prendre quelques malheureux lampistes vite relâchés mais dont les commanditaires et pour causes, ne seront jamais arrêtés. Par analogie, la pénalisation de vente et diffusion de produits dopants est sans commune mesure avec le dol de la vente de spécialités pharmaceutiques, voir durant bien longtemps en provenance des circuits parallèles que permettait Cyclamed. Ces nouvelles routes du médicament et du principe actif, coïncidaient avec le surgissement en 2008 d’une crise mondiale qui devraient déboucher vers une crise à Triptyque conjoncturel, structurel et philosophique d’une ampleur sans précédent, mais dont les effets furent colmatés avec des solutions de fortune sans possibilités d’aller s’abriter dans un havre tranquille. 2014 n’a pas changé la donne et l’on est encore loin de comprendre les phénomènes aléatoires dont les indications macro économiques ne sont pas mesure d’assurer un décryptage lisible tant il est tributaire d’une absence d’évaluation prospective des impacts et des réactions humaines dès lors qu’il s’agit de préserver des acquis non renouvelables par essence. Les systèmes de santé focalisant toujours plus sur une médecine curative, se heurtèrent aux chocs des déficits des systèmes de santé, l’on tenta de les juguler en prônant la dispensation de spécialités génériques et le déremboursement de médicaments ne présentant pas de bénéfices suffisamment affirmés tandis que les études de rendement financier démontraient que le coût d’une politique de prévention ne produisait pas les effets escomptés au niveau macro économiques. L’ensemble de nos systèmes de santé, tous orientés vers l’hôpital et la médecine dite libérale doublonnaient les coûts et cela se traduisait par la multiplicité des agences recouvertes par le millefeuille de structures plus anciennes dont on peinait à faire disparaitre les strates.
  7. 7. 7 C’est à ce point précis que l’on dû se rendre à l’évidence, le surgissement des microbes multi résistants aux antibiotiques et virucides puis la nécessité de réamorcer une recherche et développement de qualité. Des évènements épidémiques mondiaux, tels que SRAS, Grippe Aviaire à transmission interhumaine, Ebola, nous mirent en alerte, non seulement nous n’étions pas si bien préparé à faire face à une pandémie, mais de plus, nous nous rendions compte que les changements climatiques évoluant à bas bruits, la libre circulation des personnes, des denrées et des animaux, l’émergence de nouvelles maladies , pouvaient fondre sur nos contrées froides sans que nous puissions établir une ligne de défense autre qu’une faible quarantaine. Parallèlement, la dépression mondiale, laissant de nombreux pays exsangues, fit que l’on décida d’abandonner nos contributions financières consacrées au pays les moins avancés, laissant le champ libre aux partenariats publics privés dont les actions diminuèrent encore la cohérence en terme politique de santé publique inclusive. De l’origine des déterminants sociaux de la santé, Comme un effet de mode les déterminants sociaux de la santé réapparaissent spontanément dans les réflexions stratégiques des états et des acteurs de santé. Il ne s’agit pas simplement d’un nouveau système, mais d’une véritable révolution qui implique une culture de l’évaluation quantitative et qualitative des politiques nationales de santé, confortées par les résolutions des organismes internationaux. Il s’agit d’une mode de réflexion qui devrait correspondre à un nouvel état d’esprit mais « chassez le naturel celui-ci revient au galop », cette approche dite holistique, n’est mise en œuvre que de manière partielle voire incohérente et utilisée de manière abscons pour tenter de juguler une crise de la santé mondiale et des échecs patents de la communauté internationale et des états à réduire les écarts entre la richesse et la pauvreté. Certain penseront que la genèse des DSS est issue d’une réflexion globalisée, et notamment à travers La déclaration de Jakarta (1997) qui précise que ces déterminants sont les conditions préalables à l'instauration de la santé. Elle cite notamment la paix, le logement, l'éducation, la sécurité sociale, les relations sociales, l'alimentation, un revenu, la responsabilisation des femmes, un écosystème stable, une utilisation durable des ressources, la justice sociale, le respect des droits de l'homme et l'équité. La pauvreté et les tendances démographiques telles que l'urbanisation, l'augmentation du nombre des personnes âgées et de la prévalence des maladies chroniques, la sédentarité, la
  8. 8. 8 résistance aux antibiotiques et autres médicaments courants, l'augmentation de la toxicomanie, les troubles civils ou la violence domestique restent des menaces pour la santé1. Puis les Charte d'Ottawa (1986), la Déclaration d'Alma-Ata (1978) Promotion de la santé et enfin les Déterminants de la santé (Agence de la santé publique du Canada) (The determinants of health (OMS)) En fait, ces réflexions sont encore plus anciennes et principalement initiées par la Canada à travers le « rapport Lalonde » qui a jeté les premières bases en 1974, en définissant un cadre pour les principaux éléments qui semblent déterminer la santé : le mode de vie, l'environnement, la biologie humaine et les services de santé. Pour simplifier, le rapport Lalonde, l'état de la santé s'améliore à chaque étape de la hiérarchie des revenus et du niveau social. Des revenus plus élevés permettent de meilleures conditions de vie comme un logement plus sûr et la capacité d'acheter suffisamment de bons aliments. Les populations les plus en santé sont celles qui se trouvent dans les sociétés prospères où la richesse est répartie de façon équitable. Pourquoi y a-t-il un lien entre des revenus plus élevés, la situation sociale et une meilleure santé? Si l'on constatait que les plus pauvres et les plus défavorisés socialement ont aussi la moins bonne santé, on pourrait recourir à des explications comme des piètres conditions de vie. Cet effet se manifeste cependant dans toute la gamme des groupes socio- économiques. De nombreuses recherches révèlent que la mesure dans laquelle les gens sont maîtres de leurs conditions de vie, en particulier des situations génératrices de stress, et leur capacité d'agir exercent une influence déterminante On associe comme prémisses sous jacents, l'appui reçu de la famille, des amis et de la collectivité à une meilleure santé. De tels réseaux de soutien social pourraient se révéler très importants pour aider les gens à résoudre les problèmes et à faire face à l'adversité, ainsi que pour nourrir le sentiment d'être maîtres ou d'avoir une influence sur ses conditions de vie. L'entraide et le respect qui se manifestent dans les relations sociales, le sentiment de satisfaction et de bien-être qui en découlent semblent constituer un coussin protecteur contre les problèmes de santé. Une Enquête nationale sur la santé de la population (ENSP) de 1996-1997 établissait que plus de quatre Canadiens sur cinq déclaraient avoir quelqu'un à qui se 1 Source wikipedia
  9. 9. 9 confier, quelqu'un sur qui compter en période de crise, quelqu'un à qui demander conseil et quelqu'un leur donnant le sentiment d'être aimé. De la même façon, l'Enquête longitudinale nationale sur les enfants de 1994-1995 établissait pour les enfants âgés de 10 et 11 ans une forte tendance à des comportements sociaux positifs et à l'entraide. La question à, laquelle on est en droit de se poser c’est pourquoi ce nouvel engouement pour une stratégie politique que recèlent les DSS ? Clairement, parce que les systèmes de santé se trouvent aux pieds du mur et sous la menace de l’effondrement de l’ensemble des politiques de santé. Face à ces pressions, les DSS semblent être le cheval de Troie idéal pour s’engager dans un long processus de réflexion. Parallèlement, l’on constate que le cheminement de compréhension des processus, deviennent chaque jour plus complexes et répétitifs et dont les principaux acteurs civils un fois de plus sont à la fois spoliés et écartés d’une réflexion qui s’intellectualise avec une cacophonie poly phonique du « toujours plus abscons, toujours plus cérébralistes » et par conséquent aux antipodes de la capacité de compréhension des autochtones, de la population et pire encore, des acteurs de santé en charge d’en appliquer les principes de bases. Cet accaparement des DSS, par des élites technocratiques, si simple en son origine viendront à coup sûr détruire les principes de bons sens édictés en leurs temps. Nous rentrons donc dans une phase de déstructuration de la pensée fondatrice et du kidnapping de cette pensée au profit d’une certaine élite scientifique qui tentent d’inclure les DSS dans des moules qui ne correspondent plus à la vraie humilité, celle de se mettre à la portée vulgarisatrice qu’attendent les Hommes. Mais d’où viennent les maux de la santé du continent africain. Précisément de la décolonisation, les états durent se reconstruire une identité perdue et oubliée, c’était sans compter sur la force du moule qui forgea les cadres politiques, par conséquent les cadres des systèmes de santé qui sous l’impulsion des bailleurs de fonds et d’une industrie pharmaceutique triomphante permettant à chacun de croire que l’on pouvait échapper désormais à la maladie, aux bactéries et aux virus. D’un côté des états providences ou des structures de remboursement mutualisées et de l’autre la subsistance d’une corruption latente face à des conflits nés d’un découpage de frontière sans se soucier de l’histoire des peuples ni de leur géographie déchirée. L’Afrique ayant perdue son souffle vital, l’accroissement des inégalités s’intensifièrent et finirent par déstructurer des acquis ancestraux.
  10. 10. 10 Ces acquis basés sur des connaissances empiriques mais efficaces, utilisant toutes les ressources de la nature pour se soigner était déjà moribond lorsque l’on décida d’évangéliser les autochtones qui se rapprochèrent inexorablement de centres urbanisés à la recherche d’un plus matérialiste mais perdant dans le même temps, ce petit supplément d’âme. La réaction fut lente mais prévisible, accroissement de la densité humaines et recomposition des habitats sans structuration urbaine, sans assainissement, sans eau potable ni électricité. Politique de la ville et gestion de l’évacuation des déchets inexistants, présence de bidonvilles et préservation d’un habitat sain pour les castes urbaines aisées. Sur le Continent Africain, au siècle de Alexandre Yersin, Louis Pasteur, Emile Roux, Robert koch, Camille Guérin et Albert Calmette ou Kristian Feyer Andvord, à la fin de l’XIXe siècle au début du XXe siècle, la prévention et l’hygiène puis les débuts prometteurs de la vaccination prévalaient Ce fut l’époque des premières structures de soins, à l’instar des sanatoriums , des dispensaires de proximité, construit selon les règles de l’époque, ventilation, séparation des différentes maladies contagieuses et chroniques par zone de confinement bien séparées2 , conception selon des modèles standardisés, bien éclairés ou tamisés par la lumière du jour. Mais avec l’urgence dans l’éradication de certaines maladies endémiques, datant de la colonisation3 les services des grandes endémies « qui ont par exemple magnifiquement lutté contre la maladie du sommeil, étaient des services verticaux. Cette stratégie était imposée par l’urgence, le manque de moyens et un grand sens pratique. Au fur et à mesure ont été ajoutées à ce programme la lèpre, puis la tuberculose et les vaccinations, et, dans certains pays, le trachome, le paludisme, etc. Mais après les indépendances, ce système, géré et contrôlé initialement par l’Etat, a été remplacé progressivement par d’autres programmes verticaux sous la pression des institutions internationales 2 L'infectiologue principal du ministère russe de la Défense et chef de chaire des maladies infectieuses de l'Académie militaire Kirov, le colonel Konstantin Zhdanov partage en Guinée l'expérience de son pays en matière de gestion des maladies infectieuses. fonctionnement de l'hôpital militaire mobile que la Russie installe à Kindia. « Ce type d'hôpital est fait pour 300 personnes pendant les périodes d'infection de masse, notamment pendant les périodes de guerre. En période normale, il est installé pour 100 personnes afin de donner des soins de qualité aux malades », il s'agit d'un hôpital à plusieurs compartiments pouvant faire face à plusieurs maladies infectieuses dont Ebola, le paludisme, le choléra, des maladies bien connues en Guinée 3 In Médecine et Santé Tropicales 2013 ; 00 : 1-2 La santé, dernier champ de la tutelle étrangère en Afrique ? Is public health in Africa under trusteeship? Rey J.-L., Livinec B., Milleliri J.-M. Groupe d’intervention en sante´ publique et épidémiologie (Gispe), 82 bd Telle`ne, 13007 Marseille, France www.gispe.org Correspondance : jean-loup.rey@wanadoo.fr
  11. 11. 11 (onchocercose avec Banque mondiale) ou d’associations (lutte contre la cécité) ou de laboratoires pharmaceutiques (filaires). Actuellement, certains pays du sahel ont sur leur sol une quarantaine de programmes verticaux, tous plus ou moins indépendants avec chacun leurs moyens humains et matériels spécifiques » « Dans ce cas aussi les pays sont dépossédés de leurs pouvoirs : le ministère de la Santé ne peut que faciliter la juxtaposition des programmes et essayer de faire en sorte que tel laborantin de tel programme veuille bien pratiquer des examens pour une autre maladie. » « Outre cette dépossession, par l’aide, des pouvoirs des Etats, il y a une accentuation de l’importance des programmes verticaux aux dépens surtout des systèmes de santé de base, du « niveau 1 » de la pyramide sanitaire. « Il devient urgent que les états prennent ou reprennent en main la santé de leurs populations, que les promesses d’Abuja soient tenues et que les responsables nationaux imposent aux bailleurs leurs propres choix, basés sur l’épidémiologie de leurs pays – le tout dans l’intérêt de leurs concitoyens. Mais il faut parallèlement que ces gouvernements assument leur responsabilité en consacrant plus de ressources à la santé, en assurant une meilleure équité dans l’accès aux soins et en apportant une meilleure gouvernance a` leurs politiques de développement » Ebola, constitue le révélateur cruel des dysfonctionnements des états et notamment d’un manque flagrant de coopération entre les états au niveau de veille, vigilance et riposte sanitaire et de l’incapacité des états à maintenir un service public en capacité de traiter de manière concomitante les maladies endémiques et chroniques lesquels confrontés au défi de la transition épidémiologique et aux maladies émergentes ou ré émergentes. Submergés par ces dilemmes et ces contradictions, les états sont en phase de sidération telle l’attitude des commandants du Titanic et du Costa Concordia. Comment dans ses conditions, ne pas s’apercevoir de la prise en mains des grandes ONG et des Organisations Internationales affaiblies au niveau de leurs prérogatives juridiques sans pouvoir de coercition et les différentes structures associatives ou de fondations qui sont à la fois décriées pour accélérer l’empiétement et l’émiettement des structures étatiques, mais dont on a pourtant, et contradictoirement si besoins. Le constat est pourtant sans appel, nous arrivons au bout d’un cycle qui s’avère à terme fatal pour les systèmes de santé qui ne se sont pas pris en main. Ce constat d’échec semble pourtant tempéré par la réaction des états anglophones qui prirent les initiatives dans l’urgence en stoppant l’avancée inexorable de la pandémie Ebola dont on ne
  12. 12. 12 serait dire avec précision quand et ou elle deviendra endémique et par conséquent moins active. A titre d’exemple et de contre exemple, nous citerons le cas du Nigeria et le Cas de la Guinée, l’un optera pour une stratégie de choc et une allocations en personnel pour assurer une traçabilité complète des populations impactées, tout en utilisant des techniques informatiques innovantes et gratuites de type e-Health, tandis que la Guinée, confronté à une désorganisation de ses services centralisées et une méconnaissance des ses populations forestières autochtones si souvent ostracisées se résout à accepter que son territoire ne devienne qu’une base avancées de toutes les convoitises industrielles et géopolitiques. Sans que cela soit rassurant, la Guinée Conakry n’est effectivement pas le seul état francophone à subir le même sort. Remise en cause des programmes verticaux Les bailleurs de fonds (Fonds mondiales, OMS …) ont depuis bien longtemps analysés les causes et ses conséquences, mais l’histoire est têtue et l’on ne change pas car dans ce cas il faudrait tordre le coup à des générations de stratèges internationaux , des Cortèges funèbres entiers de programmes verticaux, de structures dédiées, de fonds dédiés et d’un corps médical en état d’allégeance, devraient marcher en habits d’humilité, avec la clé du système et la remettre à d’autres. Pas au Ministère de la santé, il n’existe qu’à travers des organigrammes et qui ne s’auto entretiennent que par la volonté de ne point évoluer, quitte à produire toujours plus de lois et décrets largement oubliés sitôt promulgués. Il s’agit dont de phénomène d’auto combustion spontanée et avec pour vocation la passivité et l’allégeance aux financeurs. La santé, est à l’instar de la rente pétrolière des états corrompus, le parent pauvre de l’Afrique, le centre de l’indécision rhétoricienne appliqué à la déstructuration des systèmes de santé et à son asservissement aux institutions qui ont en tête, le poids de la santé dans l’infléchissement de la passivité des gouvernants face aux arrières pensées des multinationales sur l’accaparement des richesses du sous-sol des pays, capable de cynisme absolu par des actions de pourrissement des investissement pourtant si réducteur de pauvreté . Parmi les causes sous jacentes des difficultés structurelles du secteur de la santé, nous pouvons nous penchez sur la pernicieuse tendance à la généralisation (par mimétisme juridique) qui montre que le problème posé est plutôt celui de l’application effective des textes (soit appliqué en tant que tel, soit par le truchement de la jurisprudence). Le mimétisme juridique sanitaire entraîne dans les pays du Sud, un décalage entre la
  13. 13. 13 formulation des textes juridiques nationaux et la cruelle réalité d’ordre administrative politique économique, financier, sociale, culturel locale. Les systèmes de santé du continent Africain et tout particulièrement des pays francophones s’effondrent non seulement en raison - du désengagement des politiques et de la part des PIB nationaux consacré au secteur qui a toujours été ponctionné, - de l’affaiblissement des systèmes nationaux de santé publique qui durent contractualiser avec le secteur privé tout en maintenant un cloisonnement absolu entre les systèmes - de la difficile organisation de la couverture maladie universelle faute d’organisme d’évaluation, ne sait toujours pas déterminer qui pourraient être concerné et qui ne peut l’être, en effet, la notion d’indigence est toute relative tant il est ardu de déterminer avec précision les ressources des foyers et cela en raison du secteur gris qui opèrent hors de tout circuits financiers transparents ( travail dissimulés) Pourquoi il ne peut être raisonnable d’appliquer une stratégie de rupture sans aspects translationnel initial La nature ayant horreur du vide, de même qu’en Europe, nous constatons que perdure des millefeuilles centraux et territoriaux qui disposaient d’une antériorité patente et par conséquence, d’une connaissance fine du substrat local, il n’a jamais été possible de les supprimer parce qu’une nouvelle loi mettant en œuvre d’autres modes de fonctionnement, ces structures de type observatoires sont régit par des statuts juridiques plutôt associatifs et les autorités nationales durent mettre en œuvre des systèmes de contractualisation et de mutualisation. Cependant, les financements discrétionnaires permirent d’atténuer les zones de friction et de superposition. La coopération entre les acteurs n’a pourtant jamais été parfaite en raison des sensibilités et des principes de rétention qui sont le propre des institutions et de la volonté des hommes face aux pouvoirs que leur conférait une position dominante dans le paysage de la santé au niveau centrale et régionale. En ce qui concerne les pays émergents et les PMA ; La remise en cause des schémas verticaux ne peut se réaliser que par la remise en cause de la pratique des grands bailleurs de fonds internationaux et des grandes fondations qui appliquent des schémas en symétrie avec les intérêts stratégiques des entreprises pharmaceutiques et l’industrie des biotechnologies qui n’ont pas intérêt à rationaliser les circuits notamment
  14. 14. 14 du médicament, de plus Les coupes dans le secteur de la santé conduisent à une détérioration du niveau des services offerts et à leur marchandisation accrue. Pour achever de brosser ce tableau dysfonctionnel, les schémas verticaux sont largement dichotomisés de la santé publique et noyautent l’essentiel des ressources non allouées à la santé publique .Sans efforts de contrôle et d’évaluation, sans contrôle de l’utilisation rationnel des fonds et sous la pression des acteurs de santé fermement campés sur l’intérêt financier que les programmes verticaux leur procurent, ne devraient pas être les moteurs du changement car ils constituent des freins structurels indéniables le changement sera déterminé par un changement de paradigme et de cap des instances de régulations internationales dont l’OMS est un des piliers central. Système comparés entre un pays de l’OCDE la Grèce et les pays Africains Il est de notoriété publique que les acteurs de santé publique sont réticents à établir de comparaisons entre des systèmes de santé publique et privés qu’ils jugent à tort ne pas devoir se comparer, s’il est vrai qu’avant la crise de 2008, les comparaisons étaient difficiles, le désengagement financier des états membres de l’union européenne sont désormais contraints de se rapprocher des recommandations des organisations internationales, principalement, les principes de l’OMS. Désormais, toutes les institutions internationales et nationales et les états se penchent sur l’application des principes des déterminants sociaux de la santé pour réduire les inégalités d’accès aux soins et de promouvoir des nouvelles formes de politiques de santé publique, force est de constater que ce nouveau paradigme ne va pas sans frictions qui n’est pas sans ressembler aux problématiques des pays les moins avancés . Pour réaliser cette comparaison, nous aurions pu nous penchez sur des pays telles que l’Espagne ou le Portugal voire la France pour comprendre des phénomènes de fonds qui secouent les systèmes de santé publique. C’est cependant l’étude du système grec qui semble le plus à même d’établir un parallèle avec la situation africaine nonobstant des spécificités locales qui doivent à la fois tenir compte des grands principes régissant la prise en compte des déterminants sociaux de la santé mais lesquels présentent singulièrement des similitudes si standardisés et reproduit in extenso que leur application sur le terrain seront vaines. Aussi, les déterminants sociaux de la santé sont à adapter non seulement aux pays qui veulent les appliquer en fonction de leurs réalités socioéconomiques et sociétales, nous constatons à titre d’exemple qu’en Grèce, perdure malgré une crise sans précédent
  15. 15. 15 des dysfonctionnements en mesure d’entacher toutes velléités de réformes structurelles. Nous ferons donc une tentative de mise en œuvre applicable à chaque pays. Si l’on veut bien se pencher sur les maux du secteur de la santé en Grèce, de nombreux points pourraient être largement transposable entre un système Africain et le système Grec, preuve que les problématiques sont assez proches quant au diagnostic : - L’action sur la demande de soins et de médicaments est indispensable. Mais elle doit être mise en œuvre avec circonspection par les pouvoirs publics. On sait que les co-paiements entravent l’accès aux soins des personnes les plus défavorisées et diminuent le recours et l’adhérence aux traitements, même les plus essentiels. Ils doivent donc être faibles pour les soins et les prescriptions considérés comme essentiels, appropriés et présentant un bon rapport coût-efficacité. Par ailleurs, des mécanismes d’exemption doivent préserver l’accès aux soins des populations les plus vulnérables. - La crise a été le catalyseur de réformes profondes et « structurelles » des systèmes de santé ou ont accéléré leur mise en œuvre déjà programmée. - D’une part maintenir la population en bonne santé le plus longtemps possible est un impératif, une exigence économique dans un contexte de vieillissement de la population et une exigence de santé publique ensuite, celle de faire face au risque de dépendance et à la perte d’autonomie aux âges avancés de la vie. « Vieillir en bonne santé » ne doit pas rester un slogan ou un vœu pieux. - Mais l’expérience des crises passées nous invite à la prudence concernant les pronostics que nous pourrions faire. Ce qui est certain, c’est que la recherche de l’efficience est ce qui doit permettre de préserver la qualité du service public de la santé afin de minimiser l’impact de l’assainissement des comptes sociaux. - La question de la santé se situe à l’intersection d’enjeux multiples et fondamentaux: enjeux de santé publique bien évidemment, mais également sociétaux et économiques. Elle renvoie à notre conception de la solidarité, et notamment de la solidarité entre générations, à notre rapport au vieillissement et
  16. 16. 16 à la dépendance. Elle renvoie à la part des richesses que nos sociétés sont prêtes et capables d’y consacrer, et la part qu’elles sont prêtes à « socialiser » à cet effet. Et, finalement, elle renvoie à l’objectif que nous nous assignons : celle d’une « santé meilleure » ou celle, davantage « utopique », d’une « santé parfaite ». - La mise en place des les déterminants sociaux de la santé et la fracture sanitaire est due en partie à une prescription trop importante, problème courant dans de nombreux pays, mais surtout au fait que le système de santé n’a jamais mis en place de mécanismes permettant de contrôler les dépenses en évaluant les nouveaux médicaments et dispositifs médicaux. La raison sous-jacente est que la Grèce, contrairement à d’autres pays, par exemple, l’Allemagne, le Royaume-Uni et les pays scandinaves, ne possède pas d’organisme d’évaluation des technologies de santé, chargé d’évaluer les nouvelles technologies et de décider quels produits devraient être disponibles et remboursés par le système national de santé, parce que des groupes de pression influents, travaillant pour le « complexe médico- technologique », ont persuadés nos politiques de rejeter les plans de création d’un tel organisme, non pas une fois, mais trois fois, par le passé. - Le gouvernement doit poursuivre les réformes. Certaines mesures efficaces de compression des coûts sont en place: nous avons une nouvelle organisation unifiée de santé publique, nous bâtissons un système d’information sanitaire pour suivre les dépenses et les soins de santé et il y a des signes d’un dialogue accru entre les ministres, qui écoutent les scientifiques et les experts de la santé publique. Ce nouveau climat peut contribuer à la poursuite des réformes. Certaines personnes sont démoralisées, et on peut le comprendre. Mais je vois toujours le côté positif des choses. - Nous avons besoin d’une stratégie nationale en matière de soins de santé primaires et nous devrions prendre des mesures concernant les maladies chroniques, qui représentent 70% de notre charge de morbidité. Si nous n’avons jamais eu de stratégie de prévention efficace ni de système de suivi, c’est en partie à cause de la pénurie de soins de santé primaires. Ces derniers doivent être placés au centre de nos préoccupations. Le système de santé,
  17. 17. 17 bien que certains éléments structurels essentiels lui fassent encore défaut, a désormais une base solide sur laquelle il est possible de construire. - Le système de santé n’est pas doté des éléments structurels nécessaires pour allouer et contrôler les fonds d’une manière plus efficace et plus rationnelle. Il y a là un paradoxe. D’un côté, la Grèce accepte le fait qu’il y avait dans le secteur de la santé beaucoup de dépenses non nécessaires, qui n’avaient aucun effet sur la qualité des soins de santé et devaient être éliminées. Mais de l’autre, les réductions ont abaissé le niveau des services et des résultats sanitaires parce que les changements structurels qui auraient dû être en place n’ont pas été apportés. C’est un cercle vicieux : d’une part, la nécessité et la volonté de réforme; d’autre part, l’inaptitude du système à exécuter les changements requis. - Les hôpitaux publics subissent la pression des monopoles des médicaments, du matériel sanitaire, de la gestion des déchets, de la restauration, de l’informatique (Intracom par exemple), des services de sécurité et de propreté, des banques et compagnies d’assurance, etc. - Les coupes dans le secteur de la santé conduisent à une détérioration du niveau des services offerts et à leur marchandisation accrue. - La prévention du premier niveau est cédée à des monopoles, ainsi que de nombreux autres services des hôpitaux publics (nettoyage, repas pour les patients, etc.). Le gouvernement se prépare à céder les laboratoires d’analyses à des monopoles et à vendre des hôpitaux entiers. - Les cliniques privées ont été longtemps soutenues par les lacunes du système de santé publique. Les médecins étaient obligés (et le sont toujours) de rediriger des patients vers le privé, même malgré eux. Par exemple, quand le scanner d’un hôpital public est en panne, le patient est envoyé vers le privé, où il doit bien sûr payer. Une petite partie du personnel scientifique a aussi contribué au renforcement du système clientéliste du secteur public vers le privé. - De façon plus générale, la coexistence des secteurs public et privé de santé a conduit à la situation misérable d’aujourd’hui et au renforcement des monopoles. Résultat : des travailleurs épuisés, des patients qui ne sont pas soignés même s’ils payent une fortune. D’ailleurs, même le système public est celui du capitaliste collectif, de l’État. C’est le peuple qui trinque, tant pour le secteur privé que pour l’État. Un cadre du gouvernement a
  18. 18. 18 récemment déclaré : « L’État gardera tout ce dont le secteur privé ne veut pas. » - - Il faut aussi noter que, en matière de prévention et de soins de première ligne, les bénéfices sont plus importants, parce que les personnes en bonne santé ou qui n’ont pas de problème grave y vont aussi. Ce n’est pas un hasard si, dans notre pays, les marchands d’armes investissent dans le secteur de la santé et dans les centres de diagnostic Rôle de l’OMS L’OMS ne peut pas imposer mais suggérer aux états, elle émet des recommandations et ne peut s’immiscer dans la politique des états, elle est en état de soft Law,( largement déclaratoire) cependant au fil de la jurisprudence et du droit sanitaire international émergent , elle disposera d’un pouvoir bien plus suggestif car nous nous acheminons vers la transformation de la soft Law en hard Law largement opposable aux acteurs de santé. En matière de droit de la santé et droit pénal, il est vrai que la doctrine ne s’y intéressait pas tandis qu’en matière de droit pénal de l’environnement relative à la protection de l’environnement par le droit pénal, du moins en Europe ( directive 2008/99/CE) évoquait à plusieurs reprises les risques de mort ou de grave lésions aux personnes) il devenait logique d’établir que le manquement aux obligations en matière de santé – notamment en ce qui concerne les professionnels de la santé – soit pénalement sanctionné ; le contentieux pénal en la matière est en effet assez pauvre, cependant il est appelé à se développer ce d’autant que le mouvement de pénalisation du droit international de la santé tend à s’affirmer. Le droit pénal de la santé est une nouvelle branche du droit qui est donc commune au droit pénal et au droit de la santé. Il s’exprime à la fois en droit interne er en droit international. En droit interne, c’est la mise en œuvre de la responsabilité médicale (fondée sur la notion de faute pénale, elle peut s’exprimer même en l’absence de faute), citons pour exemple les catastrophes sanitaires (exemple le sang contaminé) – la difficulté réside toujours dans la reconnaissance du lien de causalité et par conséquent la difficile détermination du montant des indemnisations.
  19. 19. 19 Toujours est-il qu’il existe bel et bien un droit international pénal de la santé. La responsabilité sanitaire internationale de l’Etat (je vous rappelle le préambule de la constitution de l’OMS en son neuvième considérant, qui souligne que « les gouvernements ont la responsabilité de la santé de leurs peuples…. ») – cette responsabilité de l’Etat n’est certes pas reconnue pénalement. En revanche, la responsabilité pénale individuelle est particulièrement affirmée au plan international dans des cas d’atteintes à la vie et à la santé des personnes, grâce à ce que l’on peut appeler le droit pénal humanitaire, qui utilise ainsi la notion d’infraction sanitaire internationale – cf. le droit de Genève et aux quatre conventions de Genève de 1949) . Les constructions juridiques relatives au crime de guerre et au crime contre l’humanité permettent la mise en œuvre de ce droit international pénal de la santé, avec en particulier aujourd’hui la jurisprudence des tribunaux pénaux internationaux. Nous disposons aussi d’un droit pénal régional de la santé avec le droit pénal européen de la santé (Cf. Cour européenne des Droits de l’Homme) Ce qu’il convient de prendre en compte dans l’évolution actuelle c’est que nous allons dans le sens de la globalisation des risques sanitaires, c'est-à-dire la prise de conscience de l’ensemble des risques de ce type. L’approche du risque au plan mondiale n’est donc plus seulement verticale (il n’y a plus de hiérarchie entre les risques) qui est devenu largement horizontale. Aussi l’établissement d’un cadre juridique le plus englobant possible est requis, de ce fait la protection contre les risques sanitaire est un élément capital. Nous assistons de fait à l’émergence d’un droit mondial de la santé qui pourrait être le droit de la sécurité sanitaire mondiale. Le chemin sera long, pour arriver à ce résultat il faudrait envisager la disparition de toutes les zones grises sanitaires, le principe de subsidiarité sanitaire (fondé sur les idées de proximité et d’efficacité des activités normatives de la santé), la délégation de compétence de la part de l’organisation à objet sanitaire à compétence universelle qu’est l’OM) à des Oig régionales à compétences sanitaires. La voie choisie actuellement n’est pas celle-ci car plutôt orientée vers la coopération, le volontariat ou encore le partenariat. C’est là que nous nous heurtons avec EBOLA notamment au limite du projet de déconcentration/ décentralisation.
  20. 20. 20 Bien sûr, le droit de l’OMS est constitué par des textes de droit positif, l’OMS a la capacité juridique d’établir des textes obligatoires pour ses Etats membres, puisque doté d’une charte constitutive et dispose d’un véritable pouvoir réglementaire ; en réalité, l’exercice de la compétence réglementaire de l’OMS auto génère ses propres limites, on ne peu parler que de compétence quasi réglementaire, parce que les Etats destinataires des règlements OMS peuvent émettre des réserves ( c’est une compétence traditionnelle se fondant sur le principe de la souveraineté étatique). Toujours est –il que le droit international de la santé est un droit déclaratoire (soft Law), par conséquent à caractère non obligatoire pour les Etats, mais avant que de prendre des dispositions coercitives pénales sur les agents de santé des états, cela passera par des jugements qui exprimeront des condamnations pénales assortis de pénalités financières de grandes ampleurs. Enfin, il suffit pour cela prendre en compte une autre soft Law portant sur la RSE ou responsabilité sociale et environnemental qui se transforme naturellement en hard Law ne serait-ce que parce que les états sont confrontés à leur image et au développement économique à travers les IDE. Prenons à titre d’exemple le Canada qui n’avait jusqu’à ce jour pas tenu compte de cette RSE en ce qui concerne ses investissement dans le domaine Minier hors ses frontières, désormais les financements seront directement corrélés à cette RSE et dès lors que l’on touche au portefeuille, la distance entre le portefeuille suivi de près par l’application des jurisprudences changeront quelque peu la donne. Les procès d’intention que l’on fait à l’OMS doivent d’abord porter sur la très grande faute des Etats membres, lesquelles pensèrent que la révolution de l’antibiothérapie et de la vaccination obligation allait éradiquer les fléaux endémiques puis pandémiques, les concours financiers d’ordre extra budgétaires régis par les caprices et les priorités à géométrie variables des bailleurs de fonds. Comment ne pas constater la perte de croyance d’une OMS qui n’était plus maitresse de son destin tout au moins de son agenda. Pour couronner le tout, s’ajoutant aux dissensions internes, à un fonctionnement de plus en plus cloisonné au sein de l’état major, six bureaux régionaux (7 avec Genève)
  21. 21. 21 viennent doublonner l’expertise centrale tout en se complaisant dans un bouillon de culture des politiques locales et des postes aux placards dorés. S’engouffrant dans la brèche des organisations lui disputent le leadership (BM, PNUD, PFUP, ONUSIDA) suivi de près par les fondations et ONG ; L’épanchement de synovie, tenant surtout au fait que l’OMS fut longtemps le domaine réservé de la médecine peu encline à tisser des liens transversaux et se focalisant sur les ministères de la santé, échouant de facto à prendre en compte les déterminants sociaux : mal-gouvernance, pauvreté, ignorance)- résultat des courses : divergence entre une approche socio-économique (horizontale) et une approche biomédicale (verticale) de la prévention. Citant Bertrand Livinec : « La transparence à tous les étages » « mettre en œuvre les principes éthiques » Avec la déclaration obligatoire requis dans le RSI, il y a dans la réalité, l’épidémie naissante, souvent en zones rurales enclavées qui n’est pas seulement cachée mais niée. L’on craint au central, les rétorsions, surtout dans le cadres des zones économiques frontalières et ou les Ethnies ne se préoccupent pas des frontières pour commercer, aussi, ce qui est jeu ici, ce sont des considérations d’ostracisassions des populations et de blocage d’une activité économique de subsistance (de survie), L’inféodation des centres OMS déconcentrés aux décideurs de la sphère économique et politique font qu’ils n’ont été en mesure de lancer une alerte à partir de leur propre organisation, (mais faut-il leur jeter la pierre, rien n’est moins certain s’agissant d’organisation et non de personnes individuelles sous contraintes) seuls les lanceurs d’alertes communautaires confrontés aux symptômes terrifiants d’EBOLA ont réagit. Et cela, malgré le « réseau de réseaux » d’experts mis en œuvre avec le « Global Outbreak Alert and Response Network » GOARN Le relâchement de la Surveillance (nous y reviendrons) sur les zones spots d’émergence met en péril la sécurité de tous, la futilité des frontières poreuses en cas de flambée épidémique prouve qu’il faut faire prévaloir l’interdépendance des intérêts de tous et tout (population, commerce, échanges) font que l’OMS déclenche l’urgence Internationale (mais avec des frictions qui finissent pas gripper la machine)
  22. 22. 22 Ce qui ne va pas, c’est que l’on ne s’attaque pas aux causalités réelles telles que : déforestation, réchauffement climatiques, mitage de l’urbanisation rurale, urbanisation à outrance avec ses réseaux d’assainissement quasi inexistants et ses réseaux d’eau potable largement absent, habitat insalubre. Pour atteindre les objectifs d’une transition des systèmes de santé il convient de se pencher sur les points suivants : 1-une réflexion sur l’organisation de la pyramide sanitaire inversée et orientée du bas vers le haut et des réflexions sur les considérations urbanistiques qui doivent tenir compte à mon sens, du bon sens de nos ainés des années 1920 qui avaient à cœur de parler « hygiène » et « assainissement » 2- les centres de type dispensaire qui ont pu s'implanter dans les villages doivent devenir des structures pérennes avec une gestion nouvelle basée sur la communauté : appui spécifique aux règles d'hygiènes et de bonnes pratiques (ceci devant se faire autour des leaders communautaires) 3- mettre en œuvre une filière sanitaire qui partirait de la communauté jusqu'à la l'hôpital, ce qui implique un décloisonnement des structures de prévention primaire et des structures à visées curatives. (Exemples de réussites significatives en nouvelle Calédonie et au Canada dans le cadre de la politique autochtones) 4- les ONG ne peuvent plus jouer solo, mais en mode transversal et sous forme de collectif d'ONG sous la houlette du Ministère de la Santé, de la fonction publique et de l'intérieur, mais aussi des eaux et des forêts, des mines et de l'énergie. 5- mettre en œuvre un forum des centres communaux d'hygiènes et de salubrité en phase avec les organismes de l'Etat, Précisons que les vecteurs de transmissions sont liés à plusieurs changements : • déforestations, perturbation climatique et accroissement ou affaiblissement de l'alimentation des hôtes intermédiaires, mitage d'attraction autour des mines etc.. La notion ONE HEALTH (une seule santé, santé pour et par tous) doit être donc mise en œuvre, et une politique basée sur les déterminants sociaux de la santé édifiée dans toutes les couches institutionnelles et entrepreneuriales de la société civile et la sphère publique.
  23. 23. 23 Ce qui implique une coopération active entre les acteurs doublé d'un "forum communautaire par région" qui se réunirait chaque année en plénier pour faire le point sur ces nouveaux modes de communication. Pour l’OMS, cela consiste à rééquilibrer l’ensemble de la doctrine et de produire un nouveau RSI 2015 Qui impliquerait une nouvelle géographie basée sur les « portes d’émergence » qui agrègent la réalité sociogéographique, c'est-à-dire le lieu de départ d’une maladie infectieuse (et bien souvent évoluant à bas bruit), située principalement en zone rurale ou en état de déforestation et le lieu de la première amplification, c'est-à-dire des zones à forte concentration humaines qui disposent d’infrastructures aéroportuaires, portuaires, ferroviaires, routières, gare routières et y placer des capteurs communautaires de vigilance sanitaire. Reste le comment mettre en réseaux ces capteurs de vigilances au-delà des clivages politico-administratifs frontaliers pour déceler les premières manifestations et ensuite comment agréger en temps réel ces résultats en routine pour disposer d’une cartographie la plus précise possible. C’est dans ce sens que les organisations centrales de veille et de sécurité sanitaires avec leurs relais, provinciaux manquent singulièrement d’efficacité, tant elles sont noyautées de l’intérieur par le central qui ne répond qu’en fonction de considération politique, voir même de considération d’effets d’aubaines si les foyers émergents se trouvent placés sur des zones grises de fractures ethniques et de guérillas larvées, la conquêtes amérindiennes des conquistadors ne vient elle pas de la Variole qui a constituée l’arme la plus tranchante que les épées et les canons. Dans le même temps, les effets climatiques pernicieux et les actions de déforestation ont entrainé une proximité des écosystèmes qui ne se côtoyaient pas provoquant des zoonoses et présentant là, la source des plus grandes menaces mondiales d’émergences épidémiques. Le système one health se fonde sur des systèmes de prévision d’émergences potentielles qui doivent être fondées sur la détection précoce de nouveaux pathogènes zoonotiques. Les grands principes du RSI 2015 c’est l’anticipation de l’émergence de maladies et par conséquent la surveillance étroite et permanente du biotope : surveillance de la santé des hommes, surveillance des bétails, échantillonnages régulier sur la faune sauvage,
  24. 24. 24 surveillance des oiseaux migrateurs, moustiques vecteurs, évolution de la biodiversité microbiologique… Il est nécessaire de lancer des capteurs sentinelles en pleine zones enclavées et /ou rurales, c’est pourtant possible avec l’aide des populations, des paysans, des éleveurs, des cueilleurs, des pêcheurs… Des épidémiologistes en herbes, les premiers concernés, les premiers témoins – pour cela il convient de leur apprendre à reconnaitre les signaux diffus et à les diffuser vers un dispositif communautaire qui serait transmis avec des outils simples (transfert de photos, échantillons, SMS), cette transmission seraient compilées par les Etats mais également directement à l’OMS dont il convient d’adapter un système avec algorithme qui décèlerait des signaux faibles et ou elle serait en mesure de demander aux Etats d’investiguer au plus près du site. L’approche communautaire, la prévention, l’éducation à la santé, le décloisonnement des disciplines (veille vétérinaire, domestiques, faunistique sauvage), les approches entomologiques, humaines, voilà une révolution pour l’Afrique et le monde. Nous l’avons vu, il est possible de mettre en œuvre des capteurs qui eux-mêmes peuvent être reliés entre eux aux postes sanitaires, dispensaires, centre de diagnostic rapide, dispensateur de médicaments et centre vaccinateur, mais également reliés à au réseau de réseaux GOARN qui recevraient des informations bruts qui serviraient à identifier à l’aide d’un SIG mondial les zones ou ils seraient demandés d’investiguer. L’implication communautaire présente de nombreux avantages, tout d’abord, l’information est permanente et les communautés qui sont collégialement tenues informées de l’évaluation de la situation, ce sont elle (les communautés) qui poussent les autorités provinciales, régionales et centrales à s’engager dans une démarche proactive. Quant à l’information que l’OMS, reçoit, elle en mesure de déclencher de manière anticipée, un dispositif de commandement et de préparer une stratégie de communication adaptée au contexte ethniques de la zone du foyer pré-épidémique.
  25. 25. 25 Il est donc capital d’impliquer les populations susceptibles d’être lourdement impactées de manière à ce que les communautés soient averties de l’organisation de la riposte planifiée dès le départ avec elle. Il est fondamental que les communautés comprennent ce qui est prévu de mettre en œuvre, il est indispensable que les considérations des communautés soient prise en compte dès le début de toute intervention, cela nécessite une coordination qui soient unifiés autour d’un seul et même organismes interlocuteurs, il en est de même que des Casques Bleus dans une opération de maintien de la paix, s’ils ont un casque bleu c’est qu’il n’appartiennent plus à MSF, UNICEF, OXFAM et ONG diverses et variées, mais font partis d’un dispositif international régit dans le cadre du droit international de la santé et sous une résolution d’urgence de l’ONU et des pays de la sous-région concernés et des Unions Africaines , l’OMS disposant d’une voix de Véto sanitaire avec une procédure d’arbitrage en cas de désaccord si réticence politique. Les financements de la santé communautaire, constituent un des goulots d’étrangement faces à la faible allocation aux ministères de la santé des pays du Sud en terme de pourcentage du PIB, ceci concourt à l’anéantissement de ces nouvelles pratiques.. Ce qui nous amène à repenser les financements en directement d’un One Health communautaire global avec un financement au long terme des communautés et des dispensaires premiers ligne qui seraient issus de fonds internationaux et dont la communauté internationale saisit bien l’importance en terme de sécurité propre. De plus, ces capteurs ( sentinelles des communautés autochtones) sont des lanceurs d’alertes assistés et pouvant devenir des régulateurs (et des modérateurs interethniques) dans la compréhension de leur écosystèmes et dans l’amélioration ou réhabilitation du biotope, ce serait là à la fois source de revenus mais également un pas de géant dans la protection de l’environnement et la compréhension des mécanismes qui concourt à ses flambées épidémiques ( pluviométrie excessive, visualisation des récoltes abondantes en fruits sauvages servant de nourritures aux animaux hôtes, ou alors pénurie, etc..) L’histoire nous rappelle que l’oublier est une bien grande erreur, en Europe, face à la Peste, l’attitude la plus rependue étaient la fuite et que dès 1348, l’épidémie était le théâtre de toutes sortes d’ignominies sur les populations stigmatisées, à Bruxelles, en Suisse, etc. ; des flagellants parcouraient les cités en procession, provoquant des
  26. 26. 26 attaques contre les églises et massacrant les juifs, la Passion était indirectement liées au désordres de peste furent : la jacquerie en France (1358), la révolte des Ciompi à florence (1378) et d’autres révoltes de paysans. En 1982, le CDC identifia des groupes à risques comme étant des Haïtiens, ce qui était globalement faux, cependant cela n’a pas empêché de mettre en quarantaine plus de 200 réfugiés haïtiens infectés par le VIH jusqu’en 1993 dans la zone américaine de la base de Guantanamo ; ceci démontre avec acuité que le barrage sanitaire à l’encontre de ces populations pauvres démontre une fois de plus la facilité avec lequel le cordon politique se change en cordon sanitaire et inversement. Ne disait on pas que l’île était ce pays du vaudou avec ses rituels érotiques favorisant la contamination par le sang ? Ethnicité et contagions étaient en passe de devenir synonyme. Si nous ne mettons pas en place cette nouvelle doctrine au sein de nos organisations, nous pouvons prédire que les plus pauvres de la planète risquent de payer un lourd tribut comme c’est le cas avec EBOLA et le retour de la peste ; infrastructures sanitaires inadaptées, circuit de distribution de médicaments défaillants. Mais si nous appliquons cette nouvelle approche nous pouvons aussi prédire que les épidémies de demain seront peut-être moins apocalyptiques. Les racines des déterminants sociaux de la santé En tout premier un constat d’échec des systèmes de santé et un désintéressement de la santé primaire et communautaire jugée obsolète par la certitude que l’on pouvait aisément éradiquer les maladies contagieuses, soit par la vaccination étendue, soit par le médicament. De ce fait, les politiques de santé se concentrèrent sur la pyramide sanitaire dont le centre de gravité ne pouvait être que l’hôpital et un abandon stupide de la santé primaire et de la proximité des populations les plus isolées, tant dans les quartiers pauvres des zones urbaines et périurbaines que des villages excentrés. En second lieu, les crises financières ont obligés les pays donateurs a laissé leur place aux organisations humanitaires qui continuèrent à leur niveau à assurer des services certes plus transversaux mais déconnectés des services de santé publique des états, à titre d’exemple frappant, l’abandon des pharmacies centrales, la création de centres de soins auto gérés et des financements orientés, dans le même lap de temps les bailleurs de fonds telle que fond mondial continuant à abreuver les programmes verticaux en financements, formations et équipements qui échappent totalement aux autorités de santé publique et démotivent les personnels.
  27. 27. 27 Puis, l’intensification des flux migratoires non maitrisés qui virent affluer en Allemagne, au Canada ou en France des médecins qui ne revinrent pas au pays et servent d’ajustement structurel aux systèmes de soins des pays du nord. Ces œillères et cet hospitalo centrisme contribuèrent à délaisser les systèmes mis en place avant la décolonisation, assainissement , hygiène, personnel formés et bien organisés dans des dispensaires et/ou centre de santé certes de conception sommaire mais ou la propreté n’était pas un vain mot. Chaque ville ou village disposant d’un centre communal d’hygiène, désormais existant mais sous la tutelle parfois anachronique du ministère de l’intérieur ou de l’agriculture ou des armées. « La Santé pour tous » est devenue le mot d’ordre de l’OMS. Cette stratégie a servi de base pour la Charte d’Ottawa signée lors de la Première Conférence internationale pour la promotion de la santé & Charte d’Ottawa (1986). La mise à jour, approuvée par le Comité régional de l’OMS pour l’Europe en septembre 1998, définissait le programme jusqu’à la prochaine révision de 2005. Elle est le fruit d’une analyse scientifique très fouillée et aussi d’une consultation écrite des 51 États membres et de quelque 50 grandes organisations présentes dans la Région. Elle représente le guide le meilleur et le plus complet dont disposent les pays pour définir la façon d’élaborer leur politique nationale de santé et d’obtenir l’appui des sociétés par le biais de méthodes pratiques qui ont démontré leur efficacité dans les pays pluralistes et démocratiques que forment aujourd’hui la Région européenne. Cette introduction succincte à la politique est avant tout censée mobiliser les premiers ministres, les ministres de la santé et d’autres ministres des États membres de la Région pour qu’ils fassent en sorte que des mesures soient prises pour aligner les politiques et stratégies de santé de leur pays sur la SANTÉ21 – La politique-cadre de la Santé pour tous pour la Région européenne de l’OMS. C’est ainsi qu’ils pourront, bien plus que par toute autre décision, contribuer à améliorer la qualité de vie de leurs concitoyens au seuil du XXIe siècle. Porté par des mouvements Etatiques, par l’OMS et l’EU, notamment à partir du concept « Stratégie mondiale de la santé pour tous d’ici l’an 2000 » adoptée à l’unanimité par l’Assemblée mondiale de la santé (OMS).
  28. 28. 28 Le rapport présentait une définition de la « Santé » qui était perçue comme une ressource de la vie quotidienne, et non comme le but de la vie ; il s’agissait d’un concept positif mettant en valeur les ressources sociales et individuelles, ainsi que les capacités physiques. Ainsi donc, la promotion de la santé ne relèverait plus seulement du secteur sanitaire : elle dépasse les modes de vie sains pour viser le bien-être. La promotion de la Santé fut considérée comme une ressource majeure pour le progrès social, économique et individuel. Puis un Concept décliné dans le cadre des Politiques de santé publique Canadienne LA SANTE PAR TOUS En fait il s’agissait d’une déclinaison liée au concept d’origine que l’on peut traduire ainsi : - Agir en aval, c’est le travail de nos ministères de la maladie, débordés par la production de soins et services. Mais agir en amont, de qui est-ce le travail ? Où et comment produire la santé? - ‘’La santé pour tous’’, toujours d’actualité, a laissé un peu de place à ‘’La santé par tous’’ puisque ‘’La santé est dans toutes les politiques’’: développement durable, aménagement urbain, pauvreté, éducation, logement, famille, alimentation, solidarité, transport, travail… Autant de lieux de décision à influencer pour améliorer la santé et … prévenir la maladie. - Nos politiques agissent sur les individus, mais surtout sur les environnements qui facilitent leurs choix-santé, sans parfois faire appel aux choix ! Une politique ministérielle ou gouvernementale ? Ou des politiques sectorielles favorables à la santé ? Quels rôles, à quels niveaux ? Entre les données probantes pour des environnements favorables à la santé et la prise de décision, il y a une boîte noire, à déchiffrer, pour que nos politiques produisent davantage de santé. Le concept mondial de l’EU, UNE SEULE SANTE « One Health » est quant à lui une approche intégrée de la santé qui est axée sur les interactions entre les animaux, les humains et leurs différents environnements) Entre 2005 et 2010, la communauté internationale a dû multiplier les efforts afin de limiter l'impact - sur la production de volaille et sur la population humaine - de la crise de
  29. 29. 29 grippe aviaire hautement pathogène (GAHP) (causée par le virus H5N1) qui a pris naissance en Asie avant de se propager dans le monde entier. Ce processus complexe de préparation et de réaction a grandement facilité la mise en place de réponses adéquates au niveau national, régional et mondial lorsque la pandémie de grippe A(H1N1) s'est déclarée en 2009. En coopération avec des partenaires clés tels que les États-Unis, le Japon, le Canada, l'Australie, le coordonnateur du système des Nations unies pour la grippe, des agences des Nations unies, l'Organisation mondiale pour la santé animale (OIE) et la Banque mondiale, l'Union européenne a joué un rôle déterminant dans l'élaboration et la coordination de diverses initiatives internationales, dont cinq conférences ministérielles internationales sur les grippes animale et humaine (IMCAPI) organisées à Pékin, Bamako, New Delhi, Sharm-El-Sheikh et Hanoï. Fondée sur une vision à long terme de développement, la réponse de l'UE s'est surtout concentrée sur le renforcement durable des services vétérinaires et de santé publique, dans le but d'atteindre plusieurs objectifs à savoir : Qu'est-ce que l'état de préparation aux pandémies? - Bien que l'expression "préparation à une pandémie" renvoie aux efforts visant à permettre la prévention, la gestion et l'atténuation des effets d'une pandémie, l'état de préparation aux pandémies représente quant à lui un état plus permanent, dans lequel tous les secteurs de la société se tiennent prêts à faire face à une pandémie ou à tout autre risque sanitaire majeur susceptible de perturber la vie normale. La réponse mondiale aux grippes H5N1 et A/H1N1 a conduit à un niveau de préparation satisfaisant dans certains pays, tandis que dans d'autres, des efforts supplémentaires sont encore nécessaires. Qu'est-ce que l'approche "Une seule santé"? L'approche "Une seule santé" (One Health) est une approche intégrée de la santé qui est axée sur les interactions entre les animaux, les humains et leurs différents environnements. Elle encourage les collaborations, les synergies et les échanges d'idées entre tous les secteurs et acteurs professionnels dont les activités sont susceptibles d'avoir une incidence sur la santé. Le rôle de l'UE dans l'amélioration de l'état de préparation aux pandémies et dans l'approche "Une seule santé"
  30. 30. 30 Outre son rôle politique majeur mentionné ci-dessus, l'UE a également investi plus de 400 millions d'euros pour lutter contre la grippe H5N1. Des contributions supplémentaires ont été apportées par les États membres de l'UE pendant la pandémie de grippe A(H1N1) en 2009. L'UE applique l'approche "Une seule santé" depuis 2008 et l'a déjà intégrée dans plusieurs de ses documents stratégiques. » Vers une gouvernance partagée en faveur de la santé et du bien-être La Déclaration d’Adélaïde 2010 sur l’intégration de la santé dans toutes les politiques (Vers une gouvernance partagée en faveur de la santé et du bien-être) La Déclaration d’Adélaïde préconise de tenir compte du fait que la santé améliore l’efficacité de la gouvernance, aussi ,sur l’intégration de la santé dans toutes les politiques a pour but d’engager l’ensemble des dirigeants et des décideurs à tous les niveaux gouvernementaux – local, régional, national et international. Elle souligne qu’il est plus facile d’atteindre les objectifs gouvernementaux lorsque tous les secteurs tiennent compte de la santé et du bien-être comme étant un élément clé de l’élaboration des politiques. Ceci est dû au fait que les déterminants de la santé et du bien-être sont extérieurs au secteur de la santé et sont d’ordre social et économique. Bien que de nombreux secteurs contribuent déjà à améliorer la santé, il existe encore d’importantes lacunes. La Déclaration d’Adélaïde souligne par ailleurs, la nécessité d’un nouveau contrat social entre tous les secteurs pour promouvoir le développement humain, le développement durable et l’équité, et améliorer les résultats sur le plan sanitaire. Cela exige une nouvelle forme de gouvernance dans laquelle il existe un leadership partagé au sein des gouvernements, englobant l’ensemble des secteurs et des niveaux gouvernementaux. La Déclaration met en lumière la contribution du secteur de la santé à la résolution de problèmes complexes que rencontrent les pouvoirs publics Définition des principes des déterminants de la santé Pour mieux revenir au continent africain, il a semblé intéressant de faire un benchmark sur l’approche des déterminants de la santé en France :
  31. 31. 31 Reprenant les actes 4 Séminaire des 4 et 5 juin 2012 Paris, France L’action sur les déterminants sociaux de la santé, réflexions européennes et stratégies pour la France, Le Pr Thierry Lang, Professeur à l’Université Paul Sabatier, Inserm UPS UMR 1027 introduisait la notion des déterminants sociaux de la santé en ces termes : « Nous sommes aujourd’hui dans une situation particulière, et ce, à trois niveaux : sanitaire, politique et scientifique. Sanitaire, d’abord, car la France est le pays d’Europe qui connaît le plus fort taux d’inégalités sociales de santé. Depuis 2009, suite au rapport du Haut Conseil de Santé Publique (HCSP) notamment, nous vivons en France un virage politique fort qui demande aux Agences Régionales de Santé d’agir sur les inégalités sociales de santé et non plus de traiter uniquement des questions de précarité. Le milieu de la recherche est devenu par conséquent un interlocuteur privilégié pour documenter ces inégalités et leurs déterminants. Cependant, l’action sur les inégalités de santé doit être le fruit d’un travail coopératif entre les différents secteurs. Pour introduire les déterminants de la santé, nous pouvons en distinguer trois types : - les déterminants biomédicaux, tout d’abord, comprennent les inégalités d’accès aux soins et à la prévention, - les comportements, sur lesquels il existe un gradient social. Dans le cas où ces comportements ne relèvent pas d’un choix individuel et ne sont pas maîtrisables par l’individu, on parle alors d’inégalités. - les déterminants socio-économiques, très puissants, regroupent les explications matérialistes (ressources naturelles, facteurs économiques, etc.) et les explications psychosociales (relations sociales, contraintes organisationnelles et hiérarchiques, etc.). Ceci implique une intervention de facteurs sociétaux qui peuvent avoir un impact sur les conditions de vie de l’individu et indirectement sur sa santé. Ces facteurs constituent ce qu’on appelle les causes fondamentales : inégalités de revenu, pauvreté, risques liés au travail, manque de cohésion sociale, etc. Elles représentent également des pistes stratégiques pour l’action. 4 Actes Séminaire des 4 et 5 juin 2012 Paris, France L’action sur les déterminants sociaux de la santé, réflexions européennes et stratégies pour la France Séminaire organisé par la Chaire Inpes « Promotion de la Santé » à l’EHESP en partenariat avec le Secrétariat Général des Ministères chargés des Affaires Sociales, la Direction Générale de la Santé l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé, la Société Française de Santé Publique, l’Union Internationale de Promotion et d’Education à la Santé, et l’Agence Régionale de Santé Île-de-France.
  32. 32. 32 Les innovations ou actions de prévention qui ne prennent pas en compte les inégalités sociales de santé contribuent souvent à les aggraver. Les déterminants sont multiples, ils agissent tout au long de la vie et concernent l’ensemble de la population. Lors de la planification d’actions pour réduire les inégalités L’action sur les déterminants sociaux de la santé, réflexions européennes et stratégies pour la France Sur l’ensemble du gradient social, des difficultés se posent quant au ciblage de facteurs ou de populations, aux temporalités incompatibles entre l’influence des déterminants sur la santé et les échéances politiques, à la nécessité d’intégrer la santé dans toutes les politiques, à la difficulté d’évaluer des actions multiples et dispersées ou au problème de la responsabilité individuelle dans les comportements. Les politiques récentes concentraient leurs efforts sur une minorité de populations précaires ou vulnérables pour améliorer leur état de santé. Or, comme le promeut Marmot dans le rapport de la Commission sur les Déterminants Sociaux de la Santé (2009), les efforts devraient faire bénéficier une part plus large du gradient social de façon proportionnée afin de le redresser. Comment sortir de la fatalité ? Le HCSP a édité un rapport en 2009 pour tenter de répondre à cette question en proposant quelques pistes. • Agir sur les facteurs fondamentaux dès l’enfance en favorisant l’accès aux ressources : revenu, éducation, pouvoir. • Réduire l’exposition des groupes de faible niveau socio-économique aux risques auxquels ils sont surexposés (conditions de travail, habitat, comportements…). • Favoriser l’accès à un système de soins qui réduise les inégalités sociales de santé déjà présentes. • Réduire les conséquences d’une atteinte à la santé sur la situation sociale. Deux ans après la parution de ce rapport, nous pouvons constater un engagement politique renforcé en France, mais qui manque encore de coordination et de cohérence entre les initiatives prises par les différentes institutions, aux niveaux national, régional et local. D’autre part, les expériences locales et régionales ne sont pas suffisamment décrites et partagées. L’enjeu actuel au niveau régional consiste à intégrer de façon transversale les déterminants sociaux de la santé dans toutes les politiques territoriales en s’appuyant sur des acteurs ressources pour coordonner, documenter et appuyer méthodologiquement l’action ».
  33. 33. 33 Pour le Dr Eric Breton, titulaire de la Chaire Inpes « Promotion de la Santé » à l’EHESP : L’innovation au service de l’action publique : agir comme au 19ème siècle « Devenue une question d’Etat au XIXème siècle, la santé publique est une discipline qui a énormément fluctué au cours des siècles. Cependant, telle qu’elle existe aujourd’hui, elle peut malgré tout s’inspirer de ce qu’elle suscitait comme actions sanitaires à ses origines. En effet, les origines des grands fléaux (choléra, tuberculose) restant inconnues, les politiques ont compris, même s’ils ne pouvaient identifier les vecteurs microbiens, le bénéfice pour la santé à améliorer les conditions d’hygiène notamment (qualité de l’eau, du milieu de vie), autrement dit des déterminants de santé en amont de la maladie. Aujourd’hui, la connaissance des mécanismes à l’œuvre dans la production du gradient social de santé est encore incomplète et explique mal la question des inégalités de santé dans toutes les sociétés occidentales. Nous pouvons formuler trois constats sur lesquels fonder l’action pour réduire les inégalités sociales de santé : 1. les inégalités de santé vont de pair avec les inégalités sociales, 2. les sociétés les plus égalitaires sont celles dont l’espérance de vie est la plus élevée et celles où les inégalités de santé sont les plus faibles, 3. les populations ayant les meilleures conditions de vie sont celles qui connaissent les meilleurs états de santé. Ceci nous permet d’affirmer que l’action doit encore aujourd’hui se porter sur les conditions de vie élémentaires affectant de façon différente la population en fonction des variables sociales. Le lien entre l’amélioration des conditions de vie et la réduction des inégalités sociales n’est pas évident car ce genre d’actions, complexes, se prêtent mal à l’évaluation. Le rapport final de la Commission européenne, rendu public en août 2008, formulait trois recommandations fondamentales: • 1. Améliorer les conditions de vie quotidiennes • 2. Lutter contre les inégalités dans la répartition du pouvoir, de l’argent et des ressources
  34. 34. 34 • 3. Mesurer et analyser le problème et évaluer l’efficacité de l’action menée Pour l’union européenne, les déterminants sociaux de la santé sont les circonstances dans lesquelles les individus naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent ainsi que les systèmes mis en place pour faire face à la maladie. Ces circonstances qui reflètent des choix politiques, dépendent de la répartition du pouvoir, de l'argent et des ressources à tous les niveaux, mondial, national et local. Les déterminants sociaux de la santé sont l'une des principales causes des inégalités en santé, c'est à dire des écarts injustes et importants que l'on enregistre au sein d'un même pays ou entre les différents pays du monde. Afin de répondre aux inquiétudes grandissantes concernant la persistance et l'aggravation des inégalités, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a établi en 2005 la Commission des déterminants sociaux de la santé pour les réduire. Afin d’inciter les Etats à se préoccuper de la question des inégalités de santé, l’Organisation Mondiale de la Santé, publiait alors rapport en 2009 qui encourage l’innovation au travers de trois recommandations phares : 1. Améliorer les conditions de vie quotidiennes, 2. Lutter contre les inégalités dans la répartition du pouvoir, de l’argent et des ressources, 3. Mesurer le problème, l’analyser et évaluer l’efficacité de l’action. Nous constatons donc une parfaite symétrie de vue entre l’EU puis l’OMS et ce, depuis 2005 ; Et le Dr Eric Breton de continuer : « Un peu partout dans le monde, des actions dans ce sens émergent, s’appuyant sur la recherche mais également initiées expérimentalement et dont les résultats nous en apprendront plus sur les conditions favorables à l’intégration des déterminants sociaux de la santé dans les programmes et politiques publiques. Ainsi, à l’instar de nos prédécesseurs face aux grands fléaux du XIXème siècle, nos connaissances actuelles même si elles sont encore incomplètes, nous permettent tout de même d’agir concrètement, notamment sur les conditions de vie des populations afin d’observer un impact sur leur état de santé ».
  35. 35. 35 C’est ainsi que le Plaidoyer du séminaire, pour l’action sur les déterminants sociaux de la santé en France proposait les recommandations relevant prioritairement de la stratégie à savoir le postulat suivant : La santé et plus spécifiquement les déterminants sociaux de la santé doivent pouvoir être pensés et inscrits dans toutes les politiques publiques Parmi les recommandations du plaidoyer d’inscrivait les notions suivantes :  Se doter d’un cadrage national fort Constat. La lutte contre les inégalités sociales de santé est inscrite à l’agenda des Agences régionales de santé mais l’élaboration des politiques régionales entre peu dans une approche globale de la santé, ce qui ne permet pas de résoudre à la racine les causes de ces écarts de santé. Recommandation. Un affichage national de l’importance du gradient de santé favoriserait une plus grande prise en compte dans les politiques et interventions. Par exemple, la révision de la loi de Santé publique ou l’élaboration d’un plan dédié devrait soutenir durablement l’action sur les déterminants sociaux de la santé pour réduire le gradient social en définissant une stratégie explicite.  Favoriser le partage d’une culture commune Constat. Malgré une mobilisation des acteurs locaux pour la promotion de la santé, on constate sur le territoire un niveau de connaissances inégal et non harmonisé de l’ensemble des acteurs sur les inégalités sociales de santé, les déterminants sociaux de la santé et le gradient social de santé. Recommandation. Il apparaît donc nécessaire de sensibiliser les acteurs et les agents, quel que soit le niveau (national, régional, local), la mission (décision, programmation, action, etc.) ou le secteur (santé, social, éducation, environnement, etc.) afin que tous partagent une meilleure connaissance des déterminants de la santé de la population. La priorité devrait être donnée aux décideurs dont la mission stratégique permettrait un ancrage dans les politiques régionales et locales.  Favoriser l’observation pérenne et harmonisée des inégalités de santé Constat. Les systèmes d’information et bases de données existants sont souvent peu partagés ou peu connus par les acteurs. De plus, les données sur les
  36. 36. 36 inégalités de santé sont rarement harmonisées, ce qui rend leur partage et leur suivi difficiles. Recommandation. En s’appuyant sur des opérateurs locaux (les Observatoires régionaux de santé, par exemple), des systèmes d’information existants ou en promouvant des études ad hoc, l’observation des inégalités permettrait de mieux identifier et comprendre les enjeux économiques de celles-ci et de pouvoir en assurer le suivi régulier. Par ailleurs, une impulsion nationale aiderait à l’harmonisation des données pour faciliter la comparaison entre les territoires. Des associations de santé publique en France, relayées à l’international telle que la SFSP s’inquiètent de la polarisation des débats sur la loi de Santé autour des seules questions de gestion du système de soins. Elle réaffirme le besoin impérieux d’une loi ambitieuse déclinant une Stratégie nationale de santé visant la réduction des inégalités de santé et de la part évitable de la mortalité, de la morbidité et des incapacités. Le Haut conseil de la santé publique (HCSP) dans son avis du 12 septembre 2014, fait référence à la démocratie sanitaire et à la lutte contre les inégalités sociales de santé. Le plaidoyer du HCSP en faveur d’une politique d’évaluation systématique et elle souligne l’avancée que représenterait l’accès facilité aux données publiques de santé pour l’évaluation et la recherche mais estime toutefois indispensable de renforcer les mesures permettant de garantir l’opérationnalité des principes énoncés à l’article 1er, en particulier concernant la volonté d’agir sur les déterminants sociaux de la santé. Les grands enjeux de santé ne pourront être traités qu’à la condition : - de faire de la lutte contre les inégalités sociales de santé un objectif explicite de la politique de santé : évaluer l’impact des politiques sur la santé et l’équité en santé ; utiliser tous les leviers dans la gouvernance du système de santé et celle des autres secteurs (petite enfance, milieu scolaire, milieu du travail, logement, etc.) pour agir sur les déterminants sociaux de la santé. - de replacer la santé dans toutes les politiques comme s’y engagent les pays membres de l’Union Européenne dans la Stratégie 2020. - de mettre en place par la loi des mesures structurelles intégrées qui définissent une réelle politique de promotion de la santé et de prévention dans sa dimension collective : soutien financier et reconnaissance des acteurs d’appui à la mise en œuvre des interventions ; conforter les missions et la coordination des grands
  37. 37. 37 services de prévention pour la réduction des ISS (santé scolaire, santé au travail, PMI…) ; - de clarifier les responsabilités territoriales en santé : mission explicite de prévention et de promotion de la santé du service territorial de santé au public et son articulation avec les dispositifs existants, préservation des acquis territoriaux de proximité tels les Contrats Locaux de Santé et la Politique de la Ville. Faut-il faire vivre et mourir des systèmes sans coexistence ou jouer l’inclusion Tout système est spontanément stable. Face à une tentative de réforme, il se réaménage lui-même et la neutralise. On ne peut agir sur un système que par des moyens exceptionnels ; pour un système économique national, ce sont précisément ses valeurs, pour lesquelles il convient d’obtenir un consensus large. C’est souvent à l’occasion d’une fracture. Exemple de rupture de systèmes : La prise de conscience par la société, que l’Etat Providence allait dans le mur en sacrifiant le long terme, a convaincu l’Australie, le Canada, la Nouvelle Zélande, la Suède, les Pays Bas, le Royaume Uni Une crise pandémique sous régionale suivi d’une crise économique. Si les systèmes nationaux n’aiment pas changer, ils peuvent néanmoins y être contraints sous la pression d’un événement majeur tel que la crise Ebola. Par leur dimension économique ou socio-sanitaire, ils sont ouverts sur l’extérieur par l’import/export, la monnaie, les taux, le financement de la dette, la crise sanitaire paralysant les échanges. Ce sont autant d’occasions, mais aussi de limites, pour les aspirations nationales. Il en va de même pour un système de santé. Comment Améliorer les conditions de vie quotidiennes et les déterminants de la santé Depuis L’OMS, institution chargée des questions de santé publique au niveau mondial. Dans le renforcement de son rôle de chef de file en agissant dans le domaine des déterminants sociaux de la santé et de l’équité en santé. A titre d’exemple l’Union Européenne exhorte l’OMS: - à endosser un rôle de tutelle pour renforcer les moyens d’action et la cohérence des politiques des organismes partenaires au sein du système multilatéral en matière de déterminants sociaux de la santé;
  38. 38. 38 - à contribuer à ce que les pays, faisant de l’équité en santé l’un de leurs principaux objectifs de développement, se fixent des buts mesurables, suivent leurs avancées, en leur sein et parmi eux, en établissant un système mondial de surveillance de l’équité en santé; - à renforcer les capacités internes de l’Organisation dans le domaine des déterminants sociaux de la santé. Concernant les autorités nationales et locales, il est constaté qu’à la base de l’action dans les domaines de l’équité en santé et des déterminants sociaux de la santé, il faut un secteur public puissant qui s’appuie sur les principes de justice, de participation et de collaboration intersectorielle. L’action gouvernementale vise notamment la cohérence de l’ensemble des politiques gouvernementales, le renforcement de l’action menée en faveur de l’équité et du financement, ainsi que l’évaluation et la formation. La société civile peut, quant à elle, contribuer dans une large mesure à influer sur les déterminants sociaux de la santé en participant aux politiques, à leur planification, aux programmes, à l’évaluation et au contrôle des performances. Tout autant que la participation du secteur privé et de la recherche Mais globalement l’EU « est convaincue qu’il incombe d’abord aux gouvernements et au secteur public de prendre des mesures, elle reconnaît également que les organismes mondiaux, la société civile, les chercheurs, les universitaires et le secteur privé doivent aussi apporter leur soutien et agir » Comment implanter de manière soutenable, le principe des déterminants sociaux de la santé Appliqué au Continent africain et notamment aux zones sub-sahariennes, nous pouvons citer l’exemple marocain qui s’est largement avancé en s’inspirant des modèles internationaux et en mettant en œuvre un projet spécifiquement local. A ce titre un livre blanc sur la santé au Maroc a permis de faire ressortir les principaux constats caractérisant la dynamique du secteur de la santé au Maroc et de proposer des perspectives de réformes au regard du contexte national et international. L’élaboration du livre blanc était également une occasion pour engager une consultation internationale sur la santé au Maroc avec l’appui des partenaires techniques et financiers de la coopération internationale multilatérale et bilatérale.. La seconde conférence nationale sur la santé organisée par le Ministère de la Santé (MS) du Maroc s’est tenue à Marrakech du 1 au 3 juillet 2013 sous le Haut Patronage de
  39. 39. 39 sa Majesté le Roi Mohammed VI. Intitulé « Pour une nouvelle Gouvernance du secteur de la santé », cette manifestation, dont l’importance peut s’apprécier au fait qu’elle n’avait eu qu’un unique précédent en 1959, a réuni les acteurs de santé et les partenaires du secteur pour débattre des actes prioritaires de la réforme du système de santé. Elle a permis l’émergence et la discussion des attentes des citoyens, des ambitions des professionnels de la santé et la formulation des perspectives de développement du système national de santé, recueillies à l’occasion du programme préalable de consultation publique dénommé « Intidarat-Attentes », avril - juin 2012. Le message royal d’introduction des travaux a posé des principes forts refondateurs de l’organisation du système de santé du Royaume : Efficience, Equité, Transversalité et régionalisation. Au terme de longs débats et d’échanges constructifs entre les partenaires au sein d’ateliers, la collecte des propositions et leur synthèse a permis d’arrêter les 23 recommandations de la conférence qui confortent les termes de la lettre royale adressée en ouverture de la conférence et constituent la feuille de route à laquelle doivent se conformer tous les acteurs du secteur de la santé. L’ensemble de ces recommandations se situent clairement dans le cadre des dispositions de la nouvelle constitution et donc du nouveau droit de tous les citoyens à l’accès aux soins et la couverture médicale. A cet effet, une vision prospective du système national de santé à été élaborée. Elle prendra la forme d’une charte nationale de la santé qui servira à définir les mesures et les engagements nécessaires pour agir sur les déterminants de la santé, tout en définissant les priorités de la politique de santé et les moyens nécessaires pour atteindre les objectifs. Les 23 recommandations de la deuxième Conférence de Santé sur la bonne gouvernance appellent la mobilisation de tous les décideurs centraux et territoriaux pour leurs développements opérationnels. De nombreux chantiers sont déjà ouverts, conformes aux axes et principes fondateurs de la Conférence, notamment dans les secteurs de la territorialisation de l’appareil de soins, de généralisation de la couverture médicale, ils seront progressivement menés à terme par leurs responsables dans la réforme en cours. Face aux impératifs budgétaires, confrontés aux attentes exprimées par les citoyens, les partenaires et les professionnels de santé, ont retenu dans un premier temps 3 recommandations refondatrices de notre organisation : • N° 1 : portant rappel de la reforme constitutionnelle ;
  40. 40. 40 • N° 2 : appelant à un cadre global intégré ; • N° 3 : rappelant que le secteur de santé primaire est à la base de l’évolution de la politique de santé, avec « trois dimensions : prévention, soins et veille » en vue du diagnostic précoce des maladies et au bénéfice de toute la population. La réforme santé publique, objet de ce séminaire, devra promouvoir l’amélioration de la santé de la population marocaine par une approche globale visant à réduire la mortalité prématurée, à ne plus opposer soins et prévention et à prendre en compte dans leur globalité les déterminants de la santé. Pour ce faire, le projet de loi attendue relative à la santé publique (projet numéro 21 du plan d’action législatif et réglementaire du Ministère de la Santé 2012-2016), devra œuvrer une réorganisation de l’action territoriale et centrale de santé publique dans le sens d’une plus grande efficacité et d’une plus grande cohérence. Ainsi, il couvrira un champ d’intervention élargi, avec la redéfinition des missions et des rôles des différents acteurs, et sera ouvert sur les collaborations entre secteurs publics et privés et étroitement articulé avec les organismes internationaux dont il devra respecter toutes les exigences. Ce projet de loi s'inscrit dans le cadre de la réforme de l'ensemble du système de santé du Maroc. Les problèmes de santé publique mettent en relief la nécessité de développer une politique de prévention ambitieuse. L'Etat, garant de la protection de la santé, doit déterminer des objectifs de santé publique puis agir en partenariat avec les principaux acteurs de ce secteur. Quant aux déterminants sociaux de la santé sur l’Afrique, il convient de se référer aux actes AFR/RC60/3 du 16 juin 2010 de la soixantième session du Comité Régional de l’Afrique de l’OMS et dont l’intitulé est le suivant : AGIR SUR LES PRINCIPAUX DÉTERMINANTS DE LA SANTÉ UNE STRATÉGIE POUR LA RÉGION AFRICAINE Ce document stratégique précise clairement les déterminants sociaux de la santé et préconise un certain nombre d’orientations avec un intérêt accru pour l’engagement en faveur d’une plus grande équité en santé par une action sur les déterminants sociaux de la santé et sur leurs conséquences. Il existe en effet, un fossé en matière d’équité en santé dans les pays de la Région africaine, et dans certains cas, ce fossé est en train de s’élargir. Le document propose donc une stratégie pour combler ce fossé en agissant sur les principaux déterminants de la santé.
  41. 41. 41 « Pour mémoire La stratégie propose les interventions prioritaires, conformément aux trois recommandations fondamentales formulées par la Commission OMS des Déterminants sociaux de la Santé, à savoir: i) améliorer les conditions de vie quotidiennes; ii) lutter contre les inégalités dans la répartition du pouvoir, de l’argent et des ressources; et iii) mesurer le problème, l’analyser et évaluer l’efficacité de l’action. Parmi ces interventions, il y a celles qui relèvent directement du ministère de la santé, et celles qui relèvent des autres secteurs ou qui sont intersectorielles. 3. Les interventions proposées tiennent compte du fait que le fossé en matière d’équité en santé est en train de s’élargir, tant à l’intérieur d’un même État Membre qu’entre États Membres. La stratégie met l’accent sur l’action ciblant les causes structurelles de la mauvaise santé et des décès prématurés liés à l’accès, à l’abordabilité et à la disponibilité des interventions, et vise à s’attaquer aux problèmes, y compris au-delà des facteurs de risque. 4. Les États Membres sont invités à réduire les inégalités en matière de santé par une action sur les déterminants sociaux de la santé. La condition préalable du succÀ

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