1. Glaucoom – “The silent thief of sight”
J.A.E.M. Jansen

2. Overzicht
 Herhaling
 Indeling
 Uitgelicht: primair open kamerhoekglaucoom
 Oculaire hypertensie vs. normal pressure glaucoma
 Ontwikkeling gezichtsvelddefect
 Cup/disc
 Behandeling

3. Herhaling glaucoom
 https://www.youtube.com/watch?v=fbqmYlT3afs

4. Definitie
 “Glaucoom is een chronisch progressieve
opticusneuropathie met een karakteristieke
excavatie van de oogzenuw en een daarbij
behorende uitval van het gezichtsveld.”
(Prof. Stilma en N. Ten Dam ZHB3 2013)

5. C.R. Martin: Ophthalmic disease in veterinary medicine. 2010: p.348

6. Indeling
 Primair: -Open kamerhoek (= chronisch)
-Nauwe kamerhoek (= acuut (of
chronisch/intermitte-
rend, dan geen continue verhoogde IOP, maar
pieken))
-Congenitaal
 Secundair: -Open kamerhoek (pseudoexfoliation,
corticosteroiden, trauma, cataract dropped
nucleus e.a.)
-Nauwe kamerhoek (lensabnormaliteiten,
tumor, dm rubeosis iridis, infectie, trauma e.a.)
-Congenitaal (tgv Sturge-Weber syndroom)
 Andere vorm open kamerhoekglaucoom: normal pressure
glaucoma
 “Peripheral anterior synechiae” = gesloten kamerhoek.
 Open kamerhoekglaucoom = 90%

7. Tabel
Open Gesloten
Primair Chronisch Acuut
Secundair -Pseudo-exfoliatie
-Corticosteroiden
-Trauma
-Lensabnormaliteiten
-Tumor
-Dm
-Infectie (uveitis/cyclitis)
-Trauma

8. Primair open kamerhoekglaucoom
 Geen aantoonbare oorzaak!

9. Epidemiologie
 Meest voorkomende type glaucoom
 Gemiddeld: 1-3% vd populatie
 Begin: >40 jaar
 Toename prevalentie: >70 jaar10% (caucasisch ras)
 Verantwoordelijk voor: 10-12% van blindheid in VK

10. Risicofactoren
 Leeftijd
 Familiegeschiedenis (10%), 3 belangrijkste genen:
-MYOC tussen 1q23 en 1q24
-OPTN op 10p13
-WDR36 op 5q22
 3-4x meer kans Afrikanen, Aziaten, Caribbean
 Oculaire hypertensie (9% ontwikkelt POAG)
 Myopie*: 1,77x meer (tot -3D.);
2,46x meer (<-3D.)
(*hypermetropie bij zowel acuut als chr. GESLOTEN khoek glaucoom ivm korter oog: minder ruimte in
voorsegment)
(**Myopie komt door “groter” oog: retina als het ware uitgerekt, dus dunner, dus kwetsbaarder.)

11. Myocilin (MYOC)

12. Diagnostiek
 Anamnese:
-Familiegs
-Medicatie
-Hvz en RR
 Gonioscopie
 Corneale dikte
 Tonometrie (IOP >21mmHg
o.b.v. Trabeculair block)
Tekenen van verlies ganglioncellen:
 Onderzoek blinde vlek en zenuwvezellaag
-Cup/disc (Titus)
-OCT (cup/disc, RNFL verdunning)
-Scanning laser polarimetrie
-Confocal scanner laser ophthalmoscopy
 Overig fundusscopie: nasaalwaartse verplaatsing van de vaatboom,
spinterbloedinkjes blinde vlek
 Gezichtsveld geleidelijk, inherent aan neuropathie

15. Boron WF, Boulpaep EL: Medical Physiology, 2nd edition: p.382

16. Diagnostiek lastig
 Geen klachten zoals (hoofd)pijn, visusverlies, N/V
 Gezichtsverliesdefect te laat bewust, want begint
vaak asymmetrisch, pas daarna symmetrisch
 Symptoomloos: geen abnormaliteiten als roodheid/
vaatinjectie, cornea-oedeem, halo’s, lichtstijve pupil,
harde oogbol, plotseling extreem toegenomen IOP
 Geleidelijk progressief
 Grote variabiliteit blinde vlek w.b. grootte en vorm

17. Oculaire hypertensie vs
Normaledrukglaucoom
Oculaire hypertensie:
 >21mmHg
 (I.t.t. systemische hypertensie)
Normaledrukglaucoom:
 Subgroep van open kamerhoekglaucoom, waarbij
het ziektebeeld ontstaat bij statische, normale IOP
 Andere risicofactoren: gestoorde perfusie nervus
opticus
 Incidentie HVZ beduidend hoger dan in groep met
verhoogde IOD

18. Opvallend
 Sommige websites/boeken: “medicatie voor reductie
van de oogdruk helpt, zelfs bij
normaledrukglaucoom.”
(R.Ramakrishnan, L.Robin: Diagnosis and
management of Glaucoma).
 Effectief wb IOP positief, maar gezichtsveld
verslechtert (3-13%) volgens onderstaande
onderzoeken!
 Inoue K, Tanaka A, Tomita G: Effects of tafluprost treatment for 3 yrs in patients with normal-tension glaucoma (PMID
23874082) 2013 Clinical Opthalmology
 Inoue K, Tanaka A, Tomita G: Effects of treatment with bimatoprost 0.03% for 3 yrs in aptients with normal-tension
glaucoma (PMID 24970996) 2014 Clinical Opthalmology

19. Ontwikkeling gezichtsvelddefecten
 0. Normaal
1. Vezelbundelscotoom boven
2. Nasale en centrale uitbreiding
3. Verdere uitbreiding naar boven en boogscotoom
onder
4. Concentrische rest (nu pas visusverlies!)
5. Temporale gezichtsveldrest
6. Blind
 Bilateraal, maar (later) asymmetrisch.
 N.b. Vezelbundelscotomen zijn karakteristiek voor
glaucoom. Dit hangt samen met het zenuwvezelpatroon
vd retina.
 Geen visus verlies
 *Uberhaupt geen gezichtsveld- of visusverlies of bij acuut glucoom!

20. Stilma JS, Tan H, Pol van der BAE: Leerboek oogheelkunde. 2013: p. 129

21.  Verhouding tussen diameter van de kern (cup) en de
diameter van de gehele papil (disc): cup/disc-ratio
 Normaalwaarde: ±0,3
cup/disc-ratio

22.  c/d-ratio >0,5
 Toename c/d-ratio
 Verticale c/d-ratio > horizontale c/d-ratio
 Lokale versmalling van het zenuwweefsel (notch)
 Nasaalwaartse verplaatsing van de vaatboom
 Asymmetrie in de c/d-ratio > 0,2
Verdenking glaucoom

23.  Hoe groter de excavatie, des te meer kans op een
gezichtsvelddefect!
c/d-ratio en gezichtsvelddefect

24.  Subjectief
 c/d-ratio
 Tekening
 Objectief (papil en zenuwvezellaag)
 roodvrije foto’s
 Scanning laser polarimetry
 Confocal scanning laser ophthalmoscopy
 Optical coherence tomography
Vervolgen veranderingen oogzenuw

25. Scanning laser
polarimetry
Confocal scanning laser
ophthalmoscopy
Optical coherence
tomography

26. 1. Verandering aan te tonen vóór gezichtsvelduitval
optreedt.
2. In geval van glaucoom vroeg achteruitgang te
traceren.
 Eerder behandeling starten of aanpassen!
Voordelen objectieve methode

27.  Vooral gericht op verlagen IOD
 Tegenwoordig nieuwe medicatie gericht op andere
factoren:
 Doorbloeding oogzenuw verbeteren
 Neuroprotectie oogzenuw
 Doel: afremmen/stoppen progressie
gezichtsvelduitval
Behandeling: oogdruppels

28.  Overmaat oogdruppel afgevoerd:
Traanbuis  neusholte  keelholte
 Systemische resorptie neusslijmvlies: systemische
bijwerkingen!
 Lokale bijwerkingen o.a.:
 Blefaritis
 Wazig zien
 Oogirritatie (pruritus, pijn, corpus alienum gevoel)
 Droog oog
 Droge mond
 Smaakstoornis
 Oogafscheiding
Bijwerkingen oogdruppels

29.  5 groepen:
 Bètablokkers
 Adrenerge agonisten
 Carboanhydraseremmers
 Prostaglandineagonisten
 Parasympathicomimetica
Medicamenteuze behandeling

30.  5 groepen:
 Bètablokkers
 Adrenerge agonisten
 Carboanhydraseremmers
 Prostaglandineagonisten
 Parasympathicomimetica
Medicamenteuze behandeling

31.  Werken op corpus ciliare
 Minder instroom oogkamerwater
 Bijwerkingen:
 CARA (chronische aspecifieke respiratoire aandoeningen)
 Bradycardie
 Hartblok
 Hartfalen
Bètablokkers

32.  5 groepen:
 Bètablokkers
 Adrenerge agonisten
 Carboanhydraseremmers
 Prostaglandineagonisten
 Parasympathicomimetica
Medicamenteuze behandeling

33.  Niet-selectieve agonisten:
 Minder instroom oogkamerwater
 Alfa-2-selectieve agonisten:
 Minder instroom oogkamerwater
 Toename uitstroom kamerwater
 Bijwerkingen:
 Aritmie
 Hypertensie
 Moeheid
 Droge mond
 Rode ogen
Adrenerge agonisten

34.  5 groepen:
 Bètablokkers
 Adrenerge agonisten
 Carboanhydraseremmers
 Prostaglandineagonisten
 Parasympathicomimetica
Medicamenteuze behandeling

35.  Minder aanmaak kamerwater
 Zowel systemisch als lokaal toegepast
 Systemische vorm gecontraïndiceerd bij:
 Lage plasmaconcentratie van Na+ en K+
 Lever- en nierfunctiestoornissen
 Overgevoeligheid sulfapreparaten
Carboanhydraseremmers

36.  5 groepen:
 Bètablokkers
 Adrenerge agonisten
 Carboanhydraseremmers
 Prostaglandineagonisten
 Parasympathicomimetica
Medicamenteuze behandeling

37.  Meer uitstroom van kamerwater
 Bijwerkingen:
 Toegenomen pigmentatie iris
 Groeien van de wimpers
 Conjunctivale roodheid
Prostaglandineagonisten

38.  5 groepen:
 Bètablokkers
 Adrenerge agonisten
 Carboanhydraseremmers
 Prostaglandineagonisten
 Parasympathicomimetica
Medicamenteuze behandeling

39.  Meer uitstroom kamerwater
 (weinig gebruikt)
 Bijwerkingen:
 Miosis
 Problemen met accommoderen
Parasympathicomimetica

40. 1. Er bestaat een direct verband tussen papilexcavatie
en het gezichtsvelddefect: hoe groter de excavatie,
des te meer kans op een gezichtsvelddefect.
2. De werking van oogdruppels berust op een
verminderde aanmaak van oogkamerwater en/of een
verhoogde afvloed.
Take-home message

41. 1. Oogdruppels
2. Laser behandeling
3. Acetazolamide (Diamox)
4. Chirurgische: trabeculectomie
5. Chirurgische (2e): trabeculectomie met fibrose
remmer; buisje of filter implantaat
6. Cyclodestructie
7. Enucleatie
Behandeling glaucoom

42. 1. LTP: Laser TrabeculoPlastiek
• Argon Laser Trabeculoplastiek (ALT)
• Selectieve Laser Trabeculoplastiek (SLT)
2. Perifere YAG laser iridotomie
Laser behandeling
(stap 2)

43. 1. Contact glas op het oog
2. +/- 40 – 50 kleine plekjes gelazerd
3. Schrompeling omliggende weefsel
4. Schrompeling “trekt de trabekel poriën” open
Voordeel: snel effect
Nadeel: weefsel schade
Argon Laser Trabeculoplastiek
(ALT)

44.  YAG laser
 Alleen effect op de pigment bevatten de cellen
(melanine)
 Melanine  macrofagen
 Herstel oogdruk
Voordeel: minder weefsel beschadiging
Nadeel: effect op latere termijn
Selectieve Laser Trabeculoplastiek
(SLT)

45.  Gesloten kamerhoek glaucoom
1. Contactlens op het oog
2. YAG laser brand een klein/ meerdere kleine
gaatje(s) in de iris.
3. Acuut herstel doorstroming
Perifere YAG laser iridotomie

47. Chirurgische
verbinding van AOK
door iris naar VOK
Trabeculectomie (stap 4)

48. a. In knippen
conjunctiva
b. Conjunctiva los
prepareren van
cornea
c. “Luikje” snijden in
bovenkant cornea
Mitomycine + acetylcholine
Trabeculectomie

49. c. Trabeculectomie
d. Irodectomie
e. Losjes terug hechten
flap.
Trabeculectomie

50. 1. Inspuiten vloeistof
2. Check doorstroming
door gemaakte
verbinding
3. Ontstaan tijdelijke
‘bleb’
Testen trabeculectomie

51. Trabeculectomie +
plaatsing implantaat
Implantaat plaatsing

52. Twee soorten

53.  Indeling:
Neil J. Peter K: Essentials of Ophthalmology
 Corticosteroid invloed op glaucoom:
1. Zhang X, Clark AF, Yorio T. FK 506-binding protein 51 regulates nuclear transport of the glucocorticoid receptor beta and
glucocorticoid responsiveness. Invest Ophthalmol Vis Sci.2008;49(3):1037-1047.
2. Johnson DH, Bradley JM, Acott TS. The effect of dexamethasone on glycosaminoglycans of human trabecular meshwork
in perfusion organ culture. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1990;31(12):2568-2571.
3. Steely HT, Bowder SL, Julian MB, et al. The effects of dexamethasone on fibronectin expression in cultured human
trabecular meshwork cells. Invest Ophthalmol Vis Sci.1992;33(7): 2242-2250.
4. Rohen JW, Linner E, Witmer R. Electron microscopic studies on the trabecular meshwork in two cases of corticosteroid-
glaucoma. Exp Eye Res.1973;17(1):19-31.
5. Roll P, Benedikt O. Electron microscopic studies of the trabecular meshwork in corticosteroid glaucoma (in German). Klin
Monatsbl Augenheilkd. 1979;174(3):421-428.
6. Singh IP,Ahmad SI, Yeh D, et al. Early rapid rise in intraocular pressure after intravitreal triamcinolone acetonide injection.
Am J Ophthalmol 2004;138(2)286-287.
 Epidemiologie:
Glaucoma: NICE Clinical Guideline (April 2009).
 Kans lage hoge myopie:
www.oogartsen.nl
 Genen:
Chi Pui Pang et al. “A genome-wide scan maps a novel juvenile-onset primary open angle glaucoma locus to
chromosome 5q. 2006”.
 Stilma JS, Tan H, Pol van der BAE: Leerboek oogheelkunde 2013.
 Jongh de TOH: Diagnostiek van alledaagse klachten, derde druk.
Overige bronnen

54. Overige bronnen
 Indeling:
Neil J. Peter K: Essentials of Ophthalmology
 Corticosteroid invloed op glaucoom:
1. Zhang X, Clark AF, Yorio T. FK 506-binding protein 51 regulates nuclear transport of the glucocorticoid receptor beta and
glucocorticoid responsiveness. Invest Ophthalmol Vis Sci.2008;49(3):1037-1047.
2. Johnson DH, Bradley JM, Acott TS. The effect of dexamethasone on glycosaminoglycans of human trabecular meshwork
in perfusion organ culture. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1990;31(12):2568-2571.
3. Steely HT, Bowder SL, Julian MB, et al. The effects of dexamethasone on fibronectin expression in cultured human
trabecular meshwork cells. Invest Ophthalmol Vis Sci.1992;33(7): 2242-2250.
4. Rohen JW, Linner E, Witmer R. Electron microscopic studies on the trabecular meshwork in two cases of corticosteroid-
glaucoma. Exp Eye Res.1973;17(1):19-31.
5. Roll P, Benedikt O. Electron microscopic studies of the trabecular meshwork in corticosteroid glaucoma (in German). Klin
Monatsbl Augenheilkd. 1979;174(3):421-428.
6. Singh IP,Ahmad SI, Yeh D, et al. Early rapid rise in intraocular pressure after intravitreal triamcinolone acetonide injection.
Am J Ophthalmol 2004;138(2)286-287.
 Epidemiologie:
Glaucoma: NICE Clinical Guideline (April 2009).
 Kans lage hoge myopie:
www.oogartsen.nl
 Genen:
Chi Pui Pang et al. “A genome-wide scan maps a novel juvenile-onset primary open angle glaucoma locus to
chromosome 5q. 2006”.
 Stilma JS, Tan H, Pol van der BAE: Leerboek oogheelkunde 2013.
 Jongh de TOH: Diagnostiek van alledaagse klachten, derde druk.

55. VRAGEN ? 