tórax e risco de morte rx do trauma Obstrução da via aérea; Pneumotórax com hipertensão torácica; Pneumotórax aberto com lesão “suctória”; Tórax instável; Hemotórax importante; Tamponamento cardíaco.

1. Curso de Medicina
ANATOMIA através do Rx
do trauma
Tórax
2014
Leão HZ
(Professor de Morfologia – ULBRA)
Juan Zambon
(Acadêmico de Medicina – ULBRA)
Patrícia Comberlato
(Acadêmica de Odontologia – PUCRS)
Quino

2. Tórax e conteúdo

5. Os seis fatores de alto risco de
morte no ATLS
• Obstrução da via aérea;
• Pneumotórax com hipertensão torácica;
• Pneumotórax aberto com lesão “suctória”;
• Tórax instável;
• Hemotórax importante;
• Tamponamento cardíaco.

6. Via aérea
• A avaliação inicial do paciente com trauma de tórax
deve se concentrar na via aérea, na respiração e na
circulação e como estão associadas às lesões
torácicas.
• Verificar se a via aérea superior está completamente
aberta, parcialmente obstruída (indicada pelo
estridor respiratório) ou completamente obstruída.
• Examinar, na parte anterior do pescoço, a posição
da traqueia e a presença de hematomas.
• A inspeção das veias do pescoço deve ser realizada.

7. Via áerea superior
a
b
c
d
e
f
g
h
Identifique os pontos
referenciais
a
b
c
d
e
f
g
h Kovacs, 2008

8. Via áerea superior
Identifique
a
b
c
d
e
f
Kovacs, 2008

9. Paciente
Consciente
Inconsciente
Kovacs, 2008

10. Inervação
IX
X – NLS
X - NLR
Kovacs, 2008

11. Vista fluoroscópica de um paciente inconsciente.
A via áerea está funcionalmente obstruída (A).
Com tração mandibular (jaw thrust), o mesmo paciente
mostra uma via áerea aberta (seta)
Kovacs, 2008

12. Costelas
• Consideramos três grupos:
• Costelas altas: 1 e 2
• Costelas médias: 3 até 8
• Costelas baixas: 9 até 12
Demetriades, 2011

13. Bickley,
2013

14. Vista oblíqua
esquerda.
T
1
T
9
T
7
T
5
T
3
T1
1
2
5
7
9
Por que a discrepância de
encontrarmos costelas diferentes no
ângulo manubrioesternal e na
2
5
7
9

15. PLANNER, A. UTHAPPA, M. C. and MISRA R. R. A–Z of Chest Radiology. Cambridge University Press 2007
Seis costelas anteriores completas e dez posteriores, são claramente

16. Cesar Santos

17. Fx de costela alta
Demetriades, 2011

18. • Fraturas de costelas altas,
especialmente da primeira costela,
são associadas com alta incidência
de lesão nos vasos subclávios e em
outros vasos importantes.
Fx de costela alta
Demetriades, 2011

19. Abertura torácica superior
Demetriades, 2011

20. Trauma pelo cinto de segurança
Demetriades, 2011

21. • Indica trauma severo
• 20% dos casos mostram lesões
intratorácicas
• Os pacientes devem ser investigados para:
- Contusão pulmonar
- Contusão do miocárdio
- Hemopneumotórax
- Ruptura aórtica
Trauma pelo cinto de segurança
Demetriades, 2011

22. Fx de costelas médias
Demetriades,
2011

23. Diagnóstico clínico
• Dor agravada na respiração ou na tosse
• Dor em compressão anteroposterior do tórax
Diagnóstico radiológico
• Fraturas nas junções costocondrais podem
não aparecer em raio X
Lesões associadas
• hemopneumotórax,
• contusão pulmonar,
• trauma cardíaco
• laceração diafragmática
Fx de costelas médias
Demetriades, 2011

24. Three-dimensional multidetector computed tomography (MDCT).
O uso da TC revolucionou o diagnóstico em lesão torácica.
Fx múltipla de
costelas e da
clavícula,
podem ser
vistas.
Legome, 2011

28. Sauer e Murdock
descreveram uma
“danger zone” para
trauma penetrante no
torso. O limite superior
é dado pela linha que
passa pela incisura
supraesternal.
As margens laterais
seguem as linhas
medioclaviculares.
A margem inferior
passa na linha da região
epigástrica.
Qualquer injúria na
“danger zone” tem
potencial para lesão
cardíaca e tamponamento
pericárdico.
Reichmann, 2007.

29. A “caixa da morte”
Lesões nesta região são chamadas de
“lesões na caixa”.
Legome, 2011

30. • Fratura de costela em crianças é
incomum e representa impacto
violento na parede torácica,
com alta incidência de contusão
pulmonar sujacente.
Fx de costelas médias
Demetriades, 2011

31. Fraturas de costelas baixas (setas). Lesões de
vísceras são comuns e a TC deve ser considerada.
Fx de costelas baixas
Lesão do fígado
no mesmo paciente
Demetriades, 2011

32. Fraturas de costelas baixas
Fraturas de costelas baixas se associam
com lesões de
• Rins
• Fígado
• Baço
A TC deve ser considerada.
Demetriades, 2011

33. LIMITES
ANATÔMICOS
DO ABDOME
linhas
axilares
flanco
área toracoabdominal
anterior
abdome anterior
área toracoabdominal
posterior
área lombar
Legome, 2011

34. Pneumotórax tensional
• No pneumotórax fechado, o ar escapa para
o espaço pleural e gera hipertensão torácica.
• A traqueia é deslocada para o lado oposto e,
no hemitórax afetado, não ouvimos sons
respiratórios e, na percussão, há
hiperressonância.
• É emergente a descompressão torácica.

35. Pneumotórax tensional
Ar extrapulmonar provoca
colapso tensional dos
pulmões, deprime o
diafragma e empurra o
coração para o lado oposto.
O pulmão normal é
comprimido na cavidade
pleural.
Estas alterações causam
falência cardiorespiratória.
.
Demetriades, 2011

36. Demetriades, 2011
Rx mostrando um
grande pneumotórax
tensional esquerdo.
O mediastino está
desviado para o lado
oposto e o diafragma
deslocado para baixo.
As setas mostram
as áreas de tensão.

37. Pneumotórax e hipertensão torácica
TC mostrando desvio considerável do mediastino. Legome, 2011

38. Descompressão torácica
Agulha inserida (em cadáver) no segundo
intercosto, junto a linha medioclavicular

39. Agulha inserida (em
cadáver) no quinto intercosto,
junto à linha axilar média
Descompressão torácica

40. Toracostomia com
agulha no lugar,
abaixo da linha
medioclavicular.
TC mostrando a agulha
localizada no tecido
subcutâneo, fora do
espaço pleural.
Este é um problema
técnico comum.

41. Linhas de referência.
A linha medioesternal
é precisa. As outras
linhas são estimadas.
Para apurar a demarcação da
linha medioclavicular,
é preciso identificar as
extremidades lateral
(acromial) e medial (esternal)
da clavícula.
A
B
CA, medioesternal
B, medioclavicular
C, axilar anterior
Bickley, 2013

43. Linhas axilares
A
B
C
A, axilar anterior
B, axilar média
C, axilar posterior Bickley, 2013

44. Linhas
vertebral
e
escapular
A
B
A, escapular
B, vertebral
Bickley, 2013

45. Tintinalli, 2004

46. • O pneumotórax pode ser produzido por um trauma contuso
ou trauma penetrante. Pequenos penumotóraces são
comumente assintomáticos e podem ser tratados sem
drenagem torácica.
• Grandes pneumotóraces podem causar dificuldade
respiratória e a hipertensão pode causar falência
caridorrespiratória.
• O diagnóstico de pneumo simples é feito com Rx ou TC.
• O RX de tórax em posição ereta e em expiração
profunda , é a melhor escolha para diagnosticar
pequenos pneumotóraces.
Pneumotórax
Demetriades, 2011

47. Pneumotórax
Rx de um grande pneumotórax
direito. A seta mostra o colapso
pulmonar. Demetriades,
2011

48. Pneumotórax
TC de um
pneumotórax
bilateral (setas)

49. A avaliação
radiológica e a
oxigenação
indicaram
normalidade
neste paciente
mas, a TC
detectou um
pequeno
pneumotórax.
O emergencista
deve decidir como
manejar pequenos
pneumotóraces.
este paciente foi
tratado
conservadoramente.
Pneumotórax
Legome, 2011

50. Tórax Instável
• Resulta de dupla fratura
anterior ou lateral
de pelo menos três
costelas adjacentes
• Na maioria dos casos,
associado com
contusão pulmonar
Demetriades, 2011

51. • Clinicamente, o segmento instável se move
paradoxalmente ao movimento da parede
torácica e o paciente mostra dificuldade
respiratória.
• Todos os pacientes com tórax instável
devem ser monitorados na UTI, com tubo
de drenagem inserido em uma toracostomia
avaliando gasometria e oximetria de pulso.
Tórax Instável
Demetriades, 2011

52. Tórax Instável
Tórax instável com contusão pulmonar. Demetriades, 2011

53. Tórax Instável
Paciente com segmento esternal instável
Esterno
instável
Veja a
depressão
medioesternal
Demetriades, 2011

54. • Um hemotórax pode derivar de um trauma
contuso ou penetrante.
• Grandes hemotóraces mostram hipovolemia e
dispnéia
• Pequenos hemotóraces podem ser assintomáticos.
• Ao exame físico, os sons respiratórios são
diminuídos e a percussão mostra macicez com
movimento pobre do hemitórax afetado.
Hemotórax
Demetriades, 2011

55. Hemotórax
Rx de tórax
Com extensa
opacificação do
hemitórax esquerdo
devido ao
hemotórax
massivo, com
desvio mediaastinal
e fragmentos de
um projétil.
Demetriades, 2011

56. Hemotórax
O sangue aparenta estar sendo drenado posteriormente mas isto
acontece porque o paciente está em posição supina na mesa do TC.
Legome, 2011

57. • Lesões por contusão ou penetrantes tem potencial
para acumular sangue no pericárdio.
• A falta de complacência pericárdica aumenta
rapidamente a pressão em cada pequeno
incremento de sangue no interior do pericárdio.
• O tratamento emergencial é a pericardiocentese e
uma intervenção cirúrgica imediata é requerida
para controlar a hemorragia.
Tamponamento cardíaco

58. Seidel, 1997

59. Tamponamento cardíaco
Tintinalli, 2004

60. Tamponamento cardíaco
Pericardiocentese positiva em paciente com
súbita dispneia e alteração eletrocardiográfica
Knoop, 2002

61. Abertura do pericárdio
a
b
c
d
e
Incisões possíveis
nos acessos por:
a, toracotomia direita
b, subxifoideo
c, esternotomia
d, toracotomia esquerda
e, abdominal
Asensio, 2008