2. Objetivos
• Aprender a definir el síncope y sus formas de presentación
• Entender los mecanismos fisiopatológicos del síncope
• Diferenciar el síncope de otras entidades con alteración súbita
de la conciencia
• Conocer las causas más frecuentes de síncope
• Conocer las ayudas diagnósticas disponibles para el abordaje
del paciente
• Establecer un uso racionable de dichas ayudas diagnósticas
• Elaborar un proceso diagnóstico racional y costoefectivo
3. Síncope
• Alteración transitoria de la conciencia caracterizada
• Secundaria a hipoperfusión cerebral transitoria
• Caracterizada por:
• Inicio rápido
• Duración corta
• Recuperación espontánea completa
5. Condicionesincorrectamentediagnosticadascomosíncope
• Alteración de conciencia parcial o completa sin hipoperfusión
cerebral
• Epilepsia
• Trastornos metabólicos (hipoglicemia, hipoxia, hiperventilación
con hipocapnia)
• Intoxicación
• AIT vertebrobasilar
• Trastornos sin alteración de conciencia
• Cataplexia
• Ataques de caída (Drop attacks)
• Caídas
• Funcional (pseudosíncope psicógeno)
• AIT carotídeo
6. Epidemiología
• 1% de los lactantes presentan al menos un episodio de
síncope vasovagal
• Incidencia más alta entre 10-30 años con pico a los 15 años
• 47% mujeres
• 31% hombres
• Síncope reflejos es la causa más frecuente
• Segundo pico de incidencia en mayores de 60 años
• 44% de los pacientes no buscan atención médica
• Edad joven factor de riesgo
7. Epidemiología
• 1% de las remisiones a urgencias son por síncope
• ~40% se hospitalizan
• >75% de costos
• Estadía promedio 5.5 días
• Múltiples etiologías
• Uso de múltiples estudios
• Falta de protocolos estructurados
• No adherencia a guías
• Falta de ayudas diagnósticas "gold standard"
• Uso de múltiples estudios ineficientes
• Herramientas diagnósticas costosas
8. Objetivos de evaluación inicial
• ¿Es un síncope o no?
• Buscar la causa para
• Dar tratamiento específico que la corrija
• Medir el riesgo del paciente según la patología causante
• Descartar Muerte súbita o Eventos Amenazantes de la Vida
• Disminuir recurrencia y lesiones
Solo el 25-30% de pacientes tendrán una causa
definida de síncope con la evaluación inicial
9. Clínica
• Puede presentarse con pródromos
• Mareo
• Náuseas
• Diaforesis
• Debilidad
• Alteraciones visuales
• Generalmente transitorio
• Segundos a un minuto
• Recuperación rápida
• Orientación
• Restauración del comportamiento usual
10. Clínica
• Ancianos pueden tener presentaciones atípicas
• Amnesia retrógrada
• Fatiga posterior
• Periodo de recuperación prolongado
13. Etiologías
Síncope reflejo o neuralmente mediado
• Dx:
• Ausencia de enfermedad cardíaca estructural
• Historia previa de síncope recurrente de larga evolución
• Desencadenado por
• Estímulo desagradable (visual, olfatorio, auditivo, doloroso)
• Rotación de la cabeza o presión del seno carotídeo (tumores, collares o
cuellos apretados, afeitada)
• Después de ejercicio
• Asociado a:
• Periodos largos de bipedestación
• Náuseas o vómito
• Ingesta de comidas
• Postprandial
• Ocurre en lugares de aglomeración o calurosos
14. Etiologías
Síncope reflejo o neuralmente mediado
• Clasificación
• Vasovagal
• Estrés emocional
• Miedo
• Dolor
• Instrumentación
• Fobia a la sangre
• Situacional
• Tos
• Estornudos
• Estímulo gastrointestinal (deglución, defecación, dolor visceral)
• Micción (post-miccional)
• Postejercicio
• Postprandial
• Otros (risa, uso de instrumentos de viento, levantamiento de pesas, etc)
• Síndrome de seno carotídeo
• Formas atípicas
• Sin desencadenante claro
• Presentaciones atípicas
15. Etiologías
Síncope por hipotensión ortostática y síndromes de intolerancia
ortostática
• Dx:
• Desencadenado por:
• Paso de sedente a bípedo
• Pararse luego de ejercitarse
• Bipedestación prolongada
• Lugares de aglomeración o calurosos
• Cambio en dosis de medicamentos vasodilatadores o hipotensores
• Asociado a:
• Parkinsonismo
• Neuropatía autonómica
16. Etiologías
Síncope por hipotensión ortostática y síndromes de intolerancia
ortostática
• Clasificación
• Falla autonómica primaria
• Falla autonómica pura
• Atrofia multisistémica
• Enfermedad de Parkinson con falla autonómica
• Demencia por cuerpos de Lewy
• Falla autonómica secundaria
• Diabetes
• Uremia
• Amiloidosis
• Trauma raquimedular
• Hipovolemia
• Hemorragia
• Diarrea
• Vómito
• Otros
17. Etiologías
Síncope cardiovascular
• Dx:
• Presencia de enfermedad cardíaca estructural definida
• Historia familiar de muerte súbita o canalopatía
• Ocurre durante el ejercicio o supino
• Inicio súbito de palpitaciones seguidas por síncope
• EKG anormal o sugestivo de síncope arritmogénico
31. Etiologías
Síncope cardiovascular
• Clasificación
• Arritmogénico primario:
• Bradicardia:
• Disfunción nodosinusal (síndrome bradicardia/taquicardia)
• Enfermedad del sistema de conducción AV
• Disfunción de dispositivo implantado
• Taquicardia
• Supraventricular
• Ventricular (idiopática, secundaria a enfermedad cardíaca estructural
o canalopatías)
• Amiloidosis
• Trauma raquimedular
32. Etiologías
Síncope cardiovascular
• Clasificación
• Arritmogénico secundario a medicamentos
• Asociado a enfermedad estructural
• Cardíaca (cardiomiopatía valvular, IAM/isquemia, cardiomiopatía
hipertrófica, masas cardíacas, enfermedad pericárdica/taponamiento
cardíaco, anomalías congénitas de arterias coronarias, disfunción de
protesis valvular)
• Otras (TEP, disección aórtica aguda, hipertension pulmonar)
33. Cálculo de riesgo
• Múltiples escalas validadas en diferentes poblaciones
• Factores predictores de riesgo:
• Cardiopatia estructural
• Alteraciones eléctricas del ECG
• Síncope ortostático
• Severidad de comorbilidades
34. Cálculo del riesgo
• Criterios de alto riesgo que definen hospitalización o evaluación intensiva
• Enfermedad cardiaca estructural o enfermedad coronaria
• Falla cardíaca
• FEVI baja (< 35%)
• IAM previo
• Hallazos clínicos sugestivos de síncope arritmogénico
• Síncope con ejercicio o en supino
• Palpitaciones asociadas al síncope
• Historia familiar de muerte súbita
• Hallazgos EKG sugestivos de síncope arritmogénico
• TV no sostenida
• Bloqueo bifascicular (BRIHH o BRDHH combinado con HBAS o HBPI)
• Anormalidades en conducción intraventricular con QRS ≥ 120 mseg
• Bradicardia sinusal inapropiada (FC < 50 lpm) en ausencia de cronotrópicos negativos o
entrenamiento físico
• Bloqueo sinoatrial en ausencia de cronotrópicos negativos o entrenamiento físico
• QRS con preexcitación
• Intervalo QTc prolongado o acortado
• Patrón de BRDHH con elevación del ST en V1-V3 (Síndrome de Brugada)
• Ondas T negativas en precordiales, ondas epsilon o potenciales ventriculares tardíos (DAVD)
• Comorbilidades
• Anemia severa
• Trastornos electrolíticos
35. Cálculo del riesgo
• El número de episodios es el predictor más importante de recurrencias
• Síncope recurrente 3 o más episodios
• Trauma mayor 4.7% de síncopes y 12% en síncope recurrente
• Ancianos con síndrome de seno carotídeo
• Depresión
• Dependencia
• Miedo a caer
• Fracturas
• Institucionalización
• Trauma menor 29% de síncope
• Síncope recurrente tiene un efecto adverso en 33% de AVBD
• Mujeres
• Número de episodios
• Número de comorbilidades
• Presíncope
• Mala calidad de vida
36. Abordaje del paciente
• Definir si se trata de síncope o no:
• 4 preguntas:
• Pérdida completa de conciencia?
• Inicio rápido y Duración corta?
• Recuperación espontánea, completa y sin secuelas?
• Pérdida de tono postural?
Si alguna de las respuestas es negativa evaluar otras causas
de alteración de conciencia antes que síncope
37. Abordaje del paciente
• Historia clínica
• Circunstancias en que ocurre
• Posición, actividad, factores predisponentes y desencadenantes previos a los
episodios
• Presencia de pródromos
• Síntomas asociados al evento
• Características del evento
• Duración
• Cambios de la piel
• Respiración
• Movimientos
• Mordedura de lengua
• Síntomas al final del evento
• Antecedentes de síncope o alteraciones de conciencia
• Antecedentes cardiovasculares, metabólicos y neurológicos
• Medicamentos
• Tóxicos
• Otras comorbilidades
• Historia familiar y personal de muerte súbita
39. Abordaje del paciente
• Escala de Sheldon: Diferenciación entre síncope y epilepsia
• Estudio observacional prospectivo
• 671 pacientes respondieron encuesta de 118 items
• Datos fueron aleatorizados en 2 grupos
• Estimación de contribución de síntomas en diagnóstico y diseño
de puntajes clínicos
• Análisis por mitades para evaluar su confiabilidad
• Análisis según características evaluado-evaluador
• 539 pacientes tuvieron diagnóstico claro del evento
• 102 epilepsia
• 437 síncope
• El puntaje clasificó adecuadamente al 94% de pacientes
• S 94% y E 94%
J Am Coll Cardiol. 2002;40(1):142-148
40. Abordaje del paciente
• Ayudas diagnósticas iniciales
• EKG
• Sospecha de origen no sincopal
• Radiografía de tórax
• Hemograma
• Electrolitos
• Enzimas cardíacas
41. Abordaje del paciente
• Estudios complementarios
• Masaje carotídeo:
• > 40 años
• Ecocardiograma transtorácico:
• Sospecha de síncope cardiovascular
• Antecedentes de cardiopatía estructural
• Monitoreo electrocardiográfico:
• Sospecha de origen arritmogénico
• Reto ortostático
• Sospecha de síncope reflejo
• Síncope durante bipedestación
42. Abordaje del paciente
• Reto ortostático
• Hipotensión ortostática:
• Toma de PA sentado
• Toma de PA tras 3 minutos de pie
• Caída de 20 o más mmHg en PAS
• Caída de 10 o más mmHg de PAD
• Caída de PAS < 90 mmHg
• Clínica compatible con síncope ortostático y evidencia de HO no
requieren realizarse otras pruebas
43. Abordaje del paciente
• Síncope arritmogénico
• EKG con bradicardia < o = 40 lpm despierto
• EKG con bloqueo sinoatrial persistente
• EKG con pausas de 3 o más segundos
• EKG con BAV 2°M2 o 3°
• EKG con BRIHH-BRDHH alternante
• EKG con TV o TSTV paroxística rápida
• EKG con TV polimorfica corta, QTc largo o corto
• EKG con disfunción de CDI o marcapasos y pausas
• Cambios isquémicos
• Antecedentes o presencia de mixoma auricular prolapsante,
estenosis aórtica, TEP o disección aórtica aguda
Clínica compatible y hallazgos EKG no requieren realizarse otras
pruebas
45. Abordaje del paciente
• Masaje de seno carotídeo
• Masaje secuencial bilateral por 10 segundos en bipedestación y
sentado con monitoreo continuo
• Indicaciones
• > 40 años y síncope de origen desconocido
• Contraindicado en pacientes con
• AIT, ACV < 3 meses o soplos (solo si doppler normal)
• Hipersensibilidad del seno carotídeo:
• Pausa > 3 segundos y con caída de PA > 50 mmHg
• Puede ser normal en hombres de edad
• 30% solo tienen positividad en bipedo
• Síndrome del seno carotídeo:
• HSC + síncope
• Raro < 40 años
46. Abordaje del paciente
• Masaje de seno carotídeo
• Masaje secuencial bilateral por 10 segundos en bipedestación y
sentado con monitoreo continuo
• Indicaciones
• > 40 años y síncope de origen desconocido
• Contraindicado en pacientes con
• AIT, ACV < 3 meses o soplos (solo si doppler normal)
• Hipersensibilidad del seno carotídeo:
• Pausa > 3 segundos y con caída de PA > 50 mmHg
• Puede ser normal en hombres de edad
• 30% solo tienen positividad en bipedo
• Síndrome del seno carotídeo:
• HSC + síncope
• Raro < 40 años
47. Abordaje del paciente
• Test de mesa inclinada
• Puede ser falso positivo en pacientes con sindrome de nodo enfermo
y otros sincopes reflejos
• Requiere ayuno de 4 horas
• Gold standard para síncope vasovagal
• Sensibilidad 61-69% y Especificidad 92-94%
• Puede asociarse a provocación farmacologica con isoproterenol o
nitroglicerina para aumentar especificidad
• Un test negativo NO descarta síncope reflejo
• Complicaciones
• FA
• TV
• Cefalea
• Contraindicaciones
• Isoproterenol: Cardiopatia isquemica, obstruccion del TSVI, estenosis
aortica severa, HTA no controlada y arritmias
48. Abordaje del paciente
• Monitoreo EKG
• La ausencia de arritmia o su no documentación durante el
episodio excluye estas como causa
• Solo esta indicada cuando hay alta probabilidad pretest de
síncope arritmogénico
• > 40 años sin cardiopatia estructural con síncope recurrente
• Intrahospitalario
• Solo cuando hay riesgo alto de arritmias amenazantes de la vida
• Holter
• Puede tener sensibilidad tan baja como 1-2%
• 15% de pacientes reportan sintomas no relacionados con arritmia
• Solo útil con síntomas muy frecuentes
49. Abordaje del paciente
• Grabadora externa de eventos
• Válida para el paciente con palpitaciones
• No tienen utilidad para paciente con síncope
• Monitor de eventos externo
• Mejor capacidad diagnóstica que el Holter
• Inútil cuando los eventos son infrecuentes
• Monitor de eventos implantable
• Costoso
• Requiere implante quirurgico
• Puede sobrediagnosticar
• 88% diagnóstico con tiempo promedio de 5 meses de implantado en pacientes
con estudios iniciales negativos
• Pacientes sospechosos de epilepsia en quienes tratamiento no los mejora
• Síncope neuralmente mediado que requiera entenderse el mecanismo
fisiopatológico para cambiar el manejo
• Pacientes con bloqueo de rama y alta sospecha de BAV intermitente no
demostrado aún
• Paciente con cardiopatia de base significativa +/- TVNS en quien se sospecha TVS
como causa de sincope que no se ha podido demostrar
• Caidas inexplicables
50. Abordaje del paciente
• Estudio electrofisiológico
• Diagnostico depende de probabilidad pretest y protocolo usado
• No usarlo en pacientes con FEVI < 35%
• Hasta un tercio con EEF normal
• Útil en:
• Bradicardia intermitente
• Bloqueo de rama con riesgo de bloqueo AV de alto grado inminente
• Taquicardia supraventricular con posibilidad de ablación
• Pacientes postinfarto con FEVI preservada
51. Abordaje del paciente
• Prueba de adenosina
• Inyección rápida de 20mg de adenosina
• BAV + Asistolia ventricular > 6 seg
• BAV > 10 seg
• Hallazgos no se han correlacionado con los encontrados en
monitoreo prolongado
• Bajo valor predictivo positivo
• No debe usarse para seleccionar candidatos a marcapasos
• Prueba de esfuerzo
• Útil en síncope asociado al ejercicio
• Coronariografía
• Útil en síncope asociado al ejercicio
52. Abordaje del paciente
• Valoración psiquiátrica
• Pacientes con síncope que requieren tratamientos psiquiátricos
• Pacientes con sospecha de pseudosíncope o pseudocrisis
• Valoración neurológica
• EEG solo si epilepsia es probable o no se ha podido establecer
diferencia entre síncope y convulsión
• Neuroimágenes y doppler carotídeo no se recomiendan porque
aumentan costos pero no diagnóstico