Enfoque clínico del paciente con alteración de pruebas hepáticas

1. INTERPRETACIÓN
DE PRUEBAS
HEPÁTICAS
Julián Rondón Carvajal, MD

2. AGENDA
1. GENERALIDADES
2. ENFOQUE SEGÚN PATRÓN BIOQUÍMICO
2.1 HEPATOCELULAR
2.2 COLESTÁSICO
2.3 INFILTRATIVO
2.4 HIPERBILIRRUBINEMIA AISLADA
3. PACIENTE ASINTOMÁTICO
4. CONCLUSIONES

3. 1. GENERALIDADES
Hígado: Más de 500 funciones metabólicas
Productos bioquímicos
Función:
• Albúmina: 4-6 g/L
• TP: 10.9-12.5 seg
Injuria:
• ALT: 0-35 UI/L
• AST: 0-45 UI/L
• FA: 30-120 UI/L
• BT: 0.3-1 UI/L
• GGT: 0-30 UI/L

4. - Albúmina
Producción hepática constante: casi 10 g/día.
Marcador de síntesis hepática.
Disminuye lentamente en insuficiencia hepática.
Vida media: +/- 20 días.
- Tiempo de protrombina (TP)
Depende de factores de coagulación dep. Vit K.
Vida media de algunos factores (V, VII) es corta.
Puede aumentar a las pocas horas de la disfunción hepática.

5. - Aspartato aminotransferasa (AST)
Marcadora de integridad de hepatocito (citosol, mitocondria).
También en: músculo esquelético/cardíaco, riñón, páncreas,
cerebro, pulmón, leucocitos.
Vida media: 17 a 87 horas.
- Alanino aminotransferasa (ALT)
Marcadora de integridad de hepatocito (citosol).
Vida media: 47 horas.
___________________________________
ALT/AST > 1: Hepatitis viral, hígado grado, NASH
AST/ALT > 2: Hepatitis alcohólica
+ elevación masiva LDH: Hepatitis hipóxico-isquémica o tóxica

6. - Fosfatasa alcalina (FA)
Enzima unida a membrana hepática canalicular.
Transporte de metabolitos transmembrana.
También en: huesos, intestino, riñones, placenta, leucocitos.
Vida media: 1 semana.
- Bilirrubina total (BT)
Producto de metabolismo hepático del hemo: lisis de GR.
COLESTASIS: Alteraciones intra/extrahepáticas.
- Gammaglutamil transferasa (GGT)
Células del epitelio canalicular y hepatocito.
También en: túbulos renales, parénquima pancreático.

9. 2. ENFOQUE SEGÚN PATRÓN
BIOQUÍMICO
2.1 PATRÓN HEPATOCELULAR
Elevación predominante AST, ALT / elevación menor BT, FA
- Hepatitis viral: VHA-B-C-D-E, VEB, VHS, VVZ
- Hepatitis autoinmune: ANAS, Ac anti músculo liso, IgG
- Medicamentos y toxinas: -OH, paracetamol, medicamentos
- NAFLD/NASH: Obesidad, DM, dislipidemia
- Vascular: Congestión (Budd-Chiari, SOS), isquemia
- Cirrosis «secundarias»: HC, Def a1-at, Wilson

10. Catalizan transferencia de grupos alfa amino del aspartato y alfa
alanino a grupos alfa keto del ácido glutárico.
Formación de ácido oxalacético y ácido pirúvico.
______________

11. • ELEVACIÓN LEVE (< 5%)
Descartar miopatías inicialmente (RBD, PM).
Indagar consumo de tóxicos/medicamentos.
NAFLD/NASH: 23% casos (+ x3 GGT). IMC > 25. Dx ecográfico.
VHB, VHC: AST/ALT > 1.17 (pronóstico).
_______
* HCT: Ferritina > 200, % sat transferrina > 45%, gen HEF.
* HAI: Mujeres con HC tiroiditis autoinmune o colagenopatías.
* Wilson: Ceruloplasmina, Cu++ orina, Cu++ hepático.

12. ROBERT C. OH, LTC, MC, USA,
and THOMAS R. HUSTEAD,
LTC, MC, USA, Tripler Army
Medical Center Family Medicine
Residency Program, Honolulu,
Hawaii
Am Fam
Physician. 2011 Nov 1;84(9):100
3-1008.

13. • ELEVACIÓN MODERADA A SEVERA (5-10%)
Injuria hepática aguda
ALT/LDH < 1
- Hepatitis hipóxico-isquémica (hasta x75 - AST)
- Hepatitis viral aguda
- Hepatitis tóxicas
Medicamentos asociados a injuria hepática
Paracetamol – Nitrofurantoína – Alfametildopa – Fenilbutazona
Amoxi/clavulanato – Amiodarona – Fenitoína – CBZ – PTU
Dantrolene – Sulfas – Fluconazol – Trazodona - Estatinas

14. 2.2 PATRÓN COLESTÁSICO
Elevación predominante FA, BT / elevación menor AST, ALT
GGT, 5`nucleotidasa: Origen hepático.
AST/FA < 2: Hepatotoxicidad por medicamentos.
GGT/FA > 2.5: Hepatitis alcohólica.
* El enfoque siempre debe partir desde la clínica y la
visualización ecográfica de la vía biliar.

15. Dilatación ductal (+) Dilatación ductal (-)
FA+: FA++:
Obstrucción de vía biliar Daño epitelial biliar Colestasis intrahepática
- Coledocolitiasis Hepatitis ACO, AB, ACT
- Colangiocarcinoma Cirrosis Sepsis, POP
- Cáncer de páncreas CBP
- Colangitis esclerosante

16. CPRE: Tumor de cabeza de páncreas y colocación de prótesis biliar temporal. Figura 2. UES Tumor de cabeza de
páncreas T3N0. Gen v.64 n.1 Caracas mar. 2010
Manejo paliativo endoscópico de tumor de páncreas con compromiso biliar y duodenal. Reporte de un caso.
Dres. Mora Néstor, et al.

17. 2.3 PATRÓN INFILTRATIVO
Elevación predominante FA / elevación menor AST, ALT, BT
Neoplasias Granulomas Abscesos Otros
malignas
CHC TB Amebianos Medicamentos
Metástasis Sarcoidosis Piógenos Causa idiopática
Linfoma Histoplasmosis

18. Radiol Bras vol.42 no.1 São Paulo Jan./Feb. 2009
http://dx.doi.org/10.1590/S0100-39842009000100005
Non-Hodgkin's lymphoma presenting as a single liver mass*

19. 2.4 PATRÓN HIPERBILIRRUBINEMIA AISLADA
Elevación predominante BT / elevación menor AST, ALT, FA
Fracción indirecta > 85%
Fracción directa > 50%
- Ictericia: BT > 2.5 mg/dl.
- Coluria: aumento de fracción directa.
- El enfoque de elevación para ambas fracciones incluye causas:
* Intrahepáticas
* Extrahepáticas

20. HB no conjugada HB conjugada
Hiperproducción Defecto de Defecto en
conjugación excreción
- Hemólisis - Sx Gilbert - Sx Dubin-Johnson
- Eritropoyesis - Sx Crigler-Najjar - Sx Rotor
Ineficaz - Medicamentos - Medicamentos (ACO)
- Reabsorción de - Nutrición enteral

21. Hemolytic Anemia
GURPREET DHALIWAL, M.D., et al.
San Francisco Veterans Affairs Medical Center/University of California–San Francisco School of Medicine, San
Francisco, California
Am Fam Physician. 2004 Jun 1;69(11):2599-2607.

22. 3. PACIENTE ASINTOMÁTICO
• PATRÓN HEPATOCELULAR:
- Descartar causas frecuentes: -OH, FL/NASH, VHB/VHC,
hemocromatosis, fármacos.
- Descartar causas extrahepáticas: CPK, aldolasa, perfil tiroideo.
- Descartar: HAI, Wilson, enfermedad celíaca (10% casos).
- Biopsia hepática:
Elevación de AST/ALT x 2 LSN por más de 6 meses
En los demás casos, se debe observar

23. • PATRÓN COLESTÁSICO:
- Solicitar GGT y/o 5·NT.
- SS/ ECO de hígado y vías biliares, AAM.
- Revisar lista de medicamentos.
- CPRE/CP por MR
Dilatación de vía biliar
Descartar litiasis vs estenosis
- Biopsia hepática
AAM +, ECO –
AAM -, ECO con parénquima anómalo
AAM y ECO-, FA x 1.5 LSN

24. • PATRÓN INFILTRATIVO:
Examen físico completo: ¿Linfadenopatías? ¿Curva térmica?
Seguimiento de pruebas hepáticas en contexto clínico
Estado de inmunidad del paciente
Revisar medicamentos
- Biopsia hepática
Hallazgos anómalos en ECO
Manifestaciones extrahepáticas:
• ADA en líquido pleural
• ACE, CA 19-9, CA 125

25. • PATRÓN HIPERBILIRRUBINEMIA AISLADA:
* CONJUGADA
Realizar ECO de hígado y vías biliares
CP por RM y/o CPRE si dilatación u obstrucción
* NO CONJUGADA
HGL, recuento de reticulocitos (IR>2%)
LDH, haptoglobina, ESP
Test de Coombs
HC:
- Esplenomegalia
- Hemo –globinemia/globinuria/sideruria

27. 4. CONCLUSIONES
• Siempre iniciar estudios con transaminasas (AST, ALT), FA y
GGT. Patrón colestásico tarda hasta 24 horas en instaurarse.
• Bilirrubina sérica se eleva tanto en patrón hepatocelular como
colestásico.
• Si FA se eleva aisladamente, descartar causas extrahepáticas.
• Acetaminofén es la principal causa de hepatotoxicidad por
medicamentos (DT > 10 g, promedio).
• Si se sospecha elevación de enzimas hepáticas por
medicamentos, suspender y repetir pruebas en 1 a 3 meses.

29. • Estudios complementarios específicos incluyen:
- Autoanticuerpos (AAML, ANAS, AAM)
- Panel viral (VHB, VHC, VEB, CMV)
- Cu++ urinario, ceruloplasmina
- Indicadores de sobrecarga férrica
- Marcadores tumorales (AFP, CA 125, CA 19-9)
• Tener claros los criterios de biopsia hepática, tomar la decisión
en conjunto.
• Elevación de transaminasas (AST, ALT) en 1-4% de personas
asintomáticas.
• Seguimiento estricto a factores de riesgo para alteración de
perfil hepático bioquímico. NAFLD-NASH: Riesgo de cirrosis
cercano al 5%.

33. 4. BIBLIOGRAFÍA
• GUIDELINES AND PROTOCOLS ADVISORY COMMITTEE, APPROVED BY THE BRITISH COLUMBIA MEDICAL ASSOCIATION AND
ADOPTED BY THE MEDICAL SERVICES COMMISSION. Abnormal Liver Chemistry - Evaluation and Interpretation. BCGuidelines.
Guidelines and Protocols Advisory Committee (GPAC). BCMA and the Ministry of Health. Abril 2014. URL:
http://www.bcguidelines.ca/pdf/liver.pdf
• CAREY, William D. Liver Test Interpretation - Approach to the Patient with Liver Disease: A Guide to Commonly Used Liver
Tests. Cleveland Clinic publications, Center for Continuing Education. Abril 2014. URL:
http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/hepatology/guide-to-common-liver-tests/
• American Gastroenterological Association. Medical position statement: evaluation of liver chemistry
tests.Gastroenterology 2002; 123:1364–1366.
• Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, et al; American Association for the Study of Liver Diseases; American College of
Gastroenterology; American Gastroenterological Association. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver
disease: practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of
Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association [published correction appears in Am J Gastroenterol
2012; 107:1598]. Am J Gastroenterol 2012; 107:811–826.
• PRATT, Daniel S., M.D., and KAPLAN, Marshall M., M.D. Evaluation of Abnormal Liver-Enzyme Results in Asymptomatic
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