July 2, 1999 Presentation at the 10th Japan Society for Home Therapy Research

1. 米国在宅医療への企業参加の現状
Tenth Japan Society for Home Therapy Research
７月２日 １９９９年
札幌、ジャパン
ケント 京子
Kyoko I. Kent
K2 & Associates…International Health Care Consulting
©Copyright, July 1999

2. 米国在宅ケアー に置ける業界の係わり合い
米国在宅療法の現状
＊基準のため、すべてのサービスは結果重視の
元になっている
病院ベースのプロバイダー/サービス提供者
インフュージョン（点滴） プロバイダー
酸素・呼吸/医療機器 プロバイダー
訪問看護 ステーション

3. 病院ベースのプロバイダー
病院の間での整理統合が進展 している
ローカルマーケットでは主要なプロバイダーと
なって来ている
病院から在宅までのケアーを一貫して提供出
来る
マネージドケアー契約では競争力の有る価格

4. インフュージョン/IVHプロバイダー
利鞘が低下、また、保険の支払いが遅い
「デジーズ マネジメント」プログラムはあまり
成功しなかった
ニッチ マーケッティング [インターネット利用の
注文システムや患者の研修など]
全米規模のプロバイダーは成功していない

5. 酸素・呼吸/医療機器プロバイダー
依然として医師やディスチャージプラナーに マ
ーケティングしている
呼吸療法士がキー サービスである
マネージドケアー契約は、ビジネスとして
魅力無し
「デジーズマネジメント」プログラムは成功して
いる
ローカル/地域のビジネスである

6. 訪問看護ステーション/プロバイダー
米連邦政府により1997年に発行されたバラン
スバジェットアクト[均衡予算方]のために、20
年の業界の歴史の中でも大きな課題の時とな
って いる
保険の払い戻し[Medicare]：
依然：コストベース [遡及的]
現在：PPS[見込み支払いシステム]の前持って
決められ固定された率
訪問看護ステーションの受ける保険 払
い戻しの60%がメディケアーである

7. 訪問看護ステーション・エイジェンシー
1998年ど のメディケアー保険の払い戻しは
210億ドルから 140億ドルまで縮小された
現在までに 2000をこすステーションが事業閉
鎖して おり、2000年 までには、50%の閉鎖が
予測される

8. 訪問看護ステーション・エイジェンシー
平均して、4割の訪問看護婦/士 が在宅
ケアーから去っている
訪問看護婦/士は、より少ないスタッフ、より
少ないりソース[資料と情報]と、結果に対する
より多くの責任を負いながら、ケアーを提供
しなければならない

9. 在宅医療プロバイダー・トップ１０
１９９１年のトップ１０インフュージョン・業者：
現在のランキングと比較
1991 1999
1. Caremark, Inc. Coram Healthcare
2. New England Critical Care Coram Healthcare
3. Home Nutritional Services Home Medical of America
4. T2 Medical Coram Healthcare
5. HMSS Coram Healthcare
6. Homedco Infusion Apria Healthcare *
7. Home Intensive Care Home Medical of America
8. Curaflex Infusion Services Coram Healthcare
9. Total Pharmaceutical Care Apria Healthcare *
10. Abbot Home Health Care In the process of closing
* Apria Healthcare sold all of its infusion businesses in the westcoast. There are still a few left in the eastcoast and
southeast regions.

10. 在宅医療プロバイダー・トップ１０
収益のランキング
1. Olsten Health Services 6. American Homepatient
(As of 1/99 - $4.60 billion) (As of 9/98 - $307.7 million)
2. Integrated Health Services 7. Staff Builders
(As of 12/98 - $2.97 billion) (As of 11/98 - $307.4 million)
3. Apria Healthcare Group 8. Pediatric Services of America
(As of 12/98 - $933.8 million) (As of 9/98 $302.5 million)
4. Coram Healthcare 9. Nursefinders
(As of 12/98 - $526.5 million) (As of 9/98 - approx. $200 million)
5. Lincare Holdings 10. Home Health Corp. of America
(As of 12/98 - $487.4 million) (As of 9/98 - approx. $198 million)

11. メーカー、ディストリビューター、及び卸売り
業者との在宅ケアープロバイダーの関係
Home Care Provider
在宅
プロバイダー
Manufacturers Distributors Wholesalers
メーカー 販売代理店 卸売業者

12. メーカーと在宅ケアープロバイダーの関係
製品及び用品について全米レベルの割引
価格設定をする
全米契約に入っていない製品について、地域
単位で交渉する
在宅プロバイダー に対し製品に関する研修や
資料を提供する
学会やセミナー、ワークショップなどを講演・
スポンサーする

13. 販売代理店と在宅ケアープロバイダーの関係
在宅ケアープロバイダーにメーカーの製品を
納入する
大型プロバイダーにより予備/二次選択の
業者として選ばれている
販売代理店独自のブランドで製品を提供して
いる
全米契約に入っていない製品について、
交渉する

14. 卸売り業者と在宅ケアープロバイダーの関係
小規模な地域在宅ケアープロバイダーに利用
されている
製品の注文手続きが用意で、配達も信頼が
おける
通常は予備/二次選択の業者として利用
されている

15. 米国在宅ケアーシステム
Step 1
Identify Home Care Patients
在宅患者を特定する
Step 3
Step 2
Patient Assessment & Coordination
Home Care Referrals to by Provider
Provider プロバイダーによる
プロバイダーに 患者評価と 調整
在宅患者の 紹介
Step 4 Step 6
Step 5 Discontinue from
Patient Care Plan
患者のケアー計画 Home Care Process Home Care Services
在宅ケアーのプロセス 在宅ケアーサービスの 中止

16. ステップ 1: 在宅患者を特定する
Respiratory Therapy
IV Therapy 酸素関連
TPN
Enteral 軽重栄養 Oxygen
Chemotherapy 化学療法 CPAP
Pain Management BiPAP
疼痛管理 Apnea Monitor
Respiratory Med, etc.
Antibiotics 抗生剤
Etc.
Home Care Patient
在宅患者
Home Health Nursing
Medical Equipments 訪問看護・介護
医療機器
Skilled Nursing
Wheelchair Private duties
Bed Nursing aides
Walker/Crutches Occupational therapy
Bath Products Physical therapy, etc.
Commodes, etc.

17. ステップ 1: 在宅患者を特定する
TPN (15%)
診断 （例）
– クローン病
– 食道癌や胃癌
– 瘻孔
– 急性膵炎
– 潰瘍性大腸炎

18. ステップ1: 在宅患者を特定する
TPN
携帯用点滴ポンプ
– AIM Plus (Abbott)
– EZ Flow 480 (Gish Biomedical)
– 6060 Homerun (Sabratek)
– CADD Prizm VIP (Sims Deltec)
– Verifuse (I-Flow)

19. ステップ 1: 在宅患者を特定する
経腸栄養法 (24%)
診断 （例）
– 炎症性腸疾患
– 短腸症候群
– HIV/AIDSエイズや癌による栄養不良
– 脳卒中
– 創傷介護

20. ステップ 1: 在宅患者を特定する
経腸栄養法
経腸チューブ栄養ポンプ
– Kangaroo (Sherwood)
– EnteraLite (Zevex)
– Flexiflo (Ross)
– Compat (Novaris)

21. ステップ 1: 在宅患者を特定する
疼痛管理 (1%)
診断 （例）
–癌
– HIV/AIDSエイズ
– 神経学的疼痛
– 慢性疼痛

22. ステップ 1: 在宅患者を特定する
疼痛管理
点滴ポンプ (携帯形 & PCA)
– AIM Plus (Abbott)
– EZ Flow 480 (Gish Biomedical)
– Verifuse (I-Flow)
– WalkMed PCA (McKinley)
– 6060 Epidural (Sabratek)
– CADD Prizm VIP (Sims Deltec)
– Microject (Sorenson)

23. ステップ 1: 在宅患者を特定する
化学療法 (2%)
診断 （例）
–癌
– リンパ腫
– 白血病

24. ステップ 1: 在宅患者を特定する
化学療法
点滴ポンプ
– AIM Plus (Abbott)
– EZ Flow 480 (Gish Biomedical)
– WalkMed IC (McKinley)
– 6060 Homerun (Sabratek)
– CADD Prizm VIP (Sims Deltec)
– Microject (Sorenson)

25. ステップ 2: プロバイダーに在宅患者を紹介
最終的な意思決定者及び支払い者:
保険会社とマネジッドケアー組織
Hospital
Physicians & Groups 病院
Managed Care Organizations
医師グループ マネジッドケア組織
Home Care
Ambulatory Center Patients Long-Term Care or Nursing Homes
外来センター 在宅患者 長期期間・介護センター
Clinic Hospice
クリニック ホスピス
Subacute &
Rehabilitation Center
リハビリセンター

26. ステップ 3:
プロバイダーによる患者の評価と調整
Case Manager
ケースマネージャー
Hospital DP
Insurance Co.
Nurse
看護婦
Physician
Insurance Company
医師
Respiratory Therapist
保険会社
呼吸療法士
Operations Coordinator
業務・入院
Dietitian
コーディネーター
栄養士
Pharmacist
Sales
薬剤師
営業

27. ステップ 3:
ケース マネージャー[病院の退院計画担当者]
保険会社側のケースマネージャーと在宅
ケアープロバイダーの間の コーディネーター
病院で患者の担当医師と話し合う
時にはプロバイダーに直接在宅可能患者を
紹介する
院内にDPがいない病院の場合は、
ソーシャルワーカーがその 役割を果たす

28. ステップ 3:
ケース マネージャー [保険会社側]
在宅医療サービスに関する患者の保険の
カバー範囲を認定する
プロバイダーに在宅可能患者を直接紹介する
サービスの全ステップを管理する
患者に対する在宅サービスの全ての側面を
管理する

29. ステップ 3: 医師
在宅患者に対する最終的責任を負っている
処方箋を出したり、血液検査などの指示を出す
患者の状態を常に把握している
指示を処方したり、複葉量の変更を承認したり
する
サービスを中止する

30. ステップ 3:
業務管理・入院コーディネーター
患者の保険支払いについてケース
マネージャや保険会社に確認する
患者の入院許可・基準を評価する
医療機器やセラピーの適用スケジュール
を決定する
患者の保険の状態を継続的に評価する

31. ステップ 3: 薬剤師
患者の病歴と薬剤症暦を評価する
医師の処方箋による薬剤を調整する
栄養と薬物のデータを分析する
アレルギー反応と薬物相互作用をモニター
する
IVセラピー [TPN,疼痛管理,化学療法,抗生
物質,その他]の化合

32. ステップ 3: 看護婦・士
患者の評価＞退院前に病院訪問
セラピー、用品、ポンプ、ドレッシングの交換、
その他のサービスに関する患者教育
患者の医療暦、身体的、また心理的な履歴
を評価しモニターする
必用な医療用品と医療機器を評価する

33. ステップ 3: 看護婦・士
静脈アクセスとドレッシング交換を評価し、
アクセスする
看護の必要条件を特定し評価する
ケースマネージャ、医師、薬剤師、その他 関
係者のために、患者の病状経過記録
（カルテ）を付ける
臨床サポートを継続する

34. ステップ 3: 呼吸寮法師
看護婦/士と同じような役割の全てを
果たすが、ただし、呼吸関連 のケースを
専門に扱う

35. ステップ 3: 栄養士
経腸栄養チューブの評価を行う
食事モニタリングと医療機器/ポンプの必要
条件のアセスメントを行う
経腸栄養のフォームレーションを選択する
栄養に関して患者のモニタリングを続ける
患者の状態について、薬剤師や看護婦・
士と話し合う

36. ステップ 3: 営業担当者
退院前の患者と最初に接触を持つ人間
お客/紹介元に対する在宅ケアー サービス
のマーケティング
医師、患者、保険会社、チームメンバーの
間の調整を行う
マネジッド ケアー組織と契約交渉を行う

37. ステップ 4: 患者のケアー計画
診断/予後診断
患者教育
混成チーム [医師、薬剤師、看護婦、栄養士、
呼吸療法士、ソーシャルワーカー 、その他] ：
チームの目標、介入、必要条件
問題/合併症の特定
望みの結果をリストアップする
家族との係わり合いを考慮する

38. ステップ 5: 在宅ケアー・プロセス
以下は在宅ケアーサービスに必要な
プロセスです：
患者の評価と教育
訪問と検査を通して患者のモニタリングを続ける
薬、栄養、医療機器、静脈アクセスを管理する
精神面のサポートを管理する
看護婦/士 と薬局に対し24時間対連絡が取れる
体制を維持する

39. ステップ 6: 在宅ケアーサービスの中止
在宅ケアー中止の理由：
患者の死亡
患者のセラピーとサービスが完了
患者が再入院、または大体施設[養護施設、長期
ケア・介護施設、ホスピス、リハビリテーションセン
ター]に移動

40. まとめ
在宅ケアーのトレンド
プロバイダー側の整理統合が続くつづく
競争に耐え、成長するために、プロバイダーは
サービス内容及び商品を多様かして行く
テクノロジーを利用してビジネスを再構成し、間接
費を増やす事無く、提供するサービスを改善する
外来インフュージョンセンターが増えている
* Source: The Remington Report, Jan/Feb 1999, pp. 16-18

41. まとめ
お勧めすること
患者の事をまず最初に考え、ビジネスはその
後に
患者を自分の家族や親戚、友人と同じように
考え、利益の対象と考えないこと。利益は後から
付いてくるものです
在宅ケアー市場の発展には、業界が関わる事が
必用です
まず最初に在宅ケアー業界を発達させ、その後
競争する；その逆では、業界として力が付かない
しパワーが無い

42. サポーターへのお礼
Phil Baird, Vice President of Franchise, Interim
Healthcare
Curt Boxley, Vice President, Trinity Care Infusion
Services
Sharon Guller, Administrator, SunPlus Home Health
Dora Liang, former Supervisor, UCLA Home Infusion
Services
John Rice, Pharmacist, VNA Advanced Infusion
Systems

43. サポーターへのお礼
Ernie Tokifuji, General Manager, Lincare
Mike Voelker, General Manager, Home Medical of
America
All infusion device manufacturers
Abbott - Sabratek
Gish Biomedical - Sherwood
I-Flow - Sims Deltec
McKinley - Sorenson
Novaris - Zevex
Ross